Cistanche ir ūmus inkstų pažeidimas sunkiai sergant: atnaujinta patofiziologijos ir valdymo apžvalga

Cistanche ir ūminis inkstų pažeidimas sunkiai sergantiems pacientams: atnaujinta patofiziologijos ir valdymo apžvalga

Kontaktas:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Abstraktus

Pagrindinis tradicinės kinų medicinos poveikisCistancheyra apsaugoti inkstus ir gydyti įvairiasinkstų ligos, toks kaiplėtinė inkstų liga,nefritas ir inkstų vėžys. Šie efektaiCistanchebuvo užregistruoti tradicinėje medicinoje prieš du tūkstančius metų. Šiuolaikinė medicina taip pat atliko daug tyrimų apie apsauginį poveikįCistancheant inkstų. Akademiniai sluoksniai mano, kad poveikisCistanchesaugant inkstų funkciją, gaunama iš visų glikozidųcistanche, verbaskozidas, echinakozidas ir flavonoidai. Ūminis inkstų pažeidimas (AK) dabar pripažintas nevienalyčiu sindromu, kuris turi įtakos ne tik ūminiam sergamumui ir mirtingumui, bet ir ilgalaikei paciento prognozei. Šioje apžvalgoje bus pateikta atnaujinta informacija apie įvairius AKI aspektus kritiškai sergantiems pacientams. Dėmesys bus skiriamas AKI numatymui ir ankstyvam aptikimui (pvz., biologinių žymenų vaidmeniui identifikuojant didelės rizikos pacientus ir mašininio mokymosi naudojimui prognozuojant AK), patofiziologijos aspektams ir pažangai atpažįstant skirtingus AK fenotipus, taip pat naujausia informacija apie nefrotoksiškumą ir organų kryžminį pokalbį. Be to, aptariama AK prevencija (sutelkti dėmesį į skysčių valdymą, inkstų perfuzijos slėgį ir vazopresoriaus pasirinkimą) bei palaikomasis AK gydymas. Galiausiai, ilgalaikių pasekmių rizika po AK, įskaitant incidentą ar progresavimąlėtinė inkstų liga, širdies ir kraujagyslių reiškiniai ir mirtingumas, bus sprendžiami.

Raktiniai žodžiai:Ūmusinkstassužalojimas, Diagnostika, biomarkeriai, mašininis mokymasis, heterogeniškumas, fenotipai, patofiziologija, nefrotoksiškumas, kryžminis organų pokalbis, skysčių terapija, kraujospūdžio valdymas, vazopresorius, ilgalaikės pasekmės,Cistanche, inkstų liga

Cistanchetubulozė neleidžiainkstasliga, spustelėkite čia, kad gautumėte mėginį

Įvadas

Bendras ūminio inkstų pažeidimo (AKI) apibrėžimas [1] buvo svarbus žingsnis kuriant AKI epidemiologiją. AKI serga 30–60 procentų sunkių ligonių ir yra susijęs su ūmiu sergamumu ir mirtingumu [2]. Taip pat kaupiasi įrodymų, kad AKI našta viršija ūminę fazę ir progresuoja ikilėtinė inkstų liga(CKD), padidėjusi širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika, pasikartojantys AKI epizodai ir ilgalaikis mirtingumas [3]. Šiuo metu vystymosi ir (arba) progresavimo prevencija apsiriboja hemodinamikos ir skysčių būklės optimizavimu bei nefrotoksinų vengimu. Specifinio farmakologinio gydymo ieškoti trukdo pavėluota diagnozė ir sudėtinga bei nevisiškai išaiškinta patofiziologija. Tikimasi, kad AKI valdymo pažanga bus pripažinta, kad AKI yra labai nevienalytis sindromas, kurio etiologija, patofiziologija ir klinikinis vaizdas skiriasi [4].

Kultivuojant triušių inkstų kanalėlių epitelio ląsteles in vitro, H2O2 poveikis ląstelių proliferacijai irCistanchedeserticola ekstraktas buvo tiriamas dėl H2O2 sukeltų inkstų kanalėlių epitelio ląstelių pažeidimo. Stebint ląstelių morfologiją, MTT metodas buvo naudojamas H2O2 poveikiui triušių inkstų kanalėlių epitelio ląstelių proliferacijai nustatyti ir trijų dozių grupių apsauginiam poveikiui nustatyti.Cistanchevandens ekstraktas ir alkoholio ekstraktas 2, 20 ir 200 mg! L -1 ir buvo nustatytas ląstelių LDH išsiskyrimas. . Rezultatai parodė, kad didėjant H2O2 koncentracijai, palaipsniui didėjo morfologiškai pakitusių ląstelių skaičius, o prilipusių – mažėjo. Kuo didesnis ląstelių proliferacijos slopinimo greitis, tuo daugiau LDH išsiskyrė iš ląstelių, o tai priklausė nuo koncentracijos. Didelės koncentracijos vandens ekstrakto grupė gali žymiai sumažinti slopinamąjį H2O2 poveikį triušių inkstų kanalėlių epitelio ląstelių proliferacijai (P<0.01). the="" high,="" medium,="" and="" low-dose="" groups="" of="" the="" alcohol="" extract="" and="" water="" extract="" of="" cistanche="" can="" make="" h2o2="" after="" the="" action="" the="" ldh="" release="" of="" rabbit="" renal="" tubular="" epithelial="" cells="" was="" extremely="" significantly="" lower="" than="" that="" of="" the="" model="" group="" (p=""><0.01), and="" the="" results="" were="" concentration-dependent.="" h2o2="" has="" varying="" degrees="" of="" effects="" on="" the="" proliferation="" of="" rabbit="" renal="" tubular="" epithelial="" cells.="" cistanche="" has="" a="" protective="" effect="" on="" h2o2-induced="" damage="" to="" rabbit="" renal="" tubular="" epithelial="">

1 pav. Įvairūs AKI kūrimo ir progresavimo etapai bei susiję diagnostiniai testai. AKI ūminis inkstų pažeidimas, TIMP audinių metalo proteinazių inhibitorius, IGFBP į insuliną panašus augimo faktorių jungiantis baltymas, su NGAL neutrofilų želatinaze susijęs lipokalinas, UO šlapimo išsiskyrimas

Patobulintos AKI diagnozės link?

Nors inkstai atlieka daug funkcijų, AKI dažniausiai apibrėžiamas kaip glomerulų filtracijos greičio (GFR) sumažėjimas.

KDIGO darbo grupė pasiūlė konsensuso apibrėžimą ir klinikinės praktikos suskirstymo sistemą (KDIGO apibrėžimas), kuri priklauso nuo kreatinino (Scr) padidėjimo serume per 7 dienas ir (arba) oligurijos buvimu (1 pav.), kurie abu yra GFR pakaitiniai žymenys. [1]. Šis apibrėžimas leido supaprastinti šios srities tyrimus. Tačiau tiek Scr, tiek šlapimo išsiskyrimą taip pat gali įtakoti ne su inkstais ir su GFR nesusiję veiksniai, todėl jie yra netobuli sumažėjusio GFR žymenys[5]. Todėl AKI diagnozė pagal KDIGO kriterijus turėtų būti aiškinama klinikiniame kontekste. Ginčai dėl pradinės inkstų funkcijos nustatymo yra dar vienas bendro sutarimo apibrėžimo trūkumas. Nepaisant susirūpinimo dėl oligurijos, kaip inkstų funkcijos žymens, yra įrodymų, kad oligurija identifikuoja pacientus, kurių baigtis blogesnė [6,7]. Be to, dėl ilgo kreatinino pusinės eliminacijos periodo ir dėl inkstų funkcinio rezervo (inkstų rezervo) buvimo. pajėgumas, kurį galima įdarbinti prieš pradedant nustatyti bazinį GFR [8]), Scr reikia laiko, kad tiksliai atspindėtų GFR, todėl inkstų funkcijos sutrikimas atpažįstamas uždelstas. Galimi sprendimai, kaip laiku nustatyti sumažėjusį GFR, galėtų būti kreatinino klirenso matavimas per 2 ar 4 valandas, kinetinis eGFR, apskaičiuotas iš dviejų serijinių kreatinino matavimų [9], arba naudojant švirkšto junginio, pvz., joheksolio, išnykimą plazmoje, kuris priklauso nuo inkstų klirensas. Šie metodai nebuvo išsamiai ištirti arba naudojami ICU aplinkoje. Prie lovos atliekami realaus laiko GFR matavimai, naudojant dažų injekciją ir fluorescencinius zondus ir leidžiantys anksčiau diagnozuoti inkstų funkcijos sutrikimą, yra tiriami, tačiau dar neturi teisės aktų patvirtinimo [10]. Cistatinas-C, kitas glomerulų filtracijos žymuo, gali būti naudingas esant raumenų nykimui, tačiau jį taip pat veikia gretutinės ligos.

