Kaip užkirsti kelią lėtinei inkstų ligai ir atidėti jos progresavimą diabetu sergantiems pacientams?

Lėtinė inkstų liga (LŠL) yra svarbi diabeto komplikacija. Amerikos inkstų fondo Inkstų ligų rezultatų kokybės iniciatyva (KDOQI) apibrėžia CKD kaip inkstų funkcijos sutrikimą arba susilpnėjusią inkstų funkciją ilgiau nei 3 mėnesius.

Spustelėkite norėdami nusipirkti Cistanche sergant diabetine inkstų liga

Cukrinio diabeto sukelta CKD vadinama diabetine inkstų liga (DKD), kuri yra viena iš trijų pagrindinių mikrovaskulinių diabeto komplikacijų. DKD gali progresuoti iki galutinės inkstų ligos stadijos (ESRD), kuriai reikalinga pakaitinė inkstų terapija. DKD palaipsniui tapo pagrindine CKD ir ESRD priežastimi. Tyrimai parodė, kad ŠKL reikšmingai padidina širdies ir kraujagyslių reiškinių riziką, ypač diabetu sergantiems pacientams, o širdies ir kraujagyslių reiškiniai dažniausiai atsiranda anksčiau nei NSL.

Net 30 procentų pacientų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu (T1D), albuminurija išsivysto praėjus 15 metų po diagnozės nustatymo, o beveik pusei – DKD. Maždaug 40 procentų pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu (T2D), pasireiškia proteinurija praėjus 10 metų po diagnozės nustatymo.

Šiame straipsnyje pateikiamos naujausios DKD vertinimo ir gydymo rekomendacijos, padedančios pacientams užkirsti kelią DKD progresavimui arba jį sulėtinti.

Diabetinės nefropatijos klasifikacija

CKD apibrėžiamas kaip nuolat padidėjęs albumino išsiskyrimas su šlapimu (albuminurija) ir sumažėjęs apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis (GFR) arba progresuojančio inkstų funkcijos sutrikimo požymių buvimas. Paciento eGFR yra ŠKL stadijos (1, 2, 3a, 3b, 4 arba 5) pagrindas, o kombinuotos albuminurijos laipsnis (A1, A2 arba A3) gali rodyti prognozę.

Žalia, mažos rizikos (jei nėra kitų inkstų ligos žymenų); geltona, vidutiniškai padidėjusi rizika; oranžinė, didelė rizika; raudona, labai didelė rizika

Pažymėtina, kad albuminurijos laipsnis gali būti nepriklausomas nuo DKD progresavimo. Veiksniai, lemiantys laipsnišką eGFR mažėjimą normoalbuminuriniu DKD sergantiems pacientams, yra neaiškūs.

Rekomenduojamas DKD atrankos protokolas

Visais T2D atvejais, T1D atvejai, kurių ligos trukmė yra didesnė nei 5 metai, ir pacientai, sergantys cukriniu diabetu ir hipertenzija, kasmet tikrinami dėl albuminurijos ir stebimi padidėję kreatinino kiekiai ir sumažėjęs eGFR.

Norint patvirtinti DKD diagnozę, būtina atitikti padidėjusio šlapimo albumino ir kreatinino santykio (UACR) reikalavimą, kuris yra didesnis nei 2 iš 3 šlapimo mėginių, paimtų per 3–6 mėnesius. Be inkstų funkcijos sutrikimo, mankšta per 24 valandas prieš mėginio paėmimą, infekcija, karščiavimas, stazinis širdies nepakankamumas, hiperglikemija, menstruacijos ir hipertenzija gali padidinti UACR. UACR klasifikuojamas taip:

• Normalus baltymų išsiskyrimas su šlapimu: UACR<30 mg albumin/1g creatinine;

• Padidėjęs baltymų išsiskyrimas su šlapimu: UACR Didesnis arba lygus 30 mg/g;

• Vidutinis baltymų padidėjimas šlapime: UACR 30-300 mg/g, rodantis galimą inkstų ligą;

• Labai padidėjęs baltymų kiekis šlapime: > 300 mg/g, po kurio paprastai palaipsniui mažėja eGFR. Nesant intervencijos, vidutinis laikas iki ESRD progresavimo buvo 6–7 metai (panašus į T1D ir T2D pacientus).

Klinikiniai DKD požymiai

DKD paprastai yra klinikinė diagnozė pacientams, sergantiems ilgalaikiu cukriniu diabetu, albuminurija, retinopatija arba sumažėjusiu eGFR, ir nėra jokios kitos pagrindinės inkstų funkcijos sutrikimo priežasties. T1D pacientams diagnozuojant DKD dažnai būna retinopatijos ir neuropatijos požymių. Taigi, retinopatijos buvimas rodo, kad diabetas yra galima CKD etiologija.

