Mūšio laukas: lėtiniai inkstų sutrikimai mineralinių medžiagų ir kaulų liga: kalcio obsesija, vitaminas D ir rišamųjų medžiagų sumaištis

Csaba P. Kovesdy, Rajnish Mehrotra ir Kamyar Kalantar-Zadeh

Inkstų osteodistrofija yra rimta komplikacijalėtinisinkstasliga. Ši būklė vadinama mineralų ir kaulų sutrikimaislėtinisinkstasliga, daugiausia dėl plataus poveikio, įskaitant ryšį su padidėjusiu mirtingumu ir su kaulais nesusijusiu sergamumu. Kadangi dauguma anomalijų, būdingų mineralų ir kaulų sutrikimams, yralėtinisinkstasliga(pvz., hiperfosfatemija, antrinis hiperparatiroidizmas) yra pritaikytos terapinėms intervencijoms, ši sritis taip pat buvo daugelio farmacijos įmonių kryžkelėje. Daugelio naujų terapinių galimybių, skirtų mineralinių medžiagų ir kaulų sutrikimams sergant lėtinėmis inkstų ligomis, atsiradimas išplėtė mūsų ginkluotę, bet taip pat sukėlė įtemptą rinkodaros kovą tarp farmacijos įmonių. Atsitiktinių imčių, kontroliuojamų bandymų šioje srityje trūkumas leido įvairioms įmonėms vienašališkai reklamuoti duomenis, atitinkančius jų poreikius, ir bandyti diskredituoti duomenis, kurie palaiko jų konkurentų produktus. Nors tokio požiūrio tikimasi ir laikomas priimtinu vartotojiškoje visuomenėje, moksliniu lygmeniu, dėl to susidarė poliarizuota ir dažnai sumišusi auditorija: praktikuojantys nefrologai. Šiame straipsnyje pateikiama istorinė mineralų ir kaulų sutrikimų srities apžvalgalėtinisinkstų ligaevoliucionavo farmacijos požiūriu, ypač akcentuojant pagrindinius momentus, lėmusius dabartinę niūrią aplinką. Taip pat vertinama, kokie esminiai neatsakyti klausimai šioje srityje, pateikiami praktiniai aptartų klausimų sprendimai.

Kontaktas:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Keletas organų, kurių funkcijos sutrikimas, turi tokį platų poveikį kaipinkstus, bet nėra jokių žalingų pasekmiųlėtinisinkstas liga(CKD) turėjo tokią intriguojančią ir sudėtingą istoriją, kaip vadinama „mineralinių ir kaulų sutrikimais“.CKD(CKD-MBD) (1), kuri apima tokias tradicines sąvokas kaip inkstų osteodistrofija ir antrinis hiperparatiroidizmas (SHPT). Kaip viena iš pirmųjų aprašytų uremijos komplikacijų, CKD-MBD mėgavosi nefrologų bendruomenės dėmesiu. Taip yra ne tik dėl gražaus ir sudėtingo kalcio, fosforo, vitamino D ir prieskydinės liaukos hormono (PTH) tarpusavio ryšio, bet ir dėl vis daugiau įrodymų, rodančių ryšį tarp įvairių CKD-MBD aspektų ir nepageidaujamų pasekmių, ypač pacientams, kuriems atliekama ši liga. priežiūradializė(2,3).

Kadangi daugumą CKD-MBD anomalijų galima pritaikyti terapinėms intervencijoms, o tyrimų, įrodančių neabejotiną vieno gydymo režimo pranašumą, nėra, farmacijos įmonės, bandančios panaudoti bet kokius turimus mokslinius įrodymus savo produktams reklamuoti, agresyviai nusitaiko sveikatos priežiūros specialistus. Daugelio tokių įmonių konkuruojančios pastangos paskatino gydytojus, slaugytojus ir dietologus bombarduoti daugybe informacijos apie CKD-MBD valdymą, kuri dažnai yra prieštaringa ir galbūt komerciškai šališka. Dėl to tiek paslaugų teikėjai, tiek pacientai yra šiek tiek sumišę dėl to, koks yra geriausias CKD-MBD valdymas. Šiame straipsnyje pateikiame kritinę apžvalgą, kaip pasikeitė dabartinis CKD-MBD kraštovaizdis farmacijos požiūriu, ir įvertiname, kokios problemos šios srities specialistams yra aktualiausios.

