Acidozė sergant inkstų liga: ar turėtume susirūpinti?

ĮVADAS

Sergant lėtine inkstų liga (LIL), mažėjant glomerulų filtracijos greičiui (GFR), proporcingai sumažėja bikarbonato kiekis serume. Manoma, kad taip yra dėl (i) inkstų nesugebėjimo sintetinti amoniako, regeneruoti bikarbonato ir išskirti vandenilio jonus; ir (ii) šarmų praradimas šlapime dėl inkstų bikarbonato išsaugojimo nepakankamumo. Metabolinė CKD acidozė, paprastai apibrėžiama kaip serumo bikarbonatas, nuolatinis mažesnis nei 22 mmol/l, atsiranda, kai grynasis rūgšties išsiskyrimas sumažėja žemiau grynosios endogeninės rūgšties gamybos. Apskaičiuota, kad 19 procentų pacientų, sergančių 4–5 stadijų LŠL, serga metaboline acidoze; tačiau, mažėjant inkstų funkcijai, paplitimas didėja [1]. Tam tikros sąlygos, susijusios su rūgščių išsiskyrimo kanalėliuose defektais (ty hiporeneminis hipoaldosteronizmas sergant obstrukcine nefropatija, pjautuvinių ląstelių nefropatija ir diabetinė nefropatija), yra susijusios su rūgščių išskyrimo sumažėjimu ankstesnėse LŠL stadijose [2]. Įrodymai rodo, kad amonio išskyrimas gali pakisti prieš faktinį bikarbonato kiekio serume sumažėjimą ir reikšti prastus rezultatus [3]. Mes vartojame terminą „bikarbonatas“, nes tai yra įprastinė klinikinė išraiška; tačiau standartinis šios analitės serume laboratorinis tyrimas matuoja bendrą CO2 kiekį, kurį daugiausia sudaro bikarbonatas, bet taip pat yra ir esamų anglies dioksido formų (ty ištirpusio CO2 ir anglies rūgšties).

Naujausiose Inkstų ligų rezultatų kokybės iniciatyvos gairėse raginama palaikyti 24–26 mmol/l bikarbonato koncentraciją serume, tačiau tai yra nuomonėmis pagrįsta rekomendacija [4]. Duomenys iš nedidelių intervencinių šarmų terapijos ir (arba) maisto papildų su vaisiais ir daržovėmis tyrimų patvirtina metabolinės acidozės koregavimo naudą sergant CKD.

Spustelėkite čia, kad gautumėteCistanche nauda

METABOLINĖS ACIDOZĖS DIAGNOSTIKA IR KLINIKINĖS Ypatybės

Dauguma LIL sergančių pacientų, sergančių lėtine metaboline acidoze, yra besimptomiai, nors buvo pranešta apie tokius konstitucinius simptomus kaip negalavimas ir silpnumas. Labai mažas bikarbonato kiekis serume, mažesnis nei 15 mmol/l, yra retas atvejis, daugumai LIL sergančių pacientų jo koncentracija viršija 20 mmol/l, net esant labai žemam GFR [5]. Įprastas anijonų tarpas dažnai būna, nes sumažėjus bikarbonato kiekiui paprastai kompensuojamas chlorido padidėjimas. Neišmatuoti anijonai iš pradžių nepakyla proporcingai bikarbonato sumažėjimui, tačiau, GFR ir toliau mažėjant, atsiranda anijonų tarpas dėl fosfatų, sulfatų ir kitų anijonų kaupimosi.

METABOLINĖS ACIDOZĖS SUKELTO INKSTU PAŽEIDIMO MECHANIZMAI

Gyvūnų modeliuose metabolinė acidozė sukelia inkstų hipertrofiją ir hiperplaziją, o šarmų vartojimas sumažina kanalėlių pažeidimus ir lėtina inkstų funkcijos sumažėjimą [6]. Vis daugiau įrodymų, gautų iš intervencinių tyrimų su žmonėmis, patvirtina mintį, kad bikarbonatų papildai arba dietos, kuriose gausu vaisių ir daržovių, lėtina inkstų ligos progresavimą [7–9]. Keletas siūlomų mechanizmų gali paaiškinti šiuos pastebėjimus.

