Kaip antikoaguliuoti taikant nuolatinę pakaitinę inkstų terapiją

Nuolatinė pakaitinė inkstų terapija (CRRT) plačiai taikoma gydant sunkias klinikines ligas. Kraujo krešėjimas ekstrakorporinėje kraujotakoje yra svarbi problema, su kuria susiduria CRRT. Antikoaguliantai gali gerai užkirsti kelią kraujo krešėjimui ekstrakorporinėje kraujotakoje, tačiau per didelis antikoaguliantas gali sukelti kraujavimą. Todėl idealias antikoaguliantų priemones turėtų būti lengva įgyvendinti ir stebėti, jos turi turėti mažiau nepageidaujamų reakcijų ir būti ekonomiškesnės.

Spustelėkite, norėdami cistanche phelypaea dėl inkstų ligos

Kinijos medicinos asociacijos Nefrologijos skyriaus ekspertų grupė neseniai paskelbė pirmąjį „Antikoaguliacijos valdymo taikant nuolatinę inkstų pakaitinę terapiją gairių“ leidimą, todėl reikia laikytis CRRT antikoaguliacijos pramonės standartų.

CRRT antikoaguliacijos įvertinimas ir stebėjimas

CRRT Antikoaguliantų valdymo gairių grupė pateikė nuomonę: prieš CRRT pacientams rekomenduojama visapusiškai įvertinti galimą antikoaguliacijos naudą ir riziką, o vėliau nuspręsti dėl antikoagulianto vartojimo tipo ir metodo bei dinamiškai koreguoti antikoaguliantą pagal paciento būklę. . Koreguokite antikoaguliacijos režimą. Pacientams, neturintiems aktyvių kraujavimo ir krešėjimo sutrikimų ir negaunantiems sisteminio gydymo antikoaguliantais, CRRT metu rekomenduojama vartoti antikoaguliantų.

Atliekant CRRT, vietoj heparino rekomenduojama vartoti vietinę citrato antikoaguliaciją, jei pacientas neturi kontraindikacijų vartoti citratą. Jei pacientas turi kontraindikacijų vartoti citratą ir nėra kraujavimo rizikos, vietoj kitų vaistų nuo krešėjimo rekomenduojama vartoti nefrakcionuotą hepariną arba mažos molekulinės masės hepariną. Ši rekomendacija atitinka 2012 m. Kidney Outcomes Improving Global Organization (KDIGO) rekomendacijas dėl antikoaguliacijos rekomendacijų dėl CRRT dėl ūminio inkstų pažeidimo. Pacientams, sergantiems su heparinu susijusia trombocitopenija (HIT), rekomenduojama nutraukti visų heparino preparatų vartojimą, o trombozės inhibitorius (pvz., argatrobaną ar lepirudiną) arba Xa faktoriaus inhibitorius (pvz., danapariną ar fondaparinuksą) nei kiti antikoaguliantai arba antikoaguliantai be heparino.

Pacientai, sergantys kepenų ciroze ar kepenų nepakankamumu, gali apsvarstyti galimybę naudoti vietinį citratinį antikoaguliaciją, atidžiai stebint, ir rekomenduojamas gydymo būdas yra nuolatinė venoveninė hemodializė (CVVHD) arba nuolatinė venų veninė hemodiafiltracija (CVVHDF).

Vietinis citratinis antikoaguliacinis CRRT

Atliekant vietinę citrato antikoaguliaciją, reikia stebėti dvi kalcio jonų koncentracijas: kalcio jonų koncentracija ekstrakorporinėje kraujotakoje gali būti palaikoma 0.25-0,40 mmol/L, kad būtų pasiektas geras vietinis antikoaguliacinis poveikis; kalcio jonų koncentracija organizme palaikoma normaliame fiziologiniame diapazone – 1.1-1.3 mmol/L.

During local citrate anticoagulation, the serum total calcium level should be monitored at least once a day. If the ratio of serum total calcium to calcium ion is >2.1, the possibility of citrate accumulation should be considered; if the ratio is >2.5, citrate accumulation should be highly suspected. It is recommended to stop using local citrate anticoagulation and switch to other anticoagulation methods. For hyperlactatemia (>4 mmol/L), regioninis citratinis antikoaguliacinis gydymas nerekomenduojamas. Kalcio jonų koncentracijai nustatyti rekomenduojama naudoti prie lovos esantį greitąjį kraujo dujų analizatorių, tačiau reikia atkreipti dėmesį į skirtingų kraujo dujų analizatorių trukdžius išmatuotai vertei, ypač į didelį kalcio jonų išmatuotų verčių skirtumą po filtro. ir būtina nustatyti skirtingus tikslus, atsižvelgiant į klinikinį antikoaguliacinį poveikį. tikslinę vertę.

