CKD integravimas į JAV pirminę sveikatos priežiūrą: žinių ir įgyvendinimo spragų šalinimas

Abstraktus

Lėtinė inkstų liga (LŠL) paveikia 37 milijonus suaugusiųjų amerikiečių, kurie patiria didelį širdies ir kraujagyslių reiškinių skaičių ir kuriems gresia inkstų nepakankamumas bei mirtingumas. Įprastas pirminės sveikatos priežiūros atvejis dėl ŠKL su apskaičiuotu glomerulų filtracijos greičiu (eGFR) ir šlapimo albumino ir kreatinino santykiu (uACR) turėtų būti sutelktas į rizikos sąlygas, ypač diabetą, hipertenziją ir širdies ir kraujagyslių ligas, kaip rekomenduojama klinikinės praktikos gairėse. CKD diagnozė siejama su daugeliu svarbių priežiūros aspektų, įskaitant pacientų informuotumą, pacientų įsitraukimą ir geresnį įrodymais pagrįstų intervencijų įgyvendinimą. Individuali priežiūra, kuri pritaiko CKD intervencijas proporcingai neigiamų pasekmių rizikai arba eGFR ir uACR šilumos žemėlapiui, yra pagrindinis iššūkis pirminei ŠKL priežiūrai, nes būklė yra nevienalytė tiek priežasties, tiek sunkumo požiūriu. Koordinuotas požiūris į lėtinės inkstų ligos valdymą yra būtinas norint taikyti geriausią lėtinių ligų valdymo praktiką, įtraukiant tarpdisciplininę komandą. Integruota sistema palaiko ribotą laiką turintį pirminį gydytoją, kuris teikia CKD registro funkcijas, klinikinių sprendimų palaikymo priemones, kokybės gerinimo iniciatyvas ir mokėjimo modelio paskatas, kad būtų sumažintas nepageidaujamas poveikis ir apribotos išlaidos. Galima sukurti CKD gyventojų sveikatos strategiją, kad būtų pašalintos pirminės sveikatos priežiūros švietimo ir įgyvendinimo spragos iš tyrimų, ligų nustatymo, intervencijų ir koordinuotos į sistemą integruotos priežiūros perspektyvų. Pagrindiniai bruožai yra registro funkcija ir duomenų apie CKD naštą, pristatymo intervencijas ir rezultatus stebėjimas. 2021 m. CKD (Epidemiologijos bendradarbiavimo) EPI eGFR ataskaitų teikimo rekomendacijų įgyvendinimas be lenktynių, įtraukiant vietos nefrologijos, administracinės, klinikinės laboratorijos ir sveikatos lygybės lyderius, turėtų padėti sukurti gyventojų sveikatos planavimo strategiją ir vertinti duomenis.

Spustelėkite čia, kad gautumėteCistanche privalumai

Įvadas

Ligų kontrolės ir prevencijos centrų duomenimis, CKD paveikia 37 milijonus suaugusiųjų amerikiečių, kurie patiria didelį širdies ir kraujagyslių reiškinių skaičių ir kuriems gresia inkstų nepakankamumas. Mirtingumas nepakankamai pripažįstamas kaip konkuruojantis įvykis, palyginti su galutinės stadijos inkstų liga (ESKD). 2002 m. JAV inkstų ligų rezultatų kokybės iniciatyvos paskelbtas pradinis CKD apibrėžimas ir stratifikacija pakeitė klinikinę praktiką visame pasaulyje, skatindama eGFR ataskaitų teikimą vietoj vien kreatinino kiekio serume ir suteikdama inkstų ligų atpažinimo ir gydymo galimybes pirminės sveikatos priežiūros srityje. Tarptautinė inkstų liga: 2012 m. pasaulinių rezultatų gerinimas LKL įvertinimo ir valdymo klinikinės praktikos gairės, patvirtintos Jungtinėse Amerikos Valstijose pagal Inkstų ligų rezultatų kokybės iniciatyvą, atnaujino ankstesnį darbą, pagrįstą epidemiologija, įskaitant daugiau nei 1 milijoną pacientų, kad būtų aprašyta priežastis-glomerulų. filtravimo greitis-albuminurija (CGA) CKD apibrėžimas ir klasifikacija, siekiant stratifikuoti riziką pagal eGFR ir uACR.

