Kaip nustatyti hemofiltracinės dializės receptą? Patirties santrauka jau čia!

Ilgalaikė hemodializuojamų pacientų prognozė visada buvo svarbi gydytojams ir pacientams. Nors hemodializuojamų pacientų išgyvenamumas didėja, 5-metų išgyvenamumas vis dar yra tik 41,8 proc., todėl dar yra daug kur tobulėti. Tarp jų širdies ir kraujagyslių ligos yra pagrindinė dializuojamų pacientų mirties priežastis, sudaranti daugiau nei 50 proc., o infekcija – 11 proc.

Spustelėkite, kad sužinotumėte apie inkstų ligų naudą ir šalutinį poveikį

Tarp įvairių bandymų pagerinti ilgalaikę hemodializuojamų pacientų prognozę, didelės apimties hemodiafiltracija ir didelio srauto dializė pamažu tapo puikiomis galimybėmis, tačiau šios galimybės visada buvo balta mėnulio šviesa daugelio dializuojamų pacientų širdyse – pavydėjo Jų pagerėjimas dėl naudos, bet taip pat nerimauja dėl prastos tolerancijos, kurią sukelia jos komplikacijos. Pagal pagrįstą receptą hemodiafiltracija (HDF) vis tiek gali atlikti puikų vaidmenį.

Kas yra hemodiafiltracija?

Apskritai HDF pranašumas prieš paprastą hemodializę (HD) yra vidutinių ir didelių molekulinių toksinų pašalinimas. Kalbant apie vidutinius molekulinius toksinus, daugelis jų gali pagreitinti aterosklerozinės širdies ligos progresavimą.

Konkrečiai, HD daugiausia užbaigia dializės procesą difuzijos režimu, o HDF šiuo pagrindu turi konvekcinį poveikį, kuris yra pagrindas geresniam vidutinių ir didelių molekulinių toksinų pašalinimui.

Dėl šio pranašumo internetu sergančių HDF pacientų skaičius pasaulyje arba Azijos ir Ramiojo vandenyno regione sparčiai auga – 2009–2017 m. augimo tempai siekė atitinkamai 19 ir 26 procentus, o HDF pacientų dalis mano šalyje. prie šalies hemodializuojamų pacientų taip pat pasiekė iki 10 proc. [1]. Kaip pavyzdį imant 2007–2014 m. Šanchajaus hemodializuojamų pacientų tyrimo ataskaitos duomenis, HDF sergančių pacientų dalis išaugo nuo 7 procentų iki 52 procentų, o dauguma jų buvo gydomi kartą per savaitę.

Ar tikrai vis plačiau priimamas HDF yra toks geras?

Kokie yra didelio tūrio hemofiltracinės dializės pranašumai?

Dar 2007 m. Europos geriausios kraujo valymo praktikos gairėse (EBPG) buvo rekomenduojama, kad HDF internetu galėtų visapusiškai išnaudoti didelio srauto dializės membranų pralaidumą, o konvekcinis srautas turėtų būti kiek įmanoma padidintas, siekiant užtikrinti. sauga[3]. Tačiau pastaraisiais metais daugelio atsitiktinių imčių kontroliuojamų HD ir HDF tyrimų (RCT) išvados visada kritikavo viena kitą.

Tai nereiškia, kad HDF neturi pranašumų, palyginti su HD: CONTRAST tyrime ne tik buvo pastebėta, kad 2 mikroglobulino lygis internete HDF grupėje buvo žymiai mažesnis nei mažo srauto HD grupėje, bet ir žymiai sumažino mirties riziką, kai debitas viršijo 21,95L, o mirtingumas galėjo būti pagerintas. 38 procentai [4]; Turkijos tyrime nustatyta, kad mirtingumas nuo visų priežasčių ir mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių sistemos gali sumažėti, kai konvekcinis srautas viršija 17,4 l[5]; ESHOL tyrime nustatyta, kad HDF grupės pacientų išgyvenamumas buvo didesnis nei HDF grupės pacientų, o mirtingumas dėl visų priežasčių sumažėjo, kai konvekcinis srautas buvo 21,7 l. , mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų bei su infekcijomis susijęs mirtingumas sumažėja atitinkamai 30 proc., 35 proc. ir 55 proc., o su dialize susijusios hipotenzijos dažnis gali sumažėti 28 proc. [6].

Todėl HDF su dideliu konvekciniu srautu iš tiesų yra veiksmingesnis. Atlikus išsamią trijų pagrindinių RCT duomenų analizę, buvo nustatyta, kad konvekciniam srautui viršijus 23L, labai sumažės ir mirtingumas dėl visų priežasčių, ir su širdies ir kraujagyslių ligomis susijęs mirtingumas[7] ]. Nors HDF privalumai yra tokie akivaizdūs, vis dar yra daug pacientų, kuriuos pradžioje pradėjus gydymą HDF atbaido įvairios komplikacijos ar netoleravimas. Kaip sėkmingai užbaigti kiekvieną HDF gydymą?

Kokie yra dažni HDF įtakos veiksniai?

