2021 m. KDIGO rekomendacijos dėl glomerulų ligų

Glomerulinės ligos – tai grupė ligų, pažeidžiančių abiejų inkstų glomerulus ir skiriasi jų etiologija, patogenezė, patologiniai pokyčiai, klinikinės apraiškos, ligos eiga ir prognozės. 2021 m. KDIGO išleido pirmąsias glomerulų ligų gaires, apimančias 12 glomerulų ligų. Tačiau nuo gairių paskelbimo praėjo beveik dveji metai, o glomerulų ligų tyrime buvo padaryta daug naujovių, tačiau ši pažanga nebuvo įtraukta į gaires.

Spustelėkite, jei norite cistanche herba inkstų ligai gydyti

2023 m. birželio mėn. ekspertai pakomentavo ir rekomendavo kiekvieną glomerulų ligą, įtrauktą į KDIGO gaires, įvertinę esamus įrodymus ir derindami klinikinę praktiką bei pridėdami šiek tiek naujo turinio. Šie naujausi tyrimų rezultatai ir ekspertų sutarimas gali padėti gydytojams nustatyti tikslesnes diagnozes ir priimti gydymo sprendimus, o kartu teikti geresnes medicinos paslaugas pacientams.

MCD

1 Diagnozė ir rizikos numatymas

KDIGO gairės rekomenduoja:

①MCD diagnozuojama tik atlikus inkstų biopsiją;

② Suaugusiems pacientams, sergantiems MCD, kurie reaguoja į gydymą gliukokortikoidais, yra didesnis ilgalaikis inkstų išgyvenamumas, tačiau nėra geresnės rizikos prognozavimo schemos nereaguojantiems pacientams;

③ Kaip pradinis MCD gydymas rekomenduojamas didelėmis geriamųjų kortikosteroidų dozėmis.

Eksperto patarimas:

Ekspertai preliminariai sutinka su aukščiau pateiktomis nuomonėmis, ypač ① ir ②. Kalbant apie ③ punktą, ekspertai turi tam tikrų priedų. Pacientams, sergantiems MCD, rekomenduojama vengti statinų ar renino ir angiotenzino inhibitorių (RASi). Verta paminėti, kad minėti vaistai dažniausiai vartojami kitiems pacientams, sergantiems nefroziniu sindromu, tačiau MCD pacientai gali pasiekti klinikinę remisiją ir nevartodami minėtų vaistų. Be to, gydytojai turėtų atmesti antrines MCD priežastis, tokias kaip piktybiniai navikai, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), sisteminės raudonosios vilkligės (SRV) vartojimas ir kt.

2 procedūros

KDIGO gairės rekomenduoja:

①Ilgiausias MCD gydymo kursas, vartojamas didelėmis kortikosteroidų dozėmis, neturėtų viršyti 16 savaičių.

Eksperto patarimas:

Ekspertai sutinka, pažymėdami, kad naujausi tyrimai dar kartą patvirtino didesnį atsaką pacientams, gydytiems didelėmis kortikosteroidų dozėmis iki 16 savaičių; ilgiau nei 16 savaičių, veiksmingumas reikšmingai nepadidėja ir padidėja nepageidaujamų reiškinių rizika.

KDIGO gairės rekomenduoja:

② Antrą savaitę po visiškos remisijos gliukokortikoidų dozę galima palaipsniui mažinti.

Eksperto patarimas:

Aukščiau pateiktas rekomendacijas patvirtina vaikai, o ne suaugusieji, tačiau ekspertai vis dar mano, kad šią vaistų mažinimo strategiją galima išbandyti suaugusiems pacientams. Pažymėtina, kad dozę reikia mažinti lėtai per visą 24-savaitės laikotarpį.

KDIGO gairės rekomenduoja:

③Nors geriamieji kortikosteroidai dažniausiai naudojami gydant MCD, vartojimo būdas ir dažnis gali būti koreguojami individualiai, atsižvelgiant į pacientų poreikius.

Eksperto patarimas:

Kasdien arba kas antrą dieną geriamieji gliukokortikoidai yra saugūs ir veiksmingi suaugusiems pacientams, sergantiems MCD, o pacientams, sergantiems žarnyno edema, rekomenduojami intraveniniai gliukokortikoidai.

KDIGO gairės rekomenduoja:

④ Pacientams, kuriems yra kontraindikacijų vartoti gliukokortikoidus, pradiniam gydymui gali būti naudojamas ciklofosfamidas, kalcineurino inhibitorius (CNI) arba mikofenolato mofetilas (MMF).

