Ūmus inkstų pažeidimas sergant vaikų uždegiminiu daugiasisteminiu sindromu, laikinai susijusiu su SARS-CoV- 2 (PIMS-TS), nėra susijęs su progresavimu į lėtinę inkstų ligą
Mar 13, 2022
CISTANCHE PAGERINS INKSTŲ/INKSTŲ LIGĄ
ĮVADAS
Apie naują sindromą, paveikiantį vaikus ir jaunuolius (CYP), kuris kliniškai sutampa su Kawa-saki liga, toksinio šoko sindromu ir makrofagų aktyvacijos sindromu, pirmą kartą pranešė South Thames Retrieval Service Londone, JK, 2020 m. balandžio mėn. besivystančių SARS-CoV- 2 pandemijų. 1 JK ši būklė buvo pavadinta vaikų uždegiminiu daugiasisteminiu sindromu, laikinai susijusiu su SARS-CoV- 2 (PIMS-TS), o Karališkasis pediatrijos ir vaikų sveikatos koledžas (RCPCH) pirmasis paskelbė atvejo apibrėžimą. 2 Ligų kontrolės ir prevencijos centrai ir PSO vėliau išleido savo šios būklės apibrėžimus, pavadindami ją daugiasisteminiu vaikų uždegiminiu sindromu (MISC). 3 4 2020 m. birželio mėn. pranešėme apie ūminių ligų paplitimąinkstų pažeidimas(AKI) hospitalizuotame CYP su SARS-CoV- 2 infekcijomis Great Ormond Street ligoninėje (Londonas, JK). 5 Pastebėjome, kad AKI dažniau pasireiškė CYP su SARS-CoV- 2, kurie atitiko PIMS-TS diagnostinius kriterijus, o 73 procentai AKI atvejų pasireiškė šioje grupėje. Šios išvados.
Raktiniai žodžiai:inkstų pažeidimas; inkstų funkcija; inkstų funkcijos sutrikimas; inkstas; inkstų
METODAI Tyrimo planas ir dalyviai Great Ormond Street ligoninėje atlikome vieno centro stebėjimo tyrimą naudodami elektroninę pacientų įrašų analizę. Visi pacientai buvo<18 years="" at="" time="" of="" hospitalisation="" and="" met="" the="" rcpch="" case="" definition="" for="" pims-="" ts="" including="" persistent="" fever="" with="" evidence="" of="" systemic="" inflammation="" and="" organ="" dysfunction.="" 2="" patients="" were="" admitted="" between="" 4="" april="" 2020="" and="" 7="" march="" 2021,="" and="" were="" retrieved="" from="" a="" primary="" site="" to="" our="" centre="" which="" acts="" as="" a="" regional="" tertiary/quaternary="" referral="">
AKI apibrėžimasKadangi pacientai pasireiškė ūmiai, ankstesnių kreatinino (sCr) verčių serume nebuvo galima nustatyti pradiniam lygiuiinkstų funkcija. AKI buvo nustatytas remiantis didžiausiomis sCr vertėmis, gautomis paciento priėmimo metu, palyginti su amžiui būdingomis viršutinės atskaitos intervalo ribos (ULRI) reikšmėmis, kurias paskelbė Britanijos vaikų nefrologijos asociacija. 10 Sumažintasinkstų funkcija was assumed to be reversible as part of the criteria for defining AKI. AKI stage 1 was defined as sCr >1.5–2×ULRI, stage 2 as >2–3×ULRI and stage 3 as >3 × ULRI. Apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis (eGFR) buvo pagrįstas pataisyta Schwartz lygtimi 11: eGFR kreat =36.5×(aukštis (cm)/sCr (μmol/L)). 11
ProcedūrosVisiems pacientams nuo 2020 m. birželio mėn. buvo atliktas SARS-CoV- 2 atvirkštinės transkripcijos PGR iš nosiaryklės tepinėlių ir serologinis tyrimas naudojant IgG antikūnus prieš SARS-CoV- 2 nukleokapsidės baltymą arba smaigalio baltymą (Epitope Diagnostics; San Diegas). , Kalifornijoje, JAV). Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF) echokardiografijoje buvo naudojama kairiojo skilvelio disfunkcijai nustatyti: nėra Didesnė arba lygi 50 proc., lengvas 40 proc. –49 proc., vidutinio sunkumo 30 proc. –39 proc. ir sunkus.<>Inkstųbuvo pranešta, kad ultragarso rezultatai neatlikti, normalūs arba nenormalūs. Nenormalūs radiniai apėmė kortikomeduliarinės diferenciacijos praradimą ir (arba) padidėjusį echogeniškumą, kuris gali rodyti AKI. Reikšmingos gretutinės ligos buvo tos, kai gali prireikti gydymo ligoninėje. Nutukimas nebuvo įtrauktas kaip gretutinė liga, nes su tuo susiję duomenys buvo renkami apskaičiuojant kūno masės indeksą (KMI). Po išrašymo iš ligoninės pacientai buvo stebimi 6–8 savaites ir 6 mėnesius specialioje daugiaprofesinėje PIMS-TS klinikoje. Pristatymai iki 2020 m. rugsėjo mėn. klasifikuojami kaip „pirmiejibanga“, o vėliau – „antroji banga“. Kadangi nuo 2020 m. spalio mėn. JK greitai perduodamas alfa variantas, dauguma antrosios bangos PIMS-TS atvejų buvo susiję su tuo. Genotipo sekos nustatymui trukdė PGR minimalaus ciklo slenksčio nustatymo apribojimai, nes dauguma pacientų pasireiškė praėjus kelioms savaitėms po SARS-CoV- 2 poveikio.
