Kad būtų išvengta ūminio inkstų pažeidimo: Thomsen-Friedenreicho antigeno poveikis paciento, sergančio kapnocitofaga, inkstų kanalėliuose

Takahiro Uchida, Takashi Oda, Dan Inoue, Shuhei Komatsu, Tadasu Kojima, Tomohiro Tomiyasu, Noriko Yoshikawa ir Muneharu Yamada

Santrauka:Inkstų infekcijossu neuraminidazę gaminančiomis bakterijomis gali sukeltiūminis inkstų pažeidimas(AKI). Pranešame apie 74-metų moterį, kuriai išsivystė AKIKapnocitofagainfekcija, neuraminidazę gaminanti bakterija. Inkstų biopsija parodė tubulointersticinį pažeidimą, lydimą specifinio fluorescencija konjuguoto žemės riešutų lektino prisijungimo prie kanalėlių epitelio ląstelių, o tai rodo Thomsen-Friedenreicho antigeno (T-antigeno) poveikį kanalėliams. Nors AKI dažnai stebimas užsikrėtusiems pacientamsKapnocitofaga, mažai žinoma apie jo etiologiją ir susijusią patologiją. Šis atvejis rodo, kad tubulointersticinis pažeidimas, kurį sukelia neuraminidazės gamyba ir dėl to atsirandantis T-antigeno poveikis, yraKapnocitofagainfekcijos sukeltas AKI.

Raktiniai žodžiai:Ūminis inkstų pažeidimas, Kapnocitofaga, Thomsen-Friedenreich antigenas, trombozinė mikroangiopatija,inkstų funkcija

Norėdami gauti daugiau informacijos, kreipkitės:joanna.jia@wecistanche.com

cistanche acteosides gydo inkstų ligas Capnocytophaga infekcija, spustelėkite čia, kad gautumėte mėginį

Įvadas

Kapnocitofagasp. yra gramneigiama lazdelės formos bakterija, randama normalioje šunų ir kačių burnos floroje ir dažnai išskiriama iš pacientų, kuriems pasireiškia infekcijos po tokių gyvūnų įkandimo ar subraižymo (1). Šios bakterijos sukeltos infekcijos dažnai pasireiškia kaip gyvybei pavojingas sepsis su hipotenzija (septinis šokas) ir (arba) septinė diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIK), o tokių pacientų mirtingumas yra didelis (2).

Ūminis inkstų pažeidimas(AKI) taip pat dažnai pastebima eigojeKapnocitofagainfekcija ir kartais prireikia pakaitinės inkstų terapijos. Hipotenzija ir DIC laikomos pagrindinėmis priežastimisKapnocitofagainfekcijos sukeltas AKI (2), tačiau kai kuriose ataskaitose aprašyta trombozinės mikroangiopatijos (TMA) arba ūminės kanalėlių nekrozės (3, 4). Tačiau mažai žinoma apie su juo susijusius mechanizmus ar patologijąKapnocitofagainfekcijos sukeltas AKI.

Yra įvairių TMA priežasčių, įskaitant bakterines infekcijas. Šiga toksiną gaminanti Escherichia coli yra labiausiai žinoma TMA su viduriavimu priežastis. Infekuotiems pacientams dažnai išsivysto AKI, tokiems pacientams diagnozuojamas hemolizinis ureminis sindromas. Priešingai, infekcijos su neuraminidazę gaminančiomis bakterijomis taip pat gali sukelti TMA (ir kitų formų inkstų pažeidimą) be viduriavimo, kai manoma, kad Thomsen-Friedenreich antigeno (T-antigeno) poveikis yra svarbus (5).

Čia pranešame apie pacientą, sergantį AKI, kurį sukėlė ainkstų infekcijasuKapnocitofaga, kuri yra neuraminidazę gaminanti bakterija. Šis pacientas patyrė septinį šoką ir DIC; tačiau inkstų biopsija parodė tubulointersticinį pažeidimą, kai specifinis fluoresceino izotiocianato (FITC) konjuguoto žemės riešutų lektino prisijungimas prie kanalėlių epitelio, o tai rodo, kad T-antigeno poveikis buvo susijęs su AKI.