Eksperto patarimas:

Remiantis naujausiais pastarųjų metų pokyčiais, tarp alternatyvių vaistų pirmiausia turėtų būti pasirinktas CNI, o po to – mikofenolio rūgšties analogai arba rituksimabas. Prieš vartojant ciklofosfamidą, reikia atsižvelgti į galimą lytinių liaukų slopinimo, sunkios infekcijos ir pažengusio piktybinio naviko riziką. Be to, dažnai recidyvuojantiems MCD sergantiems pacientams reikia vengti pakartotinio ar ilgalaikio gliukokortikoidų vartojimo ir taikyti alternatyvius gydymo būdus, tokius kaip CNI, MMF, rituksimabas ir ciklofosfamidas.

FSGS

1 Diagnozė ir diferenciacija

KDIGO gairės rekomenduoja:

① Suaugusiems pacientams, sergantiems FSGS be nefrozinio sindromo, būtina įvertinti, ar tai antrinė FSGS.

Eksperto patarimas:

FSGS jau seniai naudojamas apibūdinti vieną nefrozinio sindromo priežastį – specifinį glomerulų atsiradimą šviesos mikroskopu. Tačiau dabartiniai tyrimai išaiškino, kad FSGS gali atsirasti dėl skirtingų etiologijų (genetinių, vaistų, virusinių, sukeltų imuninės sistemos ir kt.) padarytos žalos, gali turėti skirtingą atsaką į gydymą ir turėti skirtingas prognozes. KDIGO klasifikuoja FSGS kaip pirminę arba antrinę, tačiau iš tikrųjų FSGS galima suskirstyti į 4 subkategorijas. ①Pirminė FSGS, kuriai būdinga: tipinė imuninės sistemos sukelta nefropatija, reaguojanti į imunosupresinį gydymą; ②paveldima FSGS; ③ antrinė FSGS, kurią sukelia virusai ir vaistai; ④ Nežinomos etiologijos FSGS. Reikėtų sutelkti dėmesį į tai, ar FSGS pacientai serga proteinurija<3.5 g/d, or proteinuria ≥3.5 g/d combined with elevated glutamyl transpeptidase (3.0 g/dL) are secondary FSGS. In addition, a history of preterm birth is also a potential etiology for FSGS patients with reduced nephron numbers.

KDIGO gairės rekomenduoja:

② Genetinis tyrimas naudingas kai kuriems FSGS pacientams, o kai kurie pacientai turėtų būti nukreipti į medicinos centrus, teikiančius tokias paslaugas.

Eksperto patarimas:

Genetinis tyrimas yra būtinas pacientams, sergantiems FSGS. Nors ankstesnis sutarimas ir gairės parodė, kad FSGS pacientams nereikia atlikti genetinių tyrimų, keletas naujausių tyrimų parodė, kad genetinis tyrimas turi tris svarbias pasekmes FSGS pacientams.

Pirmasis yra vaistų režimo nustatymas. Tarp suaugusių pacientų, kuriems nustatytas steroidams atsparus FSGS, patvirtintas atlikus inkstų biopsiją, net 11–24 procentai pacientų turi IV tipo kolageno arba podocitų genų mutacijas. Todėl pacientams, kuriems yra tokios modifikacijos, hormonų terapija gali padaryti daugiau žalos nei naudos.

Antras dalykas – nuspręsti, ar priimti inksto transplantaciją. Pacientams, kuriems yra paveldima FSGS, ligos pasikartojimo rizika po inksto transplantacijos yra nedidelė.

Trečias punktas – rizikos grupių nustatymas. Jei nustatoma, kad FSGS priežastis yra genų mutacija, reikia ištirti artimiausius paciento šeimos narius, kad būtų galima anksti diagnozuoti ir gydyti. Be to, patarimai dėl vaisingumo taip pat gali būti naudingi.

2 Pacientų, sergančių antrine ar nepaaiškinta FSGS, gydymas

KDIGO gairės rekomenduoja:

① Pacientams, sergantiems nežinomos etiologijos FSGS arba antrine FSGS, negalima skirti imunosupresinio gydymo.

Eksperto patarimas:

Mažai tikėtina, kad imunosupresinis gydymas bus naudingas pacientams, sergantiems nežinomos etiologijos FSGS arba antrine FSGS. Gydymo būdai apima RASi, kraujospūdžio kontrolę, natrio apribojimą ir etiologijos (pvz., narkotikų vartojimo, infekcijos ir kt.) gydymą pacientams, sergantiems antrine FSGS.

