Kombinuota širdies ir inkstų transplantacija: pradinė klinikinė patirtis

Norėdami gauti daugiau informacijos. kontaktastina.xiang@wecistanche.com

SANTRAUKA

Įvadas: Brazilijoje nedažnai atliekama kombinuota kietųjų organų transplantacija. Šio straipsnio tikslas – pristatyti mūsų pradinę patirtį, susijusią su kombinuota širdies ir inkstų transplantacija.

Metodai: Nuo 2007 m. sausio mėn. iki 2019 m. gruodžio mėn. keturiems pacientams buvo atlikta kombinuota širdies ir inkstų transplantacija. Vidutinis jų amžius buvo 55,7±4,4 metų, o trys (75 proc.) pacientai buvo vyrai. Visi pacientai sirgo Chagas kardiomiopatija, du buvo hospitalizuoti ir priklausomi nuo inotropo, o visiems pacientams buvo atliekama priešoperacinė dializė (vidutiniškai 12 mėnesių iki transplantacijos).

Rezultatai: Visi pacientai išgyveno ir buvo Niujorko širdies asociacijos I funkcinės klasės paskutinio stebėjimo metu (vidutiniškai 34,7 ± 17,5 mėnesio). Vidutinė sulėtėjusi inkstų transplantacijos funkcija buvo 22,9 plius 9,7 dienos. Vienam pacientui inksto transplantatas neteko praėjus dvejiems metams po transplantacijos dėl poliomavirusinės infekcijos.

Išvada: Mūsų pradinė patirtis kombinuotos širdies irinkstų transplantacijabuvo palankus atrinktiems pacientams, sergantiems progresavusiu širdies nepakankamumu ir galutine stadijainkstų liga. Visuose diagnostikos ir gydymo etapuose reikia įtraukti specialią kelių specialistų komandą.

Raktažodžiai: Širdies transplantacija. Inkstų transplantacija. Širdies nepakankamumas. Chagaso liga. Kardiomiopatijos.

ĮVADAS

Brazilijoje nedažnai atliekama kombinuota kietų organų, įskaitant širdį, transplantacija. Paskelbtoje medicininėje literatūroje pateikiami tik anekdotiniai pranešimai[, neskelbiama apie pažengusio širdies nepakankamumo ir galutinės stadijos inkstų ligos gydymą kombinuota širdies ir inkstų transplantacija.Kardiorenalinis sindromasdažnas pacientams, sergantiems progresavusiu širdies nepakankamumu. Tam tikram pogrupiui būdinga pagrindinė inkstų liga arba net užsitęsusi dializėūminis inkstų pažeidimas, kai inkstų atsigavimas po izoliuotos širdies transplantacijos yra mažiau tikėtinas. Kombinuota širdies ir inkstų transplantacija buvo pasiūlyta kaip patraukli gydymo alternatyva tiems pacientams. Jungtinio organų dalijimosi tinklo (UNOS) duomenys parodė, kad pacientų, esančių laukiančiųjų sąraše su šiuo transplantacijos būdu, skaičius palaipsniui didėja, taip pat atliekamų kombinuotų transplantacijų skaičius. Siekiame pristatyti savo ankstyvąją patirtį atliekant kombinuotą širdies ir inkstų transplantaciją Brazilijoje.

METODAI

Nuo 2007 m. sausio mėn. iki 2019 m. gruodžio mėn. 276 pacientams iš eilės buvo atlikta ortotopinė širdies transplantacija. Iš jų kombinuota širdies ir inkstų transplantacija atlikta keturiems pacientams (1,4 proc.).

Duomenys buvo gauti iš dalies iš būsimų širdies transplantacijos ir inkstų transplantacijos registrų ir iš dalies iš kiekvieno elektroninio paciento medicininio įrašo. Šiuos duomenis patvirtino Institucinė peržiūros taryba, kuri taip pat patvirtino jų naudojimą tyrimų tikslais (COl 23681413.5.0000026), gavus paciento sutikimą.