Įvykio Pranešimas

{0}} metų moteris, kuri gydėsi nuo cukrinio diabeto, karščiavo, pykino ir viduriavo, todėl buvo perkelta į mūsų ligoninę. Pradinė jos inkstų funkcija buvo normali, ty proteinurija nebuvo pastebėta, o kreatinino kiekis serume buvo 0,54 mg/dl. Priėmimo metu jos kraujospūdis buvo 76/40 mmHg, o kūno temperatūra – 34,5 laipsnio. Likus trims dienoms iki priėmimo į pirštą jai įkando šuo.

Jos laboratorinių tyrimų rezultatai apibendrinti lentelėje. Kraujo analizė parodė hemolizinę reakciją. Buvo ryški trombocitopenija (trombocitų skaičius: 1,3 × 104 / μL), kartu su kraujo krešėjimo sistemos sutrikimais, o tai rodo DIC. Jai taip pat buvo sunkus AKI (kreatinino kiekis serume: 3,34 mg / dL; karbamido azotas kraujyje: 45, 5 mg / dL) ir kepenų pažeidimas. Pastebėtas reikšmingas C reaktyvaus baltymo ir prokalcitonino padidėjimas, o imunoglobulinų (Igs) ir komplementų kiekis buvo normalus. Jos antinuklearinių antikūnų titras buvo tik šiek tiek padidėjęs. Šlapimo tyrimo atlikti nepavyko, nes jai buvo anurija. Išmatų pasėlis aptiko tik normalią florą.

Pacientės klinikinė eiga parodyta 1 pav. Jai buvo diagnozuotas septinis šokas ir DIK, ji nedelsiant pradėjo gydymą antibiotikais meropenemu ir klindamicinu, taip pat vazopresorių, trombomodulino alfa ir trombocitų perpylimo skyrimą. Tačiau jos veide ir pirštuose atsirado fulminanų purpura ir toliau progresavo AKI. Taigi nuo 2 hospitalizavimo dienos buvo atlikta pakaitinė inkstų terapija (iš pradžių nuolatinė hemodiafiltracija, po kurios buvo atliekama protarpinė hemodializė). Po kelių dienų,Kapnocitofagasp. buvo išskirta iš jos kraujo pasėlio, o antibiotikai buvo pakeisti į ampiciliną/sulbaktamu.

Jos bendra būklė vėliau pagerėjo, o pakaitinė inkstų terapija buvo nutraukta praėjus 12 dienų nuo pradžios; tačiau jos inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino kiekis serume, 1,1 mg/dL; apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis, 37,9 ml/min/1,73 m 2 ) ir didžiulė proteinurija (2-3 g per dieną) tęsėsi. Nors kraujo tepinėlyje schistocitų nebuvo aptikta, atliekant įprastinį kraujo tyrimą pakartotinai buvo pastebėtos hemolizinės reakcijos. Šlapimo analizė parodė tik nedidelę izomorfinę hematuriją (1-4 raudonųjų kraujo kūnelių / didelės galios laukas), tačiau paslėptas kraujas šlapime buvo teigiamas, o tai rodo klaidingai teigiamo rezultato galimybę.

