Klinikiniai veiksniai, susiję su sunkia hipofosfatemija po inkstų persodinimo

Kontaktas:tina.xiang@wecistanche.comDaugiau informacijos

Abstraktus

Fonas:Mechanizmas, kuriuohipofosfatemijavystosi taipinkstų transplantacijatebėra diskutuojama, o rizikos veiksnių tyrimų yra nedaug. Šiuo tyrimu buvo siekiama įvertinti ryšį tarp recipiento ir donoro kintamųjų ir hipofosfatemijos po transplantacijos sunkumo.

Metodai:Atlikome vieno centro retrospektyvinį stebėjimo tyrimą. Įvertinome ryšį tarp demografinių, klinikinių ir biocheminių kintamųjų ir hipofosfatemijos išsivystymo. Mes naudojome tiesinės regresijos analizę, kad įvertintume ryšį tarp šių kintamųjų ir fosfato žemiausio lygio.

Rezultatai:pacientų išsivystė 87,6 prochipofosfatemija. Pacientai, kuriems pasireiškė hipofosfatemija, buvo jaunesni, jiems trumpiau buvo taikoma pakaitinė inkstų terapija, jiems buvo mažesnė prieskydinių liaukų pašalinimo operacija arba transplantato funkcijos uždelsimas, jiems buvo didesnė tikimybė, kad jiems buvo persodintas gyvas donoras iš jaunesnio donoro. Jie turėjo didesnį kalcio kiekį prieš transplantaciją ir mažesnį šarminės fosfatazės kiekį.

Gyvo donoro transplantacijos gavimas, mažesnis donoro amžius, prieskydinių liaukų pašalinimas, transplantacija takrolimuzu pagrįstos imunosupresijos laikotarpiu, transplantato funkcijos neuždelsimas, didesnis kalcio kiekis prieš transplantaciją ir didesnis fosfatas prieš transplantaciją buvo susijęs su žemiausias fosfatų kiekis pagal daugybinę tiesinę regresiją.

Išvados:Ši analizė rodo ryšį tarp kintamųjų, susijusių su geresne transplantato funkcija, ir hipofosfatemija. Sąsajos su mineralinių kaulų ligos biocheminėmis priemonėmis lieka ne tokios aiškios. Raktiniai žodžiai: Inkstų transplantacija, Hipofosfatemija, Hvperparatvrozė. Transplantato funkcija

F

Norėdami gauti daugiau informacijos, spustelėkite čia

Įvadas

Hipofosfatemijayra dažnas reiškinysinkstų transplantacija, pasireiškiantis iki 93 procentų pacientų, tačiau dėl jo mechanizmo tebėra diskusijų [1-6]. Anksčiau buvo pasiūlyta, kad nuolatinis po transplantacijos hiperparatiroidizmas, atsirandantis dėl su lėtine inkstų liga susijusio mineralinio kaulų sutrikimo (CKD-MBD), sumažino fosfatų reabsorbciją proksimaliniuose kanalėliuose, nes buvo sumažėjęs natrio-fosfato kotransporterių reguliavimas, dėl kurio atsirado hiperfosfaturija ir hipofosfatemija. 7, 8]. Tačiau tolesni tyrimai parodė nuo parathormono nepriklausomą hipofosfatemijos mechanizmą populiacijoje po transplantacijos [9, 10]. Svarbų vaidmenį atlieka „fosfatavimas“, ypač fibroblastų augimo faktorius-23 (FGF-23). FGF-23 didėja ankstyvoje CKD-MBD stadijoje ir taip pat veikia mažindamas natrio fosfato kotransporteriai [11-16]. Šis prisitaikantis atsakas į CKD-MBD, siekiant kontroliuoti fosfatų kiekį serume, gali tęstis po transplantacijos ir paskatinti hipofosfatemijos vystymąsi [7,17-23]. Be to, imunosupresiniai vaistai, ypač gliukokortikoidai, taip pat gali prisidėti prie hipofosfatemijos [2,24-26].

hipofosfatemija tapo simptominė, todėl pasireikš pasiekus žemiausią fosfatų kiekį, todėl neturės įtakos mūsų analizės rezultatams.

Sunki hipofosfatemija gali turėti žalingą poveikį skeleto raumenų, neurologinei, hematologinei, širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo funkcijoms[3,6,27-29]. Tačiau neaišku, kokiu mastu šios galimos pasekmės paveiks pacientus po transplantacijos. Serumo fosfatas sudaro nedidelę viso organizmo fosfato dalį, o fosfatas gali būti greitai mobilizuojamas iš skeleto atsargų reaguojant į žemą serumo koncentraciją, kurią daugiausia lemia kalcitriolis serume [30]. Dėl to gali pasireikšti reikšminga viso kūno hipofosfatemija, esant normaliam arba tik nežymiai sumažėjusiam kiekiui serume.