Ureminės osteodistrofijos raida

Inkstų osteodistrofija jau seniai buvo pripažinta kaip ryškus ureminio sindromo požymis. Iki šiol SHPT buvo laikomas centrine anomalija, sukeliančia kaulų ligą, susijusią su uremija. Per pastaruosius tris dešimtmečius ekspertai ginčijosi dėl santykinės hiperfosfatemijos, hipokalcemijos ir vitamino D trūkumo svarbos šio SHPT atsiradimui (4–8). Taigi, SHPT buvo valdomas papildomai aprūpinant kalciu (geriamojo papildo pavidalu ir per 3,5 mEq/l kalcio koncentraciją dializacijoje) ir aktyvų vitaminą D sintetinio kalcitriolio (JAV) ir alfakalcidolio pavidalu. (Europoje) (9–11). Iki vidurio-1980 hiperfosfatemija buvo valdoma aliuminio turinčiais fosforo rišikliais ir fosforo apribojimu dietoje (8). Nauji duomenys apie nepageidaujamas aliuminio pagrindu pagamintų rišiklių pasekmes (demencija, atspari anemija ir osteomaliacija [12,13]), 1990-ųjų pradžioje kalcio pagrindu pagaminti vaistai tapo pasirinktais rišikliais, o tai dar labiau sumažino PTH gamybą (14). ).

Paradigmos pokytis gydant inkstų osteodistrofiją

Du pagrindiniai įvykiai viduryje{0}} lėmė drastišką paradigmos pokytį pirmiau minėtame valdymo režime. Pirma, atsirado vadinamoji „mažos apyvartos (adinaminė) kaulų liga“, kuri buvo siejama su per dideliu PTH sekrecijos slopinimu vartojant kalcitriolį ir hiperkalcemija ir (arba) „kalcio apkrova“ dėl didelio kalcio suvartojimo ir suprafiziologinio dializato kalcio koncentracija (15). Antra, buvo nustatyta, kad kraujagyslių kalcifikacija labai paplitusi pacientams, sergantiems LIL ir susijusi su prastu išgyvenamumu (16,17); Tai taip pat buvo susijusi su didesniu kalcio kiekiu serume ir didesniu kalcio vartojimu kai kuriuose (17–19), bet ne visuose tyrimuose (20–24). Dėl to atsirandančio kalcio įkrovimo, iki tūkstantmečio sandūros kalcio koncentracija dializatės sumažėjo nuo 3,5 iki 2,5 mekv/l, o rišikliai, kurių sudėtyje nėra kalcio, buvo imtasi reikšmingų žingsnių (25).

