Smegenų ir inkstų deguonies kiekis, išmatuotas NIRS, susijęs su neišnešiotų kūdikių arteriniu lataku: perspektyvus stebėjimo tyrimas
Feb 23, 2022
FonasAtviro arterinio latako (PDA) paplitimas tarp keturių dienų neišnešiotų kūdikių yra maždaug 10 procentų tarp kūdikių, gimusių 30–37 nėštumo savaitę, 80 procentų tarp gimusių 25–28 nėštumo savaitę ir 90 procentų tarp kūdikių, gimusių 30–37 nėštumo savaitę. gimusių 24 nėštumo savaitę [1]. PDA buvimas gali sukelti latakų vagystės reiškinį, taip pat žinomą kaip hemodinamiškai reikšmingas PDA (hsPDA), dėl kurio atsiranda plaučių hiperperfuzija ir sisteminė hipoperfuzija. Te ductal steal fenomenas mažina smegenų irinkstų regioninis kraujo srautas ir padidina plaučių ir intraventrikulinio kraujavimo (IVH), nekrozinio enterokolito (NEC), ūminioinkstų pažeidimas,bronchopulmoninė displazija (BPD) ir mirtis [2–6].
Echokardiografija – neinvazinis ir gana paprastas arterinio latako (DA) praeinamumo prie lovos diagnostikos metodas – plačiai taikoma naujagimių populiacijoje. Jis gali nagrinėti anatomines DA ypatybes (latako dydį ir kairiojo prieširdžio/aortos šaknies santykį (LA/Ao)) ir hemodinaminius efektus (šunto kryptį ir dydį) kraujo srauto Doplerio metodu. Tačiau echokardiografija reikalauja patirties ir specialaus pasirengimo, o dažnai vaikų kardiologai jos negali atlikti laiku.
PDA, labai svarbaus veiksnio, hemodinaminė reikšmė turėtų būti aiškinama atsižvelgiant į nėštumo ir chronologinį amžių bei kitus galimus veiksnius; tačiau diskusijos dėl tinkamiausio hsPDA identifikavimo metodo ir netgi apibrėžimo tebevyksta [7]. Dar svarbiau, kad šiuo metu nežinoma, kaip hsPDA veikia regioninį kraujotaką pažeidžiamiausiuose neišnešiotų kūdikių organuose, būtent smegenyse,inkstai, ir žarnyną, o esami klinikiniai tyrimai yra prieštaringi.
Infraraudonųjų spindulių spektroskopija (NIRS) yra neinvazinė klinikinė priemonė, kuri gali teikti nuolatinę ir realiu laiku informaciją apie regioninį audinių prisotinimą deguonimi (rSpO2) ir netiesiogiai informaciją apie regioninių organų perfuziją. Jis pagrįstas santykiniu biologinių audinių (kaulų, odos ir minkštųjų audinių) skaidrumu ir gebėjimu atskirti deguonies prisotintą hemoglobiną nuo deoksigenuoto hemoglobino, nes jie turi skirtingus absorbcijos spektrus. Deguonies prisotinto ir bendro hemoglobino santykis atitinka rSpO2 [8]. Buvo atlikta daugybė klinikinių tyrimų, siekiant nustatyti normalias NIRS vertes neišnešiotiems naujagimiams ir įvertinti NIRS naudojimą regioninėms smegenims ir.inkstasdeguonies tiekimas įvairiomis patologinėmis sąlygomis, įskaitant PDA [9, 10]. Nepaisant didėjančio klinikinio smegenų ir periferinio NIRS stebėjimo naudojimo neišnešiotiems kūdikiams, įprastas jo naudojimas ir svarba nustatant PDA reikšmę vis dar yra prieštaringi [11–13].
Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti DA praeinamumą ir reikšmę naudojant dviejų vietų NIRS matavimus neišnešiotiems kūdikiams, vyresniems nei 72 val., kaip papildomą echokardiografijos priemonę. Iškėlėme hipotezę, kad hsPDA sukelia reikšmingas smegenų irinkstųhipoperfuzija, kuri atsispindi NIRS matavimais.
Raktiniai žodžiai:Patentuotas arterinis latakas, neišnešiotas kūdikis, smegenų aprūpinimas deguonimi, inkstų prisotinimas deguonimi, artimųjų infraraudonųjų spindulių spektroskopija, inkstai, inkstai.
