Kaip nustatyti hemodializės arterioveninės fistulės brandą? Kaip atlikti punkciją?

Pastaruoju metu mažai kas kalba apie fistulės punkciją, o naujausiame straipsnyje kalbama tik apie ultragarsu valdomos punkcijos problemą. Vėl pagalvojus apie fistulės punkciją, net jei tai ultragarsu valdoma punkcija, vis tiek daugiau dėmesio skiriama operatoriaus punkcijai. Anksčiau, kai „mokiausi iš“ vyresniųjų ekspertų, dažnai sulaukdavau atsakymų „Ar tu tai aiškiai žinai?“, „Nežinau, bet aš taip (sėkmingai) pradūriau“... Tai galima tik suprasti, bet ne išreikšti žodžiais.

Spustelėkite Cistanche dėl inkstų ligos

Vakar vakare vėl perskaičiau knygą. Daugelis apžvalgos detalių išsprendė per pastaruosius kelerius metus klinikinėje praktikoje iškilusias punkcijos problemas. Kai kurios problemos vis dar yra įvairaus laipsnio „nepageidaujami reiškiniai“, kuriuos sukelia nepakankamas pažinimas. Šiandien aptarsime punkcijos nebrandumą po arterioveninės fistulės brandos. Kviečiame palikti žinutę, norėdami dalyvauti skaitymo patirtyje ir diskusijoje, taip pat pasidalinti fistulės punkcijos patirtimi.

1. Brandžios arterioveninės fistulės vertinimo kriterijai

Viršutinės galūnės dilbio arterioveninė fistulė yra dažniausiai naudojama dializės prieiga. Dažniausios anastomozės vietos yra radialinės arterijos-galvos venos fistulės ties riešo ir peties arterijos-galvos venos prie alkūnės. Kai sunku nustatyti autologinę arterioveninę fistulę, galima nustatyti persodintą kraujagyslių fistulę. Pirmosios grupės duomenimis, alkūnės fistulių komplikacijų dažnis – 71 proc., riešo – 62,5 proc.; skiepytų kraujagyslių fistulių 2-metų praeinamumas buvo 85 proc., o 3-metų praeinamumo rodiklis buvo 30 proc. Šie duomenys taip pat primena pacientams, sergantiems fistule ir pradūrusiems, kad netinkamai atlikus daugiamatę priežiūrą, dializės fistulės patekimo praeinamumas taip pat yra labai dažnas, ypač daugiau nei 3 metus skiepytų kraujagyslių fistulių praeinamumas yra toks mažas, o tai nusipelno dėmesio. . Subrendusių fistulių standartas, čia yra keli pagrindiniai standartai:

2006 m. K/DOQI gairių versija:

◐Fistulės turi būti naudojamos mažiausiai 1 mėnesį po operacijos, geriausia 6–8 savaites.

◐Fistules galima naudoti tik po to, kai jos yra subrendusios, kad sumažėtų pradūrimo ir hematomų susidarymo rizika, kad atitiktų nustatytus kraujotakos reikalavimus.

◐Fistulas meet the "6 principles", that is, blood flow> 600ml/min, blood vessel diameter>0.6 cm ir poodinio atstumo< 0.6cm.

◐Aiškiai matomos kraujagyslių ribos

American Dialysis Management Association (DAC) standard: ◐The fistula can tolerate 2 needles per dialysis puncture, 2-3 times or more per week, for 1 month. ◐It can meet the dialysis prescription flow and time. ◐Chinese expert consensus on vascular access for hemodialysis (2nd edition): ◐It is recommended to start puncture after 8-12 weeks, and at least 1 month in special cases. ◐If a cannula is used for puncture, it can be 2-3 weeks in advance. ◐The fistula is easy to puncture, with the lowest risk of bleeding during puncture, and can provide sufficient flow>200ml/min, which can meet the hemodialysis treatment more than 3 times a week. ◐The physical examination is good, the natural blood flow is>500 ml/min., vidinis venos skersmuo yra didesnis arba lygus 5 mm, o gylis nuo odos yra<6mm. ◐From this, we can see that the international standard for the maturity of the fistula has not yet been unified. In clinical practice, it is more necessary to evaluate the condition of the fistula blood vessels at least 4 weeks after the fistula operation, and conduct relevant physical and ultrasound examinations for further judgment. As for the time of first puncture, the second group of data shows that the first puncture time of fistula is within 1 month after surgery, 74% in Japan, 50% in Europe, and only 2% in the United States. The median time of first fistula puncture in Japan and Italy is 28 days, while that in the United Kingdom and the United States is 96 days and 98 days respectively.