3 PRADINIS GYDYMAS PACIENTAMS, KURIŲ SUSIJUSI PIRMINIU FSGS

KDIGO gairės rekomenduoja:

① Pacientams, sergantiems pirminiu FSGS, rekomenduojamas pradinis gydymas yra geriamieji didelės dozės gliukokortikoidai;

② Gydymas didelėmis gliukokortikoidų dozėmis turėtų būti tęsiamas 16 savaičių arba pasiekti visišką remisiją;

③ Gydymo gliukokortikoidais kursas turi būti ilgesnis arba lygus 6 mėnesiams;

④ Suaugusiems pacientams, sergantiems FSGS, kurie turi santykinių kontraindikacijų arba netoleruoja gliukokortikoidų, CNI turėtų būti pradinis gydymas.

Eksperto patarimas:

Dabartiniai įrodymai rodo, kad pacientams, sergantiems pirminiu FSGS, CNI yra toks pat veiksmingas ir saugus kaip gliukokortikoidai, tačiau, atsižvelgiant į gydymo išlaidas, gliukokortikoidai yra pirmasis pasirinkimas klinikinėje praktikoje. Ekspertų nuomonės apie gliukokortikoidų eigą skiriasi. Pirma, jei gydymas gliukokortikoidais naudojamas tik proteinurijai pagerinti, 16 savaičių tęsti gydymą didelėmis gliukokortikoidų dozėmis yra nepagrįsta. Antra, jei pacientas pasiekia dalinį atsaką (reakciją į gydymą), gydymas kortikosteroidais gali būti tęsiamas iki 16 savaičių.

CNI gali būti pakaitinė gliukokortikoidų terapija, tačiau ekspertai pateikė skirtingas praktines rekomendacijas dėl CNI vartojimo nutraukimo dozavimo ir laiko. Pirma, rekomenduojama CNI dozė turėtų būti titruojama individualiai; antra, proteinurija ir kreatinino kiekis priklauso nuo dozės ir CNI. Tačiau klinikinėje praktikoje galima pastebėti, kad kreatinino kiekis pacientams, gydomiems CNI, padidėja arba gali viršyti 30 procentų pradinio lygio, todėl šiuo metu CNI turėtų būti sumažintas. Jei sumažinus CNI kreatinino kiekis nesumažėja arba net didėja, vaisto vartojimą reikia nutraukti.

4 Pacientų, sergančių steroidams atspariu pirminiu FSGS, gydymas

KDIGO gairės rekomenduoja:

① Pacientams, sergantiems steroidams atspariu pirminiu FSGS, 6 mėnesius ar ilgiau rekomenduojama vartoti ciklosporiną arba takrolimuzą, o ne toliau vartoti gliukokortikoidų monoterapiją ar nutraukti gydymą.

Eksperto patarimas:

Reikėtų atsižvelgti į pacientus, kuriems yra atsparus steroidams pirminis FSGS, jei po 16 savaičių gydymo didelėmis kortikosteroidų dozėmis jie nereaguoja. Šiuo metu CNI turi daugiausiai klinikinių duomenų ir turėtų būti naudojamas kaip pirmos eilės antrosios eilės vaistas pirminiam FSGS. Atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai patvirtina, kad ciklosporinas gali pagerinti inkstų funkciją pacientams, sergantiems pirminiu FSGS, o stebėjimo tyrimai rodo, kad takrolimuzas yra panaši alternatyva. Be to, reikia atkreipti dėmesį į šalutinį dviejų vaistų poveikį, tai yra, takrolimuzas veikia gliukozės toleranciją, o ciklosporinas yra susijęs su padidėjusia dislipidemijos ir hipertenzijos rizika.

5 CNI gydymas

KDIGO gairės rekomenduoja:

① Suaugusiems pacientams, sergantiems pirminiu FSGS, kurie reaguoja į CNI gydymą, CNI gydymas turi būti taikomas mažiausiai 12 mėnesių, kad būtų sumažinta pasikartojimo rizika;

②CNI atsparūs arba netoleruojantys steroidams atsparūs pirminiai FSGS pacientai turėtų būti nukreipti į specializuotus centrus ir apsvarstyti pakartotinę inkstų biopsiją, pakaitinę inkstų terapiją arba įtraukimą į klinikinius tyrimus.

Eksperto patarimas:

Ekspertai sutiko su aukščiau pateiktu požiūriu ir pasiūlė, kad genetiniai tyrimai taip pat turėtų būti įtraukti į aukščiau išvardytus pacientus. Šių pacientų genuose gali būti COL4A arba APOL1 mutacijų, kurios yra svarbūs veiksniai, lemiantys pacientų atsparumą vaistams. Aiški genetinė informacija gali nukreipti pacientus į konkrečius klinikinius tyrimus.

Kaip Cistanche gydo inkstų ligą?

Cistanche yra tradicinis kinų augalinis vaistas, naudojamas šimtmečius įvairioms sveikatos būklėms, įskaitant inkstų ligas, gydyti. Jis gaunamas iš džiovintų Cistanche deserticola, augalo, kilusio iš Kinijos ir Mongolijos dykumų, stiebų. Pagrindiniai aktyvūs cistanche komponentai yra feniletanoidiniai glikozidai, echinakozidas ir akteozidas, kurie, kaip nustatyta, turi teigiamą poveikį inkstų sveikatai.