CISTANCHE PAGERINS INKSTU/INKSTŲ DIALIZĘ
Statistinė analizėPagrindinis rezultatų matas buvo AKI buvimas hospitalizacijos metu. Siekiant nustatyti sąsajas su AKI, buvo įvertintos pradinės biocheminės, klinikinės ir demografinės savybės. Vieno kintamojo logistinės regresijos modeliavimas įvertino tikimybę, kad bet kuris kintamasis bus susietas su 1–3 AKI etapais. Daugiakinis modeliavimas, naudojant tik tris parametrus, kad būtų išvengta permontavimo, įvertino nepriklausomą ryšį su sunkiu AKI (2–3 etapai). OR pateikiami su 95 procentų CI diapazonu. χ² testas palygino kategorinius kintamuosius, o Stjudento t-testas – ištisinius kintamuosius. Kategorinių kintamųjų rezultatai pateikiami skaičiais ir procentais (procentais), o tęstinių kintamųjų – mediana ir IQR. Analizės buvo atliktos naudojant Microsoft Excel V.2019 (Microsoft, Redmond, Washington, JAV) ir R programavimo kalbą (R Core Team).
REZULTATAI Pradinės charakteristikosBuvo gauti duomenys apie 110 pacientų, sergančių PIMS-TS. Pradinės charakteristikos apibendrintos 1 lentelėje. Amžiaus mediana pristatymo metu buvo 10,2 metų (IQR 7,6–12,6), 63 (57 proc.) buvo vyrai, 98 (88 proc.) buvo ne baltųjų, o KMI centilio mediana buvo 88 (IQR). 47–97). SARS-CoV- 2 seropozityvumas buvo 105 (95 proc.), o PCR – 33 (30 proc.). Karščiavimas pasireiškė visais. Viduriavimas ir vėmimas pasireiškė atitinkamai 65 (59 proc.) ir 66 (60 proc.). Gretutinių ligų pasireiškė 6 (5 proc.). Vidutinė buvimo ligoninėje trukmė buvo 8 dienos (IQR 6–11), iš kurių 98 (89 procentai) buvo tiesiogiai paguldyti į vaikų intensyviosios terapijos skyrių (PICU) vidutiniškai 3 dienas (IQR 2–5). Inotropinės paramos prireikė 84 (76 proc.) pacientams, kurių trukmė vidutiniškai buvo 1,7 dienos (IQR 1–2). Dvidešimt du (20 proc.) gavo mechaninę ventiliaciją vidutiniškai 2 dienas (IQR 1–3). Miokardo disfunkcija pasireiškė 47 (43 proc.). Keturi (4 procentai) turėjo pagrindoinkstasanomalijos ultragarsu, atitinkančios įgimtas anomalijasinkstasir šlapimo takų, o ne AKI.