Visiems pacientams buvo dokumentuotas D stadijos širdies nepakankamumas su sumažėjusia išstūmimo frakcija ir jie buvo įtraukti į kombinuotą širdies ir inkstų transplantaciją po to, kai atitiko konkrečius kriterijus ir gavo daugiadalykę komandą. Konsultacijos su inksto transplantacijos komanda apėmė klinikinį perfuzijos būklės įvertinimą, atitinkamus hemodinamikos parametrus (invazinius ir neinvazinius), vidinio inkstų pažeidimo žymenų nustatymą ir išsamų alternatyvių pablogėjimo paaiškinimų tyrimą.inkstų funkcijasu inkstų ultragarsu ir biopsija vienam pacientui. Daugiadisciplininė rizikos ir naudos diskusija padėjo priimti sprendimą tęsti kombinuotą širdies ir inkstų transplantaciją. Brazilijos sveikatos apsaugos ministerijos politika dėl kombinuoto transplantacijos sąrašo ir organų paskirstymo nustato, kad šie pacientai turi būti įtraukti į širdies transplantacijos recipientų sąrašą, taikant tuos pačius kriterijus, kaip ir kiti izoliuoti širdies transplantacijos recipientai.

Visiems pacientams prieš donoro priėmimą buvo atliktas nuo komplemento priklausomas citotoksiškumas. Dėl šios priežasties visi donorai buvo perkelti į mūsų ligoninę ir buvo palaikomi, siekiant užtikrinti tinkamą širdies funkciją organų įsigijimo metu ir sumažinti peršalimo išemijos laiką.

Organ procurement was performed in the same hospital as the implantation. All local donors are routinely transferred to our hospital for procurement. Patients were routinely monitored with a pulmonary artery catheter and intraoperative transesophageal echocardiography. First, orthotopic heart transplantation with bicaval anastomosis was performed with normothermic cardiopulmonary bypass and hypothermic antegrade blood cardioplegia for myocardial protection. Just after the end of heart transplantation, with the chest closed, kidney transplantation was commenced. Induction therapy with thymoglobulin was used in all patients, and the maintenance regimen was tacrolimus, azathioprine, and prednisone. Postoperative management followed institutional protocols, which include early extubation, hemodynamic support aiming for cardiac index>2,5 L/min/m2, centrinis veninis slėgis<10 mmhg,="" and="" pulmonary="" wedge=""><10 mmhg.="" diuresis="" was="">50 ml/val. Esant klinikiniams įtarimams ar pakitusiems parametrams, atliekant invazinį stebėjimą, širdies funkcija tikrinama transtorakaline echokardiografija prie lovos. Tolesni veiksmai buvo gauti atliekant medicinines konsultacijas ir atlikus atitinkamus tyrimus. Stebėjimo endomiokardo biopsijos buvo atliekamos kas savaitę pirmąjį mėnesį, po to kas mėnesį per kitus penkis mėnesius,

ir vėliau kas šešis mėnesius. Atmetimo diagnozė atliekama pagal Tarptautinės širdies ir plaučių transplantacijos draugijos klasifikaciją. Baigėme visų pacientų stebėjimą.

REZULTATAI

Vidutinis pacientų amžius buvo 55,7 plius 4,4 metų, iš jų trys (75 proc.) buvo vyrai. Duomenys apibendrinti 1 lentelėje. Visi pacientai priklausė Niujorko širdies asociacijos (NYHA) V funkcinei klasei, o Chagas kardiomiopatija buvo pagrindinė širdies ligos priežastis. Echokardiografija atskleidė stipriai išsiplėtusius kairiuosius skilvelius (vidutinis galutinis diastolinis skersmuo 70±5,7 milimetrai ir vidutinis galutinis sistolinis skersmuo 58±7 milimetrai) ir prastą funkciją (vidutinė išstūmimo frakcija 22,4 procento ±3,4 procento). Dešinės širdies kateterizacija parodė, kad vidutinis širdies indeksas buvo 1,6±0,5 l/min/m², vidutinis sistolinis plaučių arterijos slėgis – 51,5±7,9 mmHg, vidutinis dešiniojo prieširdžio slėgis – 19±6,7 mmHg, o vidutinis plaučių kraujagyslių pasipriešinimas – 4,5±2,4 medienos vienetų. . Pacientai laukiančiųjų sąraše išliko vidutiniškai 138±97 dienas, o dviem iš jų transplantacijos metu buvo pirmenybė, nes jie buvo priklausomi nuo inotropo.