Mikrovaskulinės ligos buvimas pacientams, sergantiems T2D / DKD, yra mažiau nuspėjamas. T2D sergantiems pacientams, kuriems nėra retinopatijos, buvo atsižvelgta į ne DKD, o kitokią CKD priežastį, o tai rodo, kad CKD etiologija yra pagrindinė liga, išskyrus diabetą. Būdinga greitai didėjanti albuminurija arba sumažėjęs eGFR; šlapimo nuosėdos, įskaitant raudonuosius arba baltuosius kraujo kūnelius; ir nefrozinis sindromas.

Didėjant cukrinio diabeto paplitimui, pacientams, kuriems sumažėjęs eGFR, dažnai diagnozuojama DKD net nesant albuminurijos, pabrėžiant įprasto eGFR stebėjimo diabetu sergantiems pacientams svarbą. Skaičiuojant eGFR pagal kreatinino kiekį serume, pirmenybė teikiama lėtinės inkstų ligos epidemiologijos bendradarbiavimo grupės formulei: kai eGFR<60mL/min/1.73m2, the prevalence of CKD-related complications increases, and complication screening is necessary.

DKD valdymas

■ Dietos koregavimas

Aukštos kokybės mažai baltymų turinti dieta: per didelis baltymų suvartojimas gali sustiprinti proteinuriją, pagreitinti inkstų funkcijos pablogėjimą ir padidinti DKD sergančių pacientų mirtingumą nuo ŠKL. Todėl pacientams, kuriems netaikoma dializė, rekomenduojama baltymų paros norma yra 0,8 g/kg kūno svorio. Dializuojamiems pacientams gali prireikti daugiau baltymų, kad kompensuotų raumenų masės praradimą dėl su dialize susijusių baltymų energijos sąnaudų.

Mažai natrio turinti dieta: Nustatyta, kad LIL sergantiems pacientams mažas natrio suvartojimas mažina kraujospūdį, taip sulėtindamas inkstų ligos progresavimą ir sumažindamas ŠKL riziką. LIL sergantiems pacientams rekomenduojamas natrio suvartojimas su maistu yra 1500-3000 mg/d.

Low potassium diet: Hyperkalemia is a serious complication of CKD. For ESRD patients with serum potassium >5,5 mmol/l, rekomenduojama mažai kalio turinti dieta.

■ kraujospūdžio kontrolė

Hipertenzijos profilaktika ir gydymas yra būtini norint sulėtinti LŠL progresavimą ir sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Kraujospūdis turi būti matuojamas kiekvieno apsilankymo klinikoje metu. Be gyvenimo būdo pokyčių, norint pasiekti tikslinį kraujospūdį, gali prireikti gydymo vaistais.

Amerikos diabeto asociacija rekomenduoja, kad diabetu sergantiems hipertenzija sergantiems pacientams tikslinė kraujospūdžio vertė būtų mažesnė arba lygi 140/90 mmHg, tačiau taip pat atkreipia dėmesį į tai, kad mažesnė kraujospūdžio tikslinė vertė gali būti tinkamesnė DKD sergantiems pacientams.

Amerikos kardiologijos koledžas rekomenduoja, kad hipertenzija sergančių pacientų, sergančių CKD, tikslinė kraujospūdžio vertė būtų mažesnė arba lygi 130/80 mmHg.

※ Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius (AKFI) ir angiotenzino II receptorių blokatorius (ARB)

Jis turi inkstus apsauginį poveikį ir yra rekomenduojamas kaip pirmos eilės vaistas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, hipertenzija ir eGFR.<60ml 1.73m2="" and="" uacr="">300 mg/g. Jis taip pat gali būti naudojamas, kai UACR yra 30–299 mg/g.

Tyrimai parodė, kad AKFI/ARB gali sulėtinti DKD sergančių pacientų inkstų ligos progresavimą, o prevencinis AKFI ir ARB veiksmingumas yra panašus. AKFI ir ARB derinys neturi papildomos naudos ir padidina nepageidaujamų reiškinių, tokių kaip hiperkalemija ir ūminis inkstų pažeidimas, riziką.

Nėra įrodymų, kad AKFI/ARB diabetu sergantiems pacientams, sergantiems hipertenzija, užkertamas kelias ŠKL.

Be to, vaisingo amžiaus moterys AKFI/ARB turi vartoti atsargiai, o vartojant, reikia imtis patikimų kontracepcijos priemonių.

※ Diuretikai

Tiazidai ir kilpiniai diuretikai gali sustiprinti antihipertenzinį AKFI/ARB poveikį. KDOQI rekomendacijose rekomenduojama kartu su AKFI/ARB skirti diuretikus pacientams, kuriems kraujospūdžiui kontroliuoti reikia dviejų vaistų. Jei eGFR<30mL/min/1.73m2, loop diuretics are preferred.

