Bendros rekomendacijos dėl lėtinio vidurių užkietėjimo gydymo

Lėtinis vidurių užkietėjimas gali būti skirstomas į pirminį (arba idiopatinį, funkcinį) ir antrinį (antrinį dėl organinių ligų arba sukeltą vaistų), o apie pirmąjį čia daugiausia kalbama. Vidurių užkietėjimas yra pasaulinė problema, o jos valdymas taip pat yra klinikinio darbo dėmesio centre. Taigi, kokie yra „panašūs požiūriai“ ir kokie „vietos ypatumai“ gairėse dėl lėtinio vidurių užkietėjimo gydymo namuose ir užsienyje?

Spustelėkite, kad gautumėte geriausią vidurius užkietėjusį vaistą

Ligos našta su lėtiniu vidurių užkietėjimu

Lėtinis vidurių užkietėjimas yra viena iš labiausiai paplitusių virškinimo sistemos ligų. Užsienio ataskaitų duomenimis, funkcinio vidurių užkietėjimo paplitimas suaugusiems yra 14 % [3], moterų dažniau nei vyrų, o vyresnio amžiaus – jaunų žmonių. Naujausia mano šalyje atlikta metaanalizė rodo, kad bendras lėtinio vidurių užkietėjimo paplitimas tarp suaugusiųjų kinų yra 10,9 % ir kasmet didėja [4].

Funkcinis vidurių užkietėjimas – tai antrinių veiksnių sukeltas vidurių užkietėjimas, kurį sukelia įvairūs patofiziologiniai mechanizmai, įskaitant žarnyno motorikos sutrikimą, žarnyno sekrecijos sutrikimą, vidaus organų jautrumo pokyčius, dubens dugno raumenų disfunkciją ir žarnyno nervų sistemą. normalus tranzito tipas (NTC), lėtas tranzito tipas (STC), tuštinimosi sutrikimo tipas ir mišrus tipas [1,2], o NTC tipas yra labiausiai paplitęs. Tačiau tarp skirtingų vidurių užkietėjimo potipių yra sutapimų ir kryžminių permainų, o perėjimai gali įvykti skirtingais laikotarpiais.

Pacientus, sergančius lėtiniu funkciniu vidurių užkietėjimu, dažnai lydi kitos funkcinės virškinamojo trakto ligos, padidėja nerimo, depresijos, obsesinio-kompulsinio sutrikimo ir kitų psichologinių sutrikimų rizika. Kai kurie pacientai turi nepatenkinamus gydymo rezultatus, pasikartojančias ligas ir reikšmingą neigiamą poveikį jų gyvenimo kokybei. Tuo pačiu metu lėtinis vidurių užkietėjimas taip pat yra didelė našta medicinos sistemai.

Lėtinio vidurių užkietėjimo gydymas veda į tą patį tikslą: žingsnis po žingsnio ir kaskados

Patvirtinus lėtinio funkcinio vidurių užkietėjimo diagnozę ir pacientui nejaučiant pavojaus simptomų, šiuo metu įvairiuose regionuose sutariamos gairės vadovaujasi panašiais gydymo principais ir strategijomis.

Pagrindinis lėtinio funkcinio vidurių užkietėjimo bruožas yra tai, kad šeimos savarankiški vaistai sudaro didelę dalį. Dauguma pacientų prieš kreipdamiesi pagalbos į gydytoją jau pakoregavo mitybą arba įsigijo nereceptinių vaistų, o gydymo receptiniais vaistais kreipiasi po to, kai poveikis nėra geras. Šis „tradicinis“ procesas tiksliai atitinka lėtinio vidurių užkietėjimo gydymo strategiją, rekomenduojamą pagal dabartines pagrindines gaires: žingsnis po žingsnio ir kaskados.

0 veiksmas, pagrindinė intervencija: pradėkite nuo dietos ir gyvenimo būdo koregavimo, kurie yra lėtinio vidurių užkietėjimo valdymo pagrindas

Paprastai manoma, kad vidurių užkietėjimas yra susijęs su blogais gyvenimo įpročiais. Todėl, nors atitinkamų tyrimų išvados nėra visiškai nuoseklios, įvairiuose rekomendaciniuose dokumentuose ir ekspertų sutarimais manoma, kad nemedikamentinis gydymas yra pagrindas ir pirmasis žingsnis gydant lėtinį funkcinį vidurių užkietėjimą. Pirmasis žingsnis turėtų būti atliktas prieš diagnostinį tyrimą. Nefarmakologinis gydymas visų pirma apima pacientų švietimą ir mitybos bei gyvenimo būdo pakeitimus, įskaitant:

(1) Padidinkite fizinį aktyvumą. Geriausia tai padaryti ryte.