Prieš transplantaciją visi pacientai buvo dializuojami (vidutiniškai 12 mėnesių). Vidutinis kreatinino kiekis serume buvo 4,7±2,8 mg/dl, o vidutinis glomerulų filtracijos greitis – 20,4±14,4 ml/min/m2. Inkstų ligos etiologija buvo kardiorenalinis sindromas dviem pacientams, organofosfatų pesticidų sukeltas nefrotoksiškumas vienam pacientui ir nenustatytas paskutiniam.

Du pacientai prieš transplantaciją turėjo skydelyje reaktyvių antikūnų. Vidutinis donoro amžius buvo 19,7±1,2 metų, trys (75 proc.) buvo vyrai. Trys mirties priežastys buvo galvos trauma (75 proc.), o paskutinė – hemoraginiai smegenų kraujotakos sutrikimai. Donorai neturėjo jokių svarbių gretutinių ligų ir tik vienas turėjo aktyvią infekciją (hospitalinę pneumoniją). Vidutinis peršalimo išemijos laikas buvo 68,7±15,6 minutės. Vienam pacientui operacinėje atsirado sunkus pirminės transplantato funkcijos sutrikimas, nes jam nepavyko atpratinti kardiopulmoninio šuntavimo ir jam reikėjo ekstrakorporinės membranos deguonies (ECMO). ECMO pacientui buvo atlikta inkstų transplantacija.

Po operacijos vidutinė hospitalizavimo trukmė buvo 52 dienos. Vidutinis kreatinino kiekis serume išrašant iš ligoninės buvo 1,4±0,5 mg/dl, o vidutinė sulėtėjusi inkstų transplantato funkcija – 22,9±9,7 dienos, vidutiniškai 23,7±2,6 dializės po transplantacijos. Vienam pacientui praėjus dviem mėnesiams po transplantacijos buvo ūminis inkstų 2R ląstelių atmetimas, o dviem pacientams pasireiškė aktyvi citomegalovirusinė infekcija. Vidutinis stebėjimo laikotarpis buvo 34,7±17,5 mėnesio (svyravimas 22-48 mėn.). Mirties nebuvo. Vienam pacientui inksto transplantatas neteko praėjus dvejiems metams po transplantacijos dėl poliomavirusinės infekcijos. Visi pacientai buvo NYHA funkcinės klasės pagal naujausią stebėjimą.

KOMENTARAI

Dabartiniai duomenys rodo vieno centro pradinę kombinuotos širdies ir inkstų transplantacijos patirtį Brazilijoje, kuri yra pirmoji iki šiol paskelbta patirtis. Mūsų duomenys yra susiję su Chagas kardiomiopatija sergančių pacientų, sergančių D stadijos širdies nepakankamumu, atspariu medicininiam gydymui, populiacija. Tiek neinvaziniai, tiek invaziniai ligos sunkumo žymenys atitiko širdies transplantacijos poreikį. Chagas kardiomiopatija yra susijusi su dažna dviskilvio disfunkcija ir su aritmija susijusia staigi mirtimi, nes tai yra nepriklausomas transplantacijos laukiančiųjų mirtingumo prognozuotojas.