AKI diagnostika ir stadijos nustatymasOf 110 patients, AKI was diagnosed in 33 (30%): stage 1 in 13 (12%), stage 2 in 8 (7%) and stage 3 in 12 (11%). A further 35 (45%) had peak sCr >ULRI, bet neviršijant AKI diagnostikos slenksčio. Nebuvo žinoma, kad joks CYPinkstų ligaiki priėmimo. Nereikia tęstiinkstųpakaitinė terapija. Iš AKI grupės du pacientai nepatyrė sCr normalizavimo
Ne AKI ir AKI grupių palyginimasPradinės charakteristikos, pateiktos kryžminės lentelės su AKI buvimu, apibendrintos 2 lentelėje. AKI dažnis buvo didesnis tarp ne baltųjų (p=0.004), turinčių kvėpavimo sutrikimą (p=0). (p Vidutinė inotropinio palaikymo trukmė buvo ilgesnė AKI grupėje (p=0.04). AKI grupėje buvo didesnis trigliceridų (p=0.04), feritino (p=0.03), C reaktyviojo baltymo (CRP) kiekis.<0.001), d-="" dimers="" (p="0.04)" and="" n-="" terminal="" pro="" b-="" type="" natriuretic="" peptide="" (nt-="" probnp)="" (p="0.03)." additional="" data="" are="" summarised="" in="" online="" supplemental="" appendix="">
Vienareikšmis ir daugiamatis AKI modeliavimasAtliekant vienmatę analizę (3 lentelė), pacientai, sergantys AKI, buvo linkę į didesnį trigliceridų kiekį (OR, 1,27 (95 proc. PI, 1,05–1,6) per 1 mmol/l padidėjimą), CRP (OR, 1,06 (95 proc. PI), nuo 1,02 iki 1,12) padidėjus 10 mg/l, D-dimerai (OR, 1,07 (95 proc. PI, 1,03-1,14) 1000 ng/ml padidėjimui) ir NT-proBNP (OR, 1,03 (95 proc. PI, 1,004 iki 1,07) padidinus 1000 pg/ml). Jiems dažniau reikėjo mechaninės ventiliacijos (AR, 3,8 (95 proc. PI, 1,46–10,4)) ir inotropinio palaikymo (AR, 15,4 (95 proc. PI, 3,02–281)). Daugiamatis modelis (4 lentelė), naudojant baltųjų tautybę, trigliceridus (padidėjus 1 mmol/l) ir viduriavimą kaip simptomą, parodė, kad tik trigliceridai yra nepriklausomai susiję su sunkiu AKI (2–3 stadijos) (koreguotas OR, 1,26). (95 proc. PI, 1,04–1,6)).
AKI pristatymų palyginimas pagal laiko tašką Keturiasdešimt trys(39 proc.) pacientų, kurie buvo pateikti iki 2020 m. rugsėjo mėn., nė vienas nepasireiškė rugsėjį, o 67 (61 proc.) – toliau (2 pav.). AKI dažnis nesiskyrė tarp kohortų, kurios pasireiškė iki ir po 2020 m. rugsėjo mėn. (33 proc., palyginti su 28,4 proc., p=0.85).
Tolesni duomenysDuomenų analizės metu 50 pacientų (46 proc.) buvo stebimi 6–8 savaites, o 39 (36 proc.) – 6 mėnesius. Keturiasdešimt šeši buvo įtraukti į neseniai paskelbtą PIMS-TS tyrimą, kurį atliko Penner ir jo kolegos, tačiau nekreipdami dėmesio įinkstų parameters or subanalysis of AKI cases. 12 Of those reviewed at 6–8 weeks (n=50), 15 were from the AKI group (45%). None had macro- albuminuria (urine albumin/creatinine ratio (ACR) >30 mg/ mmol) or haematuria on urinalysis. Median urine ACR was 1.1 mg/mmol (IQR 0.7–1.8), retinol-binding protein (RBP)/creatinine ratios was 5.8 µg/mmol (IQR 4.6–7.9) and N- acetyl-β-D- glucosaminidase (NAG)/creatinine ratio was 11 U/mmol (IQR 7.8–14.5). None had sCr values >ULRI. Iš tų, kurie buvo peržiūrėti po 6 mėnesių (n=39), 12 buvo iš AKI grupės (36 proc.). Nė vienas neturėjo makroalbuminurijos ar hematurijos. Vidutinė šlapimo ACR buvo 4,6 mg/mmol (IQR 2,6–4,5). RBP / kreatinino ir NAG / kreatinino santykis šiame etape nebuvo iš naujo įvertintas. Visos sCr reikšmės išliko
DISKUSIJAMūsų patirtis su PIMS-TS tai rodoinkstų funkcijos sutrikimas is common. In total, 62% had a peak sCr >ULRI, o 30 procentų sukūrė AKI. AKI dažnis mūsų grupėje buvo didesnis nei tarptautiniame tyrime, kuriame buvo vertinamas visų tipų PICU priėmimas. 13 Tik 98 (89 procentai) mūsų pacientų gavo PICU lygio priežiūrą, todėl
lyginamasis AKI dažnis buvo didesnis. sCr vertės pasiekė aukščiausią lygį priėmimo metu ir greitai pagerėjo gulint ligoninėje. Bendras sergamumas buvo blogesnis pacientams, sergantiems AKI, o tai rodo didesnį PICU priėmimo poreikį ir ilgesnį PICU buvimą. Invazinis kvėpavimo palaikymas AKI grupėje buvo dažnesnis, o tai rodo platesnį daugiasisteminį uždegimą su didesniu ūminės fazės reagentų kiekiu. Didesnis reikalavimas inotropams tinkainkstų funkcijos sutrikimassustiprėja dėl skysčiams atsparaus šoko su išankstiniuinkstų'pataikyti'. Juodaodžiai sudarė didesnę AKI grupę (58 proc.), palyginti su ne AKI grupe (26 proc.). Tačiau vienmatė analizė nepatvirtino sąsajos tarp juodaodžių tautybės ir AKI. Svarbūs svarstymai yra tai, kad AKI apibrėžimas šiame tyrime priklauso nuo ULRI verčių, o ne nuo palyginimo su pradine sCr, ir kad žinoma, kad juodaodžių sCr yra didesnis, palyginti su kitų etninių grupių bendraamžiais. 14 Todėl kyla pavojus, kad AKI grupėje bus daugiau juodaodžių tautybės subjektų.