Pirmąsias 2 valandas stebėkite kalcio jonų kiekį organizme po filtro, o vėliau atlikite dinaminį stebėjimą kas 6–8 valandas po stabilizavimo; pacientams, kuriems gresia citrato kaupimasis, stebėjimo intervalas gali būti sutrumpintas. Kraują ekstrakorporinėje cirkuliacijos linijoje prieš filtrą galima paimti pH vertei ir elektrolitų koncentracijai nustatyti; tačiau kai dvigubo liumeno kateterio išėjimo ir įleidimo angos yra atvirkščiai sujungtos su ekstrakorporine kraujotakos linija, rekomenduojama tiesiogiai rinkti periferinį kraują.

It is recommended to use traditional calcium-free replacement fluid, but calcium-containing replacement fluid can also be used. When local citric acid anticoagulation is used, if the replacement solution prefilled with citric acid is used, it is recommended to use pre-diluted supplementation. It is recommended to use a 4% sodium citrate anticoagulant solution, and ACD-A blood preservation solution can also be used; for blood glucose >10 mmol/L, ACD-A kraujo konservavimo tirpalas nerekomenduojamas.

Rekomenduojama naudoti CVVHDF ir CVVHD gydymo režimus. Jei naudojamas CVVH, filtravimo frakcija turi būti kontroliuojama nuo 25 procentų iki 3 0 procentų. Kai naudojamas 1,5 mmol/l kalcio turintis pakaitinis skystis, periferinėje arba ekstrakorporinėje kraujotakoje vis tiek reikia papildyti kalcio jonus, o pradinis kalcio jonų papildymo greitis rekomenduojamas 1,0 mmol/h/l.

Sisteminis antikoaguliacinis CRRT

Kai nefrakcionuotas heparinas naudojamas kaip antikoaguliantas, rekomenduojama pradinė dozė yra 2000-3000 TV (30-40 TV/kg), o palaikomoji – 5-10 TV/kg/val. Rekomenduojama stebėti aktyvuoto dalinio tromboplastino laiką (APTT), siekiant išlaikyti APTT iki 1.2-1,5 karto didesnę už pradinę vertę arba pasiekti 45-60 s.

Kai antikoaguliantai vartojami heparinoidai, tokie kaip danaparinas ir nadroparinas, rekomenduojama pradinė dozė yra {{0}} TV/kg, o palaikomoji – 5 TV/kg/val. Kai enoksaparinas ir kiti mažos molekulinės masės heparinai naudojami kaip antikoaguliantai, rekomenduojama pradinė dozė yra 30-40 TV/kg, o palaikomoji – 3-5 TV/kg/val. Rekomenduojama stebėti antikoagulianto Xa faktoriaus aktyvumą, kurio tikslinė vertė yra 0.{7}},35 TV/ml.

Kai argatrobanas vartojamas kaip antikoaguliantas, rekomenduojama pradinė dozė yra {{0}}.1-0,2 mg/kg/val., o palaikomoji dozė – 0,1 mg/ kg/val. Pacientams, sergantiems kepenų nepakankamumu, dozė sumažinama iki 0,05 mg/kg/val. Rekomenduojama išlaikyti APTT pratęsimą iki 1.{8}},5 karto už bazinę vertę arba pasiekti 45-60s.

Kai nafamostato mezilatas naudojamas kaip antikoaguliantas, jis gali būti naudojamas pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo rizika. Rekomenduojama pradinė dozė yra {{0}}.1-0.5 mg/kg, o palaikomoji – 0.1-0.5 mg/kg/val. Rekomenduojama išlaikyti APTT ir pratęsti iki pagrindinės 1,2–1,5 karto didesnės vertės arba pasiekti 45–60 s.

CRRT be antikoaguliantų

Pacientams, kuriems yra sunkus krešėjimo sutrikimas, sunkus aktyvus kraujavimas ir kontraindikacijų vartoti antikoaguliantus, rekomenduojamas CRRT be antikoaguliantų, tačiau reikia būti budriems ekstrakorporinės kraujotakos grandinėms ir filtrų krešėjimui.

Norint išvengti sisteminės paciento heparinizacijos, rekomenduojama iš anksto praplauti vamzdyną ir filtrą heparinizuotu fiziologiniu tirpalu, o tada vamzdyną praplauti įprastu fiziologiniu tirpalu be heparino. Kai suaugusiems pacientams atliekama CRRT be antikoaguliantų, rekomenduojama, kad kraujotaka būtų didesnė nei 200 ml/min, su sąlyga, kad kraujagyslės patekimo į kraujagysles netrukdytų.

Rekomenduojama, kad pakaitinis metodas būtų išankstinis skiedimas, taip pat galima naudoti kombinuotą išankstinio skiedimo apdorojimo režimą. Dializės metu nerekomenduojama praplauti grandinės fiziologiniu tirpalu, kad būtų išvengta filtro krešėjimo. Vietiniai tyrimai taip pat parodė, kad didelio dažnio skalavimas druskos tirpalu gali nepagerinti pacientų krešėjimo funkcijos ir gali padidinti kraujo infekcijų riziką ekstrakorporinėje kraujotakoje.

Norėdami gauti daugiau informacijos:ali.ma@wecistanche.com