1 lentelė Dabartinių AKI biomarkerių ir testų apžvalga; mechanizmai ir klinikinis pritaikymas

Late AKI diagnosis has been implicated for the lack of efficacy success in drug trials. This explains the interest in biomarkers to predict KDIGO AKI(with 1700 publications over the past 5 years). Ideally, increased biomarker levels indicate kidney injury before the KDIGO criteria for AKI are met (so-called"subclinical AKI"), and thus might trigger early diagnostic and preventive measures [11]. The most widely investigated markers are neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), kidney injury molecule-1(KIM-1), liver fatty acid-binding protein (LFABP), and the product of and tissue inhibitor of metalloproteinase 2 and insulin-like growth factor-binding protein 7(TIMP-2IGFBP7; Nephrocheck)(Fig,1)(Table 1). Only NGAL and TIMP-2*IGFBP7 are available for clinical use. TIMP-2*IGFBP7 is a urinary marker of cell cycle arrest, reflecting cellular stress that precedes tissue damage (Fig.1). It has FDA and EMEA approval for the prediction of AKI stage2and 3 within 12 hin critically ill patients with cardiac and respiratory failure [12]. High sensitivity (>0.3) and high specificity(>2.0) buvo apibrėžtos ribos, leidžiančios stratifikuoti riziką [13]. Dvi neseniai atliktos metaanalizės parodė AUROC 0.83, numatant AKI per 24 val. širdies chirurgijos atveju [14] ir 0.74, numatant 2 ir 3 stadiją per 12 val. serga[15]. Šlapimo NGAL tikslumo metaanalizė parodė, kad AUROC yra 0,75 esant sunkiam AKI, kai 95 procentų jautrumo riba yra 12 ng/ml ir 95 procentų specifiškumas – 580 ng/ml [16]. Tačiau pranešama apie reikšmingą nevienalytiškumą, susijusį su tyrimo populiacija (tikimybe prieš bandymą), mėginių ėmimo laiku, numatymo langu ir numatomo AKI sunkumu. Taip pat reikėtų pripažinti, kad aukso standarto apibrėžimas (KDIGO kriterijai) reiškia inkstų funkciją, o ne pažeidimą."Klaidingi teigiami rezultatai" gali atspindėti "subklinikinį" sužalojimą, o klaidingi neigiami gali atspindėti "hemodinaminį" (anksčiau vadintą prerenaliniu) AKI. Pažeidimų biomarkerių derinimas su funkciniais KDIGO kriterijais gali leisti geriau apibūdinti AKI fenotipus ir pagerinti diagnostinį tikslumą [11]. Todėl buvo pasiūlyta įtraukti biomarkerius į AKI apibrėžimą [11].

Nepaisant išsamių tyrimų, trūksta gairių, kaip AKI biomarkeriai turėtų būti naudojami klinikinėje praktikoje. Šiuo metu šie biologiniai žymenys sėkmingai atpažįsta didelės rizikos pacientus klinikiniams tyrimams, kuriuose tiriamos ankstyvos prevencijos strategijos [17, 18]. Tačiau norint parodyti naudingumą / veiksmingumą realiame pasaulyje, reikėtų palyginti dvi strategijas, kai gydytojai turi arba neturi prieigą prie biologinio žymeklio rezultato. Išlaidos, prieinamumas ir terapinių galimybių trūkumas yra kitos kliūtys plačiam klinikiniam naudojimui.

Kitas neseniai pasiūlytas AKI prognozuotojas yra inkstų funkcinio rezervo praradimas (matuojamas esant dideliam burnos baltymų kiekiui), kuris, kaip įrodyta, prognozuoja pooperacinį AKI širdies chirurgijos metu [19] ir gali būti nevisiško pasveikimo žymuo [20]. Tačiau šis klinikinis šio parametro panaudojimas taip pat turi būti įvertintas.

Elektroniniai įspėjimai (e-alerts) buvo pasiūlyti kaip ankstyvos AKI diagnostikos sprendimai [21]. Jie yra pagrįsti vyraujančiais KDIGO kriterijais, o pagrindinis jų pranašumas yra mažiau stebimas ne ICU ir tik tada, kai jie yra susieti su užsakymų rinkiniu ir (arba) veiksmu [22]. Įrodymai dėl naudos ICU yra riboti [23].

2 lentelė. Galimų mašininio mokymosi modelių, skirtų AKI prognozavimui ICU, charakteristikų apibendrinimas

Perspektyvesni yra prognozavimo modeliai, pagrįsti logistine regresija arba mašininio mokymosi metodikomis, pasinaudojant dideliu duomenų kiekiu elektroniniuose sveikatos įrašuose (EHR). Pastaraisiais metais daugėjo AKI prognozavimo modelių, pagrįstų dirbtiniu intelektu [24, 25]. Tik nedaugelis dėmesio skyrė ICU pacientams (2 lentelė). Dauguma modelių buvo sukurti retrospektyviai iš anksto apdorotame duomenų rinkinyje (tyrimų duomenų rinkinyje arba elektroniniuose sveikatos įrašuose) ir naudojami tik kreatinino kriterijai. Tai rodo nuo gana didelio iki puikaus tikslumo (AUC 0.75– 0.90) ir gerą kalibravimą. Tikslumas paprastai yra didesnis, kai prognozės langas trumpesnis (įvykdymo laikas) ir sunkesnė AKI. Šie modeliai pateikia momentinius balus [26], judančius langus [27] arba nuolatinį AKI numatymą [28]. Tik vienam iš šių ICU modelių buvo atliktas išorinis patvirtinimas, patvirtinantis gerą daugiacentrio nepriklausomo duomenų rinkinio tikslumą [29]. Paskutinis šių prognozavimo modelių patvirtinimo veiksmas, kurį vis dar reikia atlikti, yra vertimas į lovą esantį realaus laiko prognozavimo įrankį (naudojant „nevalytą“ EHR), suteikiantį nuolat atnaujinamą AKI tikimybę su neapibrėžtumo lygiais. Tada šis modelis turėtų būti įvertintas atliekant RCT bandymus, jo naudojimo poveikį į pacientą orientuotiems rezultatams, kai jis yra integruotas į realaus pasaulio klinikinę darbo eigą, galiausiai susietas su klinikinių sprendimų palaikymo sistema („prognozes paverčiant veiksmais“). Toks bandymas šiuo metu vyksta (NCT03590028) (3 lentelė).

3 lentelė Pasiūlymai būsimiems AKI tyrimams

Klinikiniai fenotipai

Per pastarąjį dešimtmetį vis labiau pripažįstama, kad AKI yra nevienalytis sindromas ne tik poveikio (mažas širdies tūris, sepsis, didelės apimties operacija, toksiškumas ir kt.) ir patofiziologijos (hipoperfuzija, uždegimas ir kt.) atžvilgiu, bet ir į klinikinį vaizdą (sunkumą ir raidą). Galimas klinikinių fenotipų atskyrimo būdas yra latentinės klasės analizės taikymas klinikinių ir biologinių kintamųjų rinkiniui, siekiant apibrėžti pogrupius su skirtingais rezultatais ir gydymo atsakais [30, 31]. Prognozinė AKI trukmės ir atsigavimo modelio svarba buvo įrodyta keliose analizėse. Neseniai vykusioje ADQI konferencijoje trumpalaikis AKI ir nuolatinis AKI apibrėžiamas remiantis ilgesne ar trumpesne nei 48 val. trukme [32]. Numatant AKI eigą, būtų galima apibrėžti skirtingus fenotipus, kuriems reikalingas skirtingas valdymas. Tradicinė šlapimo biochemija [33] ir inkstų rezistencinis indeksas [34] šiuo atžvilgiu yra prasti, ypač sergant sepsiu. Biomarkeriai gali būti naudingi [35, 36], nors rezultatai nėra vienodai teigiami [37, 38]. Naujas biomarkeris, šlapimo C–C motyvo chemokino ligandas-14 (CCL14), neseniai buvo nustatytas kaip labai tikslus (pralenkia visus kitus biomarkerius) nuolatinio AKI 3 stadijos prognozuotojas ICU pacientams, sergantiems sunkia AKI [39]. Riboti duomenys rodo, kad kinetinis eGFR geriau prognozuoja AKI progresavimą geriau nei kai kurie biomarkeriai [40] ir tas pats pasakytina ir apie furozemido streso testą (FST), kurio rezultatai buvo geresni už biocheminius biomarkerius prognozuojant progresavimą iki 3 AKI stadijos [41, 42]. Būsimieji pokyčiai matuojant GFR realiuoju laiku arba naudojant realaus laiko AKI prognozavimo modelius tikrai prisidės prie šios srities.

Cistanchegali palengvintiinkstų liga

Ūminė inkstų liga: neseniai atsiradęs dalykas

Ūminė inkstų liga(AKD), apibrėžiamas kaip AKI epizodas, trunkantis ilgiau nei 7 dienas, bet mažiau nei 90 dienų, neseniai buvo pasiūlytas kaip koncepcija (1 pav.) [32]. Juo siekiama panaikinti atotrūkį tarp AKI ir CKD (tam diagnozuoti reikia 3 mėnesių). AKD naudoja KDIGO apibrėžimo kreatinino kriterijus. Svarbu pažymėti, kad AKD diagnozei (sunkumo laipsniui) arba tariamam pasveikimui gali turėti įtakos Scr sumažėjimas, susijęs su raumenų masės praradimu, susijusiu su lėtine kritine liga [5]. Ryšys tarp nuolatinio AKI, AKD ir CKD bei intervencijų, kurios gali trukdyti šiai raidai, reikalauja tolesnio tyrimo (2 pav.).

Heterogeninio sindromo patofiziologija

AKI patofiziologija nebuvo pakankamai išaiškinta, nes inkstai yra sudėtingi ir gana nepasiekiami organai. Gyvūnų modeliai menkai atspindi žmogaus patofiziologiją (kai gretutinės ligos vaidina svarbų vaidmenį), o AKI sindromas yra nevienalytis [43], ką iliustruoja naujausi tyrimai, rodantys skirtingus genomo atsakus į tūrio sumažėjimą, išeminius ir septinius AKI gyvūnų modelius [44, 45]. Klinikinėje praktikoje tikėtina, kad yra skirtingų, bet persidengiančių AKI patofiziologinių paradigmų, kurioms gali prireikti individualaus gydymo [4], iš dalies paaiškinant daugelio klinikinių tyrimų intervencijų nesėkmę. Išskyrus specifinę vidinę inkstų ligą, AKI patologija gali svyruoti nuo sumažėjusio GFR, kurį sąlygoja vien sisteminiai arba vietiniai hemodinamikos pokyčiai, grįžtamasis kanalėlių stresas / sužalojimas, iki atviros kanalėlių nekrozės. Histologiniai kritinės ligos AKI pokyčiai paprastai yra židininiai ir nedideli [46]. Šioje sudėtingoje patofiziologijoje išryškėja daug bendrų temų, susijusių su uždegiminio, išeminio ir nefrotoksinio inkstų pažeidimo modeliais, kurie gali atsirasti nuosekliai ir kartu ir gali būti skirtingai paveikti pagrindinių ligų (3 pav.).