Inkstų biopsijos pjūvių šviesos mikroskopinė analizė, atlikta perkutaniškai praėjus maždaug 2 mėnesiams nuo ligos pradžios, parodė 15 glomerulų be diabetinės nefropatijos požymių. Keturi glomerulai buvo visuotinai skleroziniai, o vienas iš likusių glomerulų buvo segmentiškai sklerotiškas. Be to, buvo pastebėtas didelis tubulointersticinis pažeidimas (2A pav.) ir hemosiderino nusėdimas kai kuriose kanalėlių epitelio ląstelėse (2B pav.). Neskleroziniai glomerulai neparodė proliferacinių pokyčių ar glomerulų kapiliarų sienelių sustorėjimo (2C pav.). Peritubuliniuose kapiliaruose nebuvo pastebėta nei kapiliarito, nei trombų (2D pav.). Imuninis dažymas neparodė Ig ar komplemento nusėdimo glomeruluose, o elektronų mikroskopija neparodė jokių elektronų tankių nuosėdų ar TMA požymių, tokių kaip glomerulų endotelio patinimas, subendotelinės erdvės išsiplėtimas arba dvigubi glomerulų pamatinės membranos kontūrai (1 pav.). 2E). Priešingai, židininis IgM nusėdimas buvo pastebėtas ant kanalėlių epitelio ląstelių (3A pav.). Be to, nustatyta, kad FITC konjuguotas žemės riešutų lektinas specifiškai prisijungia prie kanalėlių epitelio ląstelių (3B pav., C), tuo tarpu FITC konjuguoto žemės riešutų lektino specifinio prisijungimo prie normalios kontrolinės inkstų audinio kanalėlių epitelio ląstelių nebuvo (1 pav.). 3D).

Atsižvelgiant į aukščiau pateiktus duomenis, buvo atlikta patologinė ūminio kanalėlių pažeidimo diagnozė su T-antigenu. Po to pacientas buvo konservatyviai gydomas angiotenzino II receptorių blokatoriumi. Praėjus dvejiems metams po inkstų biopsijos, jos kreatinino kiekis serume buvo 1,32 mg/dl (apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis, 30,4 ml/min/1,73 m2), o baltymų išsiskyrimo greitis buvo 0,5 g per dieną. šlapimo tyrimo metu nuosėdų pakitimų nenustatyta.

Diskusija

Pacientams, sergantiems Capnocytophaga infekcija, dažnai išsivysto AKI, tačiau susijęs mechanizmas ir patologija nebuvo gerai ištirti. Anksčiau buvo AKI atvejis, kurį sukėlėKapnocitofagabakteriemija, kurios metu buvo pastebėta meanksiolizė, taip pat kanalėlių nekrozė (4). Šis atvejis buvo komplikuotas septiniu šoku ir DIC, kurie abu galėjo turėti įtakos inkstų patologijai; tačiau, mūsų žiniomis, tai pirmas atvejis, kai pacientui pasireiškė tubulointersticinis pažeidimas kartu su T-antigeno poveikiu inkstų audinyje.

Pacientams, užsikrėtusiems neuraminidazę gaminančiomis bakterijomis, gali išsivystyti TMA. Šiuo atveju manoma, kad T-antigenas, kurį normaliomis sąlygomis slepia neuramino rūgštis, yra veikiamas neuraminidazės aktyvumo. Iš anksto suformuoti užkrėsto šeimininko IgM antikūnai prisijungia prie atviro T-antigeno raudonųjų kraujo kūnelių, trombocitų ir endotelio ląstelių paviršiuje, taip inicijuodami įvykių, vedančių į TMA, kaskadą (5). Streptococcus pneumoniae infekcija yra gerai žinoma tokio TMA priežastis, kuri, kaip pranešama, dažnai siejama su sepsiu / bakteriemija (6). Tačiau yra keletas patogenų, kurie turi neuraminidazės aktyvumą, ir įdomu,Kapnocitofagasp. yra vienas iš tokių bakterijų tipų (7, 8).

S. pyogenes yra kita neuraminidazę gaminanti bakterija, kuri panašiais mechanizmais gali sukelti TMA (9). Iš tiesų, neseniai susidūrėme su įdomiu paciento, sergančio S. pyogenes infekcija, atveju, kai TMA sutapo su teigiamu kanalėlių FITC konjuguoto žemės riešutų lektino dažymu ir ūminiu post-streptokokiniu glomerulonefritu su teigiamu su nefritu susijusio plazmino receptoriaus glomerulų dažymu. buvo pastebėtas streptokokinis baltymas ir susijęs plazmino aktyvumas (10) (rankraštis ruošiamas). Taigi T-antigeno poveikio sukeltas TMA gali atsirasti kartu su kitomis inkstų pažeidimo formomis.