Šie įvykiai sutapo su keliais pagrindiniais stebėjimo tyrimais, rodančiais, kad hiperfosfatemija ir SHPT buvo susijusios su padidėjusiu mirtingumu (3, 26), todėl padidėjo terapinių intervencijų, skirtų CKD-MBD anomalijai, rizika. Nors jokiais klinikiniais tyrimais nebuvo ištirtas fosforo ar PTH kiekio sumažėjimas serume įtaka mirtingumui, stebėjimo duomenų sankaupa sukūrė rinką, kuri buvo pasirengusi atsirasti naujiems farmacijos produktams, galintiems sumažinti fosforo ir PTH kiekį serume nepadidinant kalcio koncentracijos serume, įskaitant sevelamero hidrochloridas (Renagel; Genzyme, Kembridžas, MA) kaip pirmasis Maisto ir vaistų administracijos (FDA) patvirtintas nekalcio nonaliuminio rišiklis (27) ir naujesnės kartos aktyvus vitaminas D, turintis mažiau ryškų kalceminį poveikį, pvz., parikalcitolis. Zemplar; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL), dokserkalciferolis (Hectorol; Genzyme) (28) ir parikalcitolis (29) (1 pav.). Taigi prasidėjo nenumaldoma kova su kalciu, kaip naujausiu „blogio ašies“ nariu (hiperkalcemija, hiperfosfatemija ir hiperparatiroidizmu), vieningu kelių pagrindinių farmacijos kompanijų tonu. Antikalceminė kovos fronto pusė buvo dar labiau sustiprinta FDA patvirtinus pirmąjį kalcio jautrumo receptorių agonistą cinakalcetą (Sensipar; Amgen, Thousand Oaks, CA) (30).

Silpnesnėje kovos lauko pusėje buvo tradicinių kalcio pagrindu pagamintų rišiklių, tokių kaip kalcio acetatas, gamintojai (Phoslo; Fresenius Medical Care North America, Walnut Creek, CA), kurie turėjo gintis nuo antikalcio aljanso. Kai kurie tradicionalistai nemanė, kad atsirandantys duomenys pakankamai įtikino tokiu dideliu greičiu atsisakyti savo dviejų dešimtmečių senumo kalciu pagrįstos paradigmos (31). Kalcio lojaliai ir jų farmacijos šalininkai taip pat sustiprino savo gynybos pastangas ir rėmė savo tyrimus, siekdami parodyti, kad seni geri (beje, nebrangūs) kalcio pagrindu pagaminti rišikliai vis dar verti dėmesio (32, 33). Degalų į šią ugnį papildė tai, kad Dialysis Clinical Outcomes Revisited (DCOR) tyrimas ir metaanalizė negalėjo įrodyti, kad sevelamero hidrochloridas išgyvena, palyginti su kalcio pagrindo rišikliais (34,35), ir preliminarūs duomenys iš Kalcio acetato Renagel Evaluation-2 (CARE-2) tyrimas, kuriame teigiama, kad sevelamero hidrochlorido pranašumas, palyginti su kalcio turinčiais rišikliais, gali būti susijęs su cholesterolio kiekio mažinimu, o ne kalcio kiekiu iš pastarųjų (36). Neseniai atliktas nedidelis, atsitiktinių imčių, kontroliuojamas tyrimas (RCT), kuriame dalyvavo pacientai, sergantys LIL ir dar nedializuojami, taip pat parodė, kad vainikinių arterijų kalcifikacija pacientams, gydytiems kalcio karbonatu, progresavo taip pat kaip ir negydytų pacientų, todėl abejojama kalcio suvartojimo vaidmuo kalcifikacijos procese; vis dėlto palankiausias rezultatas buvo pastebėtas grupėje, kuri buvo gydoma sevelamero hidrochloridu (kuris neparodė kalcifikacijos progresavimo), net ir be reikšmingų lipidų kiekio kraujyje pokyčių (37). Įvairūs šių RCT rezultatai rodo, kad klausimas, koks galėtų būti idealus kalcio suvartojimas, toli gražu nėra išspręstas. Šiuolaikiniams dializuojamiems pacientams trūksta kalcio masės balanso tyrimų; Neturint tokių tyrimų, labai sunku teigti, ką reiškia „per daug“ ar „per mažas“ kalcio suvartojimas. Vartojimo būdas gali būti dar vienas svarbus klausimas, atsižvelgiant į tai, kad bet kokį siūlomą kalcio suvartojimo neigiamą poveikį tam tikru mastu gali atsverti fosfatų kiekio mažinimo nauda vartojant per burną, bet ne vartojant parenteraliniu būdu (pvz., su dializatu).