Norint nustatyti naujus terapinius tikslus, būtina nustatyti klinikinius fenotipus, turinčius skirtingą patofiziologiją ir baigtis [4]. Klinikinio konteksto svarbą iliustruoja kardiorenalinis sindromas dėl ūminės lėtinio širdies nepakankamumo dekompensacijos, kai inkstų perkrova yra pagrindinė inkstų funkcijos pablogėjimo priežastis. Nors sėkmingas skysčių pertekliaus pašalinimas naudojant diuretikus ar ultrafiltraciją gali paskatinti SCR padidėjimą, tačiau tai yra susijusi su pagerėjusia ilgalaike inkstų funkcija [47], net ir pacientams, kurių inkstų pažeidimo žymenys yra padidėję [48]. Tai rodo, kad perkrovos mažinimo nauda nusveria nedidelį Scr padidėjimą ir, pavyzdžiui, kad NT-proBNP gali būti naudingesnis prognostinis biomarkeris nei inkstų pažeidimo žymenys šioje konkrečioje aplinkoje [49]. Tačiau svarbu pažymėti, kad dažnai daugybė AKI rizikos veiksnių ir klinikinių nustatymų egzistuoja kartu arba seka nuosekliai, todėl sunku padaryti aiškias klinikines išvadas, o tai pabrėžia tolesnių tyrimų svarbą, siekiant nustatyti pagrindinius dominuojančius AKI fenotipus, kad būtų galima vadovautis terapijoje. intervencija.

Įvairių patofiziologinių kelių sąveika ryškiausia sergant sepsiu, dažniausia sunkių ligonių AKI priežastimi [2]. Paprastai išeminis komponentas neatsiranda dėl sumažėjusios bendros inkstų kraujotakos. Vietoj to, periglomerulinis šuntavimas gali sumažinti glomerulų kraujotaką, o uždegimo sukelta endotelio disfunkcija sukelia mikrovaskulinius sutrikimus ir mikrotrombų susidarymą [50, 51]. Aferentinis vazokonstrikcija dėl kanalėlių grįžtamojo ryšio yra laikoma kanalėlių disfunkcijos pasekme, o ne priežastimi [51]. Uždegiminis komponentas atsiranda dėl su pažeidimu susijusių molekulinių modelių (DAMP) ir su patogenais susijusių molekulinių modelių (PAMP), kurie yra peritubuliniuose kapiliaruose ir yra filtruojami glomeruluose ir vėliau sąveikauja su Toll tipo receptoriais, esančiais ant epitelio ląstelių šepetėlio kraštinės membranos. proksimaliniame kanalėlyje [50, 51]. Imuninių ląstelių susikaupimas dar labiau prisideda prie imunopatofiziologinio atsako ir imuninės sistemos sukeltos žalos [52]. Be uždegiminių pažeidimų, naujausi eksperimentiniai duomenys rodo, kad ląstelių ciklo sustojimas, nepakankama autofagija, ferroptozė, mitochondrijų disfunkcija ir medžiagų apykaitos perprogramavimas yra mechanizmai, prisidedantys prie kanalėlių disfunkcijos sergant septiniu AKI [50].

Kai kurie iš šių būdų jau paskatino galimų pacientų intervencijų tyrimą. Inkstai yra labai metaboliškai aktyvus organas, vienas iš būdų, kuriam pastaruoju metu buvo skiriamas didelis dėmesys, yra mitochondrijų disfunkcija ir sutrikusi energijos apykaita dėl nikotinamido adenino dinukleotido (NAD plus ) trūkumo ir metabolinio perprogramavimo [50, 51]. Eksperimentiniam AKI būdingas PPAR gama koaktyvatoriaus 1a (PGC-1a), svarbiausio mitochondrijų biogenezės reguliatoriaus, trūkumas. PGC-1a trūkumas yra susijęs su sutrikusia NAD plus sinteze, kuri yra esminis ląstelių energijos metabolizmo (daugiausia riebalų rūgščių oksidacijos ir glikolizės) dalyvis. Sumažėjusio NAD plus žymenys buvo įrodytas pacientams, kuriems po širdies operacijos išsivystė AKI. Be to, nikotinamidas, NAD pirmtakas, ir sumažino pooperacinį kreatinino kiekį I fazės RCT [53]. Šiuo metu vyksta didesnis RCT (NCT04342975). Metabolinis perprogramavimas reiškia perėjimą nuo oksidacinio fosforilinimo prie mažiau efektyvios energijos gamybos glikolizės būdu reaguojant į sumažėjusį deguonies ir substrato tiekimą. Tai sumažina reaktyviųjų deguonies rūšių (ROS) gamybą ir yra išgyvenimo mechanizmas, sumažinantis negyvybines funkcijas, užmokėdamas kainą už ląstelių vientisumo palaikymą, o tai galėtų paaiškinti AKI būdingą struktūros ir funkcijos disociaciją. Tačiau atrodo, kad norint išgyventi būtina pereiti prie oksidacinio fosforilinimo (tarpininkaujant AMPK), tačiau reikia atkurti funkcines mitochondrijas mitofagijos ir mitochondrijų biogenezės būdu [50, 51].

3 pav. Supaprastinta AKI patofiziologijos apžvalga, iliustruojanti etiologijos, pateikimo, patologijos, progresavimo ir rezultatų nevienalytiškumą ir kaip tyrimai gali padėti suprasti pagrindinius AKI fenotipus įvairiuose ligos etapuose. Žalia žymi funkcinius/grįžtamus procesus; raudona rodo ūminį ir lėtinį audinių pažeidimą. Geltonos dėžutės nurodo etiologinius AKI patogenezės veiksnius, mėlynos dėžutės diagnostinius tyrimus, rodančius pagrindinius patofiziologinius procesus

Biomarkeriai prisidėjo prie AKI patofiziologijos išaiškinimo. Be medžiagų apykaitos perprogramavimo, ląstelių ciklo sustabdymas yra dar vienas apsauginis mechanizmas, neleidžiantis DNR pažeistoms ląstelėms dalytis ir sumažinti energijos sąnaudas. Tačiau, kaip ir medžiagų apykaitos perprogramavimas, atrodo, kad tai yra dviašmenis kardas, nes esant nuolatiniam ląstelių ciklo sustabdymui, atstatymas tampa netinkamas, todėl AKI pereinama prie CKD [54]. Chemokino C–C motyvo ligandas -14 (CCL14) neseniai buvo aprašytas kaip AKI patvarumo žymuo. Hipotezinis mechanizmas (ir galimas terapinis taikinys) yra CCL14 išsiskyrimas iš kanalėlių ląstelių, reaguojant į uždegiminius mediatorius, sukeliantis monocitų infiltraciją ir diferenciaciją bei T ląsteles tarpininkaujančią fibrozę ir nepilną inkstų atsigavimą [39]. Tirpusis urokinazės plazminogeno aktyvatoriaus receptorius (suPAR), lėtinio uždegimo ir imuninės sistemos aktyvacijos žymuo, padidėja esant daugeliui ekspozicijų, įskaitant didėjantį amžių, diabetą, širdies ir kraujagyslių ligas, infekcijas ir rūkymą. Tai taip pat prognozuoja incidentą CKD ir CKD progresavimą. Priėmimo lygiai nepriklausomai numatė AKI išsivystymą per pirmąsias 7 dienas po įvairių procedūrų [55]. Svarbu tai, kad nukreipimas į suPAR oksidacinius kelius sumažina eksperimentinio AKI pažeidimus [55], o tai rodo, kad tai gali būti terapinis taikinys. Panašiai šlapimo Dickkopf{10}} (DKK3) yra profibrozinis glikoproteinas, kurį išskiria inkstų kanalėlių ląstelės, moduliuojantis Wnt/b kelią, susijusį su tubulointersticine fibroze, ir numatantis GFR praradimą bei inkstų fibrozę sergant CKD. Neseniai jis buvo apibūdintas kaip stiprus priešoperacinis AKI po širdies operacijos prognozė ir, svarbiausia, ilgalaikio inkstų funkcijos pablogėjimo po AKI [56]. Šie radiniai pabrėžia tarpusavyje susijusią AKI epizodų ir CKD progresavimo patofiziologiją. Anksčiau minėtame tyrime, naudojant latentinės klasės analizę klinikiniams fenotipams nustatyti, buvo rasti du subfenotipai (AKI-SP1 ir AKI-SP2) su skirtingais biožymenų profiliais (endotelio disfunkcijos žymenys, pvz., naviko nekrozės faktoriaus receptorius-1, angiopoetinas{ {23}} ir 2), inkstų ir paciento baigtis bei atsakas į gydymą vazopresinu [57], matyt, nulemtas genetiškai [58]. Tai tik pirmieji žingsniai ieškant patofiziologinių būdų, galinčių lemti tikslią mediciną ir klinikinę naudą.

Kas naujo nefrotoksiškumo srityje?

Yra vaistų, kurie yra tiesiogiai nefrotoksiški, vaistų, kurie nėra nefrotoksiški, bet trikdo intrarenalinę hemodinamiką (ty AKF inhibitoriai, NVNU), ir vaistų, kurie nėra nefrotoksiški, bet kaupiasi esant inkstų nepakankamumui, todėl juos taip pat reikia skirti atsargiai. . Dažniausiai inkriminuojami vaistai yra kontrastinės medžiagos ir antibiotikai, tačiau vyraujanti problema gali būti daugelio vaistų toksiškumas. Skirdami vaistus, gydytojai turėtų apsvarstyti, kaip jie veikia inkstų funkciją ir ar jų klirensui įtakos turi AKI buvimas. Nefrotoksinių vaistų skyrimo dažnis ir trukmė turėtų būti kuo mažesni, tačiau jų negalima atsisakyti gyvybei pavojingomis situacijomis dėl susirūpinimo dėl AKI [59]. Vaistus, kurie gali turėti renoprotekcinį poveikį, reikia vartoti toliau, net jei jie yra susiję su nedideliu kreatinino koncentracijos serume padidėjimu (ty AKF inhibitoriai sergant diabetine nefropatija).