Nustatyta, kad žemės riešutų lektinas turi didelį afinitetą T antigenui, todėl T antigenų ekspoziciją galima įvertinti naudojant paženklintą žemės riešutų lektiną kaip zondą. Naudodami biotinu pažymėtą žemės riešutų lektiną ir FITC konjuguotą streptavidiną kaip zondus, Shimizu ir kt. parodė T-antigeno ekspoziciją paciento, sergančio su S. pyogenes susijusiu hemoliziniu ureminiu sindromu, glomeruluose ir kanalėliuose (9). Priešingai, naudojant FITC pažymėtą žemės riešutų lektiną kaip zondą, Alon ir kt. parodė, kad T-antigeno ekspozicija yra tik paciento, sergančio su S. pneumoniae susijusiu hemoliziniu ureminiu sindromu, kanalėlių epitelyje, panašiai kaip ir šio paciento (11). Mūsų pacientas neparodė tipiškų patologinių TMA radinių; tačiau buvo pastebėtas laktatdehidrogenazės lygio padidėjimas, pasikartojančios hemolizinės reakcijos tiriant kraują ir galimas klaidingai teigiamas slapto kraujo šlapime rezultatas – visa tai rodo TMA. Be to, buvo pastebėtas hemosiderino nusėdimas kanalėlių epitelio ląstelėse, o tai galimas hemolizės požymis. Paciento kraujo tepinėlyje schistocitų neaptikta, bet tai gali būti dėl mažo šio tyrimo jautrumo. Taigi gali būti, kad TMA pažeidimai iš tikrųjų buvo, bet nebuvo aptikti atliekant perkutaninę adatos biopsiją. Taip pat gali būti, kad laikas, kuriuo buvo atlikta inkstų biopsija, turėjo įtakos inkstų histologijai, nes dabartinio paciento biopsija nebuvo atlikta ankstyvoje klinikinėje eigoje.

Kitas svarbus klausimas yra dėl gydymo galimybių. Nors iš pradžių pacientui diagnozavome septinį šoką ir DIC, nebuvo galima visiškai atmesti trombozinės trombocitopeninės purpuros galimybės. Tačiau, kadangi infekcijos sukeltas antrinis TMA buvo labiau tikėtinas, plazmaferezės neatlikome. Vietoj to, mes manėme, kad trombocitų perpylimas yra būtinas, nes pacientui buvo nustatyta sunki trombocitopenija (1, 3 × 104 / μL), o mes turėjome atlikti invazines procedūras, tokias kaip centrinės venos kateterio įvedimas. Gydant pacientus suKapnocianofago infekcija, gali būti palankiau perpylimui rinktis išplautus kraujo produktus, nes kraujo produktų, kurių sudėtyje yra plazmos, perpylimas gali būti žalingas dėl donoro IgM antikūnų prieš T antigeną. Ateityje reikės atlikti tolesnius tokių atvejų tyrimus, kad būtų galima ištirti saugesnį ir veiksmingesnį gydymą.

Reikia paminėti keletą apribojimų, susijusių su šiuo tyrimu. Negavome pagrindinių laboratorinių duomenų ūminėje ligos fazėje, pvz., Dezintegrino tipo ir metaloproteinazės su 1 tipo trombospondino motyvu 13 (ADAMTS13) aktyvumu, trombocitais susijusio IgG lygio, haptoglobino lygio ir Kumbso tyrimo rezultatų. Taip pat reikėtų pabrėžti, kad dėl šių duomenų trūkumo negalėjome nustatyti galutinės TMA diagnozės. Tačiau šiuos veiksnius išmatavome praėjus maždaug trejiems metams nuo ligos pradžios, o ADAMTS13 aktyvumas nesumažėjo, o su trombocitais susijusio IgG lygis buvo atskaitos intervale. Nors Kumbso testas buvo teigiamas, pacientas tuo metu neturėjo anemijos. Kumbso testas dažnai būna teigiamas pacientams, sergantiems S. pneumoniae infekcijos sukelta TMA (9). Todėl manėme, kad Kumbso testas galėjo tapti teigiamas dėl kapnocitofago infekcijos, o paciento Kumbso testas nuo to laiko nuolat buvo teigiamas. Yra žinoma, kad hemolizė vyksta kartu su DIC, ir yra tikimybė, kad mūsų pacientė turėjo TMA su DIC, o jos inkstų pažeidimą galėjo tiesiog sukelti sepsio sukeltas ATN.

