Moterų reprodukcinės ir ginekologinės problemos sergant lėtinėmis inkstų ligomis: paauglystė ir jaunystė Ⅰ

Lėtinė inkstų liga(CKD) vis dažniau paveikia jaunesnio amžiaus žmones, įskaitant paauglius ir jaunus suaugusiuosius. Moterų CKD lydi unikalios reprodukcinės ir ginekologinės sveikatos problemos; nors iki šiol ši sritis nebuvo gerai ištirta. Hormoniniai sutrikimai, susiję su CKD, gali lemti didelį nenormalaus kraujavimo iš gimdos paplitimą ir turėti įtakos paauglių mėnesinių amžiui. Periodinis skurdas, kaip socialinė ir ekonominė kliūtis, dar labiau padidina moterims būdingą CKD naštą.

Sumažėjęs vaisingumas sergant CKDgreičiausiai yra daugiafaktorinis ir gali būti susijęs su kiaušidžių rezervo sumažėjimu, reprodukcinių hormonų sutrikimais ir gonadotoksinių vaistų vartojimu, taip pat su menka lytine funkcija ir aktyvumu. Po transplantacijos didėja vaisingumas, lytinė funkcija ir aktyvumas bei rizika užsikrėsti lytiškai plintančiomis infekcijomis. Nėštumas galimas valbet kuri LŠL stadija, nors dažnai kartu yra didelė motinos ir vaisiaus komplikacijų rizika. Todėl kontracepcija yra svarbus veiksnys sergant lėtine inkstų liga, tačiau vartojama mažai, o įvairių formų rizika ir nauda sergant LIL nėra gerai apibūdinta. Nors LIL sergantys pacientai teigia, kad reprodukcinė sveikata yra svarbus priežiūros elementas, daugelis nefrologų praneša apie nepasitikėjimą ir mokymosi stoką šioje srityje, o tai pabrėžia tikslinių tyrimų ir švietimo poreikį. Dėl unikalių augančios transseksualių jaunuolių reprodukcinės sveikatos priežiūros poreikių reikia atkreipti dėmesį į nefrologijos mokymą su daugiadalykiu indėliu. Šioje apžvalgoje bus aptariami moterų reprodukcinės sveikatos ir ginekologiniai aspektai paaugliams irjaunų suaugusiųjų, sergančių CKDsiūlydama klinikines ir mokslinių tyrimų strategijas, kaip pagerinti šį nepakankamai ištirtą, tačiau svarbų inkstų priežiūros aspektą.

KIEK TRUKE, KAD CISTANCHE VEIKTI?

TheŠKL paplitimasvaikų nuolat didėja, su adidesnis pakaitinės inkstų terapijos dažnispaauglių, palyginti su kitomis amžiaus grupėmis visame pasaulyje.1 Nors dažniausios inkstų ligų priežastys pasaulyje yra hipertenzija ir diabetas,2,3 vaikystėje inkstų liga dažniausiai atsiranda dėl įgimtų anomalijų ir paveldimų sutrikimų.4–7 sumažėjęs įgimtų inkstų ir šlapimo takų anomalijų dažnis tarp moterų gali padėti paaiškinti mažesnį CKD dažnį, palyginti su vyrais paauglių populiacijoje.8 Be to, lyginant su suaugusiųjų populiacija, glomerulonefritai yra dažnesnė vaikų ŠKL priežastis, ypač paauglių populiacijoje po brendimo.4,8

Moterų populiacijoje CKD dažnai lydi nenormalus kraujavimas iš gimdos, lytinė disfunkcija, sumažėjęs vaisingumas ir didesnės rizikos nėštumas.9,10 Dažniausiai vartojami imunosupresiniai vaistai (pvz., ciklofosfamidas, mikofenolato mofetilas) nuo autoimuninių glomerulų sutrikimų, kurie turi įtakos moterų disproporcijai, turi svarbių pasekmių kraujavimui iš gimdos, vaisingumui ir vaisiaus apsigimimų galimybei.11 Remiantis Šiaurės Amerikos pediatrinių inkstų tyrimų ir bendradarbiavimo tyrimų duomenų baze, paaugliai yra didžiausias vaikų inkstų transplantacijos gavėjas.12 Nors CKD yra susijęs su padidėjusiu nenormaliu kraujavimu iš gimdos, 13–15 inksto transplantacija, bent jau suaugusiųjų populiacijai, gali atstatyti kraujavimą iš gimdos.15,16 Inkstų transplantacijos rekomendacijos17,18 neskatina moterų pastoti pirmaisiais metais po transplantacijos dėl transplantato atmetimo ir nėštumo komplikacijų rizikos. Galiausiai, pats nėštumas gali turėti neigiamą ir nuolatinį poveikį inkstų funkcijai.19,20 Kartu šie įvairūs veiksniai pabrėžia, kad labai svarbu teikti reprodukcinę priežiūrą visoms moterims, sergančioms LIL, įskaitant paaugles, kurioms šiuo fiziologinio etapo metu reikalinga individuali priežiūra.