Istoriškai kontrastinės medžiagos buvo laikomos svarbia AKI priežastimi. Tačiau naujausi stebėjimų tyrimai su modeliais, pritaikytais pagal polinkį į balą, nerado reikšmingo AKI dažnio skirtumo tarp tų, kurie buvo paveikti arba neveikė šiuolaikinių kontrastinių medžiagų, net ir pacientams, sergantiems sepsiu ir ICU [60–62], o tai rodo, kad kontrasto sukeltos AKI rizika (priežastinis ryšys) yra daug mažesnis, nei manyta anksčiau, o su kontrastu susijęs AKI (laikinis ryšys) dažnai turi kitų priežasčių. Šią koncepciją patvirtina tai, kad po kontrastinio inkstų pažeidimo biomarkerių padidėjimo [63] nėra. Todėl kompiuterinės tomografijos su kontrastu atlikimo nereikėtų atidėti, jei to reikia diagnozuojant gyvybei pavojingą būklę. Visose kitose situacijose neapibrėžta kontrasto sukelto AKI rizika turėtų būti subalansuota su rizika, kad nebus nustatyta svarbi diagnozė, atsižvelgiant į alternatyvių vaizdo gavimo procedūrų galimybę [64]. Naujausiose gairėse siūloma naudoti vidutines kontrastines dozes ir profilaktinę izotoninę hidrataciją pacientams, kuriems gresia pavojus [65], nors netgi dėl pastarojo buvo abejojama [66]. Akivaizdu, kad kritinės būklės pacientams skysčių tiekimas turi būti susijęs su konkretaus paciento tūrio būsena, subalansuojant inkstų hipoperfuzijos ir skysčių pertekliaus riziką. Didelis RCT patvirtino, kad acetilcisteinas nėra naudingas ir kad bikarbonatas nėra geresnis už fiziologinį tirpalą užkertant kelią kontrastinei nefropatijai [67].

Kalbant apie antibiotikų dozavimą, naujausioje literatūroje daugiausia pabrėžiamas subterapinės koncentracijos pavojus gydant daugeliui vaistų atsparius (MDR) mikroorganizmus, todėl siauro terapinio indekso antibiotikų, tokių kaip vankomicinas, aminoglikozidai ir polimiksinai, dozavimas yra sudėtingas. Šiuo metu vyksta bandymai, siekiant ištirti optimalų antibiotikų skyrimą ir trukmę.

Vankomicino nefrotoksiškumas buvo diskutuojamas daugelį metų ir tikriausiai yra mažesnis nei buvo pasiūlyta anksčiau [68]. Neseniai atlikta metaanalizė parodė, kad AKI dažnis didėja esant didesnei mažiausiajai koncentracijai ir yra žymiai didesnis, kai mažiausia koncentracija yra didesnė arba lygi 20 ug/mL. Taip pat buvo pasiūlyta, kad AUC/MIC stebėjimo strategija (siekiama pasiekti 400) gali sumažinti nefrotoksiškumą [69]. Pacientams, kuriems yra didelė rizika arba kuriems yra ankstyvų inkstų funkcijos sutrikimo požymių, reikia apsvarstyti galimybę pakeisti mažiau toksišką alternatyvą. Keli stebėjimo tyrimai parodė didesnį nefrotoksiškumą, kai vankomicinas buvo derinamas su piperacilinu/tazobaktamu, palyginti su vienu vankomicinu arba kartu su kitais beta laktamais [70]. Kiti teigė, kad Scr padidėjimas atspindi ne tikrąjį AKI (GFR sumažėjimą), o piperacilino / tazobaktamo kreatinino sekrecijos kanalėlių slopinimą, tačiau tai gali būti taikoma tik žemesnėms AKI stadijoms [71]. Būsimi RCT su ne kreatinino GFR žymenimis turėtų išsiaiškinti problemą. Sunkiai gydomų MDR gramneigiamų bakterijų atsiradimas vėl paskatino susidomėjimą polimiksinais ir aminoglikozidais, daugiausia amikacinu. Naujausiuose amikacino tyrimuose pagrindinis dėmesys skiriamas optimaliam dozavimui, atsižvelgiant į veiksmingumą, o nefrotoksiškumas buvo menkai ištirtas ICU pacientams. Nedidelis polinkiu pagrįstas tyrimas parodė, kad trumpalaikiai<3 days)amikacin="" treatment,="" which="" might="" be="" sufficient="" to="" bridge="" the="" waiting="" time="" for="" bacteriological="" results="" [72].="" polymyxins="" are="" nephrotoxic="" [(73]="" with="" colistin="" being="" more="" harmful="" than="" polymyxin="" b="" 74].="" however,="" since="" they="" are="" mostly="" used="" as="" a="" last="" resort,="" kidney="" dysfunction="" is="" often="" an="" unavoidable="" side="" effect.="" a="" combination="" of="" injury="" biomarkers="" and="" therapeutic="" drug="" monitoring="" could="" help="" to="" reduce="" nephrotoxicity,="" although="" evidence="" from="" clinical="" studies="" is="">

Organų kryžminis pokalbis

Vystantis ir esant AKI sunkiems ligoniams, pažeidžiami praktiškai visi ne inkstų organai. Šis apibendrintas sisteminis procesas gali atspindėti pagrindinės ligos (šoko, sisteminio uždegimo) poveikį kelioms organų sistemoms. Tačiau alternatyvus paaiškinimas rodo, kad abipusis organų nepakankamumo poveikis, žinomas kaip organų kryžminis pokalbis, taip pat gali turėti įtakos. AKI iš tiesų gali atsirasti dėl kitų organų nepakankamumo, žinomiausi pavyzdžiai yra kardiorenalinis sindromas dėl širdies nepakankamumo ir hepatorenalinis sindromas dėl kepenų nepakankamumo. Taip pat yra požymių, kad ARDS ir mechaninės ventiliacijos (modalumas) gali turėti įtakos inkstų funkcijai [75]. Tačiau kryžminio pokalbio samprata veikia ir kita kryptimi ir mano, kad AKI yra sisteminė liga, paveikianti kitus organus, tokius kaip širdis [76], plaučiai [75], kepenys ir smegenys [77, 78]. Užuot buvęs nekaltas stebėtojas daugelio organų nepakankamumo procese, inkstai iš tiesų gali inicijuoti medžiagų apykaitos ar humoralinius kelius, turinčius įtakos tolimų organų funkcijoms. Galimi mechanizmai yra sumažėjusios inkstų funkcijos pasekmės, sukeliančios ureminių toksinų kaupimąsi, skysčių perteklių, elektrolitų sutrikimus ir rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimą. Arba gali turėti įtakos uždegiminis mechanizmas, apimantis neutrofilų migraciją ir uždegiminius mediatorius, atsirandančius inkstuose, arba šalutinį palaikomojo gydymo taikant pakaitinę inkstų terapiją (RRT) poveikį. Taip pat yra inkstų ir imuninės sistemos pokalbių, kai uždegimas yra svarbus patofiziologinis AKI mechanizmas, o AKI sukelta imunosupresija, dėl kurios, kita vertus, yra didesnis jautrumas antrinėms infekcijoms. Atrodo, kad ureminis toksinas rezistinas yra svarbus susilpnėjusio ląstelinio imuniteto tarpininkas [79]. Klinikinę AKI sukelto imuninio paralyžiaus svarbą iliustruoja pastebėjimas, kad inkstų funkcijos sutrikimas padidina tikimybę susirgti sunkiomis infekcijomis po širdies operacijos [80] ir maždaug pusė AKI sergančių pacientų, kurie neišgyvena, miršta nuo sepsio [81,82 ].

Tiesioginiai AKI poveikio kitiems organams įrodymai dažniausiai gaunami iš eksperimentų su gyvūnais (apibendrinti [77, 78]), nes klinikinėje situacijoje sunku įžvelgti bendros etiologijos ir organų kryžminio pokalbio poveikį. Pavyzdžiui, įrodyta, kad nuo galektino -3-priklausomas kelias yra susijęs su renokardialiniu sindromu [83]. Naujausi tyrimai su gyvūnais taip pat rodo, kad ūminė inkstų išemija gali sukelti tiek funkcinius, tiek transkripcijos pokyčius plaučiuose, nepriklausomai nuo uremijos, bet susijusių su leukocitų prekyba [84].

Akivaizdu, kad inkstų ir kitų organų kryžminis pokalbis gali labai prisidėti prie padidėjusio sergamumo ir mirštamumo, susijusio su AKI [85], ir gali paaiškinti, kodėl, palyginti su atitinkamais kontroliniais pacientais, AKI sergantys pacientai dažniau miršta nuo sepsis, kraujavimas, delyras ir kvėpavimo nepakankamumas [75,76,86].

AKI prevencija

Bendri principai

Visiems pacientams, patekusiems į ICU, turi būti taikomos bendrosios profilaktikos priemonės, įskaitant hipovolemijos ir hipotenzijos korekciją, nefrotoksinių medžiagų vartojimo nutraukimą ir vengimą, hiperglikemijos korekciją [64].