(2) Tualeto mokymas. Pacientams, sergantiems vidurių užkietėjimu, rekomenduojama pabandyti tuštintis ryte ir per 2 valandas po valgio; neignoruokite noro tuštintis; susikoncentruoti į tuštinimąsi tualete; pritūpęs tuštintis; ir nelikite tualete ilgiau nei 5-10 min.

(3) Dieta. Palaipsniui didinkite maistinių skaidulų (ypač tirpių skaidulų) suvartojimą, rekomenduojamas skaidulų kiekis yra 25-30g per dieną; gerti daugiau vandens, 1.5-2 l per dieną. Tačiau maistinių skaidulų kiekio didinimas nėra veiksmingas pacientams, kuriems yra lėtas vidurių užkietėjimas arba atsparūs tuštinimosi sutrikimai.

1 veiksmas, pirmosios eilės medicininė terapija (birūs ir osmosiniai vidurius laisvinantys vaistai)

Kai 4–8 savaites taikomos bendrosios priemonės ir vidurių užkietėjimas nepalengvėja, reikia žingsnis po žingsnio vartoti specifinius vaistus, skatinančius reguliarų tuštinimąsi kartu su paciento būkle ir vidurių užkietėjimo tipu. Pirmos eilės pasirinkimas yra švelnūs ir saugūs vidurius laisvinantys vaistai (dažniausiai nereceptiniai vaistai), pvz., laisvieji vidurius laisvinamieji ir osmosiniai vidurius laisvinantys vaistai. Vykdant WGO gairių vidurių užkietėjimo gydymo pakopinį procesą, skaidulų papildymas yra žingsnis laikantis mitybos rekomendacijų, nepaisant regioninių išteklių.

Tūriniai vidurius laisvinantys vaistai anglų literatūroje dažnai vadinami tūrio didinančiomis medžiagomis ir skirstomi į tirpius pluoštus (psilio ir pusiau sintetinio polikarbofilo kalcio, metilceliuliozės ir kt.) ir netirpius pluoštus (pvz., kviečių sėlenas). Šie vaistai turi vidurius laisvinantį poveikį, nes sulaiko vandenį išmatose, padidina vandens kiekį ir išmatų tūrį. Tarp jų tirpios skaidulos, pvz., polikarbofilinis kalcis, silpnoje šarminėje žarnyno trakto aplinkoje gali absorbuoti 60–100 kartų daugiau už savo svorį ir sudaryti žarnyno trakte hidrofilinį gelį, kuris dalyvauja formuojant išmatas, todėl išmatos tampa laisvos. ir minkštas bei lengvai praleidžiamas. Be to, polikarbofilinis kalcis nėra absorbuojamas virškinamajame trakte ir nėra lengvai fermentuojamas. Jis yra saugus ilgalaikiam naudojimui ir padeda pacientams susiformuoti gerus tuštinimosi įpročius [12].

Netirpių skaidulų, pvz., kviečių sėlenų, nauda ir žala vidurių užkietėjimui vis dar yra prieštaringa, ypač pacientams, sergantiems IBS-C, nes tai gali pabloginti simptomus ir turėti neigiamą poveikį.

Osmosinių vidurius laisvinančių vaistų veikimo principas – žarnyno trakte formuoti hipertoninę būseną, sugerti vandenį, didinti išmatų tūrį, skatinti žarnyno peristaltiką. Tai pirmos eilės pasirinkimas ilgalaikiam funkcinio vidurių užkietėjimo palaikomajam gydymui. Šie vaistai daugiausia yra polietilenglikolis ir neabsorbuojami cukrūs (pvz., laktulozė). Tarp jų polietilenglikolis yra pirmasis pasirinkimas, rekomenduojamas vidaus ir užsienio gairėse. Jis geriau nei laktulozė gerina tuštinimosi dažnumą, išmatų savybes ir pilvo skausmą, yra saugus ilgalaikiam naudojimui. ir gerai toleruojamas.