ir socialinis perėjimas. Šioje apžvalgoje bus plačiai apibendrintos moterų reprodukcinės ir ginekologinės problemos, susijusios su paauglių ir jaunų suaugusiųjų, sergančių CKD, priežiūra.

Metodai

Siekdamas pateikti moterų, sergančių CKD, reprodukcinės ir ginekologinės sveikatos santrauką, pirmasis autorius (DHC) ieškojo 2 elektroninių šaltinių – MEDLINE ir Google Scholar. Sąvokos „reprodukcinė sveikata“ arba „ginekologija“ kartu su „lėtinė inkstų liga“, „lėtinis inkstų nepakankamumas“, „galutinės stadijos inkstų liga“, „lėtinis inkstų nepakankamumas“, „dializė“, „transplantacija“ ir „nefrologija“ ir kiti susiję terminai padėjo nustatyti atitinkamą literatūrą. MEDLINE taip pat buvo ieškoma terminų „kontracepcija“, „menstruacijos“, „seksualinė disfunkcija“ ir „paauglys“ kartu su tomis pačiomis medicinos temų antraštėmis. Šios paieškos buvo baigtos iki 2021 m. gegužės mėn. Atitinkamų straipsnių nuorodų sąrašuose buvo ieškoma ranka, o paieška buvo papildyta pagrindiniais nefrologų straipsniais, turinčiais patirties moterų sveikatos srityje (SBA ir SMD). Pirmenybė įtraukti į šią apžvalgą buvo teikiama originaliems straipsniams, kuriuose pateikiami originalūs duomenys (ty stebėjimo tyrimams, nes nebuvo atsitiktinių imčių kontrolinių tyrimų), klinikinės praktikos gairėms ir sisteminėms apžvalgoms.

Inkstų liga ir menstruacinis ciklas

Menstruacinis ciklas apima laiką nuo pirmosios kraujavimo iš gimdos dienos iki kitos pirmosios kraujavimo iš gimdos dienos21, o sveikų menstruacijų ciklas trunka 24–38 dienas, o kraujavimas trunka #8 dienas (vidutiniškai 5 dienas).22 Išsami informacija apie sveiką menstruacinį ciklą yra aprašyti kitur.21,23

Sergant lėtine inkstų liga, pagumburio-hipofizės-kiaušidžių ašies sutrikimas sukelia nenormalų reprodukcinio hormono profilį, o sutrikimo laipsnis didėja progresuojant LIL (1 pav.).13,14,24 Manoma, kad sergantiesiems inkstų nepakankamumu. sunkiausi hormoniniai sutrikimai, ir dauguma tyrimų buvo atlikta šioje populiacijoje.13,24 Sergant inkstų nepakankamumu, sutrinka pulsuojantis gonadotropiną atpalaiduojančio hormono išsiskyrimas, todėl trūksta folikulus stimuliuojančio hormono ir liuteinizuojančio hormono cikliškumo.13 Todėl estradiolio lygis išlieka santykinai žemas, slopindamas liuteinizuojančio hormono antplūdį ir ovuliaciją. Padidėjęs prolaktino kiekis dėl sumažėjusio klirenso ir padidėjusios gamybos taip pat prisideda prie anuliacijos.13,24,25 Galimas hormoninių anomalijų mechanizmas esant inkstų nepakankamumui yra tas, kad didelis prolaktino kiekis neigiamai grįžta į pagumburio-hipofizės-kiaušidžių ašį ir slopina gonadotropino išsiskyrimą. hormonų sekreciją, taip užkertant kelią gonadotropino išsiskyrimui, sukeliančiam nenormalų kraujavimą iš gimdos.26–28 Perspektyvaus tyrimo, kuriame dalyvavo 57 moterys, sergančios 4 stadijos ŠKL ir inkstų nepakankamumu, gydytų hemodializėmis ir peritonine dialize, 49 % sirgo hiperprolaktinemija.29 Lyginant dalyves su ir be jos. menstruacijų sutrikimai, prolaktino kiekis buvo didesnis tiems, kurių menstruacijų sutrikimai.29