Per šį dabartinį mūšio etapą keli konkuruojantys farmacijos pramonės remiami tyrimai pateikė rezultatus, kurie patvirtino atitinkamo gamintojo pateiktus argumentus (32,36,38–40). Kova tapo įnirtinga, kai konkuruojančios įmonės priešinosi masinėms skrajutėms ir laiškams nefrologams, diskredituojančioms viena kitos duomenis, ypač tuo metu, kai buvo viešai paskelbti pagrindiniai DCOR tyrimo rezultatai (34). Ši veikla sukėlė vis didesnį painiavą tarp pacientų, sergančių LIL, ir tarp nefrologų, kurie kartais nebuvo tikri, kaip visus duomenis perkelti į klinikinę praktiką. Nepaisant to, atrodė, kad naujoji antikalceminė paradigma tapo dominuojančia tendencija, mėgaujantis pirmųjų inkstų ligų rezultatų kokybės iniciatyvos (K/DOQI) gairėmis dėl kaulų ir mineralų apykaitos 2003 m., ir turėjo didelės įtakos mūsų dabartinei praktikai ( 25).

Supainiotas mūšio laukas

Pastaruoju metu kažkada koncentruotas ir tiesus karas su kalciu susimaišė, nes keli kiti farmacijos produktai pateko į CKD rinką. Priekyje rišikliai buvo patvirtinti arba laukia patvirtinimo naujesni rišikliai, kurių sudėtyje nėra kalcio, pvz., lantano karbonatas (Fosrenol; Shire Pharmaceuticals, Hampshire, JK) (41) arba kiti metalo gaminiai (42) (1 pav.). . Tai atvėrė naujas kovos vietas tarp pačių nekalcio rišiklių, perkeliant diskusijas į tokius klausimus kaip ilgalaikis lantano karbonato saugumas (43) arba pablogėjusi acidemija, pastebėta vartojant sevelamero hidrochloridą (44). Dedamos pastangos gauti FDA patvirtinimą sevelamero karbonatui (Renvela; Genzyme). Tikimasi, kad artimiausiu metu iš dujotiekio atsiras papildomų įvairių savybių turinčių rišiklių (1 pav.).

Kalbant apie vitaminą D, dokserkalciferolio (Hectorol) (45) atėjimas į JAV rinką sujaukė anksčiau sklandžią žinią, kad trečios kartos aktyvus vitaminas D parikalcitolis yra geriausias iš visų. Šiek tiek dirbtinės diskusijos kilo dėl to, kad dokserkalciferolis priklauso išsivysčiusiai „aktyvių“ vitamino D junginių kartai, pranokstantiems kalcitriolį, palyginti su tuo, kad jis yra paprasčiausias prohormonas, mažesnis už savo rangą; tai sukėlė daugiau painiavos tarp eilinių nefrologų ir dietologų. Kova tapo dar sudėtingesnė, nes kalcio jautrumo receptorių agonistas cinakalcetas (Sensipar) pasirodė kaip perspektyvi alternatyvi SHPT terapija (30). Vadinasi, kadaise suvienytas antikalcio aljansas, atrodo, kenčia nuo vidinių kovų tarp savo narių.

Keletas naujausių stebėjimų tyrimų parodė, kad bet kokios aktyvaus vitamino D dozės vartojimas yra susijęs su žymiai geresniu išgyvenimu, nepriklausomai nuo kalcio, fosforo ar PTH lygio; šie tyrimai, savo ruožtu, galėjo sumažinti kalcio įkrovos pavojų (3, 46, 47). Kaip dalis tos pačios tendencijos, naujesnės epidemiologinės analizės iš naujo atvėrė klausimą dėl optimalaus kalcio kiekio serume diapazono (3). Be to, tyrimai su nuo dializės nepriklausančiais LIL sergančiais pacientais parodė, kad kraujagyslių kalcifikacija gali būti nepriklausoma nuo didelio kalcio kiekio serume (20, 22–24). Akivaizdu, kad taip pat yra įrodymų, kad hiperkalcemija ir kalcio suvartojimas yra susijęs su vainikinių arterijų kalcifikacija (17–19, 37), o anksčiau minėti tyrimai tik papildo sudėtingos ligos vaizdą, tačiau vis dar labai dažnai pastebima tik viena pusė. istorijos, įtrauktos į pristatymus, kuriuose nagrinėjamos CKD-MBD pasekmės, ir nesunku suprasti, kaip tai sukeltų sumaištį ar pasipiktinimą auditorijoje.