Fistulės brendimo trukmė daugiausia priklauso nuo akivaizdaus venų išsiplėtimo po fistulės operacijos ir galiausiai lemia fistulės funkciją, kuri yra susijusi su paties paciento kraujagyslių būkle ir ligos veiksniais. Kad fistulės būtų sėkmingos, ypač svarbios pooperacinės funkcinės mankštos ir priežiūra. Daugelio centrų dalijimasis patirtimi, pvz., fistulės šoninio kamuoliuko sugriebimo pratimai, gydymas nešiluma ir pagrįstas kraujagyslių užpildymo pratimai su turniketu po fistulės operacijos turi tam tikrą skatinamąją reikšmę fistulės brendimui.

Todėl vidutinio ir vyresnio amžiaus hemodializuojamų pacientų sveikatos rekomendacijos dėl pooperacinės funkcinės fistulės mankštos yra svarbi sveikatos ugdymo valdymo užduotis. Fistulės priežiūra prasideda nuo priešoperacinio ugdymo ir tęsiasi per visą pooperacinio pratimo ir dializės procesą.

2. Problemos, susijusios su pradine subrendusių arterioveninių fistulių punkcija

Anksčiau, kai kalbėdavome apie fistulės punkciją, buvo įvairių taisyklių ir nuostatų, ir dauguma žmonių galėjo jas mintinai deklamuoti. Tačiau realaus veikimo procese visada susiduriame su įvairiomis problemomis, kurias reikia išanalizuoti ir išspręsti. Pavyzdžiui, per pirmuosius kelis kartus, kai buvo pradėta naudoti naujai pastatyta fistulė, vienas centras nustatė, kad po veninės adatos įdėjimo atsirado daug „išsipūtimų“. Visos fistulės viename centre buvo pradurtos sagomis arba virvinėmis kopėčiomis. Visos fistulės adatos viename centre buvo šlapios adatos pradūrimo arba sausos adatos pradūrimo. Viename centre buvo keliami kvalifikaciniai valdymo reikalavimai naujai statomų fistulių aktyvavimui... ir t.t.

Prieš punkciją įvertinimas turi apimti tris etapus: regėjimą, lytėjimą ir klausą. Pažymėtina, kad dėl įvairių neaiškumų po naujai pastatytos fistulės subrendimo, fistulė, kurią reikia suaktyvinti, turi būti įvertinta iki punkcijos datos, įskaitant regos, lytėjimo ir klausos vertinimą, fizinę apžiūrą, ultragarsinį matavimą ir kt. ., nustatyti, ar ji atitinka brandžius vieno centro suformuluotus fistulės standartus, prieš ją suaktyvinant, ir turi būti sudarytas fistulės punkcijos planas bei pasirašytas naujas pranešimas apie fistulės pradūrimo riziką. Nerekomenduojama aktyvuoti anksčiau laiko, nebent yra ypatingų aplinkybių. Priešlaikinis aktyvavimas gali lengvai sukelti kraujagyslių fibrozę, spindžio stenozę ir sutrumpinti tarnavimo laiką. Yra klinikinių atvejų, kai priešlaikinis suaktyvėjimas sukelia blogą fistulės funkciją, pasikartojantį nepakankamą kraujotaką, o galiausiai fistulė sugenda ir ją reikia rekonstruoti arba palikti ir reintubuoti.

1. Pagrindiniai įgūdžiai – įvertinimas prieš naujos fistulės punkciją

Nerekomenduojama aktyvuoti anksčiau laiko, nebent yra ypatingų aplinkybių. Priešlaikinis aktyvavimas gali lengvai sukelti kraujagyslių fibrozę, spindžio stenozę ir sutrumpinti tarnavimo laiką. Priešlaikinis suaktyvinimas gali lengvai sukelti blogą fistulės funkciją, pakartotinį nepakankamą kraujotaką, o galiausiai fistulė sugenda ir ją reikia rekonstruoti arba palikti ir reintubuoti. Yra klinikinių atvejų.