Nepaisant dažno hipofosfatemijos po transplantacijos atvejų, publikuotoje literatūroje duomenų apie jos išsivystymo rizikos veiksnius yra labai nedaug. Jei būtų galima pakankamai tiksliai numatyti sunkios hipofosfatemijos išsivystymą, tai gali būti įmanoma greičiau gydyti ir taip sumažinti komplikacijų atsiradimo riziką po transplantacijos. Šio tyrimo tikslas buvo ištirti, kurie veiksniai prieš ir po transplantacijos buvo susiję su ankstyvos hipofosfatemijos po transplantacijos atsiradimo rizika.

Pacientai ir metodai

Tyrimo dizainas ir populiacija

Naudodami perspektyviai surinktus duomenis atlikome vieno centro retrospektyvinį stebėjimo tyrimą. Visi suaugę pacientai, kuriems nuo 1999-01-01 iki 2018-12-31 buvo persodintas inkstas, kurie buvo stebimi mažiausiai 90 dienų po transplantacijos, galėjo būti įtraukti. Retrospektyviai išanalizavome anoniminius duomenis iš Vakarų Škotijos elektroninio inkstų pacientų registro: recipiento lytį; amžius transplantacijos metu; pakaitinės inkstų terapijos trukmė prieš transplantaciją; pakaitinės inkstų terapijos būdas transplantacijos metu; serumo fosfatas prieš transplantaciją; serumo kalcio kiekis prieš transplantaciją (koreguotas pagal serumo albuminą); serumo šarminė fosfatazė prieš transplantaciją; serumo parathormonas (PTH) prieš transplantaciją; po prieskydinės liaukos pašalinimo prieš transplantaciją; gavus alfakalcidolio, kalcitriolio ar cinakalceto receptą transplantacijos metu; transplantacijos donoro tipas (miręs vs. gyvas); donoro seksas; donoro amžius; transplantacijos data prieš arba po standartinės imunosupresijos pakeitimo (žr. toliau Imunosupresija); uždelstos transplantato funkcijos buvimas. Uždelsta transplantato funkcija buvo apibrėžta kaip poreikis skirti pakaitinę inkstų terapiją per pirmąsias 7 dienas po transplantacijos.

Alfakalcidolio, kalcitriolio, cinakalceto ir fosfato papildų skyrimas buvo atsakingas nefrologo nuožiūra ir jiems nebuvo taikomas gydymo protokolas. Bendra praktika būtų skirti fosfatų papildų, jei paciento, kurio biocheminis tyrimas, serumo fosfatas buvo matuojamas kiekvieno stebėjimo metu kartu su kreatinino kiekiu serume. Biocheminės analizės buvo atliekamos ligoninių biochemijos laboratorijose kaip įprastinės klinikinės priežiūros dalis. Biocheminės vertės prieš transplantaciją (kreatinino kiekis serume, kalcis (koreguotas pagal serumo albuminą), fosfatas, šarminė fosfatazė, PTH) buvo apskaičiuotos kaip vidutinė pirmojo matavimo, atlikto kiekvieną iš trijų mėnesių iki transplantacijos, vertė. Fosfato serume po transplantacijos rezultatai buvo pirmą kartą matuojami kiekvienu iš šių laikotarpių po transplantacijos: 7-10dienos;14-17 dienos;21-25dienos;28-33dienos; {{7 dienos; 179-240dienos;269-330dienos; {{10 dienų. Hipofosfatemija buvo apibrėžta kaip<0.70mmol .="" post-transplant="" serum="" creatinine="" results="" were="" taken="" as="" the="" first="" measurement="" between="" 7-10days="" after="" transplantation.="" the="" assay="" platform="" used="" by="" the="" hospital="" biochemistry="" labs="" to="" measure="" pth="" changed="" on="" 19/07/2010="" from="" diasorin="" liaison,="" with="" a="" normal="" range="" of="" 0.8-5.0pmol/l,="" to="" abbot="" architect,="" with="" a="" normal="" range="" of="" 1.6-7.5pmol/l.="" to="" allow="" the="" time="" periods="" before="" and="" after="" this="" change="" to="" be="" included,="" pth="" results="" are="" displayed="" as="" multiples="" of="" the="" upper="" limit="" of="">

