Kaip pagerinti ūminio inkstų pažeidimo prognozę? Ekspertai apibendrina šiuos 7 pasiūlymus!

Ūminis inkstų pažeidimas (AKI) yra inkstų liga, kurios metu kreatinino (SCr) kiekis serume per 7 dienas padidėja daugiau nei 6 0 proc., daugiau nei 0,3 mg/dL (26,5 μmol/L) per 2 dienas arba anurija. ilgiau nei 4 valandas. Todėl labai svarbu pagerinti AKI prognozę.

Spustelėkite norėdami nusipirkti cistanche dėl inkstų pažeidimo

Ūminio inkstų pažeidimo likimas

Pastaraisiais dešimtmečiais AKI dažnis ir toliau didėjo ir pasiekė 50 procentų -60 procentų kritinės būklės pacientų ir komplikavo 15 procentų hospitalizuotų pacientų. Be poveikio trumpalaikiams rezultatams, AKI taip pat gali sukelti neigiamų ilgalaikių pasekmių, pvz., pasikartojantį AKI 25 proc. -30 proc. pacientų, pakartotinį priėmimą 40 proc. pacientų, padidėjusią širdies ir kraujagyslių reiškinių riziką, ir padidėjusi ūminio miokardo infarkto rizika, padidėjusi ŠKL progresavimo rizika po AKI, padidėjęs ilgalaikis mirtingumas ir kt [3].

Įrodymai rodo, kad nepaisant širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos korekcijos ir ŠKL progresavimo rizikos, tik nedaugelis pacientų po išrašymo stebimi pas specialistą. Todėl pacientus, sergančius AKI, reikia stebėti nefrologijos specialistų ambulatorijoje, kad būtų įvertinta inkstų funkcija po ŪKĮ, kad būtų laiku atlikta medikamentinė intervencija, sustiprintas švietimas, kad būtų išvengta nefrotoksiškumo, parengtos priemonės, užkertančios kelią LŠL progresavimui. Taigi, kokiais aspektais nefrologijos specialistai turėtų pagerinti AKI prognozę?

Ankstyvas ūmaus inkstų pažeidimo atpažinimas

Prognozės gerinimas AKI visada buvo sudėtinga problema, todėl ankstyvas nustatymas yra vertingiausias, bet sunkiausias visų prognostinių gerinimo priemonių taškas. Įprasti AKI poveikio veiksniai yra šie:

Kritinė liga, ventiliatoriaus naudojimas, šokas, hospitalizavimas ICU, sepsis arba sunki infekcija;

deginti;

Širdies ir kraujagyslių chirurgija (įskaitant kardiopulmoninį šuntavimą ir širdies ir plaučių šuntavimą);

skubi chirurgija (įskaitant skubią koronarinę angiografiją);

didelės ne širdies operacijos;

Nefrotoksiniai vaistai (protonų siurblio inhibitoriai, NVNU ir kt.);

Aristolocho rūgšties preparatai;

Leptospirozė;

Jodo kontrastinė medžiaga.

Dažni predisponuojantys veiksniai yra šie:

hipovolemija;

vyresnio amžiaus;

Moteris;

lėtinė inkstų liga;

lėtinė kepenų liga;

diabetas;

Sunki anemijos forma.

Todėl gydytojai turėtų sutelkti dėmesį į inkstų funkciją, kad nustatytų ankstyvos stadijos AKI, kai pacientai susiduria arba yra linkę į klinikinę aplinką. Pats AKI gali pagreitinti ligos progresavimą iki galutinės inkstų ligos (ESRD) stadijos, ypač pacientams, sergantiems LIL [4].

Be to, 2-valanda šlapimo išskyrimas po furozemido nepalankumo testo (FST) puikiai nuspėja AKI progresavimą ir yra vienintelis biologinis žymuo, galintis reikšmingai numatyti pakaitinę inkstų terapiją (RRT), ypač ankstyvam AKI prognozavimui. , AKI progresavimas, AKI sergančių pacientų mirštamumas, ankstyvi AKI pacientų SRT poreikiai ir AKI pacientų inkstų atsigavimas po SRG ir kt. Prognozės, pvz., ar FST turėtų būti kontraindikuotinas, apima LŠL sergančius pacientus, kurių eGFR yra mažesnis arba lygus 30 ml/min.·1,73 m2, obstrukcinis AKI, inkstų nepakankamumas ir kt. Pacientai, sergantys glomerulonefrito sukelta AKI ir tūrio sumažėjimu [5].