Deja, neseniai atliktas JAV gyventojų priežiūros asmenų, kurių eGFR mažesnis nei 60 ml/min 1,73 m2, įvertinimas atskleidžia, kad maždaug 40 procentų atliekami uACR tyrimai, tik 12–20 procentų turi CKD diagnozės požymių, o mažiau nei 50 procentų – kontroliuojama hipertenzija, 40 proc. kontroliuojamas diabetas, 29-31 proc. vartoja statinus širdies ir kraujagyslių reiškiniams mažinti, mažiau nei 50 proc. gydomi angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (AKF) arba angiotenzino receptorių blokatoriais (ARB)6 ir nefrologijos paslaugos. buvo pristatyta tik maždaug 50 procentų pacientų, sergančių LIL G4 ir G5. Nors šie duomenys daugiausia atspindi pirminės sveikatos priežiūros paslaugas, nefrologinį pasirengimą pakaitinei inkstų terapijai Jungtinėse Amerikos Valstijose reikia tobulinti, kaip matyti iš ESKD sergančių pacientų, kuriems taikoma hemodializės kateteris, daugiau nei 80 procentų pacientų hemodializės pradžioje ir mažas dializės namuose ir prieš gydymą dažnis. - tuščioji inksto transplantacija.

Inkstų sveikatos nelygybė pagal rasę ir etninę priklausomybę yra sudėtinga, nes ją sukelia daug veiksnių, tačiau tai buvo užfiksuota medicinos literatūroje bent jau nuo devintojo dešimtmečio. Tyrimai atskleidė sveikatos ir sveikatos priežiūros paslaugų teikimo skirtumus, kurie neproporcingai paveikia Afrikos amerikiečius, palyginti su ne ispanų kilmės baltaodžiais asmenimis, beveik dvigubai dažniau sergama hipertenzija, kuri sukelia ar prisideda prie lėtinės inkstų ligos, maždaug dvigubai daugiau ESKD ir mažiau naudojasi pacientų. centrinė inkstų pakaitinė terapija, namų dializė ir inkstų transplantacija. Ispanai, azijiečiai, havajiečiai, Ramiojo vandenyno salų gyventojai ir Amerikos indėnai taip pat turi dokumentuotų inkstų sveikatos skirtumų su niuansais visose grupėse. Pastebėtų skirtumų priežastys yra daugialypės, tačiau jas visų pirma galima priskirti socialiniams sveikatos veiksniams. Kadangi Amerika atsižvelgia į rasę ir etninę priklausomybę visuomenėje, nesąmoningas gydytojų šališkumas ir institucinis rasizmas sveikatos priežiūros srityje vis dažniau pripažįstamas kaip inkstų sveikatos nelygybės priežastis.

Deja, COVID{0}} pandemijos pasekmės juodaodžiams ir ispanų kilmės amerikiečiams, palyginti su ne ispanakalbiais baltaodžiais, patiria neigiamą tiesioginį poveikį, įskaitant žymiai didesnį hospitalizavimo, ūmaus inkstų pažeidimo ir mirties dažnį. Netiesioginis pandeminis poveikis neinfekuotai populiacijai yra sumažėjęs klinikinių susitikimų skaičius, padidėjęs priežiūros trūkumas, mažesnis LIL laboratorinio stebėjimo rodiklis ir mažesnis vaistų papildymas kardiometabolinės ŠKL rizikos būklei, palyginti su ankstesnėmis kontrolėmis.

Tiek pirminės sveikatos priežiūros gydytojai, tiek specialistai turi daug galimybių tobulinti LIL sergančių asmenų priežiūrą. Šioje trumpoje apžvalgoje bus aptariamos pirminės sveikatos priežiūros švietimo ir įgyvendinimo spragas sergant CKD iš tyrimų, ligų nustatymo, valdymo intervencijų, tarpdisciplininės priežiūros ir koordinuotos į sistemą integruotos priežiūros perspektyvos, kuri yra nauja tik siūlant įtraukti Racefree 2021 eGFR ataskaitų teikimo rekomendacijas ir Šiuolaikinis Amerikos sveikatos teisingumo impulsas.