Kartu su svarbia inkstų liga buvo nustatyta visiems pacientams, nes visi buvo dializuojami (vidutiniškai 12 mėnesių iki transplantacijos), be kitų tyrimų. Tačiau mūsų patirtimi buvo du skirtingi klinikiniai profiliai. Lėtinė pirminė inkstų liga su ilgalaike ambulatorine dialize pasireiškė 3 ir 4 pacientams. Jie buvo surašyti ir laukti namuose be galutinio organo disfunkcijos požymių. Kita vertus, 1 ir 2 pacientams pasireiškė kardiogeninis šokas ir galutinio organo disfunkcija bei kardiorenalinis sindromas. Iš pradžių jie buvo stabilizuoti intraveniniais inotropais ir pablogėjo inkstų funkcija, todėl prireikė hemodializės. Sprendimą tęsti kombinuotą transplantaciją lėmė veiksnių derinys (dializės poreikis ~ 2 mėn., mažas glomerulų filtracijos greitis ir vieno paciento pilvo ertmės ultragarsu ir biopsija – maži inkstai. Sprendimu pritarė daugiadalykė specialistų komisija Galima teigti, kad sujungus šiuos pacientus patvariais mechaniniais prietaisais, galų gale būtų galima pakeisti organų disfunkciją, o tai atvertų galimybę ateityje atlikti izoliuotą širdies persodinimą. Nors ši strategija yra standartinė daugelyje šalių, Brazilijoje ji atrodo sudėtinga dėl Brazilijos visuomenės sveikatos sistemoje nėra prietaisų. Be to, atsižvelgiant į širdies nepakankamumo etiologiją, mechaninis atramos tipas gali būti dviskilvelinis pagalbinis prietaisas arba visa dirbtinė širdis. Svarbiausias aptariamas klausimas yra pacientų atranka; diskusija apie kombinuotą organų transplantaciją yra klausimas, ar natūrali inkstų funkcija pagerins fol mažėja vien tik širdies transplantacija. Inkstų transplantacijos gali būti prašoma širdies persodinimo metu arba po kelerių metų; tačiau nėra bendro sutarimo dėl inkstų transplantacijos indikacijų ir laiko. Taikant kombinuotą širdies ir inkstų transplantacijos metodą, skirtą kartu egzistuojančiam galutinio organo nepakankamumui gydyti širdies persodinimo metu, nustatytas didesnis išgyvenamumas tiek nuo dializės priklausomiems pacientams, tiek pacientams, kurių priešoperacinis glomerulų filtracijos greitis sumažėjo.

Tačiau nėra vienodai sutartų kriterijų, pagal kuriuos būtų galima pasirinkti kombinuotą organų persodinimo strategiją, o ne nuoseklų ar izoliuotą organų transplantaciją. Keletas tyrėjų ieškojo apskaičiuoto glomerulų filtracijos greičio (eGFR) slenksčio, kuris gali pateisinti kombinuotą transplantaciją. Ankstesniuose tyrimuose rekomenduojama kombinuota širdies ir inkstų transplantacija pacientams, kurių inkstų funkcija yra nuo 33 ml/min[9] iki 37 ml/min.10, tačiau vis dar nėra sutarimo dėl ribos, žemiau kurios būtų rekomenduojama atlikti kombinuotą procedūrą. Tarptautinės širdies ir plaučių transplantacijos draugijos konsensuso gairėse nuo 2016 m. eGFR < 30="" ml/min/m2="" nurodoma="" kaip="" santykinė="" širdies="" transplantacijos="" kontraindikacija="" (lla="" klasė,="" įrodymų="" lygis:="" c),="" o="" tai="" yra="" rekomendacija="" dėl="" kombinuoto="" širdies="" inkstų="">