Inkstų liga, taip pat žinoma kaip inkstų liga, reiškia būklę, kai inkstai neveikia tinkamai. Dėl to organizme gali kauptis atliekos ir toksinai, o tai gali sukelti įvairių simptomų ir komplikacijų. Cistanche gali padėti gydyti inkstų ligą keliais mechanizmais.

Pirma, buvo nustatyta, kad cistanche turi diuretikų savybių, o tai reiškia, kad jis gali padidinti šlapimo gamybą ir padėti pašalinti iš organizmo atliekas. Tai gali padėti sumažinti inkstų naštą ir užkirsti kelią toksinų kaupimuisi. Skatindama diurezę, cistanche taip pat gali padėti sumažinti aukštą kraujospūdį, dažną inkstų ligos komplikaciją.

Be to, buvo įrodyta, kad cistanche turi antioksidacinį poveikį. Oksidacinis stresas, kurį sukelia disbalansas tarp laisvųjų radikalų gamybos ir organizmo antioksidacinės apsaugos, vaidina pagrindinį vaidmenį progresuojant inkstų ligai. Cistanche antioksidacinės savybės padeda neutralizuoti laisvuosius radikalus ir sumažinti oksidacinį stresą, taip apsaugodamos inkstus nuo pažeidimų. Feniletanoidiniai glikozidai, esantys cistanche, buvo ypač veiksmingi šalinant laisvuosius radikalus ir slopinant lipidų peroksidaciją.

Be to, buvo nustatyta, kad cistanche turi priešuždegiminį poveikį. Uždegimas yra dar vienas svarbus inkstų ligos vystymosi ir progresavimo veiksnys. Cistanche priešuždegiminės savybės padeda sumažinti priešuždegiminių citokinų gamybą ir slopina uždegiminių takų aktyvavimą, taip sumažinant uždegimą inkstuose.

Be to, buvo įrodyta, kad cistanche turi imunomoduliacinį poveikį. Inkstų ligos atveju imuninė sistema gali būti sutrikusi, o tai gali sukelti pernelyg didelį uždegimą ir audinių pažeidimą. Cistanche padeda reguliuoti imuninį atsaką, moduliuodama imuninių ląstelių, tokių kaip T ląstelės ir makrofagai, gamybą ir aktyvumą. Šis imuninis reguliavimas padeda sumažinti uždegimą ir užkirsti kelią tolesniam inkstų pažeidimui.

Be to, buvo nustatyta, kad cistanche gerina inkstų funkciją, skatindama inkstų vamzdelio su ląstelėmis regeneraciją. Inkstų kanalėlių epitelio ląstelės atlieka lemiamą vaidmenį filtruojant ir reabsorbuojant atliekas ir elektrolitus. Sergant inkstų ligomis, šios ląstelės gali būti pažeistos, todėl gali sutrikti inkstų funkcija. Cistanche gebėjimas skatinti šių ląstelių regeneraciją padeda atkurti tinkamą inkstų funkciją ir pagerinti bendrą inkstų būklę.

Be šio tiesioginio poveikio inkstams, cistanche teigiamai veikia kitus organus ir organizmo sistemas. Šis holistinis požiūris į sveikatą yra ypač svarbus sergant inkstų ligomis, nes ši būklė dažnai paveikia kelis organus ir sistemas. Įrodyta, kad Cistanche turi apsauginį poveikį kepenims, širdžiai ir kraujagyslėms, kurias dažniausiai paveikia inkstų liga. Skatindama šių organų sveikatą, cistanche padeda pagerinti bendrą inkstų funkciją ir išvengti tolesnių komplikacijų.

Apibendrinant galima pasakyti, kad cistanche yra tradicinis kinų augalinis vaistas, šimtmečius naudojamas inkstų ligoms gydyti. Jo veikliosios sudedamosios dalys turi diuretikų, antioksidacinių, priešuždegiminių, imunomoduliuojančių ir regeneruojančių savybių, kurios padeda pagerinti inkstų funkciją ir apsaugoti inkstus nuo tolesnio pažeidimo. Be to, cistanche teigiamai veikia kitus organus ir sistemas, todėl tai yra holistinis požiūris į inkstų ligų gydymą.

Nuorodos:

1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D ir kt. KDOQI JAV komentaras apie 2021 m. KDIGO klinikinės praktikos gaires glomerulų ligų gydymui. Esu J Inkstas Dis. 2023 m. birželio 9 d.:S0272-6386(23)00591-7.