2 žingsnis, antros eilės vaistų terapija (gelbėjimo terapija)

Pacientams, kuriems po pagrindinės intervencijos ir pirmos eilės gydymo vaistais simptomai išlieka, atmetus atitikties problemas, reikia ištirti ir nustatyti konkretų vidurių užkietėjimo mechanizmą ir tipą bei skirti gelbėjimo gydymą. Anksčiau dažniausiai buvo naudojami stimuliuojantys vidurius laisvinantys vaistai (bisakodilas, fenolftaleinas, antrachinonai, ricinos aliejus ir kt.), tačiau trumpalaikis, su pertraukomis vartoti rekomenduojamas tik dėl galimo ilgalaikio šių vaistų vartojimo pavojaus saugai.

Pastaraisiais metais šalyje ir užsienyje buvo patvirtinta daugybė naujų vaistų, skirtų funkciniam vidurių užkietėjimui ir vidurių užkietėjimo vyraujančiam dirgliosios žarnos sindromui gydyti, ir jie buvo greitai skatinami naudoti klinikinėje praktikoje, daugiausia įskaitant ①sekretorių (linaklotidą, lubiprostoną, plekanatidą). įvairių mechanizmų, skatinančių žarnyno sulčių išsiskyrimą, didinant išmatų tūrį, taip skatinant žarnyno judėjimą. ② Naujas prokinetinis vaistas (prukalopridas). Prukalopridas yra labai selektyvus 5-HT4 receptorių agonistas, galintis paskatinti skrandžio ištuštinimą, plonųjų žarnų ir storosios žarnos judėjimą pacientams, kuriems yra vidurių užkietėjimas be anorektalinės funkcijos sutrikimo.

Atsižvelgiant į vidurių užkietėjimo sunkumą ir tipą, reikia pridėti arba pakeisti kitus tinkamus vaistus, atsižvelgiant į pradinį gydymą. Kai vienas vaistas yra neveiksmingas, galima pakeisti kitus vaistus, kurių veikimo mechanizmas yra skirtingas, arba kartu vartoti skirtingų mechanizmų vaistus.

3 žingsnis, multidisciplininė intervencija, chirurginis gydymas

Pacientai, kuriems yra atsparus vidurių užkietėjimas, nereaguojantys į konservatyvų gydymą, turi būti nukreipti į aukštesnio lygio ligoninę, atlikti atitinkamus tyrimus, atlikti daugiadalykes konsultacijas, prireikus derinti vaistus. Pacientams, kuriems yra atsparus vidurių užkietėjimas ir kurie nereaguoja į gydymą vaistais, gali būti taikomas neuromoduliacinis gydymas, pvz., kryžmens nervo stimuliacija. Chirurginis gydymas turėtų būti svarstomas tik tiems pacientams, kurie po standartizuoto ir sistemingo kompleksinio gydymo vis dar yra neveiksmingi ir kurių vidurių užkietėjimo simptomai labai pablogina jų gyvenimo kokybę ir kuriems yra aiškių morfologinių ir (arba) funkcinių sutrikimų, kuriuos rodo atitinkami tyrimai. Tai paskutinė „prieglauda“ nuo funkcinio vidurių užkietėjimo“.

Bendros kalbos ieškojimas, išsaugant skirtumus gydant lėtinį vidurių užkietėjimą: lankstus skirtingų gydymo metodų taikymas

Nors skirtingose ​​gairėse yra daugiau bendrumų nei skirtumų, jos tikrai turi skirtumų. Norint geriau vadovautis vietine klinikine praktika, gairės turi būti pritaikytos ir koreguojamos atsižvelgiant į vietines ypatybes, kurios yra skirtumų šaltinis.

Kaip minėta AGA2013 gairėse, skaidulų kiekis „didinant skaidulų suvartojimą“ apima ir maistines skaidulas, ir skaidulų papildus (daugiausia tirpių skaidulų). Tai mums primena, kad psilio ir polikarbofilo kalcio vartojimo tūriniuose vidurius laisvinamuosiuose preparatuose laikas gali būti perkeltas į priekį, integruotas į gyvenimo būdo koregavimą ir tapti neatsiejama pagrindinio lėtinio vidurių užkietėjimo gydymo dalimi.

ESNM2020 konsensuso nuomone, trijų tipų vaistai, naudojami kaip gelbėjimo terapija, turėtų priklausyti nuo paciento ligos ypatybių, vaisto kainos ir veiksmingumo vertinimo bei vietinių pageidavimų; mano šalyje sutarimas yra „ryžtingai rekomenduojamas“ dėl stimuliuojančių vidurius laisvinančių vaistų, o Linai „Rekomenduojami nauji vaistai, tokie kaip linaklotidas“, kuriems gali turėti įtakos tokie veiksniai kaip nepakankama naujų vaistų taikymo patirtis mano šalyje ir ribotas jų prieinamumas. narkotikai; Honkongo konsensuso Kinijoje linaclotide rekomenduojamas kaip antrosios eilės vaistas (prieinamos seksualinės priežastys), o stimuliuojantys vidurius laisvinantys vaistai rekomenduojami kaip bendras nefarmakologinių, pirmosios ir antrosios eilės vaistų terapijos atsparios gydymo režimas.