Herba Cistanche ir Cistanche ekstraktas

Nors CKD acidozė atsiranda dėl sumažėjusios inkstų amoniako genezės, progresuojant CKD amoniako gamyba vienam likusiam nefronui didėja. Inkstų žievės amoniako gamybos perteklius suaktyvina alternatyvų komplemento kelią ir veda prie progresuojančio kanalėlių pažeidimo [6]. Be to, padidėjusi endotelino gamyba, pastebėta sergant CKD acidoze, gali tarpininkauti kanalėlių intersticiniam pažeidimui ir GFR mažėjimui. Galiausiai, nauja inkstų bikarbonato sintezė, reaguojant į metabolinę acidozę, gali sukelti kalcio nusodinimą inkstuose (1 pav.).

METABOLINĖS ACIDOZĖS NEMOKAMAI PASEKMĖS, SUSIJUSIOS su ŠKL

Nustatyta, kad metabolinė acidozė ne tik skatina GFR mažėjimą, bet ir turi keletą neinkstiškų apraiškų, įskaitant raumenų išsekimą, metabolinės kaulų ligos vystymąsi ar paūmėjimą, vaikų augimo sutrikimą, hipoalbuminemiją, padidėjusį uždegimą, baltymų trūkumą, atsparumą insulinui, padidėjusį atsparumą insulinui. mirtingumas. Pasirinktos pagrindinės komplikacijos ir jų patologinis ryšys su CKD acidoze pateiktos žemiau ir 1 paveiksle.

1. Metabolinė kaulų liga

Acidozė gali turėti įtakos metabolinei kaulų ligai, kuri atsiranda sergant CKD, tiesiogiai aktyvindama kaulų tirpimą, skatindama osteoklastų sukeltą kaulų rezorbciją ir slopindama osteoblastų sukeltą kaulų formavimąsi bei keisdama koncentraciją serume arba biologinius prieskydinių liaukų hormono (PTH) ir vitamino D. Lūžių dažnis yra susijęs su GFG sumažėjimu, o metabolinė acidozė dažnai nurodoma kaip kaltininkas. Be buferinio poveikio, kurį sukelia kalcio fosfato ir karbonato kiekis kauluose, acidozė sukelia aktyvų ląstelių procesą, apimantį bent jau PTH receptorių reguliavimą osteoblastuose, padidėjusį osteoklastinį aktyvumą ir sumažėjusį osteoblastų aktyvumą. Įrodymai rodo, kad acidozės korekcija skatina vaikų augimą ir padidina kaulų mineralų tankį suaugusiems, sergantiems inkstų kanalėlių acidoze.

2. Skeleto raumenų pasekmės

Acidozė skatina proteolizę per ubikvitino-proteasomų sistemą ir kaspazės{0}} proteazę, taip suaktyvindama skeleto raumenų irimą. Nustatyta, kad jauni suaugusieji, turintys mažai bikarbonatų ir daug anijonų, turi prastesnį kardiorespiracinį pasirengimą, manoma, kad tai lemia liesos kūno masės skirtumai, o bendras CKD sergančių asmenų fizinis pajėgumas yra mažesnis, palyginti su atitinkamo amžiaus kontroliniais žmonėmis.

Standartizuota Cistanche

3. Poveikis mirtingumui

Epidemiologiniais tyrimais nustatytas U formos ryšys tarp mirtingumo dėl visų priežasčių ir bikarbonato kiekio serume sergant CKD. Širdies ir kraujagyslių ligų pablogėjimas gali paaiškinti šį pastebėtą ryšį, nes neseniai atliktas tyrimas parodė 54 procentais didesnę širdies ir kraujagyslių reiškinių riziką hipertenzija sergantiems asmenims, kurių serume yra mažas bikarbonato kiekis, palyginti su normaliu bikarbonato kiekiu serume [10].

GYDYMO STRATEGIJOS

Intervencijos, skirtos sumažinti rūgščių kiekį maiste anksčiau sergant ŠKL, dar prieš paaiškėjus metabolinės acidozės diagnozei, parodė teigiamą poveikį. Padidėjęs vaisių ir daržovių suvartojimas bei gyvulinių baltymų kiekio mažinimas gali turėti papildomos naudos sveikatai, be to, sumažinti GFR mažėjimo greitį, ir yra naujausių KDIGO mitybos gairių dalis [4].