Tuo pačiu metu, tobulėjant dirbtinio intelekto technologijoms, mokslininkai pradėjo nuo kitų kraujo, šlapimo ir kitų mėginių biomarkerių, bandydami numatyti AKI pažeidimo būdą, vietą ar mechanizmą (3 pav.). Nors dabartinės technologijos dar nėra subrendusios, perspektyvos yra daug žadančios. Intuityvesnis ir patikimesnis vertinimo metodas yra ne kas kita, o inkstų patologija.

Patologinis ūminio inkstų pažeidimo nustatymas

Anksčiau buvo manoma, kad inkstų biopsija turi mažai įtakos diagnozuojant ir gydant AKI ir yra vertinga tik nustatant prerenalinę ir postrenalinę azotemiją, išskyrus išeminę ir toksinę AKI ir rodo pirminę inkstų ligą. Inkstų biopsija pakeičia AKI diagnozę ir gydymą daugiau nei 40 proc. Nors dauguma klinikinių stebėjimų rodo, kad inkstų biopsijos rizika pacientams, sergantiems AKI, nepadidėja, palyginti su pacientais, kurių inkstų funkcija normali, inkstų biopsijos reikšmė tiksliai etiologinei diagnozei ir AKI gydymui yra daug didesnė. Inkstų biopsijos indikacijos sergant AKI yra šios:

Ūminis inkstų pažeidimas dėl nežinomų priežasčių

Sisteminės ligos ir ekstrarenalinės apraiškos

Didelė proteinurija ir nuolatinė hematurija

Didelė hipertenzija be tūrio padidėjimo

Užsitęsusi oligurija (daugiau nei 2-3 sav.)

Anurija neapima obstrukcinės nefropatijos

Įtariamas greitai progresuojantis glomerulonefritas, ūminis intersticinis nefritas ir skubi inkstų biopsija, kad neprarastumėte galimybės pakeisti ligą.

Siekiant išsiaiškinti etiologiją ir pagerinti diagnozės bei gydymo lygį, galima suvokti platesnį indikacijų spektrą.

AKI RIFLE duomenimis, pacientams, sergantiems III stadijos AKI, kraujavimo iš inkstų biopsijos, reikalaujančio intervencijos ir atidėto išleidimo, dažnis buvo 2,79 proc., o pacientams, sergantiems 5 LIL stadija, sunkių inkstų biopsijos komplikacijų dažnis – 15,1 proc. LIL sergantiems pacientams, kurių kreatinino kiekis serume buvo normalus, buvo sunkus Komplikacijų dažnis yra 2,5 proc., todėl prieš atliekant inkstų biopsiją pacientams, sergantiems AKI, reikia atkreipti dėmesį į trombocitų skaičių ir krešėjimą, o kitiems nereikėtų pernelyg susirūpinti. Patobulinus identifikavimą, AKI valdymas yra dar viena tema, į kurią specialistai turi sutelkti dėmesį.

Ūminio inkstų pažeidimo valdymo strategijos

Ūminio inkstų pažeidimo gydymas apima[7]:

Nustatyti jautrumo veiksnius ir poveikio veiksnius (rizikos nustatymas, AKI prevencija, poveikio veiksnių koreliacinė analizė, vaistų intervencija, kūno skysčių valdymas ir kt.)

AKI diagnostika ir gydymas (komplikacijų išvengimas, ankstyva diagnostika ir intervencija, AKI žymenų stebėjimas, slauga, vaistų intervencija ir kūno skysčių valdymas ir kt.)

RRT intervencija (gydymo laikas, RRT dozė, gydymo režimo pasirinkimas, ultrafiltracijos tūris, bendrų sprendimų priėmimas ir kt.)

Ilgalaikė stebėjimo diagnostika ir gydymas po ūminio inkstų pažeidimo (daugiadisciplininė intervencija, vaistų intervencija, mitybos palaikymas ir kt.)

▌Skysčių valdymas

Inkstų funkcija yra glaudžiai susijusi su kūno skysčiais, o laiku įvertinus tūrį, siekiant palaikyti kūno skysčių balansą, galima išvengti tolesnio inkstų pažeidimo paūmėjimo. Tarp jų, skysčių pakeitimas ir vazopresoriaus intervencija gali būti atliekama, kai kraujo tūris yra mažas, o diuretikai arba SRT turėtų būti naudojami pagrįstai, kai kraujo tūris yra didelis. Skysčių valdymas yra neatsiejamas nuo hemodinamikos stebėjimo.