Naujausia publikacija iš UNOS duomenų bazės121 rodo, kad pacientai, kurių eGFR prieš operaciją < 30="" ml/min="" arba="" kuriems="" atliekama="" dializė,="" išgyveno="" ilgiau,="" kai="" buvo="" atlikta="" kombinuota="" širdies="" ir="" inkstų="" transplantacija,="" palyginti="" su="" nuoseklia="" inkstų="" transplantacija="" po="" širdies="" persodinimo.="" pacientai,="" kuriems="" reikėjo="" pastarosios="" strategijos,="" dažniausiai="" yra="" tie,="" kuriems="" po="" širdies="" transplantacijos="" išsivysto="" inkstų="" nepakankamumas="" dėl="" kalcineurino="" inhibitorių="" nefrotoksiškumo.="" laiko="" vidurkis="" tarp="" širdies="" ir="" inkstų="" transplantacijų="" buvo="" šešeri="" metai.="" visiems="" mūsų="" pacientams="" prieš="" operaciją="" buvo="" atliekama="" dializė,="" o="" hadameano="" gfr="" buvo="" 20,4±14,4="" ml/min.,="" o="" tai="" patvirtina="" kombinuotos="" transplantacijos="" indikaciją.="" kardiorenalinis="" sindromas="" buvo="" dažniausia="" inkstų="" nepakankamumo="" priežastis="" mūsų="" pacientams.="" kadangi="" kombinuota="" transplantacija="" mūsų="" šalyje="" atliekama="" retai,="" svarbu="" pripažinti,="" kad="" brazilijoje="" nepakankamai="" vertinamas="" pacientų,="" kuriems="" ši="" strategija="" būtų="" naudinga,="" tinkamumas.="" dviejų="" organų="" paskirstymas="" šiems="" recipientams="" atrodo="" tinkamas="" ir="" tai="" turi="" svarbių="" pasekmių="" organų="" paskirstymui,="" ypač="" todėl,="" kad="" viename="" recipiente="" naudojami="" du="" organai.="" brazilijoje="" pacientai,="" įtraukti="" į="" kombinuotą="" širdies="" ir="" inkstų="" transplantaciją,="" išlieka="" širdies="" transplantacijos="" sąraše,="" taikant="" tuos="" pačius="" paskirstymo="" ir="" prioritetų="" nustatymo="" kriterijus,="" kuriuos="" organizuoja="" ir="" reguliuoja="" sveikatos="" apsaugos="" ministerija.="" yra="" etinių="" problemų,="" susijusių="" su="" kombinuota="" transplantacija,="" nes="" kiekvienam="" recipientui="" trūksta="" organų.="" dėl="" šios="" priežasties="" griežtos="" ir="" tikslios="" kombinuotos="" transplantacijos="" indikacijos="" yra="" itin="" svarbios,="" ypač="" dėl="" didelio="" pažengusio="" širdies="" nepakankamumo="" pacientų,="" patenkančių="" į="" izoliuotos="" širdies="" transplantacijos="" laukiančiųjų="" sąrašą,="" mirtingumo.="" panašios="" diskusijos="" vyrauja="" dėl="" vienos="" plaučių="" transplantacijos="" indikacijų="" sergant="" tam="" tikromis="" plaučių="" ligomis,="" kurios="" padidina="" gydomų="" pacientų="" skaičių,="" o="" dviguba="" plaučių="" transplantacija="" pagerina="" mažiau="" gydomų="" pacientų="">

Tai tikrai sudėtingesnė pacientų grupė pagal ligos sunkumą ir ją atlikti yra sudėtingiau. Tam reikalingos dvi chirurginės komandos, kurios veikia nuosekliai, ir tam reikia koordinuotos komandos su ilgesniu operacinės darbo laiku. Savo centre nusprendėme apsiriboti tik vietiniais donorais, siekdami kuo labiau sumažinti šalčio išemijos laiką, ištirti tikrą kryžminį sutapimą ir įprastai taikyti indukcinę terapiją timoglobulinu. Kita vertus, yra eksperimentinių įrodymų, leidžiančių manyti, kad didesnė persodinto audinio masė gali sumažinti atmetimo dažnį ir skatinti transplantato toleranciją.

IŠVADA

Apibendrinant galima pasakyti, kad mūsų pradinė kombinuotos širdies ir inkstų transplantacijos patirtis buvo palanki atrinktiems pacientams, sergantiems progresavusiu širdies nepakankamumu ir galutinės stadijos inkstų liga (1 pav.). Visuose diagnostikos ir gydymo etapuose reikia įtraukti specialią kelių specialistų komandą.