Metodai
PacientaiTretinio lygio NICU buvo atliktas perspektyvus stebėjimo centro tyrimas. Tyrimą patvirtino regioninis etikos komitetas ir jis užregistruotas adresu clini caltrials.com (reg. Nr. NCT04295395). Prieš registruojant buvo gautas informuotas tėvų sutikimas. Labai mažas gimimo svoris (VLBW) (<1500g) infants="" with="" gestational="" ages="" (gas)="" less="" than="" 32weeks="" and="" older="" than="" 72h="" who="" underwent="" echocardiographic="" screening="" for="" pda="" were="" included="" in="" the="" study.="" te="" exclusion="" criteria="" were="" major="" congenital="" anomalies,="" the="" need="" for="" cardiovascular="" support="" with="" vasopressor="" medication="" and="" culture-proven="">
Studiju dizainas Study participants were classifed into 3 groups: infants with no PDA (1), infants with haemodynamically insignifcant PDA (2) and infants with hsPDA (3). According to the clinical protocol used in our NICU, haemody namic signifcance was determined by echocardiographic ductal left-to-right shunt, volume overload according to a LA/Ao ratio≥1.4 and DA size >2 mm. Echokardiografija buvo atlikta po 3-osios gyvenimo dienos, siekiant išvengti galimo dvikrypčio šuntavimo pereinamuoju laikotarpiu. Pacientai, turintys atvirą DA, be minėtų hemodinaminės reikšmės kriterijų, buvo priskirti PDA grupei. Visus echokardiografinius tyrimus atliko vaikų kardiologas. DA buvo įvertinta iš aukšto parasterninio vaizdo, naudojant spalvinį Doplerio vertinimą. Te DA skersmuo buvo išmatuotas siauriausioje vietoje. Te LA/Ao santykis buvo išmatuotas parasterninės ilgosios ašies vaizde naudojant M režimą. Latakų užsidarymas buvo užfiksuotas atliekant spalvotą Doplerio nuskaitymą, nes nebuvo kraujo tekėjimo iš latakų. Jei echokardiografija parodė uždarą DA arba latako praeinamumą, matavimai buvo laikomi galiojančiais 24 valandas. NIRS stebėjimo dieną priekinės smegenų arterijos (ACA) rezistencinis indeksas (RI) buvo įvertintas naudojant pulsinės bangos doplerį. Duomenų rinkimas: buvo renkami perinataliniai ir demografiniai duomenys, o pradiniai kaukolės ultragarso duomenys buvo gauti po registracijos. NIRS (NONIN SenSmart, X-100, JAV) buvo naudojamas dviejų vietų regioniniams audinių deguonies matavimams. Naujagimių / vaikų jutikliai (nelipni SenSmart 8004CB-NA su EQUANOXTM technologija) buvo uždėti ant kaktos šonuose nuo vidurinės linijos, virš antakių ir žemiau plaukų linijos kairiajame arba dešiniajame užpakaliniame žandikaulyje virš klubo keteros ir žemiau pakrantės marža išmatuoti smegenų irinkstųrSpO2, atitinkamai naudojant įvyniojimą jutikliui pritvirtinti. NIRS aparatas buvo paliktas 12 valandų nuolatiniam duomenų rinkimui. Įrašymai buvo trumpam pertraukiami kas 3 valandas, kad jutiklis būtų perkeltas į vidurį arba į šoną, kad būtų išvengta odos mėlynių ar gedimų. Duomenų registravimo metu buvo laikomasi minimalaus gydymo slaugos gairių [14]. Visi 12 valandų surinkti duomenys buvo analizuojami kiekvienoje grupėje, išskyrus hsPDA grupę, kur buvo naudojama 1 val. analizė (greitai gydymo pradžiai). Tuo pačiu metu buvo matuojamas SpO2, siekiant apskaičiuoti dalinį audinių deguonies ekstrahavimą (FTOE), kuris atspindi pusiausvyrą tarp audinių deguonies tiekimo ir audinių deguonies suvartojimo, netiesiogiai atspindėdamas audinių perfuziją [15]. Visos grupės turėjo tą patį prisotinimo tikslą – 89–95 proc., esant mažiausiam įmanomam FiO2, o apatinę ir viršutinę aliarmo ribas – atitinkamai 88 ir 96 proc. Iš smegenų į-inkstųdeguonies santykis (CROR) buvo apskaičiuotas pagal regioninįinkstųir smegenų audinių deguonies lygis. Kiekvienam tiriamam kūdikiui buvo renkami duomenys apie GA, gimimo svorį, lytį, gimdymo tipą, antenatalinius steroidus, Apgar balus po 1 ir 5 min., paviršinio aktyvumo medžiagos skyrimą, kraujo pH, laktatą, trombocitų skaičių, hemoglobiną, hematokritą, FiO2 poreikį registruojant. kvėpavimo palaikymo poreikis (neinvazinis (nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis (NCPAP)) arba invazinis (mechaninė ventiliacija)) ir šlapimo išsiskyrimas.