Imunosupresija

Iki 2007 01 01 palaikomąją imunosupresiją sudarė prednizolonas, azatioprinas ir ciklosporinas, o recipientai, kuriems buvo didelė imuninė rizika, buvo gydomi monokloniniais IL-2 receptorių antagonistais ir palaikomi mikofenolato mofetiliu, o ne azatioprinu. Po 2007 01 01 standartinę imunosupresiją sudarė monokloninių IL-2 receptorių antagonistų indukcija ir palaikymas prednizolonu, mikofenolato mofetiliu ir takrolimuzu [31]. Individualių duomenų apie paskirtus imunosupresinius vaistus nebuvo galima lengvai gauti. Šis kintamasis buvo pasirinktas dėl kelių priežasčių. Įrodyta, kad takrolimuzas sumažina inkstų fosfatų išeikvojimą transplantacijos recipientams, palyginti su ciklosporino ir azatioprino režimu [24]. Įrodyta, kad gydymas steroidais prisideda prie hipofosfatemijos po inksto transplantacijos, o ELITE-Symphony tyrimo metu steroidų dozavimas labai skyrėsi mažų takrolimuzo dozių ir ciklosporino grupių grupėse [25, 31]. Iškėlėme hipotezę, kad šie veiksniai gali prisidėti prie hipofosfatemijos po transplantacijos paplitimo ir sunkumo.

Statistinė analizė

Atlikome statistinį pacientų, kuriems pasireiškė sunki hipofosfatemija (mažiau nei arba lygi {{0}},30 mmol/l arba lygi {{0}},30 mmol/l), pacientų, kuriems išsivystė lengva ar vidutinio sunkumo hipofosfatemija (0.31-0,69 mmol/l) palyginimą. L) ir tiems, kuriems po transplantacijos nepasireiškė hipofosfatemija. Visi nuolatiniai kintamieji neatitiko Shapiro-Wilk normalumo testo, todėl rezultatai pateikiami kaip mediana ir tarpkvartilis diapazonas (IQR). Atlikome grupių palyginimą naudodami Kruskal-Wallis testavimą. P vertės buvo pakoreguotos atliekant kelis bandymus, naudojant Benjamini ir Hochberg procedūrą [32].

Tada atlikome daugialypės tiesinės regresijos analizę, skirtą koreliacijai tarp nepriklausomų kintamųjų ir fosfato žemiausio po transplantacijos. Siekiant padidinti klinikinę svarbą, amžiaus duomenys buvo analizuojami per 10 metų (o ne per metus), o šarminės fosfatazės koncentracija serume buvo analizuojama 10 tarptautinių vienetų litre. Duomenys atitiko tiesiškumo prielaidą, tačiau parodė heteroskedastiškumą, o likučiai nebuvo maždaug normaliai pasiskirstę. Dėl to mes logiškai transformavome priklausomą kintamąjį (mažiausias išmatuotas fosfato kiekis serume per pirmąsias 90 dienų po transplantacijos), kuris pateikė duomenis, atitinkančius aukščiau pateiktas tiesinės regresijos modelio prielaidas. Tada gauti koeficientų įverčiai buvo eksponuojami, kad būtų galima interpretuoti. Tada buvo atlikta santykinė svarbos analizė, naudojant Lindemann, Merenda ir Gold [33] aprašytą metriką.

Atlikome tiek grupių palyginimo, tiek daugialypės tiesinės regresijos post-hoc jautrumo analizę, įskaitant tik pacientus, kuriems buvo atlikta pirmoji transplantacija.

Atlikome statistinę analizę naudodami R, kuriame veikia R versija 4.{1}}.2, naudodami paketus tidyverse, ggplot2, Nagpur; šluota, prižiūrėtojas, rūpinimasis ir susigrąžinimas

Rezultatai

Nustatyti 1920 inkstų transplantacijų gavėjai. 20 po transplantacijos nebuvo užfiksuoti jokie serumo fosfato matavimai, todėl jie nebuvo įtraukti. Dar 62 buvo neįtraukti dėl ankstyvo transplantato praradimo (apibrėžiama kaip grįžimas prie pakaitinės inkstų terapijos per 30 dienų po transplantacijos). Į analizę buvo įtraukti iš viso 1838 inkstų transplantacijų gavėjai. Iš jų 1751 pacientui šioje kohortoje buvo atlikta tik viena transplantacija, 86 – dvi, o 1 pacientui – trys transplantacijos šioje kohortoje.

39,9 procentai transplantacijos recipientų buvo moterys, o vidutinis recipientų amžius transplantacijos metu buvo 48 metai. 73,8 proc. transplantacijų buvo iš mirusių donorų, 49,5 proc. – iš moterų donorų, o donorų amžiaus mediana buvo 50 metų (IQR).