Inkstų liga ir menarche amžius

Menarche yra pirmasis kraujavimo iš gimdos atvejis ir moters reprodukcinio gyvenimo pradžia. Sveikų paauglių vidutinis menarchų amžius yra maždaug 12–13 metų.30,31 Su menstruacijų pradžia bendroje populiacijoje yra susiję keli veiksniai. Buvo nustatytas atvirkštinis ryšys tarp kūno masės indekso, 32–34 ūgio ir svorio35 su mėnesinių amžiumi. Pranešama, kad anksčiau menarchas buvo tarp tų, kurie gyvena su bet kuo kitu nei šeima, kurią sudaro 2 biologiniai tėvai, 33, 36–38, nors tyrimų rezultatai skiriasi dėl žemos socialinės ir ekonominės padėties įtakos ankstyvai36, 38, 39 ir vėlai33 mėnesinių pradžiai. Gyvenimas mieste ir juodaodžių rasė / etninė priklausomybė buvo siejami su ankstesniu menarchu, nors šie skirtumai iš dalies gali būti siejami su socialine ir ekonomine padėtimi.33,34,38,40 Gausėjantys pranešimai atskleidžia ryšį tarp ankstyvo ir vėlyvojo mėnesinių bei neigiamų pasekmių sveikatai. , įskaitant širdies ir kraujagyslių ligų, ŠKL ir bendro mirtingumo riziką.41–43

1 pav. Moterų, sergančių inkstų liga, pagumburio-hipofizės-kiaušidžių ašis. Iš Ahmed SB, Ramesh S. Lytiniai hormonai moterims, sergančioms inkstų liga. Nephrology Dialysis Transplantation, 2016, 31 tomas, 11 leidimas, 1787–1795 puslapiai ª Autorius (-ai). Išleido Oxford University Press ERA-EDTA vardu. Visos teisės saugomos.26 ŠKL, lėtinė inkstų liga; FSH, folikulus stimuliuojantis hormonas; GnRH, gonadotropiną atpalaiduojantis hormonas; LH, liuteinizuojantis hormonas.

Atsižvelgiant į daugybę veiksnių, susijusių su menarche, sunku išsiaiškinti ryšį tarp ŠKL ir kraujavimo iš gimdos pradžios, jei toks yra. Perspektyviniame kohortiniame tyrime, kuriame dalyvavo 57 moterys, sergančios 4 stadijos ŠKL ir inkstų nepakankamumu, gydomos hemodializėmis ir peritonine dialize, Serret-Montaya ir kt.29 pranešė, kad vidutinis mėnesinių amžius buvo 12 metų, neįtraukus pirminės amenorėjos sergančių dalyvių. Pagrindinės ŠKL priežastys buvo glomerulonefritas (22,8 %) ir įgimtos inkstų bei šlapimo takų anomalijos (22,8 %), o dauguma dalyvių turėjo sveiką mitybą. Nors vidutinis menarchės amžius buvo panašus tiems, kuriems buvo nenormalus kraujavimas iš gimdos ir be jo, informacija apie apskaičiuotą glomerulų filtracijos greitį, etninę kilmę ir socialinę ir ekonominę būklę nebuvo pateikta. Atliekant skerspjūvio tyrimą, kuriame dalyvavo 287 mergaitės, kurioms LIL prasidėjo prieš menstruacijas, vidutinis mėnesinių amžiaus vidurkis buvo 12 metų, nors 10 % menarchės buvo atidėtos (menarchė apibrėžiama kaip 15 USD metų), kuri buvo susijusi su afroamerikiečių rase. glomerulų filtracijos greitis, kortikosteroidų vartojimas ir ilgesnė ŠKL trukmė, todėl menarchų vėlavimas gali reikšti žemo ūgio riziką.44

Žvelgiant iš nefrologų perspektyvos, svarbu žinoti apie mėnesinių amžių, nes Amerikos pediatrų akademija teigė, kad mėnesinių ciklas yra gyvybiškai svarbus moterų moterų požymis.31 Vis dėlto tyrime, kuriame dalyvavo 75 nefrologai (95 % vaikų). , 5 % suaugusiųjų), praktikuojantys JAV ir Puerto Rike, Vasylyeva ir kt.45 pranešė, kad 17 % niekada / retai dokumentavo paauglių menarchų amžių ir daugiau nei trečdalis niekada / retai dokumentavo pacientės paskutinių mėnesinių datą. laikotarpį. Šis neatitikimas rodo, kad nefrologams reikia išsamios menstruacijų istorijos, įskaitant menstruacijų amžių, atsižvelgti į šį lyčiai būdingą veiksnį prižiūrint paauglius, sergančius inkstų ligomis.