Yra žinomi ryšiai tarp AKI ir etninių skirtumų, nors neaišku, kiek genetinių, klinikinių ir socialinių bei ekonominių veiksnių įtakoja šį ryšį. 15 PIMS-TS patofiziologija yra susijusi su imuninės sistemos disreguliacija, kuri dažniausiai atsiranda po to, kai ūminė infekcija išnyksta, kaip rodo seropozityvumas 95 procentams mūsų kohortos, o PGR teigiamas tik 30 procentų. Kodėl kai kurie CYP yra linkę į tokį nenormalų poinfekcinį imuninį atsaką, lieka neaišku. Sutrikimo imunofenotipas skiriasi nuo kitų panašių būklių, tokių kaip Kawasaki liga, pasireiškiančio citokinų išsiskyrimo skirtumais, kuris gali būti antrinis dėl sutrikusio antigeno pateikimo. 16 17 Kaip ir ūminių SARS-CoV- 2 infekcijų atveju, patogenezėinkstasPIMS-TS disfunkcija greičiausiai yra daugiafaktorinė, sąveikaujanti su skysčiams atspariu hipovoleminiu šoku, kardiogeniniu šoku ir hiperuždegiminiu atsaku, kai išsiskiria veiksniai, sukeliantys kraujagyslių endotelio pažeidimą ir mikrovaskulinę trombozę. 18 Nė viena iš mūsų AKI grupės nebuvo pagrįsta
a inkstasbiopsija, taip užkertant kelią histopatologiniam supratimuiinkstasdalyvavimas ir įvertinimas, arinkstųatsiranda imuninių kompleksų nusėdimas. Ankstyvieji SARS-CoV{2}} infekcijų nefrito požymiai gali būti naudingas komplikacijų, tokių kaip kapiliarų nutekėjimo sindromas ir kvėpavimo palaikymo poreikis, prognozė. 19 Kalbant apie glomerulų funkciją, šlapimo ACR reikšmės mūsų AKI grupėje buvo didesnės. Šlapimo kanalėlių baltymai RBP ir NAG gali veikti kaip proksimalinio kanalėlių pažeidimo žymenys, 20 21, tačiau nepastebėjome kanalėlių proteinurijos skirtumo tarp grupių, nors tam trukdė 97 pacientų (88 proc.) vertinimo trūkumas.