2. Dūrimo laikas – kada geriausias laikas pradurti?

Ankstesniame darbe dažnai turėjome galimybę gydytojai įvertinti fistulės funkciją, nustatyti, ar fistulė yra subrendusi ir gali būti suaktyvinta, o tada, atlikę fizinę apžiūrą ir ultragarsinį tyrimą, sudarė punkcijos planą ir pasirašo informuotą sutikimą bei išduoda " fistulės atidarymo gydytojo nurodymas“, kad būtų nustatytas pirmasis punkcijos laikas, nesvarbu, ar punkcijos metodas yra vienos adatos ar dviejų adatų punkcija.

Knygoje rašoma: „Jei įmanoma, pirmąją punkciją reikėtų organizuoti nedializės dieną“. Pagrindinis to tikslas yra pašalinti galimas su heparino vartojimu susijusias komplikacijas. Tačiau, jei dializės centre nėra kaniulės arba dializuojamas pacientas neguldomas į ligoninę, ką reikėtų daryti sėkmingai atlikus punkciją nedializės dieną? Iš anksto atlikite įprastą dializę ir naudokite ją sėkmingai atlikus punkciją.

Tačiau daugumai mūsų pacientų pirmoji punkcija dažnai atliekama dializės dieną. Šiuo metu ji atliekama kiek įmanoma antroje iš trijų dializės seansų per savaitę, kad „efektyviai būtų išvengta komplikacijų, tokių kaip sunkus vandens ir natrio susilaikymas arba ilgalaikiai biocheminiai anomalijos su 2 dienų intervalu iki minimumo. “. Dėl šios priežasties daugelis pirminių ligoninių ar prieigos valdymo grupių, nenustačiusių laiko pirmajai punkcijai, to nepastebėjo.

3. Dūrimo adatos dydžio pasirinkimas ir išankstinis apdorojimas

Naujai fistulei suaktyvinti parenkama 17G punkcijos (maža) adata, kuri tik maksimaliai sumažina pradurtos adatos stimuliaciją ir pažeidimą fistulei. Paprastai jis naudojamas pirmiesiems 10 dūrių per naujos fistulės aktyvavimo laikotarpį; kitas – naudoti fistulės kaniulės adatą, tačiau daugelis sričių nėra įtrauktos į sveikatos draudimą ir nenaudojamos. Pradinio naujos fistulės naudojimo metu naudojama maža adata, o kraujotaka gali būti 160–250 ml/min. Jei fistulės būklė gera, 16G arba 15G fistulės adatas galima pakeisti anksčiau.

Pastaraisiais metais mes pasisakome už šlapios adatos punkciją, o fistulės adata iš anksto apdorojama fiziologiniu arba heparino tirpalu, kad būtų pašalintas oras. To pranašumas yra tas, kad ji neleidžia fistulės sausai adatai greitai krešėti ir užblokuoti adatą susidūrus su hiperkoaguliuojančiu pacientu. Naudojant šlapią adatos pradūrimą, gali prireikti laiko sureguliuoti adatą, kai pradurti sunku. Sėkmingai įdūrus sausą (tuščią) adatą, orą reikia išleisti krauju, kuris lengvai sukelia kraujo taškymąsi, o tai ne taip tolerantiška ligoninės infekcijai. Be to, 20 ml fiziologinio tirpalo arba heparino fiziologinio tirpalo švirkštas gali geriau įvertinti siurbimo situaciją po pradūrimo.

Kita problema yra ta, kad knygoje teigiama, kad spurtinei perfuzijai reikia naudoti tik fiziologinį tirpalą, o kai kurie centrai turi tą patį įprotį kaip ir mes. Kai nėra kontraindikacijų vartoti antikoaguliantus, pirmą kartą fistulės punkcija naudojama šlapia adata su heparino tirpalu. Jei punkcija nepavyksta, ypač kai siurbimas sklandus ir yra hematoma, heparino fiziologinio tirpalo antikoaguliacija sukels pratekėjimą ir hemostazės sunkumus, į kuriuos verta atkreipti dėmesį.