Inkstų liga ir nenormalus kraujavimas iš gimdos

Abnormal uterine bleeding is defined as any disruption of a healthy menstrual cycle in terms of the volume of blood loss, duration, frequency, and regularity of menses.22 Abnormal uterine bleeding, particularly irregular or long ($40 days) menstrual cycles, has been associated with premature mortality in comparison to regular or short cycles in the general population.46 Abnormal uterine bleeding is also associated with absenteeism in school and work.47–49 In the general population of reproductive-aged women, the estimated prevalence of abnormal uterine bleeding is at least 10% to 30%,50 whereas heavy menstrual bleeding affects 30% of women throughout their reproductive lifespan.51 Heavy menstrual bleeding is defined as the loss of $80 ml of blood on each menstrual cycle, which is clinically indicated by 1 or more of the following factors: bleeding that lasts >7 days, bleeding that soaks through $1 menstrual product every hour for several hours, bleeding that requires simultaneous use of multiple menstrual products to manage flow, bleeding that requires a change of menstrual product during the night, or the presence of blood clots at least the size of a quarter.52,53 Abnormal duration of menses includes prolonged (>8 dienos) ir sutrumpintas (<3 days) uterine bleeding, whereas the abnormal frequency of menses includes infrequent (>38 dienų skirtumas) ir dažnai (<24 days apart) uterine bleeding.22 Absent uterine bleeding is defined by an absence of menses for 90 days, and irregular uterine bleeding is defined by variation in cycle length by $10 days.

Among adolescents in the general population, the prevalence of heavy, infrequent, and absent menstrual bleeding is reported as 34%, 20%, and 8%, respectively.54 Nevertheless, information on abnormal uterine bleeding is sparse in the adolescent CKD population. A prospective cohort study found that >50 % mergaičių, sergančių 4 stadijos ŠKL ir inkstų nepakankamumu, gydytų dializėmis, pranešė apie nenormalų kraujavimą iš gimdos.29 Be to, nors 54 % pranešė apie reguliarius mėnesinių ciklą pradžioje, tik 47 % pranešė apie reguliarias mėnesines po metų. Nepaisant to, priešmenopauzinio amžiaus suaugusių moterų, sergančių LIL, nenormalaus kraujavimo iš gimdos paplitimas yra didelis ir vis dažnesnis ligai progresuojant.13,14,24 Nedideliame tyrime, kuriame dalyvavo 17 moterų nuo 18 iki 42 metų, sergančių inkstų nepakankamumu ir gydomų hemodializėmis, tik 1 moteris pranešė apie reguliarų kraujavimą iš gimdos, tuo tarpu 6 pranešė apie nereguliarų kraujavimą iš gimdos, o 10 kraujavimo iš gimdos nebuvo.13 Moterų skerspjūvio tyrime<55 years of age with kidney failure treated with hemodialysis and peritoneal dialysis,14 58% reported the absence of uterine bleeding. Furthermore, most of the menstruating women experienced irregular uterine bleeding, which was most often heavy menstrual bleeding. Abnormal uterine bleeding, especially heavy menstrual bleeding, is an important consideration in the CKD population, as potential implications include worsening anemia, increasing the need for erythropoietin-stimulating agents, and blood transfusions.24,55 This may be especially relevant for those in need of a kidney transplant, given the risk of sensitization. 24 A retrospective cohort study of 129 women with kidney failure (aged 41.6
14.2 years with follow-up for 9.5
10.2 years) treated with dialysis or kidney transplantation and followed by a gynecologist,15 78.7% had regular uterine bleeding before dialysis, though this decreased to 30.6% after dialysis initiation. The remaining participants reported infrequent (26%) or absent (43%) uterine bleeding after dialysis initiation.