Ką daryti toliau?

Negalima paneigti, kad per pastaruosius kelerius metus CKD-MBD laukas tapo sudėtingu mūšio lauku. Nefrologų neturėtų stebinti ir tai, kad farmacijos sektorius renkasi iš naujų duomenų. Deja, klinikinių tyrimų šioje srityje trūkumas leis nuolat sutelkti dėmesį į tyrimus, kuriuose naudojami stebėjimo planai arba pakaitalai. Kadangi nė vienas iš šių atsakymų nepateikia galutiniais laikomų atsakymų, greičiausiai pamatysime dabartinio diskusijų stiliaus tęsinį. Situaciją apsunkina tai, kad plačiai teigiama, kad finansiniai interesų konfliktai metė šešėlį ekspertų rekomendacijoms; tai greičiausiai išliks nuolatinė problema, kuri gali pasiūlyti būdų, kaip bandyti diskredituoti kitaip moksliškai pagrįstas nuomones ar tyrimų rezultatus (48). Tai baigėsi pastaruoju metu atvirų diskusijų apie Nacionalinę serijąInkstasFondo (NKF) K/DOQI gairėse, kur buvo suabejota proceso nepriklausomumu nuo farmacinės įtakos ir net procese dalyvaujančių ekspertų (48,49). Didelis farmacijos įmonių dalyvavimas finansavimo procese leidžia manyti, kad panaši kritika ir toliau bus nukreipta į NKF arba NKF peržiūrėtas CKD-MBD gaires.InkstasLiga: Pasaulinių rezultatų gerinimas (KDIGO) (1,25).

Taigi, koks yra geriausias CKD-MBD valdymo veiksmų būdas? Aiškaus atsakymo į šį klausimą nėra. Tobulame pasaulyje galime neturėti farmacinio šališkumo, jei nepriklausomai remiamas RCT, nagrinėjantis sunkius galutinius taškus, susijusius su visomis galimomis intervencijomis, siekiant nustatyti geriausią gydymo strategiją. Deja, toks daugelio valdymo strategijų palyginimas artimiausiu metu greičiausiai neįvyks. Geroji pusė yra tai, kad įvairūs CKD-MBD būdingi anomalijos yra gydomi, ir mums prieinamas nuolat augantis ginkluotė, kuri palengvina šiuos gydymo būdus (1 pav.). Vis dar yra keletas klausimų, į kuriuos turėsime atsakyti, kad galėtume aiškiai suprasti, kokie turėtų būti gydymo tikslai ir kokie yra geriausi gydymo režimai (1 lentelė).