▌Nefrotoksinių vaistų valdymas

AKI rizika didėja vartojant nefrocianinius vaistus, todėl visų galimai nefrotoksinių vaistų vartojimą reikia nutraukti. Jei reikia vartoti atitinkamą vaistą, jis turi būti vartojamas griežtai rekomenduojamomis dozėmis (jei įmanoma, galima stebėti vaisto koncentraciją). Jei reikalingas arterijų kontrastas, jis turi būti naudojamas mažiausiu kiekiu tik tada, kai gydymo nauda yra didesnė už riziką. Be to, skysčiai, kuriuose yra nefiziologinių natrio ir chlorido proporcijų, gali sustiprinti AKI, todėl pirmenybė turėtų būti teikiama subalansuotam elektrolitų tirpalui, pavyzdžiui, Ringerio laktatui.

Verta paminėti, kad protonų siurblio inhibitorių (PSI) ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) nefrotoksiškumas kelia susirūpinimą, o tyrimai parodė, kad NVNU kartu su PSI gali žymiai padidinti AKI riziką, o cefalosporinai. Fluorokvinolonų ir PSI derinys taip pat yra susijęs su padidėjusia AKI rizika [8], o kai kuriuose tyrimuose nustatyta, kad PSI gali pasunkinti cisplatinos sukeltą tubulinę nekrozę pelėms, sergančioms AKI.

▌Diuretikų valdymas

Pacientų, sergančių AKI ir progresuojančia oligurija, mirtingumas yra didesnis nei tų, kurie neturi progresuojančios oligurijos. Todėl AKI profilaktikai ir gydymui rekomenduojami diuretikai. Tačiau retrospektyvus atsitiktinių imčių kontroliuojamas klinikinis tyrimas parodė, kad kilpiniai diuretikai ir manitolis buvo veiksmingi profilaktikai ir gydymui. AKI nėra naudingas.

▌Vaistų vartojimas po ūminio inkstų pažeidimo priepuolio

Atsigavimo laikotarpiu po AKI priepuolio reikia atnaujinti vaistus, kurie buvo nutraukti per AKI priepuolį. Antihipertenziniai vaistai dažnai nutraukiami dėl AKI būklių, tačiau juos reikia pradėti iš naujo, kai sveikimo metu pakyla kraujospūdis. Kai inkstų funkcija stabilizuosis, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių/angiotenzino II receptorių blokatorių (AKF/ARB) vartojimą galima atnaujinti, nebent yra kitų kontraindikacijų, o kreatinino koncentraciją serume reikia tikrinti praėjus 1 savaitei po gydymo atnaujinimo.

Jei aspirino (75 mg, kartą per parą) ir statinų vartojimas AKI metu nutraukiamas, juos reikia pradėti iš naujo, nebent yra konkrečių kontraindikacijų (75 mg aspirino nefrotoksinio poveikio). Jei AKI yra intersticinis nefritas dėl PSI arba NVNU, pacientą reikia griežtai įspėti, kad ateityje jo nenaudotų. Be to, kiti vaistai turi būti dozuojami atsižvelgiant į inkstų funkciją po AKI [9].

▌ Inkstų pakaitinė terapija

Nors kai kurie tyrimai parodė, kad SGT laikas reikšmingos įtakos AKI prognozei neturi, SGRT vis tiek rekomenduojama pacientams, sergantiems sunkia AKI, pvz., hemodializei, nuolatinei pakaitinei inkstų terapijai, nuolatinei mažo efektyvumo dializei ar peritoninei dializei. Absoliučios SRT indikacijos AKI atveju yra didelė kalemija, sunki metabolinė acidozė, azotemija, oligurija arba anurija ir didelis tūrio krūvis.

▌ Tolesnis valdymas

KDIGO gairėse rekomenduojama įvertinti pacientų inkstų pasveikimą, naujai pasireiškusią ŠKL ir progresuojančią ŠKL praėjus 3 mėnesiams nuo AKI pradžios. Tuo pačiu metu stebėjimo intensyvumas turi būti individualizuotas, atsižvelgiant į paciento rizikos veiksnius, AKI priepuolio ypatybes ir inkstų atsigavimo laipsnį. Didelės rizikos charakteristikos apima CKD prieš priepuolį, AKI, kurioms reikalingas RRT, ir nesugebėjimą atkurti inkstų funkcijos iki pradinio lygio. Veiksniai yra širdies nepakankamumas, diabetas arba vėžys.