※ Nedihidropiridino kalcio kanalų blokatoriai (CCB)

Nedihidropiridininiai CCB diltiazemas ir verapamilis dėl savo proteinuriją mažinančio poveikio yra pranašesni už dihidropiridininius CCB, tokius kaip amlodipinas ir nifedipinas, sulėtindami inkstų ligos progresavimą. Tačiau nedihidropiridininių CCB antiproteinurinis poveikis nėra toks stiprus kaip AKFI/ARB, o kartu vartojamas AKFI/ARB poveikis nestiprina.

Pacientams, kurie netoleruoja AKFI/ARB, nedihidropiridino CCB gali būti naudojami kaip alternatyvūs vaistai.

※ Mineralokortikoidų receptorių antagonistas

Įrodyta, kad spironolaktonas ir eplerenonas kartu su AKFI/ARB sumažina albuminuriją trumpalaikių tyrimų metu.

■ Cukraus kiekio kraujyje kontrolė

Griežta glikemijos kontrolė diabetu sergantiems pacientams atitolina albuminurijos atsiradimą ir lėtina eGFR progresavimą ir mažėjimą. Tikslinis glikuotas hemoglobinas (HbA1c) turi būti<7% to prevent or slow down the progression of DKD.

Albumino išsiskyrimo rizika > 30 mg/d suaugusiems, sergantiems T1D be ŠKL, FinnDiane tyrimo metu (oranžiniai taškai) ir glikemijos kontrolės pasiskirstymas T1D sergantiems pacientams, sergantiems mikroalbuminurija (histograma).

Tačiau intensyviau kontroliuojant glikemiją, DKD sergantiems pacientams padidėja hipoglikemijos reiškinių ir mirtingumo rizika. Atsižvelgiant į šias išvadas, kai kuriems pacientams, sergantiems DKD ir sunkiomis gretutinėmis ligomis, ESRD ar ribota gyvenimo trukme, gali prireikti 8 proc. HbA1c.

■ Hipoglikeminių vaistų koregavimas

Pacientams, sergantiems 3-5 stadijos DKD, dėl reikšmingo kreatinino klirenso sumažėjimo gali tekti koreguoti kai kuriuos hipoglikeminius vaistus arba jų vartojimą nutraukti.

※ Sulfonilkarbamido dariniai

DKD sergantys pacientai turėtų vengti vartoti pirmosios kartos sulfonilkarbamido darinius. Tarp antrosios kartos sulfonilkarbamido darinių pirmenybė teikiama glipizidui ir gliklazidui, nes jie nedidina hipoglikemijos rizikos pacientams, sergantiems DKD, nors šiuos vaistus vartojantiems pacientams vis tiek reikia atidžiai stebėti gliukozės kiekį kraujyje.

※ Metforminas

2016 metais pasikeitė rekomendacijos dėl metformino vartojimo sergantiesiems DKD – vartojimas turėtų būti pagrįstas eGFR lygiu. Metforminą galima saugiai vartoti pacientams, sergantiems eGFR<60mL/min/1.73m2 and is closely monitored. However, if eGFR<45mL/min/1.73m2, metformin treatment should not be initiated.

※ Hipoglikeminiai vaistai, turintys tiesioginį poveikį inkstams

Be poveikio gliukozės kiekiui kraujyje, kai kurie geriamieji hipoglikeminiai vaistai turi tiesioginį inkstų apsauginį poveikį.

• Natrio ir gliukozės kotransporterio 2 inhibitoriai (SGLT2i) mažina albuminuriją ir lėtina eGFR mažėjimą nepriklausomai nuo glikemijos kontrolės. Be to, buvo įrodyta, kad SGLT2i turi naudos DKD sergančių pacientų širdies ir kraujagyslių sistemai.

• Nustatyta, kad į gliukagoną panašūs peptido 1 receptorių agonistai (GLP-1RA) lėtina ir mažina DKD progresavimą. Be to, panašiai kaip SGLT2i, GLP-1RA parodė naudą širdies ir kraujagyslių sistemai DKD sergantiems pacientams.

■ Dislipidemija ir DKD

Dėl padidėjusios ŠKL rizikos pacientams, sergantiems DKD, šiems pacientams rekomenduojama atkreipti dėmesį į kitus keičiamus rizikos veiksnius, pvz., dislipidemiją. Pacientai, sergantys cukriniu diabetu ir 1-4 stadijos DKD, turi būti gydomi didelio intensyvumo statinais arba kartu su ezetimibu.

Jei pacientas vartoja statiną ir ketina pradėti dializę, sprendimas tęsti gydymą turi būti aptartas su pacientu, atsižvelgiant į naudos ir rizikos santykį. Statinai nerekomenduojami dializuojamiems pacientams, nebent yra specifinių širdies ir kraujagyslių sistemos indikacijų. Statinų veiksmingumas buvo reikšmingai mažesnis pacientams, kuriems atliekama dializė, palyginti su tais, kuriems netaikoma dializė.

Norėdami gauti daugiau informacijos:ali.ma@wecistanche.com