Cistanche papildai

Pirminės sveikatos priežiūros CKD testavimo įgyvendinimas

Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >2000 mg/g svarbu, kad pirminiai gydytojai atpažintų kaip glomerulų ligos priežastį, kuri gali būti nepriklausoma nuo diabeto ar hipertenzijos, kaip gretutinę ligą, dėl kurios reikia konsultuotis su nefrologu. Pirminės sveikatos priežiūros mokymas taip pat turėtų peržiūrėti papildomus diagnostinius tyrimus, kad nustatytų priežastį ir galimas indikacijas konsultuotis su nefrologu, jei kyla abejonių dėl eGFR aiškinimo.

Duomenys rodo, kad gydytojai eGFR tikrina daug dažniau nei uACR, o metiniai rodikliai yra 80–90 procentų gyventojų, kuriems gresia diabetas ar hipertenzija. Amerikos patologų koledžo tarptautinė imtis atskleidė, kad 92 procentai laboratorijų pranešė apie eGFR 2019 m., o dauguma laboratorijų buvo tiriamos Šiaurės Amerikoje. Laboratorinis eGFR ataskaitų įtraukimas į visur esančius rinkinius, vadinamus pagrindinėmis ir išsamiomis medžiagų apykaitos ir inkstų funkcijos skydais, siekiant prisidėti prie platesnio inkstų filtravimo kraujo tyrimo naudojimo. Dar visai neseniai eGFR ataskaitose buvo rekomenduojama naudoti 2009 m. CKD-EPI bendradarbiavimo eGFRcr lygtį su afroamerikietišku koeficientu ir be jo, o tai apsunkina klinikinį eGFR įvertinimą. Įtakingame vedamajame straipsnyje Darshali Vyas elegantiškai apžvelgė rasės priskyrimo įprastoje praktikoje iššūkius, visuomenės susirūpinimą dėl biologinės priežasties numanymo socialiniam konstruktui ir sunkias rasizmo problemas medicinoje. 2021 m. CKD-EPI eGFR naudojimas_krarba eGFR_cr-cyspašalina šiuos trūkumus.

Pirminės sveikatos priežiūros CKD aptikimas

CKD diagnozė siejama su daugeliu svarbių priežiūros aspektų, įskaitant pacientų informuotumą, pacientų įsitraukimą ir geresnį įrodymais pagrįstų intervencijų įgyvendinimą. Pirminės sveikatos priežiūros praktikoje ŠKL aptikimas naudojant ŠKL diagnostikos kodus išlieka mažas, nors diagramos peržiūra arba natūralios kalbos apdorojimo analizė tiksliau atspindi gydytojo diagnozę. ADD-CKD tyrimas, kuriame dalyvavo daugiau nei 9 tūkstančiai JAV pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, kurį atliko 466 pirminės sveikatos priežiūros gydytojai, atskleidė CKD aptikimą tik 12 procentų gyventojų, turinčių laboratorinių šios būklės įrodymų. Svarbu tai, kad žinomumas arba pacientas pats pranešė apie CKD, kai gydytojas nustatė, kad CKD buvo 81,1 proc., o nesant diagnozės – 2,6 proc. Sąmoningumas yra pirmas žingsnis siekiant pagerinti pacientų įsitraukimą ir savivaldą. Keletas tyrimų atskleidė kintamą, bet apskritai teigiamą ryšį tarp CKD nustatymo ir geresnio įrodymais pagrįstų intervencijų įgyvendinimo.