{{0}}) metų dovanojant. Iki transplantacijos recipientai buvo gydomi RRT vidutiniškai 1,93 (IQR075-3,79) metų. Vidutinės biochemijos prieš transplantaciją rezultatai pateikiami 1 lentelėje. Transplantacijos metu 55,2 proc. pacientų buvo paskirtas alfakalcidolis arba kalcitriolis, 11,2 proc. – cinakalcetas, o 9,7 proc. pacientų prieš transplantaciją buvo atlikta paratiroidektomija. 30,4 proc. transplantacijų įvyko iki 2007-01-01, kai standartinė imunosupresija centre buvo pakeista į takrolimuzu pagrįstą režimą, kaip aprašyta aukščiau. 20,1 proc. pacientų buvo uždelsta transplantato funkcija. 10,5 proc. pacientų gavo receptą papildyti fosfatais per pirmuosius 6 mėnesius po transplantacijos.

Tūkstantis šeši šimtai dešimčiai pacientų (87,6 proc.) išsivystė hipofosfatemija (serumo fosfatas).<0.70mmol )="" within="" the="" first="" 90days="" following="" kidney="" transplantation,="" of="" whom="" 199="" patients="" (10.8%)="" developed="" severe="" hypophosphataemia="" (serum="" phosphate="">

Pacientų, kuriems po transplantacijos išsivysto hipofosfatemija, charakteristikos

Buvo statistiškai reikšmingų skirtumų tarp pacientų, kuriems pasireiškė sunki, lengva/vidutinio sunkumo hipofosfatemija arba jos nebuvo po transplantacijos per transplantacijos amžiaus vidurkį (45[35-54] ir 48 [37-57]). palyginti su 49 [41-59] m., p=0.004), pakaitinės inkstų terapijos trukmės mediana prieš transplantaciją (1,64[{{23} }.70-2.95]palyginti su 1,90[0.{19}}.75]palyginti su 2,55[0.91-4.43]metų, p{{26} }.02), prieš transplantaciją atliktos paratiroidektomijos paplitimas (2,0 proc., palyginti su 8,6 proc., palyginti su 22,8 proc.<0.001), type="" of="" graft="" donation(61.8%="" vs.72.8%="" vs.89.9%="" for="" deceased=""><0.001),median age="" of="" transplant="" donor(47="" [36-58]="" vs.50="" [38-58]="" vs.56="" [45-64]years,=""><0.001), and="" in="" the="" incidence="" of="" delayed="" graft="" function(10.1%="" vs.="" 18.0%="" vs.42.1%,=""><0.001).there were="" also="" statistically="" significant="" differences="" between="" the="" groups="" on="" median="" pre-transplantation="" serum="" calcium(2.42="" [2.33-2.51]vs.="" 2.40="" [2.29-2.50]="" vs.2.36="" [2.22-2.48]mmol/l,p="0.001)and" median="" pre-transplantation="" serum="" alkaline="" phos-phatase="" (86="" [64-145]="" vs.109="" [76-176]="" vs.126=""><0.001) (table="">

Nebuvo statistiškai reikšmingų skirtumų tarp grupių recipiento lyties, donoro lyties, ar jų transplantacija buvo atlikta prieš pereinant prie standartinio imunosupresinio režimo, pagrįsto takrolimuzu, ar po jo, ar alfakalcidolio ar kalcitriolio receptų paplitimo, arba cinakalceto. Kalbant apie biochemines priemones, vidutinis prieštransplantacijos serumo fosfato arba prieštransplantacijos serumo parathormono kiekis nesiskyrė (2 lentelė).

Kintamųjų susiejimas su žemiausiu fosfato kiekiu po transplantacijos

Vidutinis fosfato kiekio serume žemiausias tiriamosios populiacijos buvo {{0}},46 mmol/L(IQR 0.37-0.59), o diapazonas 0.{{6} },66 mmol/l. Žemiausias fosfatų kiekis buvo vidutiniškai 22 dienos po transplantacijos (IQR 10-40). Fosfatų kiekio kitimas pirmaisiais metais po transplantacijos parodytas 1 pav.

Daugialypės linijinės regresijos analizės duomenimis, gyvo donoro transplantacija, mažesnis donoro amžius, transplantacija pakeitus imunosupresijos takrolimuzu režimą, didesnis vidutinis kalcio kiekis prieš transplantaciją, didesnis vidutinis fosfatas prieš transplantaciją, neatlikus paratiroidektomijos - transplantacija ir nepatirta uždelstos transplantato funkcijos buvo reikšmingai susijusios su mažesniu fosfato kiekiu serume po transplantacijos (3 lentelė). Tačiau reikia pažymėti, kad pakoreguotas R²=0.13, o tai rodo, kad tik 13 procentų fosfato žemiausios vertės po transplantacijos dispersijos buvo paaiškinta į šį modelį įtrauktais kintamaisiais.