Natrio bikarbonatas, dažniausia farmakologinė intervencija sergant CKD metaboline acidoze, paprastai yra saugi ir nebrangi, tačiau 10 procentų pacientų jis gali būti susijęs su virškinimo trakto netoleravimu ir gali sukelti papildomą nepageidaujamą natrio kiekį. Kalis ir natrio citratas rečiau naudojami kaip CKD bazės šaltinis.

Veverimeris, polimeras, selektyviai jungiantis Hþ ir Cl virškinimo trakte, yra naujas terapinis agentas, įrodyta, kad padidina bikarbonato kiekį serume neskiriant natrio. Kadangi metabolinė alkalozė taip pat rodo blogus rezultatus, patartina būti atsargiems dėl optimalaus gydymo tikslo, siekiant nustatyti bikarbonato kiekį serume.

Cistanche tabletės

IŠVADA

Lėtinė metabolinė acidozė sergant CKD yra susijusi su padidėjusiu sergamumu ir mirtingumu. Acidozės korekcija gali ne tik palengvinti inkstų pažeidimą ir fibrozę, bet ir apsaugoti kitas organų sistemas, kurios dažnai pažeidžiamos sergant LIL. Nekantriai laukiami griežti ilgalaikiai atsitiktinių imčių tyrimai, skirti nustatyti optimalų gydymo pradžios laiką ir tikslinį bikarbonato kiekį serume.

NUORODOS 

1. Eustace JA, Astor B, Muntner PM ir kt. Acidozės ir uždegimo paplitimas ir jų ryšys su mažu serumo albumino kiekiu sergant lėtine inkstų liga. Kidney Int 2004; 65: 1031–1040

2. Widmer B, Gerhardt RE, Harrington JT ir kt. Serumo elektrolitų ir rūgščių-šarmų sudėtis. Lėtinio inkstų nepakankamumo laipsnio įtaka. Arch Intern Med 1979; 139: 1099–1102

3. Raphael KL, Carroll DJ, Murray J ir kt. Šlapimo amonis numato klinikinius hipertenzinės inkstų ligos rezultatus. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2483–2490

4. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD ir kt. KDOQI klinikinės praktikos gairės dėl mitybos sergant CKD: 2020 m. atnaujinimas. Am J Kidney Dis 2020; 76 (1 priedas): S1–S107

5. Kraut JA, Madias NE. CKD metabolinė acidozė: atnaujinimas. Am J Kidney Dis 2016; 67: 307–317

6. Nath KA, Hostetter MK, Hostetter TH. Lėtinės tubulointersticinės ligos patofiziologija žiurkėms. Maisto rūgšties kiekio, amoniako ir komplemento komponento C3 sąveika. J Clin Invest 1985; 76: 667–675

7. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ ir kt. Bikarbonato papildai sulėtina CKD progresavimą ir pagerina mitybos būklę. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2075–2084

8. Goraya N, Simoni J, Jo CH ir kt. Metabolinės acidozės gydymas pacientams, sergantiems 3 stadijos lėtine inkstų liga, vaisiais ir daržovėmis arba geriamuoju bikarbonatu sumažina angiotenzinogeno kiekį šlapime ir išsaugo glomerulų filtracijos greitį. Kidney Int 2014; 86: 1031–1038

9. Di Iorio BR, Bellasi A, Raphael KL ir kt.; UBI studijų grupė. Metabolinės acidozės gydymas natrio bikarbonatu lėtina lėtinės inkstų ligos progresavimą: UBI tyrimas. J Nephrol 2019; 32: 989–1001

10. Dobre M, Pajewski NM, Beddhu S ir kt.; SPRINT tyrimų grupei. Serumo bikarbonatas ir širdies ir kraujagyslių reiškiniai hipertenzija sergantiems suaugusiems: sistolinio kraujospūdžio intervencijos tyrimo rezultatai. Nephrol Dial Transplant 2020; 35: 1377–1384

Mirela Dobre