Yra daug veiksnių, turinčių įtakos HDF gydymui, kuriuos galima apytiksliai suskirstyti į keturis aspektus pagal medicinos praktiką mano šalyje:

Paciento pusė: kraujagyslių būklės (stabili ir lengvai naudojama kraujagyslių prieiga), hemodinamika, hemoreologiniai veiksniai (hemoglobinas, hematokritas ir kt. nedidina kraujo klampumo), širdies ir kraujagyslių ultrafiltracijos greitis ir kt.;

Medicininės priežiūros pusė: kraujotakos nustatymas, hemodializės filtro veikimas, antikoaguliacijos schema, gydymo laikas ir kt.;

Įrangos pusė: kraujo ir filtro sąveika, dializės srauto greitis, ultrafiltracijos transmembraninis slėgis ir nustatymo režimas (rankinis/automatinis), pakaitinio skysčio kokybė, dializatorius, dializės aparatas ir kt.;

Socialinė pusė: sveikatos draudimo kompensavimo polisas ir kt.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600 ml/min., o pacientas Nebuvo komplikacijų, kurios padidintų kraujo klampumą, pvz., aukštas hematokritas, krioglobulinemija, hemofilija.

Prieš tai hemodializės įranga ir eksploatacinės medžiagos taip pat turi atitikti tam tikras sąlygas (4 pav.), tarp kurių: puiki pakaitinio skysčio kokybė padeda sumažinti uždegimines reakcijas ir padidinti didelės talpos HDF terapinę naudą; didelio srauto dializės membrana padėjo toleruoti didesnį transmembraninį slėgį, kad pagerintų filtravimo frakciją; automatizuotas sistemos valdymas bus naudingas norint pasiekti stabilų didelio srauto HDF apdorojimą.

Praktiškai HDF apdorojimo režimus galima suskirstyti į pakeitimą prieš praskiedimą, pakeitimą po praskiedimo, mišrų skiedimą ir tarpinį skiedimą pagal pakeitimo metodą. Šiuo metu nėra duomenų, leidžiančių palyginti skirtingų pakeitimo būdų efektyvumą atsižvelgiant į gydymo naudą, o dažniausiai naudojamų priekinių ir užpakalinių pakeitimų poveikis prognozei dar turi būti toliau tiriamas.

Kalbant apie tikslinį HDF gydymo srauto greitį, užsienio tyrimai parodė, kad internetu sergančių HDF pacientų santykinio išgyvenamumo pagerėjimas priklauso nuo srauto: savaitės srautui pasiekus 56,8 l, pacientų santykinis išgyvenamumas didėja tiesiškai srauto greitis, o kai srautas pasiekia 56,8 l, santykinis išgyvenamumas didėja tiesiškai didėjant srauto greičiui. Pasiekus 75 l, išgyvenimo nauda yra minimali, o tai rodo, kad HDF su ypač dideliu srautu nėra jokios papildomos naudos. Todėl rekomenduojamas gydymo tikslinis srauto greitis šiame tyrime yra 56.8-75.0L/sav.[8].

Kai kuriuose tyrimuose buvo ištirtas pertraukiamas HDF (I-HDF) papildymas, tai yra, ypač grynas dializatas HDF proceso metu su pertraukomis patenka į kraują, paprastai 200 ml dializato vienai infuzijai, infuzijos intervalas yra 30 minučių, o infuzijos greitis yra 150 ml. /min. Šis procesas neapima išankstinio poslinkio ar poslinkio, o konvekcinis srautas yra daug mažesnis nei internetinio HDF. Kiekvieno apdorojimo laikas yra 4–5 valandos, o bendras konvekcinis I-HDF srautas yra tik 1.{10}}.8L. Šis tyrimas parodė, kad I-HDF gali tam tikru mastu pagerinti pacientų hemodinamiką, padidinti vidutinių ir didelių molekulių tirpių klirensą, pagerinti plazmos papildymą ir taupyti pakaitinį skystį [9]. Tačiau toks tyrinėjimas prieštarauja dabartiniam pagrindiniam didelio konvekcinio srauto siekiui, o jo naudą dar reikia patvirtinti.

Be to, naujausi tyrimai mano šalyje prasidėjo nuo gydymo dažnumo ir nustatė, kad didelio srauto HD (HFHD) kartu su HDF kartą per savaitę gali žymiai pagerinti trumpalaikę hemodializuojamų pacientų gyvenimo kokybę, pagerinti mitybos būklę, sumažinti hospitalizavimo laiką ir daugybę hospitalizacijų bei sumažinti eritropoezę. Sumažinti mirtingumą [10].

Apibendrinti

Apskritai, pagrindiniai HDF recepto nustatymo taškai yra ne kas kita, kaip srauto greitis, kraujo tėkmės greitis, pakeitimo režimas, hemofiltras ir pakaitinio skysčio srauto greitis. Tarp jų optimalų konvekcinį srautą, gerinantį pacientų prognozę, galima pasiekti tik tada, kai konvekcinis srautas pasiekia ne mažiau kaip 20 procentų viso kiekvieno gydymo metu gydomo kraujo tūrio, o viršutinė ultrafiltracijos greičio riba kraujotakoje yra 25 procentai -30 procentai kraujotakos [11 -12].

Vis dėlto, nors daugelis tyrimų patvirtino, kad mirtingumas nuo internetinio HDF dėl visų priežasčių yra žymiai mažesnis nei HDF, ypač dėl to, kad po pakeitimo internetinio HDF nauda yra akivaizdesnė, mokslinių tyrimų įrodymų apie priekinį pakeitimą vis dar gana trūksta. Todėl geriausio HDF gydymo režimo parinkimas dar turi būti nuolat tyrinėjamas pakaitinio režimo, pakaitinio skysčio tūrio, gydymo laiko ir gydymo efekto vertinimo kryptimis.

Norėdami gauti daugiau informacijos:ali.ma@wecistanche.com