Jautrumo analizė

Buvo atlikta post-hoc jautrumo analizė, neįtraukus antrojo ir trečiojo transplantacijų duomenų. Tai neparodė jokio reikšmingo skirtumo nė viename kintamajame nei vienoje analizėje.

Diskusija

Tai didžiausias iki šiol atliktas tyrimas, analizuojantis prognozuojančius veiksniushipofosfatemijaankstyvuoju laikotarpiu po transplantacijos. Mes nustatėme, kad veiksniai, susiję su gera ankstyva transplantacijos funkcija (gyvas inksto donoras, mažesnis donoro amžius, uždelsta transplantato funkcija) ir hiperparatiroidizmu prieš transplantaciją (ankstesnės paratiroidektomijos nebuvimas ir padidėjęs kalcio ir fosfatų kiekis serume prieš transplantaciją) buvo nepriklausomai susiję su mažesniu Žemiausias fosfato kiekis serume po transplantacijos. Šios išvados yra svarbios, nes gali padėti gydytojams numatyti sunkią hipofosfatemiją pacientams, kuriems transplantacijos metu yra tokių požymių. Tačiau mūsų duomenys rodo, kad ryšys tarp veiksnių prieš transplantaciją ir hipofosfatemijos išsivystymo po transplantacijos yra sudėtingas ir gali apimti veiksnius, kurių mes neįvertinome, atsižvelgiant į tiesinę regresiją, pakoreguotą R2=0.13. Buvome nustebinti, kad PTH lygis prieš transplantaciją nenumatė hipofosfatemijos po transplantacijos, tačiau tai gali būti susiję su tuo, kad pacientai buvo gydomi, kad PTH lygis būtų palaikomas rekomenduojamuose intervaluose prieš transplantaciją. Taip pat dabar žinoma, kad FGF{11}} yra svarbus palaikant fosfatų koncentraciją serume, tačiau kadangi matavimas nėra įprastos priežiūros dalis, jis neįtrauktas į mūsų tyrimą.

Potransplantacijos dažnishipofosfatemijabuvo didelis šioje pacientų grupėje (87,6 proc.), atitinkantis ankstesnių mažesnių tyrimų rezultatus [7,17,28,34-38]. Mažiausi fosfato matavimai buvo pastebėti vidutiniškai praėjus 3 savaitėms po transplantacijos, o vidutinis fosfato kiekis serume tiriamojoje populiacijoje palaipsniui didėjo per visą stebėjimo laikotarpį iki 12 mėnesių po transplantacijos. Tai atitinka ankstesniuose tyrimuose pastebėtus pokyčius laikui bėgant [7, 20, 37].

Mūsų tyrime gyvo donoro transplantato gavimas ir jaunesnio donoro transplantato gavimas buvo susiję su padidėjusiu hipofosfatemijos dažniu ir sunkumu. Yra žinoma, kad didėjantis donoro amžius yra rizikos veiksnys

prastesnė transplantato funkcija [39-41], kaip ir transplantato gavimas iš mirusio donoro [42]. Tai gali reikšti, kad dėl veiksnių, susijusių su pagerėjusia transplantato funkcija, pacientams padidėja hipofosfatemijos po transplantacijos rizika. Tai atitiktų patofiziologinį hiperfosfaturijos mechanizmą, atsirandantį dėl CKD-MBD metabolinio sutrikimo, kai geresnė transplantato funkcija būtų susijusi su padidėjusia fosfaturija dėl padidėjusio veikiančių nefronų skaičiaus [4, 5]. Tai gali paaiškinti žinomą ryšį tarp didelio fosfatų kiekio serume po transplantacijos ir padidėjusio transplantato nepakankamumo greičio [36, 43-48]. Tai sustiprina ryšys tarp padidėjusio uždelsto transplantato funkcijos dažnio ir didesnio fosfato kiekio serume po transplantacijos, pastebėto mūsų tyrime. Šie rizikos veiksniai yra panašūs į tuos, kurie buvo nustatyti neseniai paskelbtame tyrime [38]. Ryšys tarp hipofosfatemijos ir šiuo metu klinikinėje praktikoje prieinamų CKD-MBD biocheminių matavimų yra mažiau aiškus šiame tyrime. PTH serume prieš transplantaciją nebuvo susijęs nei su absoliučiu hipofosfatemijos išsivystymu, nei sužemiausias fosfato kiekis po transplantacijos. Tai atitinka naujausią literatūrą, kad PTH nėra pagrindinis veiksnys po transplantacijoshipofosfatemija, ir kad FGF-23 vaidina svarbesnį vaidmenį [4, 17, 19,20, 22, 23, 49-52]. Tačiau yra keletas prielaidų, kad išliekančią hipofosfatemiją praėjus metams po transplantacijos gali lemti hiperparatiroidizmas, nes FGF-23 lygis paprastai gerokai sumažėjo iki šio taško [4,18,22,53]. Taigi gali būti, kad stebėjimo laikotarpis šiame tyrime buvo per trumpas, kad būtų galima nustatyti nuolatinio hiperparatiroidizmo įtaką fosfatų kiekiui serume.

