Atvejis: pacientas patyrė staigų ūminį inkstų pažeidimą, o kaltininkas buvo ši nenormali virškinimo sistema!

2022 m. gegužės 31 d. pacientė 41 metų moteris buvo nukreipta į Nefrologijos skyrių dėl „daugiau nei 1 mėnesį pasikartojančios viso kūno edemos, kuri paūmėjo 10 dienų. Neigė diabetą, hipertenziją, ir nefropatijos šeimos istorija.

Spustelėkite cistanche tubulosa ekstraktą inkstų ligai gydyti

Fizinė apžiūra: kūno temperatūra 36,5 laipsnio, pulsas 87 k./min., kvėpavimas 20 k./min., kraujospūdis 125/101 mmHg. Akių vokai ir apatinės galūnės buvo vidutiniškai patinę, o likusioje fizinės apžiūros metu nebuvo jokių akivaizdžių anomalijų.

Šlapimo nuosėdose buvo nustatytas šlapimo baltymas 3 plius plius plius (30g/l), šlapime paslėptas kraujas plius , bendras raudonųjų kraujo kūnelių (dirbtinių) kiekis 13500/mL ir mutantiniai raudonieji kraujo kūneliai 70 proc. . Kepenų funkcija: bendras baltymas 40,4g/L, albuminas 18,9g/L; inkstų funkcija: kraujo šlapalo azotas 36,30 mmol/L, kreatininas 199,8 μmol/L, šlapimo rūgštis 692,4 μmol/L, apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis (eGFR) 25,00 mL/(min·1,73㎡); elektrolitai: kalis 4,16 mmol/L, kalcis 1,83 mmol/L, fosforas 1,69 mmol/L; Pilvo spalvos Doplerio ultragarsas parodė suriebėjusias kepenis, inkstų hamartomą, daugybinius inkstų akmenis ir dubens efuziją. Inkstų CT parodė mažus kairiojo inkstų akmenis. Priėmimo diagnozė: nefrozinis sindromas, ūminis inkstų pažeidimas.

2022 m. birželio 1 d., vadovaujant B ultragarsu, pacientui buvo atlikta inkstų biopsija. Inksto biopsijos audinio tyrimas šviesiniu mikroskopu (1 pav.) parodė: 2 glomerulus su balionų adhezija (apikalinė), segmentinę lengvą glomerulų mezangialinių ląstelių hiperplaziją ir mezangialinė matrica, pamatinė membrana nebuvo stora, kapiliarinė Kraujagyslių spindis gerai atsivėręs; Inkstų kanalėlių spindyje galima pamatyti raudonųjų kraujo kūnelių ir nedidelį kiekį baltymų, išsilieja daugiažidininiai kanalėlių šepetėlių krašteliai, išsilygina epitelio ląstelės, poliarizuotoje šviesoje matomi spalvoti refrakcijos kristalai keliuose kanalėliuose; inkstų tarpuplautyje galima matyti šiek tiek limfinio audinio Ląstelių ir mononuklearinių ląstelių infiltracija; nėra akivaizdžių inkstų kraujagyslių anomalijų; Kongo raudonas dažymas buvo neigiamas. Patologinė diagnozė: 1) ūminis kanalėlių pažeidimas, su oksalato kristalais susijęs inkstų pažeidimas; 2) židininė segmentinė glomerulosklerozė (viršūninio tipo).

Nedelsdami paimkite ligos istoriją. Pacientas pranešė, kad 2020 m. pradžioje pradėjo reguliariai vartoti 120 mg orlistato (1 kapsulę), du kartus per dieną ilgiau nei 1 metus; 2021 m. liepos–gruodžio mėn. jis nereguliariai vartojo daugiau nei tuziną orlistato; Be to, jis pranešė, kad darbo dienomis mėgsta gerti daržovių sriubą ir stiprią žolelių arbatą.

Šiuo atveju pacientas ilgą laiką vartojo Orlistatą ir turi įprotį darbo dienomis gerti daržovių sriubą ir stiprią žolelių arbatą, be to, yra bendrų patogeninių veiksnių, lemiančių padidėjusį oksalo rūgšties kiekį. Jo inkstų KT parodė kelis inkstų akmenis; laboratoriniai tyrimai parodė inkstų nepakankamumą, padidėjusį šlapimo rūgšties kiekį ir sumažėjusį kalcio kiekį kraujyje; inkstų biopsija šviesos mikroskopu parodė oksalato kristalus inkstų kanalėliuose. Apsvarstykite ūminį inkstų pažeidimą dėl oksalato kristalų.