Herba Cistanche

Pirminės sveikatos priežiūros intervencijos, proporcingos CKD rizikai

Individuali priežiūra, pagal kurią LŠL intervencijos pritaikomos proporcingai neigiamų pasekmių rizikai arba eGFR ir uACR šilumos žemėlapiui, yra pagrindinis iššūkis pirminei ŠKL priežiūrai, nes sąlygos yra nevienalytės priežasties ir sunkumo požiūriu. CKD yra nevienalytė būsena, todėl žmonės, kurių apskaičiuotas GFR yra šiek tiek žemas be padidėjusio uACR, gali turėti tik nedidelį poveikį valdymui ir prognozėms, o žmonėms, kurių apskaičiuotas GFR yra labai mažas ir (arba) labai padidėjęs uACR, gali kilti kritinė nepageidaujamų reiškinių rizika ir jiems reikia laiku. tarpdisciplininės intervencijos, skirtos didelei hospitalizavimo, širdies ir kraujagyslių sutrikimų, inkstų nepakankamumo ir mirtingumo rizikai pašalinti. Ginčai dėl skirtumo tarp eGFR praradimo esant normaliam senėjimui ir ŠKL tarp vyresnio amžiaus žmonių, kurių eGFR nuo 45 iki 60 ml/min per 1,73 m.²nesant albuminurijos (CKD G3aA1), verta paminėti. Sritys, į kurias reikėtų atsižvelgti šioje aplinkoje, būtų galimas cistatino C tyrimo vaidmuo, padedantis stratifikuoti riziką naudojant tikslesnius eGFRcr-cys arba 2012 m. CKD-EPI eGFRcys. CKD G3aA1 pasekmės vyresnio amžiaus žmonėms apima pacientų vaistų saugumo veiksnius, širdies ir kraujagyslių sistemos riziką, pažinimo sutrikimų riziką ir didelės operacijos pooperacinio ūminio inkstų pažeidimo riziką, įskaitant įrodymų, patvirtinančių ACEi ar ARB ir SGLT{7}} naudojimą inkstams, nebuvimą. rizikos indikacijos.

Svarbios intervencijos LIL gydymui pirminės sveikatos priežiūros srityje apima individualius hipertenzijos kontrolės tikslus, kurie paprastai turėtų būti mažesni nei 130/80 mm Hg, o labai motyvuotiems pacientams, kuriems yra didžiausia širdies ir kraujagyslių ligų rizika, siūloma<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.

Remiantis neseniai atliktais atsitiktinių imčių tyrimais, rizikos grupei priklausantiems žmonėms turėtų būti naudojami inkstus ir širdį apsaugantys vaistai, AKFI arba ARB, SGLT{0}}i, GLP-1 RA ir nesteroidinis mineralokortikoidų inhibitorius (smulkesnis enonas). Reikėtų pabrėžti širdies ir kraujagyslių trombozės reiškinius, širdies nepakankamumą ir mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų, nes jie yra praturtinti pagal eGFR ir uACR rizikos stratifikaciją. Taigi, širdies ir kraujagyslių ligų rizikos mažinimą svarbu pabrėžti gydant statinais, siekiant sumažinti ūminių trombozinių reiškinių skaičių ir konkrečias intervencijas širdies nepakankamumui, kuri, be AKF ar ARB ir SGLT{4}}i, gali apimti beta blokatorius, neprilizino inhibitorius, ir diuretikų terapija.

Įrodyta, kad kasmetiniai skiepai nuo gripo (įprasta dozė arba didelė dozė 65 metų ir vyresniems asmenims) ir vakcinacijos nuo pneumokokų serijos yra pagrįstos ne tik su infekcijomis susijusio hospitalizavimo ir mirtingumo mažinimu, bet ir su vėlesniu širdies ir kraujagyslių ligų hospitalizavimo skaičiaus sumažėjimu, kuris gali būti susijęs su mažesnis endotelio mikrouždegimas skiepytų ŠKL populiacijoje. Nors daugėja analogiškų duomenų, vakcinacija nuo COVID-19 yra svarbi šiuolaikinė CKD intervencija, siekiant sumažinti hospitalizavimo ir mirties riziką. Vaistų valdymas, kuriame atsižvelgiama į eGFR, yra svarbus siekiant išvengti ūminio inkstų pažeidimo, hipoglikemijos ir kitų pacientų saugos pavojų. Distiliuotų klinikinės praktikos gairių koncepcijų, kurios būtų lengviau naudojamos pirminės sveikatos priežiūros valdyme (1 pav.), platinimas yra svarbu, kad būtų galima susieti testavimo procesą su įrodymais pagrįstomis intervencijomis.