Mes nežinome jokių specifinių nenormalaus kraujavimo iš gimdos gydymo schemų, pagal kurias būtų galima atskirti LŠL stadijas. Nepaisant to, galimas nenormalaus kraujavimo iš gimdos gydymas turi būti suderintas su pacientų inkstų sveikatos pablogėjimo rizika ir įvertinus jų gretutines ligas, kontraindikacijas, pageidavimus ir tinkamumą paaugliams ir jauniems suaugusiems. Hormonų terapija, naudojant tik progestino arba kombinuotą estrogeno ir progestino hormoninę kontracepciją, gali laikinai pagerinti kraujavimą iš gimdos.56 Pavyzdžiui, naudojant tik progestino turintį intrauterinį prietaisą, injekcinį ir poodinį implantą, kai kuriems asmenims kraujavimas nutrūksta po kelių mėnesių ar metų. vartoti, nepaisant iš pradžių nereguliaraus ir (arba) gausaus kraujavimo.53,56–58 Kombinuotosios geriamosios kontraceptinės tabletės, transderminis pleistras ir makšties žiedas taip pat gali reguliuoti kraujavimą ir, jei jie vartojami nuolat be hormonų vartojimo savaičių (ty ilgo / pailginto ciklo). naudojimas), jie gali užkirsti kelią kraujavimui iš gimdos ir susijusių simptomų.57,59 Tačiau svarbu pažymėti, kad vaistai, kurių sudėtyje yra estrogenų, padidina trombozės riziką.59 Traneksamo rūgštis, gydymas danazolu, gonadotropiną atpalaiduojančių hormonų agonistai ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. vaistai yra papildomos gydymo galimybės, tačiau LIL atveju, ypač sergant pastaruoju, reikia atidžiai įvertinti riziką ir vartojimo laiką.56

Nors nenormalus kraujavimas iš gimdos yra paplitęs inkstų ligos kontekste, tyrime, kuriame daugiausia dalyvavo vaikų nefrologai iš JAV ir Puerto Riko, buvo pranešta, kad beveik 90 % nebuvo visiškai įsitikinę, kad valdys nenormalų kraujavimą iš gimdos.45 Be to, tyrime, kuriame dalyvavo suaugusieji nefrologai iš Jungtinių Valstijų ir Kanados, daugiau nei 65 % respondentų nurodė, kad nepasitiki moterų sveikatos problemomis, įskaitant menstruacijų sutrikimus,60, tuo tarpu tik 15 % teigė, kad su savo pacientėmis diskutavo apie menstruacijų sutrikimus.61 Šios išvados. pabrėžti žinių apie CKD sergančių moterų ginekologinę priežiūrą spragą ir pabrėžti, kad reikia prieinamų švietimo išteklių ir nefrologų mokymo šioje svarbioje pacientų priežiūros srityje.

Inkstų ligos ir periodinis skurdas

Periodinis skurdas apibrėžiamas kaip žinių apie kraujavimą iš gimdos trūkumas ir negalėjimas gauti menstruacinių produktų62, kuris yra socialinė, ekonominė, kultūrinė ir politinė kliūtis. CKD yra susijęs su dideliais socialiniais ir ekonominiais skirtumais63,64, o periodinis skurdas tik padidina ekonominę CKD žalą. Menstruacijos ir menstruacijų valdymas yra pagrindiniai paauglių sveikatos aspektai65, tačiau išsilavinimo ir išteklių trūkumas sukelia menstruacijų valdymo iššūkius, todėl paauglės susiduria su stigma, gėda, baime ir nerimu; kai kuriems žmonėms tai daro tiesioginį poveikį švietimui, sveikatai ir gerovei.66 Dėl skurdo periodo kai kurie jaunuoliai praleidžia iki penktadalio mokslo metų.67 Kartu su tuo, kad jie netenka mokyklos dėl medicininės konsultacijos, paaugliams, sergantiems lėtine inkstų liga, gali kilti didesnė rizika. pravaikštų, dėl kurių išlaikomas pažymys, nepasiekiami akademiniai pasiekimai ir pertraukiamos studijos, o tai kenkia jų psichosocialinei gerovei ir gyvenimo kokybei.68,69 Galiausiai, nors nė viename tyrime nekreipiamas dėmesys į menstruacinio skurdo laikotarpį tarp LIL sergančių asmenų, socialinę ir ekonominę padėtį ir šalies pajamų lygis taip pat gali turėti įtakos asmens prieigai prie saugių mėnesinių produktų ir higienos organizavimo priemonių.63,64,70–72