Kitas pavyzdys – kinų vaistažolės, moksibuzija, akupunktūra ir kt., kurių dažnai kreipiasi Rytų šalių pacientai. Mūsų šalies gairėse rekomenduojama, kad „Kinų medicina turi tam tikrą poveikį lėtinio vidurių užkietėjimo simptomams gerinti“. Tačiau, atsižvelgiant į nepakankamus įrodymais pagrįstus medicininius įrodymus, Vakarų gairėse šie metodai nebuvo rekomenduojami, todėl norint juos patvirtinti reikia atlikti didelės imties, gerai suplanuotų ir aukštesnės kokybės tyrimų.

Apibendrinant galima teigti, kad vidurių užkietėjimas yra nevienalytė, daugiasimptomė, daugiafaktorinė liga. Šiuo metu įvairių šalių rekomendacijos ir sutarimai dėl lėtinio vidurių užkietėjimo diagnostikos, klasifikavimo ir gydymo mažai skiriasi, vadovaujasi panašiais principais ir strategijomis. Tačiau yra ir nedidelių skirtumų tarp gairių sutarimo įvairiuose regionuose. Kai kurie iš šių skirtumų atspindi medicininio lygio skirtumus, tačiau daugiau jų lemia vietos gyventojų, visuomenės ypatumai, narkotikų priežiūra ir pan. Turime lanksčiai, protingai ir pagrįstai taikyti gairių rekomendacijas, o pagal specifines pacientų ypatybes derinti „pagal poreikius“ pritaikytus gydymo planus. Tai vienintelis būdas iš tikrųjų suprasti ir naudoti gaires.

Natūralūs vaistažolių vaistai nuo vidurių užkietėjimo – Cistanche

Cistanche yra parazitinių augalų gentis, priklausanti Orobanchaceae šeimai. Šie augalai žinomi dėl savo gydomųjų savybių ir šimtmečius buvo naudojami tradicinėje kinų medicinoje (TCM). Cistanche rūšys daugiausia aptinkamos sausringuose ir dykumose Kinijoje, Mongolijoje ir kitose Centrinės Azijos dalyse. Cistanche augalai pasižymi mėsingais, gelsvais stiebais ir yra labai vertinami dėl galimos naudos sveikatai. Manoma, kad TCM Cistanche turi tonizuojančių savybių ir dažniausiai naudojamas inkstams maitinti, gyvybingumui didinti ir seksualinei funkcijai palaikyti. Jis taip pat naudojamas sprendžiant problemas, susijusias su senėjimu, nuovargiu ir bendra gerove. Nors Cistanche ilgą laiką naudojamas tradicinėje medicinoje, moksliniai jo veiksmingumo ir saugumo tyrimai tebevyksta ir yra riboti. Tačiau žinoma, kad jame yra įvairių biologiškai aktyvių junginių, tokių kaip feniletanoidiniai glikozidai, iridoidai, lignanai ir polisacharidai, kurie gali prisidėti prie jo gydomojo poveikio.

