Metabolinės acidozės diagnozė sergant lėtinėmis inkstų ligomis: kraujo PH ir serumo anijonų atotrūkio svarba
Jan 19, 2024
Metabolinė acidozė yra viena iš labiausiai paplitusiųlėtinės inkstų ligos komplikacijos(CKD). Jis siejamas suCKD progresavimas, ir daug kitų funkcinių sutrikimų. Iki šiol rūgščių ir šarmų pokyčiams įvertinti pacientams, kurių inkstų funkcija susilpnėjusi, buvo naudojamas tik bikarbonato kiekis serume. Tačiau naujausi įrodymai rodo, kad nefrologai turėtų iš naujo įvertinti klinikinį metabolinės acidozės diagnozavimo metodą.pacientų, sergančių CKDremiantis dviem požiūriais; pH ir anijonų tarpas. Biochemijos ir fiziologijos vadovėliai rodo, kad kraujo pH yra svarbiausias rūgščių ir šarmų parametras ląstelių funkcijai. Todėl svarbu nustatyti, ar hipobikarbonatemijos prognozinis poveikis skiriasi priklausomai nuo pH lygio. Neseniai atliktas kohortinis tyrimasLIL sergantiems pacientamsparodė, kad venų pH pakeitė ryšį tarp žemo bikarbonato lygio ir CKD progresavimo. Be to, acidozė su dideliu anijonų tarpu neseniai buvo pripažinta svarbiu prognostiniu veiksniu, nes buvo įrodyta, kad verier, neabsorbuojamas hidrochloridą jungiantis polimeras.pagerinti inkstų funkcijąir sumažinti anijonų tarpą. Acidozė su dideliu anijonų tarpu dažnai išsivystovėlesnėse LŠL stadijose. Todėl anijonų tarpas yra laike kintantis veiksnys, irinkstų funkcija(apskaičiuotaglomerulų filtracijos greitis) yra nuo laiko priklausomas anijonų atotrūkio ir inkstų veiklos sutrikimo veiksnys. Naujausios analizės, naudojant ribinius struktūrinius modelius, parodė, kad acidozė su dideliu anijonų tarpu buvo susijusi su adidelė CKD rizika. Remiantis šiais stebėjimais, persvarstytas klinikinis požiūris į diagnozę ir gydymąmetabolinė acidozė sergant CKDgali būti pagrįstas.
Raktiniai žodžiai:Anijonų tarpas, vandenilio jonų koncentracija, metabolinė acidozė
Įvadas Metabolinė acidozė yra viena dažniausių komplikacijų pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga (LIL) [1]. Šios būklės neturėtų pamiršti nefrologai klinikinėje aplinkoje, nes ji buvo susijusi su daugybe blogų rezultatų, įskaitant kaulų demineralizaciją[2], atsparumą insulinui [3], raumenų baltymų proteolizę [4], funkcinius apribojimus vyresnio amžiaus žmonėms [5]. ], ir pažinimo sutrikimas [6]. Svarbu tai, kad metabolinė acidozė taip pat yra susijusi su širdies ir kraujagyslių sistemos pasekmėmis ir mirštamumu pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga [7–9]. Pagrindiniai tyrimai parodė, kad rūgšties susilaikymas, kurį sukelia nefrono praradimas arba rūgščių kiekis su maistu, sukelia inkstų audinio pažeidimą dėl endotelino -1 aktyvinimo, renino-angiotenzino-aldosterono sistemos ir alternatyvaus komplemento kelio [10–13]. Priešingai, keliuose klinikiniuose kohortiniuose tyrimuose nustatyta, kad mažas bikarbonatų kiekis serume yra susijęs su greitesniu CKD progresavimu [14–18]. Iš tiesų, atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai ir atitinkamos ta-analizės atskleidė, kad šarmų terapija turėjo teigiamą poveikį kovojant su CKD progresavimu iki inkstų nepakankamumo taikant pakaitinę terapiją (KFRT) [19–24].
Remiantis dabartinėmis gairėmis, šarmų terapiją rekomenduojama pradėti, kai serumo bikarbonato kiekis yra žemas<22 mEq/L [25,26]. However, this recommendation is based exclusively on serum bicarbonate levels (Fig. 1). In Additionally, clinical trials of everymen, a recent novel approach for treating metabolic acidosis, have highlighted the possibility that anion gap acidosis is an important cause of CKD progression. In this review, our objective was to reconsider the effects of metabolic acidosis on the progression of CKD from two different perspectives: blood pH and the anion gap.
Kraujo pH moduliuoja ryšį tarp žemo bikarbonatų kiekio ir lėtinės inkstų ligos progresavimo iki inkstų nepakankamumo taikant pakaitinę terapiją
Normali H+ koncentracija tarpląsteliniame skystyje yra beveik viena milijonoji dalis N+, K+, Cl− ir HCO3− koncentracijų. Tačiau, palyginti su didesniais katijonais, tokiais kaip Na+ arba K+, maži H+ jonai turi stipresnį afinitetą mažoms ir neigiamai įkrautoms molekulių dalims. Todėl normalioms ląstelių funkcijoms reikalingi mažesni H+ koncentracijos svyravimai [27].