Galiausiai, ar yra perspektyvus mūsų minėtų problemų sprendimas? Pirmas žingsnis sprendimo link yra susintetinti tai, ką žinome, ir, dar svarbiau, atpažinti savo žinių trūkumus (1 lentelė). Mūsų skiriami gydymo būdai yra pagrįsti mūsų žiniomis apie mediciną ir yra pagrįsti noro daryti tai, kas geriausia mūsų pacientams. Daugelis klausimų, su kuriais susiduriame gydydami CKD-MBD, niekada neturės galutinių atsakymų (apibrėžiami kaip įrodymai per RCT), tačiau tai nėra terapinio nihilizmo priežastis. Žinios gali būti reikšmingos net be RCT ir turėtų sudaryti sąlygas priimti patikimus sprendimus, atsižvelgiant į paciento interesus. Turime panaudoti savo žinių apribojimus, kad apribotume savo sprendimų priėmimo apimtį tiek, kiek laikomės visų pirma pagrindinio principo „nedaryti žalos“. Taigi, mūsų nuomone, išvardintų problemų sprendimas yra ne paprastos klinikinės praktikos gairės, o universalesni sąžiningumo ir kruopštumo principai. Kalbant apie kruopštumą, mes pripažįstame kasdienį spaudimą, su kuriuo susiduria užimti gydytojai, todėl nuolatinis nuodugnus daugelio nefrologijos sričių tyrimas yra bauginanti užduotis. Taigi, žvelgiant iš praktikos, NKF remiamas K/DOQI ir būsimos KDIGO CKD-MBD gairės tikriausiai gali būti geriausios turimos priemonės, jei tik specialistai supranta daugybę neapibrėžtumo ir prieštaringų sričių. Visų šių gairių diskreditavimas dėl farmacijos pramonės finansavimo gali būti nesąžiningas ir netinkamas. Tačiau klinikinės praktikos gairių šalininkai taip pat turi pripažinti, kad bendradarbiavimas su farmacijos sektoriumi neabejotinai tapo šių procesų Achilo kulnu. Subalansuotas, skaidrus ir atviras bendradarbiavimas, kai pramonė palaiko procesą, o ne konkrečias gaires, susijusias su jų produktais, gali sumažinti interesų konflikto suvokimą.

Atskleidimai

CPK gavo honorarus iš Genzyme, Inc., Sevelamero hidrochlorido (Renagel) gamintojo ir Amgen, Inc., cinakalceto hidrochlorido (Sensipar) gamintojo, ir gavo paramą iš Abbott Laboratories, Paricalcitol (Zemplar) gamintojo. ). RM gavo honorarus ir dotacijas iš Genzyme, Inc., taip pat gavo subsidijas ir honorarus iš Shire Pharmaceuticals, lantano karbonato (Fosrenol) gamintojo, konsultantu. KK-Z. gavo honorarus arba dotacijas iš Genzyme, Inc., Shire Pharmaceuticals ir Abbott Laboratories.

Cistanche tubulosa apsaugo nuo inkstų ligos, spustelėkite čia, kad gautumėte mėginį

Nuorodos

1. Moe S, Drueke T, Cunningham J, Goodman W, Martin K, Olgaard K, Ott S, Sprague S, Lameire N, Eknoyan G: Inkstų osteodistrofijos apibrėžimas, įvertinimas ir klasifikavimas: Inkstų ligos: pagerėjimo pozicijos pareiškimas Pasauliniai rezultatai (KDIGO). Kidney Int 69: 1945–1953, 2006 m

2. Kalpakian MA, Mehrotra R: Kraujagyslių kalcifikacija ir sutrikęs mineralų metabolizmas dializuojamiems pacientams. Semin Dial 20: 139–143, 2007

3. Kalantar-Zadeh K, Kuwae N, Regidor DL, Kovesdy CP, Kilpatrick RD, Shinaberger CS, McAllister CJ, Budoff MJ, Salusky IB, Kopple JD: Laikui bėgant kintančių kaulų ligos rodiklių išgyvenamumas palaikomosios hemodializės pacientams. Kidney Int 70: 771–780, 2006 m

4. Bricker NS: apie ureminės būklės patogenezę: „kompromiso hipotezės“ paaiškinimas. N Engl J Med 286: 1093–1099, 1972

5. Delmez JA, Tindira C, Grooms P, Dusso A, Windus DW, Slatopolsky E: Prieskydinių liaukų hormonų slopinimas intraveniniu 1,25-dihidroksi vitaminu D: Padidėjusio jautrumo kalciui vaidmuo. J Clin Invest 83: 1349–1355, 1989