Įdomu tai, kad pacientams, kuriems prieš skydliaukės pašalinimą buvo atlikta paratiroidektomijainkstų transplantacijabuvo mažesnė tikimybė išsivystytihipofosfatemijapo transplantacijos ir po paratiroidektomijos buvo susijęs su žymiai didesniu fosfatų kiekiu po transplantacijos. Yra žinoma, kad FGF-23 veikia prieskydines liaukas, daugiausia sumažindamas PTH ekspresiją [54]. Tačiau kartu didėjantis FGF-23 ir PTH kiekis sergant CKD rodo, kad prieskydinės liaukos nereaguoja į FGF-23, o tai gali būti susiję su uremija [54,55]. Sėkmingai pašalinus uremijąinkstų transplantacija, gali būti, kad prieskydinės liaukos vėl reaguoja į FGF{0}}, todėl padidėja fosfatų išsiskyrimas ir sumažėja fosfatų kiekis serume. Tie, kuriems prieš inksto transplantaciją buvo atlikta paratiroidektomija, nepajus šio atsako į FGF-23 pokyčio (dėl prieskydinių liaukų trūkumo), todėl po to gali pakisti mažesni fosfatų koncentracija serume. transplantacija. Alternatyvus paaiškinimas būtų toks, kad prireikė prieskydinių liaukų pašalinimo gali reikšti ilgesnį lėtinės inkstų ligos eigą ir prastesnę biocheminę kontrolę. Tai savo ruožtu gali būti siejama su mažesnių donorų inkstų gavimu, todėl gali būti siejama su prastesnė transplantato funkcija ir didesnis fosfato kiekis serume po transplantacijos. FGF-23 išsiskiria iš kaulų osteocitų [56]. Pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta paratiroidektomija, yra didesnė tikimybė susirgti adinamine kaulų liga [57]. Atrodo, nežinoma, ar adinaminė kaulų liga vėliau yra susijusi su sumažėjusia FGF-23 ekspresija, o tai būtų dar vienas galimas mechanizmas, dėl kurio pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta paratiroidektomija, yra mažesnė hipofosfatemijos rizika.

Fosfato kiekis serume prieš transplantaciją parodė tendenciją, kad yra reikšmingas ryšys suhipofosfatemijaatliekant vienanarę analizę, bet neatitiko iš anksto nustatytos statistinio reikšmingumo slenksčio po daugelio bandymų pataisos. Tačiau atliekant regresijos analizę, padidėjęs fosfatų kiekis serume prieš transplantaciją buvo susijęs su sumažėjusiu fosfatų kiekiu po transplantacijos. Manome, kad tikėtina, kad tai yra II tipo vienmatės analizės klaida, atsirandanti dėl santykinai mažesnių sunkios hipofosfatemijos grupių ir hipofosfatemijos nebuvimo grupių bei pritaikymo atlikti kelis tyrimus.

Nepaisant to, kad turime išsamių duomenų apie daugybę dalykų, mūsų tyrimas turi keletą apribojimų, kuriuos reikėtų pripažinti. Pirma, tai buvo retrospektyvus vieno centro tyrimas. Tačiau naudojant išsamų elektroninį pacientų įrašą per visą tyrimo laikotarpį trūko nedaug duomenų, o klinikinė praktika mūsų skyriuje atitinka daugumą kitų transplantacijos centrų. Antra, į šį tyrimą neįtraukėme FGF-23 matavimų, nes neseniai buvo įrodyta, kad tai susiję su hipofosfatemija po transplantacijos. Tačiau tai nėra įprastai matuojama mūsų klinikinėje praktikoje, todėl negalėjo būti įtraukta į šį retrospektyvų tyrimą. Trečia, nors CKD-MBD yra lėtinė būklė, atitinkami biocheminiai parametrai buvo išmatuoti per trumpą laiką prieš transplantaciją. Tačiau mūsų metodas pateikti vertes kaip pirmojo rezultato vidurkį per kiekvieną iš ankstesnių 3 mėnesių, reiškia reikšmingą patobulinimą teikiant vieną matavimą transplantacijos metu. Galiausiai, mes išanalizavome alfakalcidolio arba kalcitriolio ir cinakalceto naudojimą kaip dichotominius kategorinius kintamuosius, o ne dozių skirtumus. Nors dozės įtraukimas galėjo suteikti papildomų niuansų, šios dozės laikui bėgant keičiasi, todėl statistinė analizė būtų labai sudėtinga.