4. Dūrimo būdas – pradūrimo adatos kampas ir kampo kryptis

Čia dar kartą apžvelgiu iš knygos. 2006 m. NKF-K/DOQI gairių versijoje rekomenduojama pradurti 25 laipsniais kampu į viršų, tada pasukti adatą 180 laipsnių kampu, lėtai įkišti adatą nuožulniu kampu žemyn ir apversti adatą pasiekus reikiamą gylį. . ? ? Tyrimai parodė, kad pradūrimas adatos antgaliu nukreiptu į apačią gali sumažinti fistulių kraujagyslių komplikacijų dažnį ir pailginti kraujagyslės tarnavimo laiką labiau nei pradūrimas kampu į viršų.

Adatos galiukas nuskleistas žemyn, adata įduriama 20–25 laipsnių kampu, o punkcijos metodas yra įcentrine kryptimi: šis punkcijos metodas ne tik suderinamas su beveik nuožulniais (odos pusės) kraujagyslių sienele, bet ir turi tam tikru atstumu nuo apatinės kraujagyslės sienelės, todėl kraujagyslės sienelė pažeidžiama mažiau. Apatinėje kraujagyslės sienelėje taip pat gausu raumenų, audinių, kaulų ir kitų pagalvėlių, todėl kraujagyslė nelengva išsiplėsti, atitinkamai sumažėja ir stenozės bei okliuzijos dažnis. Sugijus kraujagyslės punkcijos taškui, kraujagyslės vidinė sienelė būna lygi, todėl nėra lengva sukelti trombocitų agregaciją ir trombozę, sumažinant fistulės stenozės ir okliuzijos atsiradimą.

5. Dūrimo taško ir pradūrimo krypties pasirinkimas?

Fistulės pradūrimo vieta turi būti parinkta mažiausiai 5 cm atstumu nuo anastomozės. Pirmą kartą fistulės punkcijai rekomenduojama pradurti tik arterinį fistulės galą, o kaip kilpą naudoti centrinės venos kateterį. Mano vienintelio centro patirtis rodo, kad pirmuosius 5 kartus praduriamas arterijos galas ir paimamas kraujas, o centrinės venos kateteris naudojamas kaip veninė prieiga kraujui grąžinti. Jei tai yra peridializė intraveninė fistulė, brandos stadija yra artima indukcinės dializės stadijai ir reikia atlikti du adatos dūrius, atstumas tarp dviejų adatų turi būti didesnis nei 8 cm, kad išliktų veiksmingas kraujagyslės ilgis gelbėjimui ir adatų papildymas.

Vienos adatos punkcijos metodo esmė yra išvengti spaudimo dviem fistulės arterijos ir venos pradūrimo taškams, dėl kurių smarkiai padidės intravaskulinis slėgis tarp dviejų punkcijos taškų ir dėl to bus plyšęs naujai sukurtas fistulės kraujas. kraujagyslės, poodinė hematoma ir ankstyvas fistulės nepakankamumas, o tai labiau padeda apsaugoti fistulę ir pailginti gyvenimą. Tai taip pat susiję su naujai sukurtos fistulės adatos pašalinimo būdu.

Arterijos galas praduriamas įcentriškai, o mažas vožtuvas, kurį sukuria fistulės kraujagyslės sienelės pradūrimo taškas, atitinka kraujo tekėjimo kryptį. Nuėmus adatą kiekvienos dializės pabaigoje, kraujotaka automatiškai anastomuos mažąjį vožtuvą su kraujagysle, kurią lengva suspausti ir sustabdyti kraujavimą bei sumažinti poodinės hematomos susidarymą. Šis punkcijos metodas gali efektyviai sumažinti fistulių komplikacijų atsiradimą ir sumažinti pacientų skausmą. Taip pat paprastesnis valdymas, nesunku įvaldyti adatos įdėjimo kampą. Vienkartinių dūrių sėkmės rodiklis yra didelis, o tai pagerina slaugytojų darbo efektyvumą.