Oksalatų metabolizmas ir oksalatų nefropatija

Oxalate is the end product of liver metabolism, endogenous and exogenous oxalate accounted for half. 5%-10% of oxalate from food sources is absorbed by the intestine, and the rest comes from endogenous liver synthesis. Oxalate is freely filtered by the glomerulus and excreted as urinary oxalate. Increased intestinal oxalate absorption or hepatic oxalate production can lead to elevated plasma oxalate concentrations, which in turn increase urinary oxalate (>40–45 mg/d) ir padidina akmenų susidarymo bei inkstų ligų, pvz., nefrokalcinozės, riziką.

Oksalatinė nefropatija yra rimtas sutrikimas, kurį sukelia kalcio oksalato kristalų nusėdimas inkstų audinyje, dėl kurio gali atsirasti tubulointersticinis pažeidimas ir fibrozė, ūminis inkstų pažeidimas ir (arba) lėtinė inkstų liga. Oksalatinės nefropatijos diagnostikos kriterijai yra šie:

(1) Progresuojantis inkstų nepakankamumas

(2) Oksalato kristalų nusėdimas kartu su inkstų kanalėlių pažeidimu ir intersticiniu nefritu

(3) Neįtraukite kitų inkstų ligos priežasčių (išskyrus kraujagyslių ir (arba) diabetinę nefropatiją)

enterogeninė hiperurikemija

1 Patologinis mechanizmas

Hiperoksalurija gali būti suskirstyta į dvi kategorijas: pirminę ir antrinę. Pirmoji yra šeiminė genetinė liga, o antroji būdinga per didelė oksalato absorbcija žarnyne ir padidėjęs oksalato išsiskyrimas su šlapimu. Jis susijęs su dietiniu oksalatu. Padidėjęs biologinis prieinamumas arba žarnyno oksalato pralaidumas yra žinomas kaip žarnyno sukelta hiperoksalurija.

Kalcio jonai jungiasi su oksalatu žarnyno spindyje ir susidaro netirpus kalcio oksalatas, kuris pašalinamas su išmatomis; su maistu gaunamo oksalato biologinis prieinamumas tam tikru mastu yra susijęs su suvartojamo kalcio kiekiu.

Padidėjęs laisvųjų riebalų rūgščių suvartojimas su maistu arba ligos, sukeliančios riebalų malabsorbciją, gali paskatinti padidėjusį storosios žarnos riebalų pasisavinimą. Storojoje žarnoje riebalai konkuruoja su oksalatu, kad surištų su maistu gaunamą kalcį, todėl padaugėja laisvo oksalato, kuris gali būti absorbuojamas į kraują. Tulžies druskos ir riebalų rūgštys taip pat padidina žarnyno pralaidumą, todėl palengvina oksalato absorbciją.

Vitaminas B6 yra glioksilato transaminazės kofaktorius. Riebalų malabsorbcija taip pat gali sukelti vitamino B6 trūkumą, o tai paveikia glioksilato virsmą glicinu kepenyse, o glioksilato perteklius bus paverstas oksalatu, todėl endogeninio oksalato sintezė padidės.

Žarnyno mikrobiota vaidina svarbų vaidmenį palaikant oksalato homeostazę. Tam tikros padermės, įskaitant Oxydobacterium, Bifidobacterium ir Lactobacillus, skaido oksalatą ir reguliuoja žarnyno oksalato sekreciją.

2 Dažnos pirminės ligos, sukeliančios hiperoksaluriją

Žarnyno hiperoksalurija dažnai yra antrinė dėl virškinimo sutrikimų, turinčių įtakos riebalų pasisavinimui, pvz., Krono liga, cistinė fibrozė, lėtinė tulžies liga, kasos pažeidimai ir trumpos žarnos sindromas, ir ją gali sukelti lipazės inhibitorių vartojimas (pvz., pacientas šiame pavyzdyje). ). Dėl lėtinio viduriavimo, susijusio su riebalų malabsorbcija, gali sumažėti šlapimo išsiskyrimas, sumažėti citrato išsiskyrimas su šlapimu ir hipomagnezemija, o tai dar labiau padidina akmenų susidarymo riziką.

Pakitusi riebalų absorbcija po bariatrinės operacijos gali sukelti žarnyno hiperoksaluriją ir akmenų susidarymo riziką. Tuščiosios žarnos šuntavimo operacija, Roux-en-Y skrandžio šuntavimo operacija (RYGB) ir biliopankreato nukreipimo operacija gali sukelti žarnyno hiperoksaluriją, kalcio oksalato inkstų akmenis ir oksalato nefropatiją, dėl kurios gali išsivystyti laipsniškas inkstų funkcijos susilpnėjimas. Galiausiai ji progresuoja ir baigiasi - stadijos inkstų liga.