Statistinė analizė:Dažnis ir vidurkis (standartinis nuokrypis) naudojami atitinkamai kiekybiniams ir kokybiniams duomenims apibūdinti. Te chi kvadrato testas buvo naudojamas kiekybiniams parametrams tarp tiriamųjų grupių palyginti. Vienpusė ANOVA buvo naudojama vidutiniams skirtumams tarp tiriamųjų grupių įvertinti. Palyginimui poromis buvo naudojama post hoc analizė su Bonferroni koregavimu keliems palyginimams. Dviejų dalių p reikšmė, mažesnė nei 0,05, buvo laikoma reikšminga. Statistinė analizė atlikta naudojant Statistinės analizės sistemos (SAS) paketo 9.2 versiją.
RezultataiIš viso įtraukimo kriterijus atitiko 147 pacientai, o 24 pacientai buvo pašalinti dėl sutikimo atšaukimo (n=10), įgimtų apsigimimų (n=5) ir sepsio / hemodinamikos nestabilumo (n=9). ) (1 pav.). Šešiasdešimt keturi naujagimiai neturėjo PDA, o 41 ir 18 pacientų buvo priskirti atitinkamai PDA ir hsPDA grupėms. Bendrosios pacientų charakteristikos pateiktos 1 lentelėje. Tarp grupių nebuvo reikšmingų skirtumų pagal lytį, Apgar balą, trombocitų skaičių ar šlapimo išsiskyrimą. GA ir gimimo svoris buvo mažiausias, o paviršinio aktyvumo medžiaga buvo vartojama
rodikliai ir deguonies poreikiai buvo didžiausi HsPDA grupėje ir labai skyrėsi. Pacientams be DA buvo didesnisinkstųrSpO2 ir mažesnisinkstųFTOE reikšmės nei PDA ir hsPDA grupės. Smegenų rSpO2 buvo žymiai mažesnis hsPDA grupėje nei kitose grupėse (2 lentelė). Smegenų FTOE tarp grupių reikšmingų skirtumų nebuvo. Latakų skersmuo ir LA/Ao santykis reikšmingai koreliavo suinkstųFTOE irinkstųrSpO2, bet ne su smegenų NIRS matavimais. Spearmano koreliacijos koeficientai tarp hemodinaminės reikšmės echokardiografinių parametrų ir NIRS matavimų pateikti 3 lentelėje.
Diskusija Mūsų tyrimas rodo, kad VLBW neišnešioti kūdikiai (<32weeks of="" gestation)="" older="" than="" 72h="" of="" life="" cerebral="" oxygen="" saturation="" is="" signifcantly="" lower="" in="" infants="" with="" echocardiographic="" signs="" of="" highly="" signifcant="" pda="" compared="" to="" patients="" with="" no="" pda="" and="" closed="" da.="" we="" also="" demonstrated="" that="">inkstųRegioninis deguonies kiekis yra didesnis pacientams, kuriems nėra PDA arba uždara DA, nei kūdikiams, turintiems PDA ir hsPDA. Priešingai, smegenų aprūpinimas deguonimi kūdikiams, turintiems hemodinamiškai nereikšmingą PDA, ir nebuvo kitoks nei naujagimių, kurių DA yra uždara. Regioninis deguonies kiekis atspindi audinių naudojamo deguonies kiekį. Mūsų tyrimas nustatė, kad hsPDA grupėje smegenų rSpO2 yra žymiai mažesnis. Šis atradimas prieštarauja keleto tyrimų, kuriuose nenustatyta, kad smegenų regioninis deguonies kiekis grupėse skiriasi [11, 13, 16, 17]. Vienas šio atradimo paaiškinimas galėtų
Nesvarbu, kad hsPDA grupės pacientams buvo mažesnis SpO2, nepaisant to, kad jie gavo daugiau papildomo deguonies ir invazinio kvėpavimo palaikymo. Tačiau mūsų tyrime smegenų FTOE grupėse reikšmingai nesiskyrė, o tai atitinka pirmiau minėtus tyrimus. Teoriškai mažesnis smegenų rSpO2 turėtų sukelti didesnį smegenų FTOE, kuris, remiantis paskelbtais tyrimais, atspindi sutrikusią smegenų perfuziją [18, 19]. Priešingai, nepažeista smegenų autoreguliacija užtikrina stabilų kraujo tekėjimą, nepaisant kraujospūdžio