CKD koordinuota tarpdisciplininė priežiūra

Koordinuotas požiūris į lėtinės inkstų ligos valdymą yra būtinas norint taikyti geriausią lėtinių ligų valdymo praktiką, kuri pasitelktų tarpdisciplininę komandą, įskaitant, bet neapsiribojant, pirminės sveikatos priežiūros specialistą, dietologą, vaistininką, endokrinologą, kardiologą, nefrologą, psichikos sveikatos specialistą ir Socialinis darbuotojas. Ideali aplinka apima dar du komandos narius netoliese klinikinėje vietoje, kur pacientai gali naudotis gretutinių ligų valdymu ir gyvenimo būdo keitimu, įtraukdami pacientus ir mokydami juos optimizuotu būdu. Daugiadisciplininis koordinuotas požiūris atskleidė, kad žada lėtesnį eGFR mažėjimą, sustiprins kraujospūdį ir diabeto kontrolę, padidins CKD intervencijas, sumažins hospitalizavimą, padidins arterioveninių fistulių naudojimą ir padidins ambulatorinės dializės pradžią, o tai pagerina sergamumą ir mažina išlaidas.

Medicininė mitybos terapija (MNT) nusipelno ypatingo dėmesio sergant CKD, nes ji plačiai naudojama įprastoje praktikoje. Prisidėję veiksniai yra mažas gydytojų siuntimų skaičius, kompensavimo apribojimai ir menka prieiga prie patyrusių registruotų dietologų ir diabeto pedagogų. Taip yra nepaisant sąsajų su geresne hipertenzijos ir diabeto rizikos veiksnių kontrole, eGFR praradimo susilpnėjimu ir pacientų, kurie pradeda dializę per metus po MNT, rezultatų pagerėjimo. Palyginus su pacientais, kurie negauna MNT, reikia koreguoti riziką, o poveikis gali skirtis. Nepaisant to, MNT taip pat yra svarbi potenciali intervencija, skirta spręsti sveikatos skirtumus, susijusius su aprūpinimu maistu pacientams, kurie gali gyventi maisto dykumose ar maisto pelkėse, kur galimybė rinktis sveiką mitybą yra ribota.

Pirminės sveikatos priežiūros specialistai taip pat nustato kliūtis, trukdančias nefrologiniam ŠKL gydymui, dėl kurio sutrinka priežiūros tęstinumas. Neaiškius vaidmenis ir pareigas, ribotą bendravimą ir kintamą prieigą prie nefrologų galima įveikti bendradarbiaujant su nedidele nefrologų grupe, keičiantis informacija, siekiant atrinkti nefrologus, kurie efektyviai bendrauja ir (arba) naudoja tą patį elektroninį sveikatos įrašą kaip ir pirminis gydytojas, ir elektroninės nefrologijos konsultacijų platformos naudojimas tam tikrais atvejais. Sistemingas švietimas ir intervencijos žada padėti pirminiam gydytojui pasirinkti atranką, naudojant koordinuotą priežiūrą tarpdisciplininėje komandoje.