3 klinikinės apraiškos

Pacientams, sergantiems antrine hiperoksalurija, kalcio oksalato kristalai susidaro dėl oksalato ir kalcio derinio šlapime. Kai kristalai yra maži, gali atsirasti hematurija ir proteinurija. Kai kristalai toliau auga ir aglomeruojasi į didesnes kristalines daleles, fiksuotas augimas atsiranda, kai jie prilimpa prie inkstų dubens arba sustingsta, galiausiai suformuodami kliniškai pasikartojančius kalcio oksalato akmenis.

Kristalų nusėdimas inkstų parenchimoje taip pat gali sukelti nefrokalcinozę. Jei liga nebus veiksmingai kontroliuojama, pacientams gali išsivystyti AKI apraiškos, tokios kaip oligurija ir anurija, dėl kurių gali išsivystyti CKD, o kai kuriems pacientams gali prasidėti lėtinė ligos eiga, dėl kurios toliau blogėja inkstų funkcija. Be to, kai nedaugeliui pacientų, sergančių antrine hiperoksalurija, susilpnėja inkstų funkcija, dėl sumažėjusio inkstų gebėjimo išskirti oksalo rūgštį, kalcio oksalato kristalai nusėda širdyje, kauluose, sąnariuose, odoje ir kituose audiniuose. ir viso kūno organus ir sukelia atitinkamus simptomus.

4 Gydymo principai

Efektyviai valdykite priežastį

Svarbu nustatyti hiperoksaluurijos etiologiją, įskaitant:

(1) Dietos intervencija: sumažinkite oksalatų turinčio ir riebaus maisto suvartojimą; pakankamas kalcio papildas gali surišti oksalatą žarnyne ir sumažinti jo absorbciją. Be to, reikia atsargiai vartoti svorio mažinimo vaistus, kurie slopina riebalų pasisavinimą.

(2) Žarnyno ligų gydymas. Kadangi žarnyno ligos yra glaudžiai susijusios su EH pasireiškimu, aktyviai gydykite virškinimo trakto ligas, tokias kaip IBD. Pacientams, kuriems yra kasos nepakankamumas, komplikuotas hiperoksalurija, nuolatinis kasos fermentų vartojimas gali būti naudojamas gydyti, palengvinti steatorėją ir šlapimo rūgšties išsiskyrimą. Sergantiesiems IBD būtina aktyviai gydyti žarnyno uždegimą ir mažinti žarnyno oksalato rezorbciją. Be to, viduriavimo ir dehidratacijos prevencija turi teigiamą poveikį mažinant šlapimo akmenų susidarymą pacientams, sergantiems uždegimine žarnyno liga.

(3) Papildykite oksalato bakterijas: skaidykite oksalatą žarnyne, kad sumažintumėte oksalato išsiskyrimą su šlapimu

Konservatyvus gydymas

(1) Cholestiraminas: jis gali būti derinamas su tulžies rūgštimis, kad sumažintų žarnyno pralaidumą oksalatui.

(2) Oksalato rišiklis: organinis jūrinis hidrokoloidas (OMH) yra neabsorbuojamas žarnyno oksalato rišiklis, kuris gali visiškai susijungti su oksalatu ir žymiai sumažinti oksalato išsiskyrimą su šlapimu. Jis gali atkurti paciento žarnyno funkciją ir pagerinti prognozę.

(3) Pakankamas hidratavimas: kasdien suvartojus 2-3 l/㎡ skysčių, padidėja šlapimo išsiskyrimas, todėl galima išvengti prisotintų kalcio oksalato kristalų nusodinimo, užkirsti kelią akmenų susidarymui ir lėtinti inkstų funkcijos pablogėjimą.

(4) Šlapimo šarminimas: citrinų rūgšties preparatai gali padidinti citrinų rūgšties kiekį šlapime, šarminti šlapimą, padidinti kalcio oksalato tirpimo įsotinimą, išvengti akmenų padidėjimo ir inkstų šerdies kalcio oksalato nusėdimo bei slopinti kalcio oksalato akmenų susidarymą. Kalio citrato dozė yra 0.1-0.15g/(kg·d). Pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, vietoj jo galima vartoti natrio citratą.