Wecistanchecistanche milteliai, cistanche tabletės, cistanche kapsulės, ir kiti produktai kuriami naudojantdykumacistanchekaip žaliavos, kurios visos turi gerą poveikį vidurių užkietėjimui malšinti. Specifinis mechanizmas yra toks: Manoma, kad Cistanche gali turėti naudos mažinant vidurių užkietėjimą, remiantis tradiciniu vartojimu ir tam tikrais jo sudėtyje esančiais junginiais. Nors moksliniai tyrimai konkrečiai apie Cistanche poveikį vidurių užkietėjimui yra riboti, manoma, kad jie turi daugybę mechanizmų, kurie gali padėti sumažinti vidurių užkietėjimą. Vidurius laisvinantis poveikis:Cistanchetradicinėje kinų medicinoje jau seniai naudojamas kaip vaistas nuo vidurių užkietėjimo. Manoma, kad jis turi lengvą vidurius laisvinantį poveikį, kuris gali padėti skatinti tuštinimąsi ir sukelti vidurių užkietėjimą. Šis poveikis gali būti siejamas su įvairiais Cistanche randamais junginiais, tokiais kaip feniletanoidiniai glikozidai ir polisacharidai. Žarnyno drėkinimas: Remiantis tradiciniu naudojimu, manoma, kad Cistanche turi drėkinančių savybių, ypač nukreiptų į žarnyną. Skatindamas žarnyno drėkinimą ir sutepimą, gali padėti suminkštinti įrankius ir palengvinti praėjimą, taip palengvinant vidurių užkietėjimą. Priešuždegiminis poveikis: vidurių užkietėjimas kartais gali būti susijęs su virškinamojo trakto uždegimu. Cistanche yra tam tikrų junginių, įskaitant feniletanoidinius glikozidus ir lignanus, kurie, kaip manoma, turi priešuždegiminių savybių. Mažindamas žarnyno uždegimą, jis gali padėti pagerinti žarnyno judėjimo reguliarumą ir palengvinti vidurių užkietėjimą.

Nuorodos:

1. Kinijos konsensuso funkcinės gastroenterologijos bendradarbiavimo grupė virškinimo trakto dinamikos grupė, Kinijos medicinos asociacijos virškinimo ligų skyrius. Kinijos lėtinio vidurių užkietėjimo ekspertų vieninga nuomonė (2019 m., Guangdžou). Kinijos virškinimo žurnalas. 2019.39(9):577-598.

2. Kinijos medicinos asociacija, Kinijos medicinos asociacijos žurnalas, Kinijos medicinos asociacijos gastroenterologijos skyrius, Kinijos medicinos asociacijos bendrosios medicinos skyrius, Kinijos medicinos asociacijos „Kinijos bendrosios praktikos žurnalo“ redakcinis komitetas, ekspertų grupė virškinimo sistemos pirminės diagnostikos ir gydymo gairėms sudaryti. ligų.Lėtinio vidurių užkietėjimo pirminės diagnostikos ir gydymo gairės (2019). Kinijos bendrosios praktikos žurnalas, 2020, 19 (12):1100-1107.

3. Suares NC, Ford AC. Lėtinio idiopatinio vidurių užkietėjimo paplitimas ir rizikos veiksniai bendruomenėje: sisteminė apžvalga ir metaanalizė. Am J Gastroenterolis. 2011; 106 (9):1582-1592.

4. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing ir kt. Lėtinio vidurių užkietėjimo paplitimo tarp Kinijos suaugusiųjų metaanalizė. Kinijos bendroji medicina, 2021, 24(16):2092-2097.

5. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM ir kt. Lėtinis vidurių užkietėjimas. Nat Rev Dis gruntai. 2017; 3: 17095. Paskelbta 2017 m. gruodžio 14 d. doi:10.1038/nrdp.2017.95

6. WGO Pasaulinės gastroenterologijos organizacijos praktikos gairės: vidurių užkietėjimas. 2007. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines

7. AGA Amerikos gastroenterologų asociacija, Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. Amerikos gastroenterologų asociacijos medicininės pozicijos pareiškimas dėl vidurių užkietėjimo. Gastroenterologija. 2013; 144 (1):211-217.

8. ACG Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE ir kt. Amerikos gastroenterologijos koledžo monografija apie dirgliosios žarnos sindromo ir lėtinio idiopatinio vidurių užkietėjimo gydymą. Am J Gastroenterolis. 2014 m.;109 1 priedas:S2-S27.

9. Wu JCY, Chan AOO, Cheung TK ir kt. Konsensuso pareiškimai dėl lėtinio idiopatinio vidurių užkietėjimo diagnozavimo ir gydymo suaugusiems Honkonge. Hong Kong Med J. 2019;25(2):142-148.

10. Shin JE, Jung HK, Lee TH ir kt. Lėtinio funkcinio vidurių užkietėjimo diagnozavimo ir gydymo Korėjoje gairės, 2015 m. pataisytas leidimas. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(3):383-411.

11. Serra J, Pohl D, Azpiroz F ir kt. Europos neurogastroenterologijos draugija ir suaugusiųjų funkcinio vidurių užkietėjimo gairės. Neurogastroenterol Motil. 2020;32(2):e13762.

12. Han Zhenjie, Yuan Yaozong. Farmakologiniai ir klinikiniai polikarbofilinio kalcio tyrimai. Kinijos naujų vaistų ir klinikų žurnalas. 2012.31(6):291-294.