Nepaisant šių apribojimų, šio tyrimo išvados skatina tolesnius tyrimus, siekiant ištirti sunkios hipofosfatemijos etiologiją ir pasekmes po transplantacijos. Neaišku, kiek hipofosfatemija po transplantacijos yra susijusi su nepageidaujamomis pasekmėmis, todėl reikia atlikti tolesnius šios srities tyrimus. Šiame tyrime didžiausias dėmesys turėtų būti skiriamas į pacientą orientuotų rezultatų, tokių kaip hospitalizavimas, sergamumas (pvz., lūžiai, transplantato praradimas) ir mirtingumas, vertinimui. Taip pat būtų naudingas hipofosfatemijos po transplantacijos išlaidų įvertinimas, įskaitant tokius aspektus kaip receptai ir hospitalizavimas, siekiant įvertinti jos poveikį sveikatos priežiūros sistemai. Fosfatų papildai gali sustiprinti hiperparatiroidizmą, padidinti FGF-23 lygį ir netgi sukelti nefrokalcinozę [2], todėl taip pat reikia ištirti papildų poveikį esant besimptomei lengvas ar vidutinio sunkumo hipofosfatemijai. Ribotas ryšys tarp plačiai prieinamų biocheminių parametrų ir hipofosfatemijos po transplantacijos rodo, kad FGF-23 matavimas įprastinėje klinikinėje praktikoje būtų įdomus, siekiant pagerinti klinikinę prognozę ir greičiau įsikišti. Atsižvelgiant į ryšį tarp transplantato funkcijos ir hipofosfatemijos, histologiniai duomenys apie perioperacinio kanalėlių pažeidimo mastą papildytų detales, tačiau norint išvengti atrankos paklaidos, jie turėtų būti renkami iš įprastinių, protokoluotų biopsijų, o ne pagal indikacijas. Galiausiai įtraukėme duomenis apie vaistų, skirtų gydyti CKD-MBD, skyrimą transplantacijos metu, tačiau šių vaistų vartojimo tęsimo ar nutraukimo po transplantacijos poveikio analizė gali būti naudinga.

Apibendrinant, šis tyrimas rodo, kad kintamieji, susiję su geresne inkstų transplantato funkcija, yra susiję su padidėjusia hipofosfatemijos rizika po transplantacijos. Tai sustiprina ryšį tarp CKD-MBD, šiuo metu turimų biocheminių matavimų ir hipofosfatemijos po transplantacijos.

Deklaracijos

Etikos patvirtinimas ir sutikimas dalyvauti

Visus eksperimentinius protokolus patvirtino NHS Didžiojo Glazgo ir Klaido informacijos valdymo departamentas ir nebuvo reikalaujama individualaus paciento sutikimo. Norint pasiekti šiuos duomenis, papildomų administracinių leidimų nereikėjo. Visi metodai buvo atlikti pagal atitinkamas gaires ir reglamentus. Prieš analizę duomenys buvo anonimizuoti.

Nuorodos

1. Miles CD, Westphal SG. Elektrolitų sutrikimai persodinus inkstus. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(3):412–4.
2. Baia LC, Heilberg IP, Navis G, de Borst MH. Fosfatų ir FGF-23 homeostazė po inksto transplantacijos. Nat Rev Nephrol. 2015;11(11):656–66.
3. Ghanekar H, Welch BJ, Moe OW, Sakhaee K. Hipofosfatemija po inkstų persodinimo: apžvalga ir naujos įžvalgos. Curr Opin Nephrol Hipertenzija. 2006;15(2):97.
4. Taweesedt PT, Disthabanchong S. Mineraliniai ir kaulų sutrikimai po inksto transplantacijos. Pasaulio J transplantacija. 2015 m.;

5. Manghat P Sodi R, Swaminathan R. Fosfatų homeostazė ir sutrikimai. Ann Clin Biochem.2014;51 (6 dalis):631-56.

6. Pochineni V, Rondon-Berrios H. Elektrolitų ir rūgšties ir bazės sutrikimai inksto transplantacijos recipiente. Front Med. 2018; 5:261.

7. Evenepoel P, Claes K, Kuypers D, Maes B, Bammens B, Vanrenterghem Y. Natūrali prieskydinių liaukų funkcijos ir kalcio metabolizmo istorija po inksto transplantacijos: vieno centro tyrimas. Nephrol Dial transplantacija. 2004:19(5):1281-7.