svyravimų. Tačiau ankstesniuose tyrimuose nustatyta, kad neišnešiotų naujagimių autoreguliacijos gebėjimas yra sumažintas iki nežinomo masto [20]. Be to, didelis PDA neišnešiotiems kūdikiams neigiamai veikia smegenų kraujotaką, todėl gali sumažėti regioninis smegenų aprūpinimas deguonimi [21]. Mūsų tyrime hsPDA grupę sudarė mažiausi ir „ligoniausi“ kūdikiai, kurių daugumai reikėjo mechaninės ventiliacijos. Ankstesni tyrimai rodo, kad kvėpavimo distreso sindromas (RDS) skatina pacientus smegenų autoreguliacijos stoką, o tai gali paaiškinti, kad mūsų pacientams nėra koreliacijos tarp smegenų rSpO2 ir FTOE [22]. Tačiau Schwarz ir kt. [23] nustatė didesnį smegenų FTOE be mažesnio rSpO2, o Arman ir kt. [24] ir Poon & Tagamolila [25] nustatė žymiai mažesnį smegenų rSpO2 ir didesnį smegenų FTOE VLBW neišnešiotiems kūdikiams, turintiems hsPDA, prieš medicininį ir (arba) chirurginį PDA uždarymą.
Mūsų tyrimas taip pat parodė, kad naujagimiai, turintys PDA ir hsPDA, turi žymiai mažiauinkstųprisotinimo lygiai ir didesnis FTOE nei kūdikiams, neturintiems PDA. Šie radiniai prieštarauja Chock VY ir kt., kurinkstųmažesnis nei 66 procentų prisotinimas buvo susijęs su hsPDA [11]. Mes spėliojame, kad PDA, nepaisant DA dydžio ir hemodinaminės reikšmės, turi neigiamą poveikįinkstųkraujo tekėjimas. Nors statistinis reikšmingumas nebuvo pasiektas, van der Laanas taip pat pranešė apie didesnįinkstųsodrumas ir žemesnisinkstųFTOE kūdikiams, neturintiems PDA, nei turintiems PDA ir hsPDA, rezultatas yra lygiagretus mūsų [13]. Šis atradimas gali būti dar labiau numanomas Petrova ir kt. atliktame tyrime. kad įrodė Nrinkstųregioninis prisotinimas arba inkstų FTOE skirtumai tarp vidutinio ir didelio dydžio PDA [16]. Šie radiniai yra įtikinami, atspindintys latakų plieno reiškinį, dėl kurio žymiai sumažėja kraujotaka distaliau nuo PDA, įskaitantinkstus.Priešingai, išsaugotas smegenų autoreguliavimas greičiausiai paaiškina didesnį inkstų rSpO2 ir FTOE jautrumą nei smegenų matavimai kūdikiams, turintiems hsPDA [11]. Nepaisant poveikio inkstų prisotinimui ir FTOE, šlapimo išsiskyrimas visose trijose grupėse buvo normos ribose. Neradome jokios koreliacijos tarp ACA RI ir smegenų rSpO2, tačiau Arman ir kt. nustatė, kad Doplerio ir NIRS matavimai reikšmingai koreliavo [24].
Yra keletas galimų šių nenuoseklių išvadų priežasčių. Kai kuriuose tyrimuose buvo vertinamas tik latakų dydis ir nebuvo įvertintas srauto modelis ir (arba) galimas tūrio perkrovimas [16, 17]. Be to, tarp tyrimų buvo reikšmingų NIRS taikymo laiko skirtumų – dažniausiai NIRS buvo naudojamas iki 1 val., o tik Chock ir kt., Arman ir kt. ir Poon & Tagamolila naudojo NIRS 24 valandas ar ilgiau. Be to, kai kuriuose tyrimuose kūdikiai, vartojantys vazopresorinius vaistus, buvo įtraukti į hsPDA grupes dažniau nei į kontrolines grupes, o tai galėjo turėti įtakos smegenų deguonies tiekimui [17, 26]. Be to, įtraukimo laikas skirtinguose tyrimuose skyrėsi, o dauguma NIRS stebėjimų buvo atliekami per pirmas 72 valandas po gimimo, o tai gali būti laikoma pereinamuoju laikotarpiu [13, 16]. Galiausiai, kaip būdinga naujagimių tyrimams, daugumą tyrimų sudarė santykinai maži imčių dydžiai, o tai galėjo sumažinti galimybę gauti reikšmingų skirtumų.