Skysčių valdymas

Skysčių skyrimo tikslas yra koreguoti intravaskulinę hipovolemiją, nesukeliant skysčių pertekliaus ir susijusių komplikacijų, įskaitant naują AKI vystymąsi ir progresavimą [87]. Ryšys tarp padidėjusio centrinio veninio spaudimo, inkstų venų užsikimšimo ir AKI išsivystymo, daugiausia pranešta apie stazinį širdies nepakankamumą, taip pat buvo nustatytas kitose ICU pacientų grupėse [88,89]. Atsitiktinių imčių tyrime, kuriame dalyvavo ARDS pacientai, nustatyta, kad skysčių ribojimo strategijos yra saugios[90]. Priešingai, perioperacinis ribojantis skysčių valdymas padidino AKI riziką pacientams, kuriems atliekama didelė planinė pilvo operacija [91]. Esant nustatytam AKI, skysčių apribojimo vaidmuo išlieka neaiškus ir greičiausiai priklauso nuo esamo intravaskulinio tūrio būklės. Bandomasis tyrimas, kuriame dalyvavo kritinės būklės pacientai, sergantys AKI, parodė, kad skysčių vartojimo ribojimas siekiant išvengti skysčių pertekliaus buvo susijęs su mažesniu nepageidaujamų poveikių dažniu ir mažesniu SRT poreikiu [92]. Panašiai, aktyvaus skysčių ribojimo strategija po pradinio gaivinimo skysčiais pacientams, sergantiems septiniu šoku, buvo susijusi su mažesniu AKI progresavimu [93], tačiau šios išvados nepavyko atkurti dviejuose tolesniuose tyrimuose, naudojant panašų metodą [94, 95]. Laukiama vykstančių RCT rezultatų, tiriančių skysčių ribojimo veiksmingumą ir saugumą bei aktyvaus gaivinimo vaidmenį didelės rizikos pacientams [96].

Atgaivinimui skirto kristaloidinio skysčio tipas taip pat buvo įvertintas neseniai atliktuose dideliuose nekritinės būklės ir kritinės būklės pacientų RCT. SMART tyrimas, kurio metu fiziologinis tirpalas buvo lyginamas su buferiniais kristaloidais, parodė, kad didelių nepageidaujamų inkstų reiškinių (MAKE) dažnis buvo mažesnis tiems, kurie vartojo buferinius kristaloidus, tačiau nebuvo reikšmingo skirtumo tarp didžiausios AKI stadijos, RRT poreikio ar proporcijos. pacientų, kurių Scr yra bent du kartus. Taip pat nebuvo skirtumo tarp abiejų grupių skysčių tūrio vidurkio. Pacientams, sergantiems sepsiu, buferinių kristaloidų vartojimas buvo susijęs su mažesniu 30-dienos mirtingumu ligoninėje, palyginti su fiziologinio tirpalo vartojimu [97].

Kidney perfusion pressure Conditions with non-fluid-responsive impaired cardiac output (CO) may require inotropes. Interestingly, the intervention arm of the PREV-AKI study, showing a beneficial effect of a care bundle, used more dobutamine [17]. With regards to early AKI, observational evidence suggests a higher CO and oxygen delivery (DO2) may be beneficial to prevent its progression [98], although early goal-direct therapy, in general, does not impact AKI [99]. It is important to note that AKI may also occur in situations of normal or increased kidney perfusion pressure due to the development of intrarenal shunting and microcirculatory disturbances [50]. Every effort should be made to avoid severe hypotension, a definite cause for AKI, especially in situations of disturbed autoregulation. The ideal mean arterial pressure (MAP) to avoid AKI remains to be determined and might need to be tailored to patients' characteristics [100]. In 2463 sepsis patients aged>65 metų „leistina hipotenzija“ (MAP 60–65 mm Hg) nebuvo susijusi su SRT poreikiu ar padidėjusiu 90-dienų mirtingumu, palyginti su įprasta priežiūra; tačiau mažiau sunkus AKI nebuvo įvertintas [101]. Kita vertus, atliekant septinio šoko pacientų RCT, mažesnis MAP tikslas buvo susijęs su kreatinino kiekio padvigubėjimu arba RRT poreikiu lėtine hipertenzija sergančių pacientų pogrupyje [102]. Panašiai, palaikant sistolinį AKS operacinėje ne daugiau kaip 10 procentų nuo ramybės būsenos sistolinio AKS, pooperacinio AKI dažnis buvo žymiai mažesnis, palyginti su fiksuotu (80 mmHg) tikslu didelės rizikos suaugusiesiems, kuriems atliekama didelė operacija [103]. Retrospektyvus pacientų, sergančių septiniu šoku, tyrimas, suskirstytas pagal skirtumą tarp prieš ligą ir po gaivinimo MAP, parodė, kad AKI dažnis buvo mažiausias tarp tų, kurių MAP po gaivinimo buvo arčiausiai arba didesnis už jų iki sergamumo MAP. 104]. Todėl atrodo tikėtina, kad labiau individualizuotas požiūris, daugiausia pagrįstas jau esamomis vertybėmis, galbūt yra optimalus kraujospūdžio valdymo būdas. Be to, daugiau dėmesio reikėtų skirti inkstų perfuzijos slėgio (MAP-CVP) svarbai [105, 106].

Įvairių vazoaktyvių ar inotropinių vaistų poveikis inkstų funkcijai skiriasi ir gali priklausyti nuo pagrindinės būklės. Inkstų perfuzijos slėgiui palaikyti dažniausiai naudojamas vazopresorius yra norepinefrinas [107]. Fenilefrino, gryno -1 agonisto, poveikis inkstų funkcijai yra mažai ištirtas, tačiau jo nauda neįrodyta [108]. Didesnėmis dozėmis katecholaminai gali turėti šalutinį poveikį. Vasopresinas, endogeninis ne katecholaminų vazopresorius, gali pirmiausia sutraukti eferentines glomerulų arterioles, taip padidindamas glomerulų perfuzijos slėgį ir šlapimo susidarymą. Vazopresino ir norepinefrino kaip pradinės septinio šoko terapijos (VANISH) tyrime [109] pacientų, vartojusių noradrenaliną ar vazopresiną, dienų be inkstų nepakankamumo skaičius buvo panašus, o vazopresino grupės pacientams. mažesnis Scr lygis ir didesnis šlapimo išsiskyrimas per pirmąsias 7 dienas, todėl RRT naudojamas rečiau (25,4 proc., palyginti su 35,3 proc.). Metaanalizės, apimančios 4 RCT, išvada, kad vazopresinas sumažino RRT poreikį (RR 0.{14}}, 95 proc. PI 0,74–0,99), tačiau ši išvada nebuvo patikima atliekant jautrumo analizę [110]. Visai neseniai atliktas vazopresino ir norepinefrino tyrimas pacientams, sergantiems vazopleginiu šoku po širdies chirurgijos (VANCS), parodė žymiai geresnę pirminę sudėtinę baigtį pacientams, kuriems atsitiktinės atrankos būdu buvo paskirtas vazopresinas, palyginti su norepinefrinu, o poveikį pirmiausia lėmė mažesnis AKI dažnis [111]. Angiotenzino II infuzija neseniai buvo ištirta pacientams, patyrusiems šoką, kurio hemodinamika stabilizuojasi taip pat, kaip pasiekiama vartojant norepinefriną (ATHOS-3, [112]). Atlikus šio tyrimo post hoc analizę, paaiškėjo, kad pacientų, kuriems taikoma SRT, pogrupyje SRT trukmė buvo trumpesnė, o pacientų, vartojusių angiotenziną-II, išgyvenamumas didesnis nei norepinefrino [113], o tai turi būti patvirtinta. Žinoma, galimas poveikis inkstų funkcijai visada turi būti vertinamas ir galimas neigiamas poveikis.

Biologiniai žymekliai, skirti valdyti valdymą

Keletas vieno centro tyrimų, kuriuose dalyvavo pacientai, kuriems atliekama didelė operacija, parodė, kad KDIGO profilaktikos paketo inicijavimas didelės rizikos pacientams, nustatytiems pagal biomarkerius, gali sumažinti AKI dažnį ir progresavimą, tačiau neturės teigiamo poveikio į pacientą orientuotam rezultatui [17, 18]. Biomarkerinis nefrotoksinių vaistų valdymas taip pat buvo propaguojamas kaip nefrotoksinų priežiūros forma [114]. Šiuo metu įrodymų stiprumas neleidžia įprastai naudoti biologinius žymenis priimant sprendimą, kada pradėti RRT [115]. Buvo atrasti nauji inkstų neatsigavimo biomarkeriai, ty CCL14 [39]. Jų galimas vaidmuo vadovaujant RRT inicijavimui turi būti nustatytas būsimuose tyrimuose. Tyrimas, kuriame dalyvavo 162 pacientai, sergantys AKI, parodė, kad furozemido streso testas (FST) puikiai nuspėjo tolesnį RRT vartojimą [116]. Tačiau FST nereaguojantiems asmenims ankstyvos ir standartinės RRT pradžios rezultatai nesiskyrė.

Nauji vaistai

Iki šiol nėra specialių vaistų ar gydymo būdų, kurie užkirstų kelią ar gydytų AKI. Neseniai atliktas daugiacentris RCT parodė, kad žmogaus rekombinantinė šarminė fosfatazė (AP), fermentas, defosforilinantis endotoksiną ir ATP, nebuvo susijęs su reikšmingu endogeninio kreatinino klirenso pagerėjimu per pirmąsias 7 dienas. Tačiau kreatinino klirensas iki 28 dienos buvo geresnis, o mirtingumas dėl visų priežasčių buvo mažesnis [117]. Kiti perspektyvūs agentai yra nauji junginiai, pakartotinai naudojami vaistai ir ląstelių terapija, nukreipta į įvairius būdus, įskaitant mitochondrijų stresą, ląstelių metabolizmą, uždegimą, antioksidacinį poveikį, apoptozę, atstatymo mechanizmus ir sisteminę hemodinamiką [118] (1 papildoma lentelė). Kai kurie iš šių junginių progresuoja per ankstyvosios fazės klinikinius tyrimus.