8. Levi M. Hipofosfatemija po transplantacijos. KidneyInt. 2001:59(6):2377-87.

9. Green J, Debby H, Lederer E, Levi M, Zajicek HK, Bick T. PTH nepriklausomo humoralinio mechanizmo įrodymai esant hipofosfatemijai ir fosfaturijai po transplantacijos. Kidney Int. 2001;60(3):1182–96.
10. Rosenbaum RW, Hruska KA, Korkor A, Anderson C, Slatopolsky E. Sumažėjusi fosfatų reabsorbcija po inkstų persodinimo: mechanizmo, nepriklausomo nuo kalcio ir parathormono, įrodymai. Kidney Int. 1981;19(4):568–78.
11. Barros X, Torregrosa JV, Martínez de Osaba MJ, Casals G, Paschoalin R, Durán CE ir kt. Ankstesnis FGF-23 sumažėjimas ir mažesnė hipopnėjos fatemija pacientams, kuriems persodintas inkstas. Transplantacija. 2012;94(8):830–6.
12. Dhayat NA, Ackermann D, Pruijm M, Ponte B, Ehret G, Guessous I ir kt. Fibroblastų augimo faktorius 23 ir mineralų metabolizmo žymenys asmenims, kurių inkstų funkcija išsaugota. Kidney Int. 2016;90(3):648–57.
13. Gutierrez O, Isakova T, Rhee E, Shah A, Holmes J, Collerone G ir kt. Fibroblastų augimo faktorius{1}} sumažina hiperfosfatemiją, bet paryškina kalcitriolio trūkumą sergant lėtine inkstų liga. J Am Soc Nephrol JASN. 2005;16(7):2205–15.
14. Miyamoto K, Ito M, Tatsumi S, Kuwahata M, Segawa H. Naujas inkstų fosfato reabsorbcijos aspektas: nuo IIc tipo natrio priklausomas fosfato transporteris. Am J Nephrol. 2007;27(5):503–15.
15. Sánchez Fructuoso AI, Maestro ML, Calvo N, De La Orden V, Pérez Flores I, Vidaurreta M ir kt. Fibroblastų augimo faktoriaus 23 (FGF23) vaidmuo fosforo ir kalcio metabolizme iškart po inksto transplantacijos. Transplantacijos proc. 2012;44(9):2551–4.
16. Shimada T, Hasegawa H, Yamazaki Y, Muto T, Hino R, Takeuchi Y ir kt. FGF-23 yra stiprus vitamino D metabolizmo ir fosfatų homeostazės reguliatorius. J Bone Miner Res. 2009;19(3):429–35.
17. Bhan I, Shah A, Holmes J, Isakova T, Gutierrez O, Burnett SA ir kt. Hipofosfatemija po transplantacijos: tretinis „hiperfosfatoninizmas“? Kidney Int. 2006;70(8):1486–94.
18. Evenepoel P. Inksto transplantacijos recipientų susigrąžinimas ir sutrikusio mineralų apykaitos išlikimas. Seminas Nefrolis. 2013;33(2):191–203.
19. Evenepoel P, Naesens M, Claes K, Kuypers D, Vanrenterghem Y. Tretinis „hiperfosfatoninizmas“ paryškina hipofosfatemiją ir slopina kalcitriolio kiekį pacientams, kuriems persodintas inkstas. Am J transplantacija. 2007;7(5):1193–200.
20. Evenepoel P, Meijers BKI, de Jonge H, Naesens M, Bammens B, Claes K ir kt. Hiperfosfatoninizmo ir inkstų fosforo išsekimo pasveikimas praėjus vieneriems metams po sėkmingos inksto transplantacijos. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(6):1829–36.
21. Hamdy N. Kalcio ir kaulų metabolizmas prieš ir po inkstų transplantacijos. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36(4):923–35.
22. Prasad N, Jaiswal A, Agarwal V, Kumar S, Chaturvedi S, Yadav S ir kt. FGF23 yra susijęs su ankstyva hipofosfatemija po transplantacijos ir normalizuojasi greičiau nei iPTH gyvų donorų inkstų transplantacijos recipientams: išilginis tolesnis tyrimas. Clin Kidney J. 2016;9(5):669–76.
23. Trombetti A, Richert L, Hadaya K, Graf JD, Herrmann FR, Ferrari SL ir kt. Ankstyva hipofosfatemija po transplantacijos yra susijusi su padidėjusiu FGF-23 kiekiu. Eur J Endokrinolis. 2011;164(5):839–47.
24. Falkiewicz K, Nahaczewska W, Boratynska M, Owczarek H, Klinger M, Kaminska D ir kt. Takrolimuzas mažina fosfatų kanalėlių išsekimą pacientams, kuriems persodintas inkstas. Transplantacijos proc. 2003;35(6):2213–5.