Sistemoje integruota CKD priežiūra

Į sistemą integruota priežiūra bus labai svarbi siekiant padėti pirminiams gydytojams, atsižvelgiant į laiko apribojimus, kad iki 2030 m. būtų pasiektas drąsus 25 proc. Nacionalinio inkstų fondo CKD Intercept pirminės sveikatos priežiūros specialistų dalyvavimas apima Laboratory Engagement Initiative, kuria siekiama supaprastinti pirminės sveikatos priežiūros specialistų užsakymus atlikti inkstų tyrimus, ir suderintą Inkstų ligos: 2012 m. visuotinių rezultatų gerinimo ataskaitų schemą, skirtą pagal inkstų profilį (eGFR ir uACR) apibrėžtiems tyrimams. kuriuos pripažino JAV iniciatyva „Choosing Wisely“. Nacionalinio inkstų fondo ir Amerikos nefrologijos draugijos darbo grupės galutinėje pirminės sveikatos priežiūros populiacijos sveikatos ataskaitų teikimo be rasės eGFR įgyvendinimas turėtų apimti bendradarbiavimą su klinikinėmis laboratorijomis, nefrologijos klinikų vadovais ir sveikatos teisingumo ekspertais, siekiant užtikrinti, kad 2021 m. CKD-EPI eGFRcr pranešama ir tinkamai interpretuojamas. Sistemingos pastangos palengvina dažnesnį, įprastą ir pasirinktinį cistatino C vartojimą, kad patvirtintų eGFR suaugusiems, kuriems gresia ar serga CKD, nes įprastinių inkstų filtravimo žymenų derinimas yra tikslesnis ir leistų priimti geresnius klinikinius sprendimus nei bet kuris vienas žymuo, naudojant 2021 m. CKD. -EPI eGFRcr-cys arba 2012 m. CKD-EPI eGFRcys, kuris taip pat nėra lenktynių. Sistemingų patvirtintų vertinimų, pvz., socialinio nepritekliaus indekso, įgyvendinimas padės pereiti prie pirminių gydytojų nuo rasės ir etninės priklausomybės, kaip LŠL rizikos sąlygų, ir alternatyviai sutelkti dėmesį į socialinius sveikatą lemiančius veiksnius, visų pirma ir antra, į genetinius protėvius, kurie yra biologinis konstruktas. Pavyzdžiui, APOL{11}} genetinis tyrimas gali būti pasiūlytas tiems, kurie serga CKD arba kuriems gresia pavojus, ir savanoriškai praneša apie Vakarų Afrikos genetinius protėvius. Rasė ir etninė priklausomybė ir toliau turi būti naudojama gyventojų lygmeniu savanoriškai, skaidriai ir kultūriškai jautriai renkant duomenis, kad būtų galima įvertinti sveikatos teisingumą atliekant LIL gyventojų sveikatos intervencijas.

Nacionaliniame inkstų fondo pakeitimų pakete apibrėžiami žingsniai, kaip sukurti ŠKL populiacijos sveikatos strategiją, kuri prasideda nuo duomenų rinkimo, siekiant nustatyti CKD poveikį sveikatos sistemai, dalyvaujant vadovams, kurie galėtų apimti klinikinę, klinikinę laboratoriją, duomenų mokslą, administracines ir sveikatos teisingumo suinteresuotosios šalys ir čempionai. Kiti žingsniai po jų sušaukimo yra apibrėžti CKD intervenciją, naudoti duomenis tobulėjimui, kuris turėtų būti pirminės sveikatos priežiūros specialisto išsilavinimas, ir nustatyti priežiūros spragas per trumpalaikius kokybės gerinimo ciklus. Pirminės sveikatos priežiūros švietimo dalis turėtų apimti pacientų populiacijos švietimą ir įtraukimą. Ilgą laiką dominantys rezultatai gali apimti pokyčius tarp CKD G stadijų, incidento ir paplitusios ESKD populiacijos pokyčius, poveikį širdies ir kraujagyslių komplikacijoms ir sąnaudas. Suinteresuotosios šalys ir lyderiai turėtų pabrėžti visapusišką požiūrį į gyventojų sveikatos duomenų apie teisingumo poveikį sveikatai stebėjimą.

Cistanche ekstraktas

Kokybės gerinimas

Kokybės gerinimo priemones ir rodiklius reikia toliau tobulinti LIL gyventojų sveikatai. Nacionalinis inkstų fondas taip pat sukūrė diabetu sergančių žmonių inkstų sveikatos vertinimą, siekdamas užtikrinti, kad Nacionalinis kokybės užtikrinimo komitetas Jungtinių Valstijų komerciniuose sveikatos draudimo planuose įdiegtų elektroninę klinikinės kokybės priemonę, skirtą eGFR ir uACR tyrimų sklaidai. Šiuo metu tobulinama priemonių platforma, kuri būtų grindžiama šia priemone pirminės sveikatos priežiūros kokybei gerinti ir mokėjimo modeliui diegti.