RRT inicijavimas

Keturios iš penkių neseniai atliktų RCT [119–124] (2 papildoma lentelė) neparodė naudos išgyvenamumui ankstyvos SRT pradžios pacientams, kuriems nebuvo aiškių skubių indikacijų. Kyla susirūpinimas dėl galimos ankstyvos gydymo pradžios žalos (hipotenzija, hipofosfatemija, ilgalaikė priklausomybė nuo dializės), o strategija „stebėti ir laukti“ atrodo saugi iki tam tikro taško [125]. Neseniai atliktame AKIKI 2 tyrime buvo lyginamas „atidėtas“ ir „labai atidėtas“ SRT ir nebuvo parodytas dienų be SRT skaičiaus skirtumo tarp abiejų grupių [124], tačiau 60-dienų mirtingumas buvo didesnis „labai atidėtoje“. ' ranka. Trūksta patikimų įrodymų, kad SRT inicijuojama pagal biologinį žymenį [114]. Furosemido testavimo nepalankiausiomis sąlygomis vaidmuo dar turi būti nustatytas. Kai kuriems pacientams gali prireikti labiau individualaus sprendimo [59].

Ilgalaikis rezultatas po AKI

Keletas retrospektyvių tyrimų, daugiausia pagrįstų administracinėmis duomenų bazėmis, parodė, kad AKI, net ir visiškai pasveikus, yra susijęs su nepalankiomis ilgalaikėmis pasekmėmis, įskaitant padidėjusią mirties riziką, širdies ir kraujagyslių reiškinių atsiradimą ir ligos vystymąsi (arba progresavimą). ) CKD [2, 3]. Šios išvados neseniai buvo patvirtintos perspektyvioje kohortoje (ASSESS tyrimas), įtraukiant ligonines išgyvenusius 3 mėnesius su AKI arba be jo hospitalizacijos metu, o stebėjimo mediana buvo 4{5}} metai [126]. Atrodo, kad padidėjusi mirties rizika yra didesnė už naujos ŠKL riziką. Pagrindinės mirtingumo priežastys yra širdies ir kraujagyslių ligos ir vėžys [3]. Be tikėtinų rizikos veiksnių (pvz., amžiaus, gretutinių ligų, AKI sunkumo), AKI atsigavimo modelis taip pat yra susijęs su ilgalaikiu mirtingumu [127, 128].

Nesvarbu, ar AKI ryšys su ilgalaikiais širdies ir kraujagyslių reiškiniais yra susijęs su bendrais rizikos veiksniais (diabetu, hipertenzija, širdies nepakankamumu, jau esančia ŠKL), padidėjusiu ŠKL (žinomas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys [76]) arba Priežastinis ryšys nebuvo aiškiai nustatytas, tačiau daugėja įrodymų, kad pati AKI gali paspartinti širdies ir kraujagyslių ligas [3, 129], greičiausiai susijusią su AKI sukeltu nuotoliniu organų pažeidimu ir sisteminiu uždegimu (organų kryžminiu pokalbiu). Patofiziologija greičiausiai yra daugiafaktorinė. Galektinas -3, medžiaga, sukelianti širdies uždegimą, širdies fibrozę ir širdies veiklos sutrikimus, gali prisidėti [83]. RAAS aktyvavimas po AKI taip pat buvo nustatytas kaip širdies ir kraujagyslių pažeidimo AKI tarpininkas, nes angiotenzinas II sukelia makrofagų infiltraciją, širdies uždegimą ir miokardo fibrozę, galiausiai sukeliančią širdies disfunkciją ir širdies nepakankamumą [130]. Incidento ir progresuojančios CKD rizika buvo įrodyta retrospektyviniais ir perspektyviniais tyrimais [3, 126] ir gali prisidėti prie prastų ilgalaikių rezultatų. AKI yra vėlesnės proteinurijos rizikos veiksnys [131], nepriklausomas neigiamų pasekmių prognozuotojas [126]. Kiti AKI–CKD perėjimo rizikos veiksniai yra inkstų pažeidimo trukmė ir sunkumas, vyresnis amžius ir lėtinės sveikatos būklės, įskaitant pradinę inkstų funkciją. ASSESS tyrimas parodė, kad pacientams, sergantiems AKI, trunkančiu ilgiau nei 72 valandas, buvo didesnė ŠKL rizika nei tiems, kuriems AKI išnyko, ir kad proteinurija po 3 mėnesių buvo stiprus tolesnio inkstų funkcijos pablogėjimo pranašas [132]. Mechanizmai, kuriais grindžiamas AKI-CKD perėjimas, yra nevisiškai išaiškinti, tačiau manoma, kad jie apima netinkamą kanalėlių atstatymą, nuolatinius mikrovaskulinius pažeidimus ir uždegimą, sukeliantį fibrozę [133].

Vis dažniau pripažįstamas geresnio po AKI ar AKD sveikstančių pacientų stebėjimo ir ilgalaikės priežiūros poreikis. Kelios įstaigos ir sveikatos priežiūros sistemos sukūrė AKI stebėjimo klinikas [134]. Tačiau taip pat reikia konkrečių kokybės rodiklių ir kokybės priemonių bei geriau kiekybiškai įvertinti šių organizacijų poveikį į pacientą orientuotiems rezultatams [135]. Neseniai atsirado strategijos, kaip išvengti ilgalaikių AKI komplikacijų. Pirma, svarbi naujų AKI epizodų prevencija (pvz., vengiant nefrotoksinų) [64, 136]. Hipertenzijos, diabeto ar nutukimo atpažinimas ir gydymas yra galimi pagrindiniai veiksniai siekiant pagerinti ilgalaikius rezultatus. Šiuo atžvilgiu stebėjimo tyrimas parodė, kad nefrologo stebėjimas buvo susijęs su mažesniu ilgalaikiu mirtingumu dėl visų priežasčių po AKI [137], tačiau įgyvendinimas klinikinėje praktikoje būtų didelė našta nefrologų bendruomenei. Tam reikalingas rizikos stratifikuotas tolesnis stebėjimas [138], nulemtas proteinurija [129] ir apskaičiuoto GFR išleidimo metu, o tai gali padėti biologinių žymenų lygiai [11, 56, 139].

Kelios kardioprotekcinės ir renoprotekcinės farmakologinės strategijos žada pagerinti rezultatus po AKI. Atrodo, kad RAAS aktyvacijos pasekmių sumažinimas po AKI pagerina ilgalaikį pacientų, pasveikusių nuo AKI, mirtingumą [140]. Neseniai buvo įrodyta, kad gydymas selektyviais mineralokortikoidų receptorių antagonistais arba natrio ir gliukozės kotransporterio-2 inhibitoriais pagerina LIL sergančių pacientų klinikinius rezultatus (mirštamumą arba progresavimą nuo ŠKL ir širdies ir kraujagyslių reiškinių) [141, 142]. Reikia ištirti, ar šie rezultatai virsta geresniais rezultatais po AKI.

Išvada

AKI yra nevienalytis sindromas, kuris gali pasireikšti skirtingais fenotipais, neatsispindi dabartiniuose AKI apibrėžiuosiuose kriterijais. Nauji pokyčiai, įskaitant biologinius žymenis ir mašininį mokymąsi, žada būti jautresni ir nuspėti AKI vystymąsi. Be to, biomarkerio kinetika gali atskleisti daugiau įžvalgų apie patogenezę, kaip pastebėta nustatytose subklinikinėse AKI grupėse. Nepaisant to, norint įvertinti tikrąjį jų naudingumą, reikia atlikti klinikinius tyrimus. Jei taip, labiau individualizuotas požiūris, atsižvelgiant į pagrindinę patofiziologiją, gali pakeisti AKI požiūrį ir valdymą ateityje. Tiems pacientams, kuriems gali prireikti RRT, dabar yra daugiau klinikinių duomenų apie gydymo pradžios laiką, o tai rodo, kad priimtinas šiek tiek santūrus požiūris. Be to, tampa aišku, kad, be trumpalaikių AKI pasekmių, išgyvenusiems AKI gali atsirasti ilgalaikių pasekmių, todėl šios konkrečios pacientų grupės stebėjimas reikalauja tolesnio dėmesio.

Nuorodos

1 Liga K (2012) Pasaulinių rezultatų gerinimo (KDIGO) ūminio inkstų pažeidimo darbo grupė (2012) KDIGO klinikinės praktikos gairės AKI: AKI apibrėžimas. Kidney Int Supplements 2(1):19–36

2. Hoste EAJ, Kellum JA, Selby NM, Zarbock A, Palevsky PM, Bagshaw SM ir kt. (2018) Pasaulinė epidemiologija ir ūminio inkstų pažeidimo rezultatai. Nat Rev Nephrol 14(10):607–625

3. James MT, Bhatt M, Pannu N, Tonelli M (2020) Ilgalaikiai ūminio inkstų pažeidimo rezultatai ir geresnės priežiūros strategijos. Nat Rev Nephrol 16(4):193–205

4. Kellum JA, Prowle JR (2018) Ūminio inkstų pažeidimo paradigmos intensyviosios terapijos aplinkoje. Nat Rev Nephrol 14(4):217–230

5. Schetz M, Schortgen F (2017) Dešimt dabartinio AKI apibrėžimo trūkumų. Intensive Care Med 43(6):911–913

6. Priyanka P, Zarbock A, Izawa J, Gleason TG, Renfurm RW, Kellum JA (2020) Ūminio inkstų pažeidimo įtaka kreatinino kiekio serume arba šlapimo išsiskyrimo kriterijais dideliems nepageidaujamiems inkstų reiškiniams pacientams, kuriems atlikta širdies chirurgija. J Thorac Cardiovasc Surg. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2019. 11.137

7. Kellum JA, Sileanu FE, Murugan R, Lucko N, Shaw AD, Clermont G (2015) AKI klasifikavimas pagal šlapimo išsiskyrimą ir kreatinino kiekį serume. J Am Soc Nephrol 26(9): 2231–2238

8. Ronco C, Bellomo R, Kellum J (2017) Inkstų funkcinio rezervo supratimas. Intensive Care Med 43(6):917–920

9. Chen S (2013) Kreatinino klirenso lygties pertvarkymas, siekiant įvertinti kinetinį GFR, kai plazmos kreatinino kiekis smarkiai keičiasi. J Am Soc Nephrol 24(6):877–888

10. Schneider AG, Molitoris BA (2020) Realaus laiko glomerulų filtracijos greitis: jautrumo, tikslumo ir prognostinės vertės gerinimas esant ūminiam inkstų pažeidimui. Curr Opin Crit Care 26(6):549–555

11. Ostermann M, Zarbock A, Goldstein S, Kashani K, Macedo E, Murugan R ir kt. Rekomendacijos dėl ūminio inkstų pažeidimo biomarkerių iš ūminės ligos kokybės iniciatyvos sutarimo konferencijos: konsensuso pareiškimas. JAMA tinklas atidarytas. 2020;3(10):e2019209.