Rūgščių ir šarmų fiziologijos vadovėlyje nurodoma, kad pradinė rūgščių ir šarmų sutrikimų diagnozė turėtų prasidėti nuo kraujo pH matavimo [28]. Tačiau kraujo pH nėra dažnai matuojamas tam tikrose klinikinėse situacijose, pavyzdžiui, Jungtinėse Amerikos Valstijose. Atvirkščiai, bendras CO2 kiekis serume (TCO2) matuojamas siekiant patikrinti rūgščių ir šarmų sutrikimus, nes TCO2 veikia ir medžiagų apykaitos, ir kvėpavimo sutrikimai. Atrankos testas svyruoja nuo 26 USD iki 33 USD už testą. Priešingai, Japonijoje, norint diagnozuoti rūgščių ir šarmų sutrikimus klinikinėje ambulatorinėje aplinkoje, įprastai atliekamas veninio kraujo dujų tyrimas, apimantis Na+, K+, Cl−, pH, pO2, pCO2 ir HCO3− matavimus [29]. Šis veninio kraujo dujų tyrimas kainuoja 126 USD, remiantis dabartiniais valiutų kursais (1 USD yra beveik 110 Japonijos jenų). svarbu tai, kad šias išlaidas nustatė Japonijos vyriausybė ir visi Japonijos pacientai privalo turėti sveikatos draudimą; todėl Japonijos gydytojai gali nežinoti apie tiesiogines išlaidas, nes jas dengia pacientų draudimas.
Jungtinėse Amerikos Valstijose serumo TCO2 naudojamas kaip HCO3− pakaitalas. Japonijoje pH ir pCO2 veniniame kraujyje matuojami klinikinėse laboratorijose, o kraujo HCO3− apskaičiuojamas pagal Hendersono-Hasselbalcho lygtį [30]. Jungtinėse Amerikos Valstijose kraujo dujų matavimai retai atliekami pagrindinėje klinikinėje laboratorijoje ir paprastai vertinami kraujo dujų laboratorijoje [30], kuri gali būti ne patogioje vietoje, kurioje pacientai galėtų siųsti iš klinikų. Be to, siekiant sumažinti klaidas, matavimus reikia atlikti netrukus po to, kai paimami kraujo dujų mėginiai. Dėl šių kraujo dujų matavimo kliūčių gali būti, kodėl kraujo pH nėra dažnai matuojamas ambulatoriškai.
Kaip aprašyta aukščiau, rūgščių ir šarmų sutrikimo diagnozės ir šarmų terapijos receptai buvo pagrįsti tik HCO3- testo vertėmis kraujyje. Tačiau neaišku, kokiu laipsniu kraujo pH pokyčiai veikia CKD progresavimą. Neseniai Kajimoto ir kt. [31] išsprendė šią svarbią problemą atlikdamas retrospektyvų japonų CKD pacientų kohortinį tyrimą. Taikydami šį metodą, jie naudojo pH duomenis, kurie buvo išmatuoti kartu su kitais kraujo dujų analizės parametrais, ir išanalizavo incidento KFRT pavojaus koeficientus, naudodami Cox proporcingo pavojaus modelius su/be acidemijos (pH ⋚7,32). Kajimoto ir kt. [31] įvertino plaučių ligas, tokias kaip lėtinė obstrukcinė plaučių liga ar intersticinė pneumonija pacientams, sergantiems LIL, ir įvertino kvėpavimo kompensavimo pajėgumą, naudojant veninio kraujo dujų duomenis (2 pav.). Jie apskaičiavo kvėpavimo takų kompensavimo pajėgumus, naudodami didelius kraujo dujų duomenų kiekius. Mes nubraižėme anglies dioksido slėgį pagal bikarbonato lygį ir apskaičiavome regresijos linijos nuolydį naudodami mišraus poveikio modelį. Šiame kontekste regresijos linijos nuolydis parodo kvėpavimo kompensavimo pajėgumą ir parodo, kiek anglies dioksido slėgis gali būti sumažintas kiekvienu 1-mmol/L bikarbonato sumažėjimu (3 pav.).
1 pav. Metabolinės acidozės valdymo rekomendacijosLIL sergantiems pacientams. CKD, lėtinė inkstų liga; KDIGO,Inkstų liga: pasaulinių rezultatų gerinimas; K/DOQI,Inkstų ligaRezultatų kokybės iniciatyva.