Kiti atradimai, susiję su hsPDA arba PDA, nesiskyrė nuo ankstesnių išvadų. Laktato lygis grupėse nesiskyrė, nes ankstesni tyrimai parodė, kad tai yra prastas PDA rodiklis [27]. Trombocitų skaičius mūsų grupėse nesiskyrė, nors kai kurie tyrimai parodė nedidelį ryšį tarp PDA ir mažo trombocitų skaičiaus pirmosiomis gyvenimo dienomis [28]. Šis rezultatas nebuvo rastas, galbūt todėl, kad mūsų pacientams buvo pasibaigęs pereinamasis laikotarpis. Kaip aprašyta ankstesniuose tyrimuose, hsPDA sergantiems pacientams buvo didesnis deguonies poreikis ir padidėjęs mechaninės ventiliacijos greitis [7, 29]. Tačiau tai gali būti siejama su kitais veiksniais, pavyzdžiui, mažesniu gimimo svoriu ir GA, nes kai kurie tyrimai nerodo skirtumų tarp noPDA ir PDA grupių [30, 31].
Pripažįstame savo tyrimo apribojimus. Pirma, prieš įtraukdami negavome fuidoterapijos duomenų, o tai galėjo turėti įtakos imties grupavimui. Taip pat nusprendėme įvertinti PDA po pereinamojo 3-dienos laikotarpio, kad išvengtume klaidinančio šališkumo, kurį sukelia neonatologai, o ne vaikų kardiologai, įvertindami hemodinaminę reikšmę ir galimą PDA uždarymą. Be to, naujagimiai tiriamose grupėse labai skyrėsi, o hsPDA grupę sudarė kūdikiai, turintys mažiausią GA ir gimimo svorį. Tačiau ši atvirkštinė koreliacija su GA ir gimimo svoriu yra gerai žinoma ir tikimasi, atsižvelgiant į gana didelį imties dydį [32, 33]. Antra, pacientai buvo įtraukti į vieną instituciją, kuri skatina agresyvų hsPDA valdymą, o ne laukė galimo spontaniško latako uždarymo. Galiausiai, hsPDA grupės dydis buvo palyginti mažas ir galėjo būti nepakankamai atstovaujamas. Nepaisant to, mūsų tyrimo rezultatai rodo, kad smegenų irinkstųregioniniai NIRS matavimai gali suteikti papildomos informacijos h sPDA įvertinimui ir gydymo sprendimams. Tolesni perspektyvūs daugiacentriai tyrimai galėtų paaiškinti NIRS vaidmenį PDA valdyme. Mūsų tyrimas taip pat turi tam tikrų privalumų. Visiems kūdikiams buvo atliktas echokardiografinis įvertinimas, kuris apėmė latakų dydžio, takų modelio ir LA / Ao santykio tyrimus, o kai kuriuose ankstesniuose tyrimuose buvo nustatytas tik latako dydis kaip vienintelis hemodinaminės reikšmės veiksnys. Nė vienas iš įdarbintų pacientų negavo vazoaktyvių vaistų, galinčių pakenkti smegenims ir (arba)inkstųautoreguliavimas. Galiausiai visi duomenys buvo renkami perspektyviai
IšvadosMūsų grupėje mes nustatėme statistiškai reikšmingą smegenų deguonies skirtumą tarp hsPDA grupės ir PDA bei noPDA grupių. Be to, mes siūlome taiinkstųrSpO2 ir FTOE anksčiau paveikia latako buvimas ir yra jautresni latakų vagystei nei smegenų rSpO2. Autoriai daro išvadą, kad NIRS gali būti naudojamas kaip papildoma priemonė teikiant papildomos informacijos apie VLBW, < 32-savaitę="" ga,="" neišnešiotiems="" kūdikiams,="" vyresniems="" nei="" 72="" val.,="" dėl="" gydymo="">