Kokybės gerinimo iniciatyvos turėtų būti sutelktos į visą paciento ciklą – planavimą prieš apsilankymą, apsilankymą biure ir valdymą po apsilankymo. Pacientų, sergančių LIL, priežiūros optimizavimas apima šiuos veiksmus: (i) komandos narių, pacientų ir slaugytojų švietimą, pabrėžiant priežiūros tikslus – bent kasmetinio uACR ir eGFR tikrinimo svarbą, taigi ir gydymo eskalavimą nustačius CKD. ; ii) integruota darbo eiga, pavyzdžiui, elektroninių sveikatos įrašų patobulinimai, siekiant įtraukti registro optimizavimą pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, klinikinių sprendimų palaikymą arba kitus raginimus užsisakyti atitinkamus tyrimus ir pasirinktus vaistus, bendrus sprendimų priėmimo įrankius ir veiksmingą informacijos suvestinę gyventojams. sveikatos valdymas; ir iii) neužbaigtų siuntimo kilpų ir priežiūros spragų panaikinimas. Integruotos sveikatos sistemos albuminurijos ŠKL tyrimų kokybės iniciatyvos tyrimas parodė, kad pirmaisiais metais šlapimo albumino kiekis padidėjo 56,1 proc., o per dvejus metus – 50,1 proc. tačiau šiems pacientams nebuvo koreliuojamo statistinio AKFI ar ARB vartojimo pagerėjimo, o tai galbūt rodo galimybę įvertinti paciento ciklą ir pagerinti išsilavinimą bei veiklos srautą.

Kokybės gerinimo projektas, įgyvendinantis pirminės sveikatos priežiūros gyventojų sveikatą sergant cukriniu diabetu ir hipertenzija, taikant intervencijas, pagrįstas eGFR ir uACR rizikos stratifikacija, atskleidė sumažėjusį hospitalizavimą, sumažintą 30-dienų pakartotinį priėmimą ir pasirinktą medicininę priežiūrą vienam pacientui per mėnesį. draudimo plano į pacientą orientuoto medicinos namų modelis. Šis kokybės gerinimo projektas yra palyginti mažas ir turi daug apribojimų, įskaitant minimalų poveikį žemo uACR testavimui ir SGLT-2i neįtraukimą į intervenciją, tačiau jis svarbus, nes trumpuoju laikotarpiu išvados rodo, kad galimas CKD kokybės gerinimo ekonomiškumas. Įspūdinga ilgalaikė kokybės gerinimo iniciatyva Indijos sveikatos tarnyboje leido dramatiškai 54 proc. sumažinti ESKD sergamumą 2 tipo cukriniu diabetu. Intervencijų, proporcingų CKD rizikos stratifikacijos spektrui pagal eGFR ir uACR, įgyvendinimas yra pagrindinis kokybės gerinimo intervencijų bruožas. Be to, buvo naudojami populiacijos numatymo modeliai, tokie kaip inkstų nepakankamumo rizikos lygtis ir naujos biomarkerių plokštės, integruotos su elektroniniu sveikatos įrašu, siekiant padėti nukreipti pirminius gydytojus, kad jie galėtų pasirinkti pacientų populiaciją, kuri pasiūlys tarpdisciplininę priežiūrą, pvz., MNT. ir nefrologijos paslaugas didžiausios rizikos pacientams. Galiausiai, Nacionalinio inkstų fondo kokybės gerinimo CKD pokyčių paketas siūlo daugybę įrankių, kuriuos galima pasirinktinai įtraukti į klinikinę vietą arba sveikatos sistemos integraciją.

Mokėjimo modeliai

Chronic Care Model (CCM) yra veiksmingas būdas organizuoti CKD priežiūrą su pavyzdžiais, įskaitant navigatoriaus vadovaujamą, slaugytojo vadovaujamą, vaistininko vadovaujamą, įvairių sričių specialisto vadovaujamą ir į pacientą orientuotą. CCM metodai, kai sveikatos priežiūros specialistai teikia priežiūrą pagal struktūrinį protokolą, gali pagerinti gydymo tikslų laikymąsi. Navigatoriaus vadovaujamą CCM, skirtą CKD G3b ir G4, buvo įmanoma įdiegti 2 metus, tačiau jis neatskleidė patobulintų laboratorinių tyrimų ir nefrologų konsultacijų procesų ar žymiai pagerinto eGFR nuolydžio. Nustatyta, kad CCM funkcijos, tokios kaip registro funkcija, klinikinių sprendimų palaikymo intervencijos ir tarpdisciplininė priežiūra, pagerina procesus, susijusius su CKD priežiūra, tačiau turi ribotą arba mišrų poveikį pacientų rezultatams. CCM projektavimas su mokėjimo modeliais atskleidė CKD rezultatus, įskaitant sumažėjusį hospitalizavimą ir sumažintą dializės pradžią.