Apibendrinant, mes susidūrėme su pacientu, kuriam išsivystė AKIKapnocitofagainfekcija, kurios metu inkstų biopsija parodė tubulointersticinį pažeidimą kartu su T-antigeno poveikiu. Šis atvejis rodo, kad tubulointersticinis pažeidimas, kurį sukelia neuraminidazės gamyba ir dėl to atsirandantis T-antigeno poveikis, yraKapnocitofagainfekcijos sukeltas AKI.

Autoriai teigia, kad jie neturi interesų konflikto (COI).

Pripažinimas

Dėkojame poniai Sachiko Iwama už jos ekspertinę techninę pagalbą atliekant histologines analizes.

Nuorodos

1. Tani N, Nakamura K, Sumida K, Suzuki M, Imaoka K, Shimono N. An Imunocompetent Case ofKapnocitofagacanimorsus infekcija, kurią komplikuoja antrinė trombozinė mikroangiopatija ir išplitusi intravaskulinė koaguliacija. Intern Med 58: 3479- 3482, 2019 m.

2. Mulder AH, Gerlag PG, Verhoef LH, van den Wall Bake AW. Hemolizinis ureminis sindromas pokapnocitofagacanimorsus (DF-2) septicemija. Clin Nephrol 55: 167-170, 2001 m.

3. Finn M, Dale B, Isles C. Saugokitės šuns! Trombozinę trombocitopeninę purpurą primenantis sindromas, susijęs su Capnocytophaga canimorsus septicemija. Nephrol Dial Transplant 11: 1839-1840, 1996 m.

4. Tobe TJ, Franssen CF, Zijlstra JG, de Jong PE, Stegeman CA. Hemolizinis ureminis sindromas dėlKapnocitofagacanimorsus bakteriemija po šuns įkandimo. Am J Kidney Dis 33: e5, 1999 m.

5. von Vigier RO, Seibel K, Bianchetti MG. Teigiamas Kumbso testas sergant su pneumokoku susijusiu hemoliziniu ureminiu sindromu. Literatūros apžvalga. Nephron 82: 183-184, 1999.

6. Veesenmeyer AF, Edmonson MB. Su Streptococcus pneumonija susijusio hemolizinio ureminio sindromo buvimo JAV ligoninėse tendencijos. Pediatr Infect Dis J 32: 731-735, 2013 m.

7. Moncla BJ, Braham P, Hillier SL. Sialidazės (neuraminidazės) aktyvumas tarp gramneigiamų anaerobinių ir kapnofilinių bakterijų. J Clin Microbiol 28: 422-425, 1990.

8. Mally M, Shin H, Paroz C, Landmann R, Cornelis GR.Kapnocitofagacanimorsus: žmogaus patogenas, maitinantis epitelio ląstelių ir fagocitų paviršių. PLoS Patog 4: e1000164, 2008 m.

9. Shimizu M, Yokoyama T, Sakashita N ir kt. Thomsen-Friedenreicho antigeno ekspozicija kaip su Streptococcus pyogenes susijusio hemolizinio-ureminio sindromo priežastis. Clin Nephrol 78: 328-331, 2012 m.

10. Uchida T, Oda T. Su nefritu susijusių plazminų receptorių (NAPlr) glomerulų nusėdimas ir susijusi plazmino veikla: pagrindiniai su bakterine infekcija susijusio glomerulonefrito diagnostiniai biomarkeriai. Int J Mol Sci 21: 2595, 2020.

11. Alonas U, Adleris SP, Chanas JC. Hemolizinis-ureminis sindromas, susijęs su Streptococcus pneumonija. Atvejo ataskaita ir literatūros apžvalga. Am J Dis Child 138: 496-499, 1984 m.