Kai kurie laboratoriniai parametrai buvo labiau tikėtini pacientams, sergantiems AKI, nors sunku atskirti, ar tai yra prognozėsinkstasdisfunkcija, ar jie yra padidėję kaip sumažėjusio GFR pasekmė. Pavyzdžiui, D-dimerai yra baltymai, išsiskiriantys fibrinolizės metu, atspindintys hiperkoaguliuojamą būseną.Inkstųdisfunkcija skatina hiperkoaguliaciją, o D-dimeras pašalinamas iš dalies perinkstas. 22 Taigi D-dimerai yra nespecifinis AKI žymuo, be to, lygius gali paveikti klaidinantys veiksniai, tokie kaip infekcija ir kepenų funkcijos sutrikimas. Netikėta, kad NT-proBNP turėtų būti žymiai padidėjęs sergant AKI, o esant miokardo disfunkcijai tarp AKI ir ne AKI grupių nebuvo echokardiografinio neatitikimo. Tačiau vien KSIF yra neapdorotas KS funkcijos žymuo, o papildomi echokardiografiniai matavimai, įskaitant diastolinės funkcijos žymenis, galėjo lemti jautresnį KS disfunkcijos įvertinimą. 23 Mūsų daugiamatis modelis parodė nepriklausomą ryšį tarp trigliceridų smailės ir sunkaus AKI išsivystymo tikimybės. Šiam modeliui buvo pasirinkti trigliceridai, nes nėra žinoma, kad AKI yra hipertrigliceridemijos priežastis. Nustatyta, kad sunki hipertrigliceridemija paūmėjainkstų dysfunction, but only in the context of acute pancreatitis. 24 However, pancreatitis is not a distinguishing feature of PIMS- TS, and serum lipase or amylase was not routinely checked due to lack of clinical indication. Hypertriglyceridaemia is also seen in glomerular dysfunction associated with nephrotic syndrome. 25 Although the AKI group had higher urine ACR values, no patients had nephrotic-range proteinuria (>200 mg/mmol), o tai rodo platų glomerulų pažeidimą. Deja, trigliceridų kiekis nebuvo iš naujo įvertintas atliekant tolesnį tyrimą, siekiant nustatyti, ar įvyko normalizavimas. Jei hipertrigliceridemija išnyksta, yra hipotezė, kad trigliceridai gali veikti kaip ūminės fazės reagentas sergant PIMS-TS, todėl jie yra iš esmės susiję su polinkiu vystytis AKI. Jei trigliceridų kiekis nenormalizuojasi, hipertrigliceridemija gali būti pagrindinis AKI rizikos veiksnys sergant PIMS-TS arba pačia PIMS-TS. Iš kitų daugiamačių modelio parametrų pasirinkta ne baltaodžių tautybė, nes AKI grupėje buvo didesnė ne baltųjų asmenų dalis. Viduriavimas kaip simptomas buvo įtrauktas, nes tai gali būti priešinkstinio AKI priežastis, bet jo nesukelia pats sumažėjęs GFR.
CISTANCHE PAGERINS INKSTŲ/INKSTŲ NEAPTARKIMĄ
Dauguma CYP pasveiks nuo PIMS-TS, nors buvo pranešta apie mirtį. 26 Pirmasis stebėjimo tyrimas, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys PIMS-TS po 6 mėnesių, rodo, kad širdies ir hematologiniai rezultatai yra palankūs, tačiau dažni neurologiniai funkciniai sutrikimai. 12 Mūsųinkstų follow-up data are reassuring so far, with sustained normalisation of sCr and no evidence of persistent nephritis. Three patients had elevated systolic BP (>90-asis šimtilis) 6 mėnesių, tačiau tai buvo automatiniai klinikiniai matavimai, kuriuos galėjo paveikti veiksniai, įskaitant baltojo chalato efektą. Iki 2020 m. gruodžio 31 d. Alfa variantas JK pakeitė laukinio tipo virusą ir buvo atsakingas už tris ketvirtadalius. visų naujų SARS-CoV- 2 atvejų. 27 Nuo to laiko šis variantas išplito visame pasaulyje dėl padidėjusio pernešamumo. 28 Mūsų duomenys rodo, kad antroji JK patirta banga, kuri, kaip manoma, buvo platinama alfa varianto, nebuvo susijusi su padidėjusia banga.inkstųpatogeniškumas PIMS-TS atvejais, palyginti su pirmąja banga. Mūsų tyrimą riboja jo vieno centro retrospektyvus dizainas, didesnis pacientų, perkeltų į mūsų centrą, aštrumas dėl jo tretinio / ketvirtinio pobūdžio, nedidelis skaičius stebėjimo metu ir pradinių sCr verčių trūkumas AKI apibrėžti. Buvo ribotas kelių parametrų, įskaitant interleukiną - 6, RBP ir NAG, vertinimas, be to, nebuvo stebimas trigliceridų kiekis.
IŠVADOSNepaisant didelio AKI dažnio sergant PIMS-TS,inkstųatsigavimas greitai vyksta gaivinant skysčiais ir turimais gydymo būdais. Tiek trumpalaikiai, tiek ilgalaikiai rezultatai pacientams, sergantiems AKI, yra palankūs, be progresavimo į lėtinę formąinkstų liga.Hipertrigliceridemijos svarbą reikia toliau vertinti ir stebėti, kad būtų užtikrintas lygių normalizavimas.