Išcentrinės punkcijos metodas yra kraujagyslės, esančios šalia fistulės, pradūrimo priešinga kraujo tekėjimo kryptimi. Kraujo tekėjimas turi smūginį poveikį, dėl kurio gali lengvai vietiškai išsiplėsti fistulės kraujagyslės tarp pradūrimo taško ir fistulės, todėl gali susidaryti aneurizma. Aneurizmoje lengvai susidaro trombozė, dėl kurios sumažėja kraujotaka arba kraujagyslės užsikemša. Kraujagyslių prieigos komplikacijos, tokios kaip aneurizmos, kraujagyslių embolija ir kraujagyslių okliuzija, tiesiogiai veikia dializės poveikį. Be to, jei nepavyksta išcentrinė arterijos galo punkcija, naudojama išcentrinė punkcija, kad nebūtų pradurta patinusi dalis, kurioje yra daugiau vietos gelbėjimo ir papildomoms adatoms.

Kai kuriuose tyrimuose buvo naudojamas kintamos išcentrinės ir išcentrinės punkcijos metodas, kad visa pradurta kraujagyslė išsiplėstų tolygiai, sumažintų kraujagyslių recirkuliaciją, veiksmingai sumažintų fistulių komplikacijas, nepaveiktų dializės poveikio ir išvengtumėte kraujavimo iš adatos akies reiškinio. kryptinė punkcija. Tačiau klinikinėje praktikoje punkcijos būdas turi būti parenkamas atsižvelgiant į paciento kraujagyslių būklę, kaip ir virvinių kopėčių punkcija ir sagos skylutės punkcija. Kol jis yra gerai naudojamas, kad pacientai ilgiau išlaikytų savo gyvybės linijas, tai yra geriausias būdas.

6. Teisę kalbėti gali suteikti tik praktika

Kalbant apie kitus ankstesniame straipsnyje paminėtus klausimus, būtina atkreipti dėmesį į pacientų, kuriems yra naujai pastatytos fistulės, bendradarbiavimo laipsnį pirmosios punkcijos metu. Punkcijos metu reikia mokyti ir patarti. Dauguma žmonių negali išvengti nevalingos viršutinių galūnių veiklos gilaus ir negilaus miego metu, nes tai gali lengvai sukelti punkcinę hematomą. Būtina sulaikyti galūnes punkcijos pusėje gavus informuotą sutikimą. Kalbant apie suspaudimo ir hemostazės problemą po adatos pašalinimo, anksčiau buvo akcentuojami tam tikro punkcijos metodo pranašumai. Pirmuosius keletą adatų pašalinimo naujai pastatytų fistulių aktyvavimo laikotarpiu rekomenduojama naudoti suspaudimo ir hemostazės „pirštų spaudimo metodą“. Be to, jis turi padėti pacientams nustatyti hemostazės suspaudimo laiką, taip pat skubios pagalbos ir gelbėjimo priemones dėl kraujavimo ir fistulės skausmo.

Ilgame klinikinės slaugos darbe reikia dirbti mąstant apie įrodymais pagrįstą slaugą, kurti naujas technologijas. Tik nuolat tyrinėjant ir tobulinant praktikoje bei surandant metodą, tinkamą vieno centro kraujagyslių prieigos valdymui, yra geriausia. Kaip dabar žinome, yra daug centrų, kuriuose visuose centruose naudojama sagos skylučių punkcija fistulėms, o tuo pačiu metu užsikrėtimo lygis nėra didelis. Fistulės komplikacijų dažnis yra panašus į lynų kopėčių punkciją.

Kaip Cistanche gydo inkstų ligą?

Cistancheyra tradicinis kinų augalinis vaistas, naudojamas šimtmečius įvairioms sveikatos būklei gydyti, įskaitantinkstųliga. Jis gaunamas iš džiovintų stiebųCistanchedeserticola, augalas, kilęs iš Kinijos ir Mongolijos dykumų. Pagrindiniai aktyvūs cistanche komponentai yra feniletanoidiniai glikozidai,echinakozidas, irakteozidas, kurie, kaip nustatyta, turi teigiamą poveikįinkstųsveikata.