Grupėje buvo 1,058 LIL sergantys pacientai, iš kurių iš viso 374 sirgo KFRT per 3,0 metų stebėjimo vidurkį. Šiame tyrime nustatyta, kad 38 % pacientų, sergančių lėtine inkstų liga, sergančių hipobikarbonatemija (HCO3 – mažesnis arba lygus 21,5), buvo normalus pH (7,32 mažesnis arba lygus pH Mažiau arba lygus 7,42), o 59 % pacientų, kurių HCO3− reikšmės buvo tokios pačios. acidemija (pH < 7,32). Šie duomenys parodė, kad maždaug 40 % LIL sergančių pacientų, sergančių hipobikarbonato mija (HCO3 – mažiau arba lygus 21,5), nebuvo acidemijos, kuri atsirado dėl tinkamo kvėpavimo kompensavimo pajėgumo. Tai reiškia, kad didelei daliai pacientų, patenkančių į nurodytą tikslinį šarminės terapijos diapazoną, acidemija nepasireiškia. Tas pats pastebėjimas buvo atliktas sveikiems asmenims, aprašytiems Health ABC tyrime. Nustatyta, kad maždaug 60% asmenų, kurių bikarbonatų kiekis buvo mažas, acidemijos nebuvo [32]. TarpLIL sergantiems pacientamsesant rūgštinei mia (pH < 7,32), žemiausiame bikarbonato kvartiliuje buvo 229- kartus didesnė KFRT rizika, palyginti su didžiausiu bikarbonato kvartiliu. Priešingai, pacientams, kuriems nėra acidemijos (pH didesnis arba lygus 7,32), KFRT rizika žemiausiame bikarbonato kvartilyje reikšmingai nesiskyrė nuo didžiausio bikarbonato kvartilio. Apibendrinant, nemaža dalisLIL sergantiems pacientamssuhipobikarbonatemijagali nekelti KFRT rizikos, tačiau šie pacientai turėtų būti laikomi šarmų terapijos taikiniais.
3 pav. Kvėpavimo kompensavimo pajėgumo kiekybinis įvertinimas kiekvienameCKD pacientasKajimoto ir kt. tyrime [31]. Kvėpavimo kompensavimo pajėgumą autoriai įvertino naudodamiesi daugybe kraujo dujų duomenų mėginių. Jie nubraižė anglies dioksido ir bikarbonato lygių slėgį ir apskaičiavo regresijos linijos nuolydį naudodami mišraus poveikio modelį. Čia kvėpavimo kompensavimo pajėgumas yra regresijos linijos nuolydis, kuris taip pat atspindi anglies dioksido slėgio kiekį, kuris gali būti sumažintas, jei yra 1 mmol/l bikarbonato.sumažintas. CKD, lėtinė inkstų liga.
Kalbant apie šarminės terapijos sukeltą padidėjusį kraujospūdį ir natrio susilaikymą, ankstesni fiziologiniai tyrimai parodė, kad NaHCO3 išsiskiria lengviau nei NaCl, nes HCO3− daugiausia išsiskiria kaip NaHCO3, o ne kaip KHCO3 [33]. Todėl, kai su maistu suvartojama natrio dozė buvo apribota iki maždaug 200–700 mg per parą, šarmų terapija (200 mekv. per dieną, 16,8 g per parą NaH CO3) nedaugeliui LIL sergančių pacientų nepadidėjo kraujospūdžio ar kūno svorio. 33]. Tačiau panašus NaHCO3 (100 mekv. per dieną, 8,4 g per dieną) ir NaCl (100 mekv. per dieną, 5,85 g per dieną) vartojimas vis tiek padidino kraujospūdį ir padidino svorį [34]. Bendroje klinikinėje aplinkoje LIL pacientai paprastai nesilaiko rekomendacijų laikytis labai griežtų natrio suvartojimo su maistu apribojimų. Neseniai atlikta LIL sergančių pacientų analizė parodė, kad vidutinis druskos suvartojimas buvo 8 g per dieną [35]. Iš tiesų, į naujausius šarminės terapijos tyrimus nebuvo įtraukti pacientai, sergantys nekontroliuojama hipertenzija ir (arba) akivaizdžiu staziniu širdies nepakankamumu [36] ir pacientai, sergantys dekompensuotu širdies nepakankamumu [22]. Atitinkamai, LIL sergantys pacientai, atitinkantys šarminės terapijos kriterijus, turi būti atrenkami atsargiai. Kajimoto ir kt. [31] gali suteikti svarbių gairių, kaip parinkti tinkamiausius LIL pacientus šarminiam gydymui. Remiantis tyrimu, pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, kurių bikarbonatų kiekis yra mažas, be akidemijos, gali nereikėti natrio bikarbonato. Tačiau neseniai atsirado subklinikinė metabolinė acidozė su normaliu bikarbonato kiekiu serume ir manoma, kad ji turi klinikinę reikšmę [37]. Be to, ankstesnis tyrimas atskleidė, kad gydymas šarmais padidino inkstų funkcijos išsaugojimą pacientams, kurių bendras venų CO2 kiekis buvo normalus [20]. Todėl reikia papildomų klinikinių įrodymų, kad būtų išspręstas klausimas, kuriems pacientams šarmų terapija bus naudinga.
„Wecistanche“ – didžiausio cistansų eksportuotojo Kinijoje – pagalbinė tarnyba:
El. paštas:wallence.suen@wecistanche.com
WhatsApp / Tel.:+86 15292862950
Įsigykite daugiau specifikacijų:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