12. Kashani K, Al-Khafaji A, Ardiles T, Artigas A, Bagshaw SM, Bell M ir kt. (2013) Ląstelių ciklo sustabdymo biomarkerių atradimas ir patvirtinimas esant žmogaus ūminiam inkstų pažeidimui. Kritinė priežiūra (Londonas, Anglija) 17(1): R25

13. Hoste EA, McCullough PA, Kashani K, Chawla LS, Joannidis M, Shaw AD ir kt. (2014) Ląstelių ciklo sustabdymo biomarkerių klinikiniam naudojimui skirtų ribų išvedimas ir patvirtinimas. Nephrol Dial Transpl 29(11):2054–2061

14. Su LJ, Li YM, Kellum JA, Peng ZY (2018) Nuspėjamoji ląstelių ciklo sustabdymo biomarkerių vertė, susijusi su širdies chirurgija susijusiu ūminiu inkstų pažeidimu: metaanalizė. Br J Anaesth 121 (2): 350–357

15. Zhang D, Yuan Y, Guo L, Wang Q (2019) Šlapimo TIMP-2 ir IGFBP7 ribinės vertės palyginimas, siekiant numatyti ūminį inkstų pažeidimą sunkiai sergantiems pacientams: PRISMA suderinama sisteminė apžvalga ir metaanalizės . Medicina (Baltimore) 98(26):e16232

16. Albert C, Zapf A, Haase M, Rover C, Pickering JW, Albert A ir kt. (2020) Su neutrofilų želatinaze susijęs lipokalinas, išmatuotas klinikinėse laboratorinėse platformose, siekiant numatyti ūminį inkstų pažeidimą ir su juo susijusį dializės terapijos poreikį: sisteminė apžvalga ir metaanalizės. Am J Kidney Dis 76(6):826–41 e1.

17. Meersch M, Schmidt C, Hofmeier A, Van Aken H, Wempe C, Gerss J ir kt. (2017) Su širdies chirurgija susijusių AKI prevencija įgyvendinant KDIGO gaires didelės rizikos pacientams, nustatytiems pagal biologinius žymenis: PrevAKI atsitiktinių imčių. kontroliuojamas tyrimas. Intensive Care Med 43(11):1551–1561

18. Göcze I, Jauch D, Götz M, Kennedy P, Jung B, Zeman F ir kt. (2018) Biomarkeriu valdoma intervencija, skirta užkirsti kelią ūminiam inkstų pažeidimui po didelės operacijos: numatomas atsitiktinių imčių BigpAK tyrimas. Ann Surg 267(6):1013–1020

19. Husain-Syed F, Ferrari F, Sharma A, Danesi TH, Bezerra P, Lopez-Giacoman S ir kt. (2018) Priešoperacinis inkstų funkcinis rezervas prognozuoja ūminio inkstų pažeidimo riziką po širdies operacijos. Ann Thorac Surg 105(4):1094–1101

20. Husain-Syed F, Ferrari F, Sharma A, Hinna Danesi T, Bezerra P, Lopez-Giacoman S ir kt (2019) Nuolatinis inkstų funkcinio rezervo sumažėjimas pacientams po širdies operacijos dėl ūminio inkstų pažeidimo, nepaisant klinikinio pasveikimo . Nephrol Dialysis Transpl 34(2):308–317

21. Hoste EA, Kashani K, Gibney N, Wilson FP, Ronco C, Goldstein SL ir kt. (2016) Elektroninio įspėjimo apie ūminį inkstų pažeidimą poveikis: darbo grupės pareiškimai iš 15-osios ADQI konsensuso konferencijos. Can J Inkstų sveikata Dis 3:10

22. Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A, Ambrosino R, Kellum JA (2018) Klinikinių sprendimų palaikymas ligoninėje AKI. J Am Soc Nephrol 29(2):654–660

23. Colpaert K, Hoste EA, Steurbaut K, Benoit D, Van Hoecke S, De Turck F ir kt. (2012) Realaus laiko elektroninio įspėjimo apie ūminį inkstų pažeidimą poveikis terapinei intervencijai ir RIFLE klasės progresavimui. Crit Care Med 40(4):1164–1170

24. De Vlieger G, Kashani K, Meyfroidt G (2020) Dirbtinis intelektas, padedantis valdyti ūminį inkstų pažeidimą ICU: naratyvinė apžvalga. Curr Opin Crit Care 26(6):563–573

25. Gameiro J, Branco T, Lopes JA (2020) Dirbtinis intelektas numatant ūminio inkstų pažeidimo riziką. J Clin Med. 9(3):678.

26. Flechet M, Guiza F, Schetz M, Wouters P, Vanhorebeek I, Derese I et al (2017) AKIpredictor, internetinis ūminio inkstų pažeidimo suaugusiems sunkiai sergantiems pacientams prognostinis skaičiuotuvas: kūrimas, patvirtinimas ir palyginimas su neutrofilų želatinaze serume - susijęs lipokalinas. Intensive Care Med 43(6):764–773

27. Koyner JL, Carey KA, Edelson DP, Churpek MM (2018) Mašininio mokymosi stacionarinio ūminio inkstų pažeidimo prognozavimo modelio kūrimas. Crit Care Med 46(7):1070–1077

28. Chiofolo C, Chbat N, Ghosh E, Eshelman L, Kashani K (2019) Automatizuotas nuolatinis ūmaus inkstų pažeidimo prognozavimas ir stebėjimas: atsitiktinis miško modelis. Mayo Clin Proc 94(5):783–792

29. Churpek MM, Carey KA, Edelson DP, Singh T, Astor BC, Gilbert ER ir kt. (2020) Vidinis ir išorinis ūminio inkstų pažeidimo mašininio mokymosi rizikos balo patvirtinimas. JAMA Netw Open 3(8):e2012892

30. Chaudhary K, Vaid A, Dufy A, Paranjpe I, Jaladanki S, Paranjpe M ir kt. (2020) Gilaus mokymosi panaudojimas subfenotipo identifikavimui sergant sepsiu susijusiu ūminiu inkstų pažeidimu. Clin J Am Soc Nephrol 15(11):1557–1565

31. Wiersema R, Jukarainen S, Vaara ST, Poukkanen M, Lakkisto P, Wong H ir kt. (2020) Du septinio ūminio inkstų pažeidimo subfenotipai yra susiję su skirtingu 90-dienų mirtingumu ir inkstų atsigavimu. Critical care (Londonas, Anglija) 24(1):150

32. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM ir kt. (2017) Ūminė inkstų liga ir inkstų atsigavimas: konsensuso ataskaita dėl ūminės ligos kokybės iniciatyvos (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol 13(4):241–257

33. Pons B, Lautrette A, Oziel J, Dellamonica J, Vermesch R, Ezingeard E ir kt. (2013) Ankstyvųjų šlapimo indekso pokyčių diagnostinis tikslumas diferencijuojant trumpalaikį nuo nuolatinio ūmaus inkstų pažeidimo sunkiai sergantiems pacientams: daugiacentris kohortinis tyrimas. Kritinė priežiūra (Londonas, Anglija) 17(2): R56

34. Darmon M, Bourmaud A, Reynaud M, Rouleau S, Meziani F, Boivin A ir kt. (2018) Performance of Dopler-based rezistive index and semi-quantitative renal perfusion in prepersistent AKI: prospektyvaus daugiacentrio tyrimo rezultatai. Intensive Care Med 44(11):1904–1913

35. Coca SG, Nadkarni GN, Garg AX, Koyner J, Thiessen-Philbrook H, McArthur E ir kt. (2016) Pirmieji pooperaciniai šlapimo inkstų pažeidimo biomarkeriai ir ryšys su AKI trukme TRIBE-AKI kohortoje. PLoS ONE 11(8):e0161098

36. Meersch M, Schmidt C, Van Aken H, Martens S, Rossaint J, Singbartl K ir kt. (2014) Urinary TIMP-2 ir IGFBP7 kaip ankstyvieji ūminio inkstų pažeidimo ir inkstų atsigavimo po širdies operacijos biomarkeriai. PLoS ONE 9(3):e93460

37. Legrand M, Jacquemod A, Gayat E, Collet C, Giraudeaux V, Launay JM ir kt. (2015) Inkstų biomarkerių nesugebėjimas numatyti pablogėjusios inkstų funkcijos didelės rizikos pacientams, sergantiems oligurija. Intensive Care Med 41(1):68–76

38. Titeca-Beauport D, Daubin D, Van Vong L, Belliard G, Bruel C, Alaya S ir kt. (2020) Šlapimo ląstelių ciklo sustabdymo biomarkeriai prastai atskiria trumpalaikį ir nuolatinį AKI ankstyvojo septinio šoko metu: perspektyvus, daugiacentris tyrimas. Critical care (Londonas, Anglija) 24(1):280