Dializės gydymas

Šiuo metu pagrindinis gydymo būdas yra dializė. Veiksminga dializė gali būti hemodializė, peritoninė dializė arba jų derinys, o hemodializė yra geresnė nei peritoninė dializė šalinant oksalo rūgštį. Gydymas turi prasidėti kuo greičiau, kai paciento GFG sumažėja iki 20-30 ml/(min·1,73㎡), tikslas – palaikyti oksalato kiekį plazmoje.<50 μmol/L, but it should be noted that the oxalate level may rebound after dialysis.

Organų transplantacija

Kombinuota kepenų-inkstų transplantacija yra geriausias sprendimas pirminei hiperoksalurijai gydyti, kuri gali užtikrinti susikaupusio oksalato pašalinimą iš organizmo, tačiau vis dar nėra pakankamai duomenų, patvirtinančių antrinės hiperoksaluurijos gydomąjį poveikį. Kai GFR sumažėja iki 15-30 ml/(min·1,73㎡), reikalingi susiję inksto transplantacijos planai ir yra daug apribojimų, pvz., didelė transplantacijos recipientų rizika, dideli sunkumai apsisaugoti nuo atmetimo po transplantacijos, ir sunkumai gaunant donorus.

Cistanche ekstrakto mechanizmas gydant inkstų ligas

Cistanche ekstraktas yra tradicinis kinų vaistas, naudojamas įvairių ligų, įskaitant inkstų ligas, gydymui. Cistanche ekstrakto veikimo mechanizmas gydant inkstų ligas apima keletą veiksnių.

1. Priešuždegiminės savybės: Cistanche ekstrakte yra natūralių junginių, kurie turi priešuždegiminių savybių. Šie junginiai padeda sumažinti inkstų uždegimą, o tai gali sumažinti inkstų ligos sukeltą žalą.

2. Antioksidacinės savybės: Cistanche ekstrakte taip pat yra antioksidantų, kurie padeda apsaugoti inkstus nuo oksidacinio streso. Oksidacinis stresas atsiranda, kai organizme sutrinka laisvųjų radikalų ir antioksidantų pusiausvyra. Tai gali pažeisti inkstus ir prisidėti prie inkstų ligų vystymosi.

3. Inkstų funkcijos gerinimas. Tyrimų su gyvūnais metu nustatyta, kad cistanche ekstraktas pagerina inkstų funkciją. Jis gali padėti sumažinti proteinuriją, kuri yra dažnas inkstų ligos simptomas, taip pat sumažinti kreatinino ir kraujo šlapalo azoto (BUN), kurie yra inkstų funkcijos žymenys, koncentraciją serume.

4. Imuninės sistemos moduliavimas: Cistanche ekstraktas gali padėti moduliuoti imuninę sistemą, o tai gali sumažinti inkstų ligos progresavimą. Visų pirma, jis gali padėti reguliuoti T ląstelių aktyvumą, o tai gali sumažinti inkstų uždegimą ir pagerinti inkstų funkciją.

Apskritai, Cistanche ekstrakto naudojimas gydant inkstų ligas yra perspektyvus.

Nuorodos

1. Cui Xinyuan, Chen Xiaojun, Li Yifu ir kt. Su oksalato kristalais susijęs ūminis inkstų pažeidimas, kurį sukėlė orlistatas [J]. Centrinio Pietų universiteto žurnalas (medicinos mokslas), 2022, 47 (5):583-587.

2. Demoulin N, Aydin S, Gillion V, Morelle J, Jadoul M. Hiperoksalurijos ir oksalato nefropatijos patofiziologija ir valdymas: apžvalga. Esu J Inkstas Dis. 2022;79(5):717-727.

3. Nazzal L, Puri S, Goldfarb DS. Enterinė hiperoksalurija: svarbi paskutinės stadijos inkstų ligos priežastis. Nephrol Dial transplantacija. 2016;31(3):375-82.

4. Witting C, Langman CB, Assimos D ir kt. Enterinės hiperoksalurijos patofiziologija ir gydymas. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16(3):487-495.

5. Yu Jianpeng, Chen Wei. Antrinės hiperoksalurijos diagnostikos ir gydymo pažanga [J]. Inkstų ligų ir dializės bei inkstų transplantacijos žurnalas, 2020, 29(6):567-571.

6. Yang Shunhang, Li Jiongming, Liu Jianhe ir kt. Erogeninės hiperoksalurijos patogenezė ir gydymo eiga [J]. Kunmingo medicinos universiteto žurnalas, 2022, 43 (7):152-155.

7. Sui Dandan, Shi Mai, Sun Da ir kt. Antrinės oksalatinės nefropatijos, komplikuotos ūminiu inkstų pažeidimu, atvejo ataskaita ir literatūros apžvalga [J]. Chinese Journal of Practical Internal Medicine, 2016, 36(9):821-823.