6. Levin A, Bakris GL, Molitch M, Smulders M, Tian J, Williams LA, Andress DL: nenormalaus vitamino D, PTH, kalcio ir fosforo koncentracijos serume paplitimas pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga: tyrimo rezultatai, skirti anksti įvertinti inkstų liga. Kidney Int 71: 31–38, 2007

7. Pitts TO, Piraino BH, Mitro R, Chen TC, Segre GV, Greenberg A, Puschett JB: hiperparatiroidizmas ir 1,25-dihidroksivitamino D trūkumas esant lengvam, vidutinio sunkumo ir sunkiam inkstų nepakankamumui. J Clin Endocrinol Metab 67: 876-881, 1988

8. Llach F, Massry SG: Apie antrinio hiperparatiroidizmo mechanizmą esant vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumui. J Clin Endocrinol Metab 61: 601-606, 1985

9. Baker LR, Abrams L, Roe CJ, Faugere MC, Fanti P, Subayti Y, Malluche HH: 1,25(OH)2D3 vartojimas esant vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumui: perspektyvus dvigubai aklas tyrimas. Kidney Int 35: 661–669, 1989

10. Bianchi ML, Colantonio G, Campanini F, Rossi R, Valenti G, Ortolani S, Buccianti G: Kalcitriolio ir kalcio karbonato terapija ankstyvo lėtinio inkstų nepakankamumo atveju. Nephrol Dial Transplant 9: 1595–1599, 1994

11. Goodman WG, Coburn JW: 1,25-dihidroksivitamino D3 naudojimas esant ankstyvam inkstų nepakankamumui. Annu Rev Med 43: 227–237, 1992

12. Salusky IB, Foley J, Nelson P, Goodman WG: Aliuminio kaupimasis gydant aliuminio hidroksidu ir dializės metu vaikams ir jauniems suaugusiems, sergantiems lėtine inkstų liga. N Engl J Med 324: 527–531, 1991

13. Thurston H, Swales JD: Aliuminis ir lėtinis inkstų nepakankamumas. BMJ 4: 490, 1971

14. Slatopolsky E, Weerts C, Lopez-Hilker S, Norwood K, Zink M, Windus D, Delmez J: Kalcio karbonatas kaip fosfato rišiklis pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, kuriems atliekama dializė. N Engl J Med 315: 157–161, 1986

15. Malluche HH, Monier-Faugere MC: Adinaminės kaulų ligos rizika dializuojamiems pacientams. Kidney Int Suppl 38: S62–S67, 1992

16. Braun J, Oldendorf M, Moshage W, Heidler R, Zeitler E, Luft FC: Elektronų pluošto kompiuterinė tomografija vertinant širdies kalcifikaciją lėtinės dializės pacientams. Am J Kidney Dis 27: 394–401, 1996

17. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, Yoon C, Gales B, Sider D, Wang Y, Chung J, Emerick A, Greaser L, Elashoff RM, Salusky IB: vainikinių arterijų kalcifikacija jauniems suaugusiems, turintiems galutinę inkstų stadiją liga, kuriai atliekama dializė. N Engl J Med 342: 1478–1483, 2000

18. Guerin AP, London GM, Marchais SJ, Metivier F: Arterijų sustingimas ir kraujagyslių kalcifikacija sergant galutinės stadijos inkstų liga. Nephrol Dial Transplant 15: 1014–1021, 2000

19. London GM, Guerin AP, Marchais SJ, Metivier F, Pannier B, Adda H: Arterinės terpės kalcifikacija sergant galutinės stadijos inkstų liga: poveikis dėl visų priežasčių ir mirtingumui nuo širdies ir kraujagyslių sistemos. Nephrol Dial Transplant 18: 1731–1740, 2003 m.

20. Mehrotra R, Budoff M, Christenson P, Ipp E, Takasu J, Gupta A, Norris K, Adler S: Determinants of vainikinių arterijų kalcifikacija diabetikams, sergantiems nefropatija ir be jos. Kidney Int 66: 2022–2031, 2004 m