39. Hoste E, Bihorac A, Al-Khafaji A, Ortega LM, Ostermann M, Haase M ir kt. (2020) Nuolatinio ūminio inkstų pažeidimo biomarkerių identifikavimas ir patvirtinimas: RUBY tyrimas. Intensive Care Med 46(5):943–953

40. Dewitte A, Joannes-Boyau O, Sidobre C, Fleureau C, Bats ML, Derache P ir kt. (2015) Kinetiniai eGFR ir nauji AKI biomarkeriai, skirti prognozuoti inkstų atsigavimą. Clin J Am Soc Nephrol 10(11):1900–1910

41. Koyner JL, Davison DL, Brasha-Mitchell E, Chalikonda DM, Arthur JM, Shaw AD ir kt. (2015) Furosemido testavimas nepalankiausiomis sąlygomis ir biomarkeriai, skirti AKI sunkumui numatyti. J Am Soc Nephrol 26(8): 2023–2031

42. Chen JJ, Chang CH, Huang YT, Kuo G (2020) Furosemido streso testas kaip nuspėjamas ūminio inkstų pažeidimo progresavimo arba pakaitinės inkstų terapijos žymuo: sisteminė apžvalga ir metaanalizė. Critical care (Londonas, Anglija) 24(1):202

43. Barasch J, Zager R, Bonventre JV (2017) Ūminis inkstų pažeidimas: apibrėžimo problema. Lancet 389(10071):779–781

44. Xu K, Rosenstiel P, Paragas N, Hinze C, Gao X, Huai Shen T ir kt. (2017) Unikalios transkripcijos programos nustato AKI potipius. J Am Soc Nephrol 28(6):1729–1740

45. Mar D, Gharib SA, Zager RA, Johnson A, Denisenko O, Bomsztyk K (2015) Epigenetinių pokyčių heterogeniškumas išemijos / reperfuzijos ir endotoksinų sukeltų ūminio inkstų pažeidimo genuose. Kidney Int 88(4):734–744

46. ​​Garofalo AM, Lorente-Ros M, Goncalvez G, Carriedo D, Ballén-Barragán A, Villar-Fernández A ir kt. (2019) Histopatologiniai organų disfunkcijos pokyčiai sergant sepsiu. Intensive Care Med Exp 7 (Supppl 1):45

47. Ahmad T, Jackson K, Rao VS, Tang WHW, Brisco-Bacik MA, Chen HH ir kt. (2018) Ūminiu širdies nepakankamumu sergančių pacientų, kuriems taikoma agresyvi diurezė, inkstų funkcijos pablogėjimas nėra susijęs su kanalėlių pažeidimu. Tiražas 137(19):2016–2028

48. Rao VS, Ahmad T, Brisco-Bacik MA, Bonventre JV, Wilson FP, Siew ED ir kt. (2019) Intensyvaus tūrio pašalinimo inkstų efektai pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, kurių inkstų funkcija jau pablogėjo. Circle Heart Fail 2(6):e005552

49. Yoshioka K, Matsue Y, Okumura T, Kida K, Oishi S, Akiyama E ir kt. (2020) Smegenų natriuretinio peptido mažinimo įtaka blogėjančiai inkstų funkcijai pacientams, sergantiems ūminiu širdies nepakankamumu. PLoS ONE 15(6):e0235493

50. Peerapornratana S, Manrique-Caballero CL, Gómez H, Kellum JA (2019) Ūmus inkstų pažeidimas dėl sepsio: dabartinės koncepcijos, epidemiologija, patofiziologija, prevencija ir gydymas. Kidney Int

96(5):1083–1099 epidemiologija, patofiziologija, prevencija ir gydymas. Kidney Int

96(5):1083–1099

51. Gomez H, Ince C, De Backer D, Pickkers P, Payen D, Hotchkiss J ir kt. (2014) Vieninga sepsio sukelto ūminio inkstų pažeidimo teorija: uždegimas, mikrocirkuliacijos disfunkcija, bioenergetika ir kanalėlių ląstelių prisitaikymas prie sužalojimų . Šokas (Augusta, Ga) 41(1):3–11

52. Radi ZA (2018) Ūminio inkstų pažeidimo imunopatogenezė. Toxicol Pathol 46(8):930–943

53. Poyan Mehr A, Tran MT, Ralto KM, Leaf DE, Washco V, Messmer J ir kt. (2018) De novo NAD( plus ) biosintetinis sutrikimas esant ūminiam inkstų pažeidimui žmonėms. Nat Med 24(9):1351–1359

54. Kellum JA, Chawla LS (2016) Ląstelių ciklo sustojimas ir ūmus inkstų pažeidimas: šviesioji ir tamsioji pusės. Nephrol Dial Transplant 31(1):16–22

55. Hayek SS, Leaf DE, Samman Tahhan A, Raad M, Sharma S, Waikar SS ir kt. (2020) Tirpusis urokinazės receptorius ir ūmus inkstų pažeidimas. N Engl J Med 382(5):416–426

56. Schunk SJ, Zarbock A, Meersch M, Kullmar M, Kellum JA, Schmit D ir kt. (2019) Ryšys tarp šlapimo pūslės pf-3, ūminio inkstų pažeidimo ir vėlesnio inkstų funkcijos praradimo pacientams, kuriems atliekama širdies operacija : stebėjimo kohortos tyrimas. Lancet (Londonas, Anglija) 394 (10197): 488–496

57. Bhatraju PK, Zelnick LR, Herting J, Katz R, Mikacenic C, Kosamo S ir kt. (2019) Ūminio inkstų pažeidimo subfenotipų su skirtingais molekuliniais parašais ir atsakais į vazopresino terapiją nustatymas. Am J Respir Crit Care Med 199(7):863–872

58. Bhatraju PK, Cohen M, Nagao RJ, Morrell ED, Kosamo S, Chai XY ir kt. (2020) Genetinė variacija įtakoja plazmos angiopoetiną -2 ūminio inkstų pažeidimo subfenotipų vystymuisi. BMC Nephrol 21(1):284

59. Ostermann M, Bellomo R, Burdmann EA, Doi K, Endre ZH, Goldstein SL ir kt. Ginčai dėl ūminio inkstų pažeidimo: inkstų ligos išvados: pasaulinių rezultatų gerinimas (KDIGO). Inkstai tarptautiniai. 2020;98(2):294–309.

60. McDonald JS, McDonald RJ, Williamson EE, Kallmes DF, Kashani K (2017) Ūminis inkstų pažeidimas po kontrastinio poveikio intensyviosios terapijos skyriaus pacientams: tyrimas pagal polinkį į balą. Intensive Care Med 43(6):774–784

61. Hinson JS, Al Jalbout N, Ehmann MR, Klein EY (2019) Ūminis inkstų pažeidimas po kontrastinės medžiagos skyrimo septiniam pacientui: retrospektyvi polinkį suderinta analizė. J Crit Care 51:111–116

62. Miyamoto Y, Iwagami M, Aso S, Yasunaga H, Matsui H, Fushimi K ir kt. (2019) Ryšys tarp intraveninės kontrastinės medžiagos poveikio ir neatsigavimo po dializės reikalaujančio septinio ūminio inkstų pažeidimo: šalies mastu stebimas tyrimas. Intensive Care Med 45(11):1570–1579

63. Rouve E, Lakhal K, Salmon Gandonnière C, Jouan Y, Bodet-Contentin L, Ehrmann S (2018) Joduotų kontrastinių medžiagų poveikio trūkumas inkstų ląstelių ciklo sustabdymo biomarkeriams kritiškai sergantiems pacientams. BMC Nephrol 19(1):308

64. Joannidis M, Druml W, Forni LG, Groeneveld ABJ, Honore PM, Hoste E, et al (2017) Ūminio inkstų pažeidimo prevencija ir inkstų funkcijos apsauga intensyviosios terapijos skyriuje: atnaujinimas 2017 m.: darbo grupės ekspertinė nuomonė apie prevenciją, AKI sekcija, Europos intensyviosios terapijos medicinos draugija. Intensive Care Med 43(6):730–749

65. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, Dillman JR, Fine D, McDonald RJ ir kt. (2020) Intraveninės jodo turinčios kontrastinės medžiagos naudojimas pacientams, sergantiems inkstų liga: Amerikos radiologijos koledžo ir Nacionalinio inkstų fondo sutarimo pareiškimai. Radiologija 294(3):660–668

66. Tamil RJ, Kooiman J, Sijpkens YWJ, de Vries JPM, Verberk-Jonkers I, Brulez HFH ir kt. (2020) Išankstinio drėkinimo ir hidratacijos natrio bikarbonatu poveikis prieš kontrastinę kompiuterinę tomografiją pokontrastinės ūminės inkstų tomografijos profilaktikai sužalojimas suaugusiems, sergantiems lėtiniu

inkstų liga: „Kompas“ atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas. JAMA Intern Med 180(4):533–541

67. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, Garcia S, Cass A, Thwin SS ir kt. (2018) Rezultatai po angiografijos su natrio bikarbonatu ir acetilcisteinu. N Engl J Med 378(7):603–614

68. Arnaud FCS, Libório AB (2020) Priskiriamas vankomicino nefrotoksiškumas kritinės būklės pacientams: ribinio struktūrinio modelio tyrimas. J Antimicrob Chemother 75(4):1031–1037

69. Tsutsuura M, Moriyama H, Kojima N, Mizukami Y, Tashiro S, Osa S ir kt. (2021) Vankomicino stebėjimas: sisteminga srities po koncentracijos ir laiko kreive valdomo dozavimo ir mažumo apžvalga ir metaanalizės - valdomas dozavimas. BMC Infect Dis 21(1):153