Inkstų liga, taip pat žinoma kaip inkstų liga, reiškia būklę, kai inkstai neveikia tinkamai. Dėl to organizme gali kauptis atliekos ir toksinai, o tai gali sukelti įvairių simptomų ir komplikacijų. Cistanche gali padėti gydyti inkstų ligą keliais mechanizmais.

Pirma, buvo nustatyta, kad cistanche turi diuretikų savybių, tai reiškia, kad jis gali padidinti šlapimo gamybą ir padėti pašalinti iš organizmo atliekas. Tai gali padėti sumažinti inkstų naštą ir užkirsti kelią toksinų kaupimuisi. Skatindama diurezę, cistanche taip pat gali padėti sumažinti aukštą kraujospūdį, dažną inkstų ligos komplikaciją.

Be to, buvo įrodyta, kad cistanche turi antioksidacinį poveikį. Oksidacinis stresas, kurį sukelia disbalansas tarp laisvųjų radikalų gamybos ir organizmo antioksidacinės apsaugos, vaidina pagrindinį vaidmenį progresuojant inkstų ligai. Jie padeda neutralizuoti laisvuosius radikalus ir sumažinti oksidacinį stresą, taip apsaugodami inkstus nuo pažeidimų. Feniletanoidiniai glikozidai, esantys cistanche, buvo ypač veiksmingi šalinant laisvuosius radikalus ir slopinant lipidų peroksidaciją.

Be to, buvo nustatyta, kad cistanche turi priešuždegiminį poveikį. Uždegimas yra dar vienas svarbus inkstų ligos vystymosi ir progresavimo veiksnys. Cistanche priešuždegiminės savybės padeda sumažinti priešuždegiminių citokinų gamybą ir slopina privalomų uždegimo takų aktyvavimą, taip palengvinant inkstų uždegimą.

Be to, buvo įrodyta, kad cistanche turi imunomoduliacinį poveikį. Sergant inkstų ligomis, imuninė sistema gali būti sutrikusi, o tai gali sukelti pernelyg didelį uždegimą ir audinių pažeidimą. Cistanche padeda reguliuoti imuninį atsaką, moduliuodama imuninių ląstelių, tokių kaip T ląstelės ir makrofagai, gamybą ir aktyvumą. Šis imuninis reguliavimas padeda sumažinti uždegimą ir užkirsti kelią tolesniam inkstų pažeidimui.

Be to, buvo nustatyta, kad cistanche gerina inkstų funkciją, skatindama inkstų vamzdelių su ląstelėmis regeneraciją. Inkstų kanalėlių epitelio ląstelės atlieka lemiamą vaidmenį filtruojant ir reabsorbuojant atliekas ir elektrolitus. Sergant inkstų ligomis, šios ląstelės gali būti pažeistos, dėl to pažeidžiama inkstų funkcija. Cistanche gebėjimas skatinti šių ląstelių regeneraciją padeda atkurti tinkamą inkstų funkciją ir pagerinti bendrą inkstų būklę.

Be šio tiesioginio poveikio inkstams, cistanche teigiamai veikia kitus organus ir organizmo sistemas. Šis holistinis požiūris į sveikatą yra ypač svarbus sergant inkstų ligomis, nes ši būklė dažnai paveikia kelis organus ir sistemas. Įrodyta, kad che turi apsauginį poveikį kepenims, širdžiai ir kraujagyslėms, kurias dažniausiai paveikia inkstų liga. Skatindama šių organų sveikatą, cistanche padeda pagerinti bendrą inkstų funkciją ir išvengti tolesnių komplikacijų.

Apibendrinant galima pasakyti, kad cistanche yra tradicinis kinų augalinis vaistas, šimtmečius naudojamas inkstų ligoms gydyti. Jo aktyvūs komponentai turi diuretikų, antioksidacinių, priešuždegiminių, imunomoduliuojančių ir regeneruojančių savybių, kurios padeda pagerinti inkstų funkciją ir apsaugoti inkstus nuo tolesnio pažeidimo. , cistanche turi teigiamą poveikį kitiems organams ir sistemoms, todėl tai yra holistinis požiūris į inkstų ligų gydymą.