Be to, AKI yra svarbi ESRD priežastis ir svarbus rizikos veiksnys, turintis įtakos rezultatams ir prognozėms, įskaitant pasikartojančią hospitalizaciją, naują AKI, širdies ir kraujagyslių reiškinius ir mirtį. Tokie kaip gyvenimo būdo pokyčiai, vaistų reguliavimas, kraujospūdžio kontrolė ir pacientų švietimas gali turėti didelės įtakos AKI populiacijai ir skatinti nedidelio skaičiaus nuo dializės priklausomų AKI pacientų inkstų atsigavimą, o tai gali sutaupyti daug socialinių ir ekonomines sąnaudas ir gali pagerinti AKI prognozės stebėjimo metodus. [11]:

Su inkstais susiję: kreatinino stebėjimas, proteinurijos stebėjimas, medžiagų apykaitos stebėjimas, anemijos valdymas, dializės valdymas, pasikartojimo prevencija.

Susiję su širdies ir kraujagyslių ligomis: cholesterolio kiekio stebėjimas, kraujospūdžio stebėjimas, tūrio valdymas, širdies ir kraujagyslių vaistų profilaktika.

Pacientų švietimas: Vaistų identifikavimas, sveikatos priežiūros sistemos prieinamumas, kitų bendravimas ir švietimas, slaugos tikslų aptarimas.

Saugokitės, kad ūminis inkstų pažeidimas virsta lėtine inkstų liga

Didelė dalis pacientų, išgyvenusių AKI, progresuos į CKD arba ESRD. Atlikus tyrimą, išgyvenusieji po AKI buvo stebimi 3,3 metų ir nustatė, kad: apie 50 proc. buvo diagnozuota ŠKL po pasveikimo ir išleidimo; palyginti su kontroline grupe, santykinė AKI pacientų, kuriems reikalinga dializė, rizika patekti į lėtinę SRT buvo 3,23 karto didesnė; Išplėstinė AKI taip pat gali išsivystyti į CKD; rizikos veiksniai yra AKI sunkumas / dažnis, proteinurija, amžius, lytis, CKD istorija, hipoalbuminemija, hipertenzija, širdies nepakankamumas, nutukimas ir diabetas [12]. Nuo AKI iki CKD inkstų atstatymo metu svarbūs šie patofiziologiniai procesai [13]:

Endotelio disfunkcija ir mikrovaskulinis retumas;

Nebaigta kanalėlių ląstelių regeneracija;

nuolatinis lėtinis uždegimas;

mitochondrijų disfunkcija;

epigenetinis modifikavimas;

Suaktyvinta renino ir angiotenzino sistemos ekspresija;

Ląstelių ir audinių senėjimas.

Po sužalojimo suaktyvėja atstatymo reakcija, apimanti epitelio ląstelių dediferenciaciją, proliferaciją ir pakartotinį diferenciaciją. Sunkus ar nuolatinis sužalojimas dažnai sukelia netinkamą prisitaikymą ir nepilną atstatymą, dėl kurio atsiranda inkstų kanalėlių degeneracija, uždegimas, inkstų fibrozė ir galiausiai CKD arba ESRD. Profesorius Wu Yonggui dar kartą pabrėžė, kad AKI yra nepriklausomas lėtinės CKD rizikos veiksnys.

Kaip svarbi liga, daranti įtaką inkstų sveikatai, AKI pasižymi dideliu sergamumu, dideliu mirtingumu ir bloga prognoze. AKI patofiziologija yra sudėtinga, su įvairiomis etiologijomis ir rizikos veiksniais, todėl ankstyvas ligos nustatymas ir gydymas yra labai svarbūs. Skysčių ir elektrolitų valdymas, diurezė, nefrotoksinių vaistų vartojimo vengimas ir tinkama inkstų pakaitinė terapija gali padėti pagerinti AKI sergančių pacientų prognozę. Tuo pačiu metu AKI ir CKD mechanizmo supratimas taip pat yra svarbus siekiant pagerinti AKI prognozę.

Norėdami gauti daugiau informacijos:ali.ma@wecistanche.com