Medicare ir Medicaid paslaugų centrai 2022 m. sausio mėn. įdiegė 4 LIL priežiūros modelius; Inkstų priežiūros pirmoji parinktis ir 3 visapusiškos inkstų priežiūros sutartys, baigtos, profesionalios ir visuotinės modelio galimybės, priskiria atsakomybę nefrologijos praktikai arba sveikatos priežiūros specialistų grupei, kuri rūpinsis LIL G4 ir G5 ir dialize, sutelkdama dėmesį į LKL progresavimo atitolinimą, valdymą dializė, didinant inksto transplantaciją ir remti sveikatą po inksto persodinimo, siekiant sumažinti išlaidas ir pagerinti pacientų priežiūros kokybę, o tai dar labiau informuos apie CKD mokėjimo modelių ekonominį efektyvumą. Nors šie modeliai apsiriboja nefrologinės priežiūros nustatymu, visapusiškos inkstų priežiūros sutarties dizainas yra pagrįstas pirminės sveikatos priežiūros pirminės priežiūros ir visuotinio bei profesionalaus tiesioginio sutarimo modeliais. Išvados taip pat galėtų būti pagrindas CKD mokėjimo modeliams pirminėje sveikatos priežiūros srityje, suderintiems su nefrologijos priežiūros modeliais. Sutartiniai Medicare ir Medicaid paslaugų centrų santykiai su Medicare Advantage ir jų įtaka komerciniams planams taip pat gali išplėsti išvadų svarbą.

Cistanche tabletės

Santrauka

Turėtų būti sukurta LKL gyventojų sveikatos strategija (2 pav.), kad būtų pašalintos pirminės sveikatos priežiūros švietimo ir įgyvendinimo spragos iš tyrimų, ligų nustatymo, intervencijų ir koordinuotos į sistemą integruotos priežiūros perspektyvų. Pagrindiniai bruožai yra registro funkcija ir duomenų apie CKD naštą, pristatymo intervencijas ir rezultatus stebėjimas. 2021 m. CKD-EPI eGFR ataskaitų teikimo be lenktynių rekomendacijų įgyvendinimas įtraukiant vietos nefrologijos, administracinės, klinikinės laboratorijos ir sveikatos lygybės lyderius turėtų padėti įgyvendinti gyventojų sveikatos planavimo strategiją ir vertinti duomenis.

Nuorodos

1 Ligų kontrolės ir prevencijos centrai. Lėtinės inkstų ligos stebėjimo sistema. Žiūrėta 2022 m. vasario 10 d.

2. Jungtinių Valstijų inkstų duomenų sistema. 2021 m. USRDS metinė duomenų ataskaita. Inkstų ligų epidemiologija Jungtinėse Amerikos Valstijose.: Nacionaliniai sveikatos institutai, Nacionalinis diabeto ir virškinimo bei inkstų ligų institutas: 2021 m.

3. Nacionalinis inkstų fondas. K/DOQI klinikinės praktikos gairės dėl lėtinės inkstų ligos: įvertinimas, klasifikavimas ir stratifikacija. Esu J Inkstas Dis. 2002;39 (2 priedas): S1– S266.

4. Inkstų ligos: pasaulinių rezultatų gerinimas (KDIGO) CKD darbo grupė. KDIGO 2012 m. klinikinės praktikos gairės lėtinės inkstų ligos įvertinimui ir gydymui. Kidney Int Suppl. 2013;3:1–150.

5. Inker LA, Astor BC, Fox CH ir kt. KDOQI JAV komentaras apie 2012 m. KDIGO klinikinės praktikos gaires, skirtas LIL įvertinimui ir gydymui. Esu J Inkstas Dis. 2014;63:713–735.

6. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. LIL sergančių pacientų priežiūros kokybės tendencijos Jungtinėse Amerikos Valstijose. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:1142–1150.

7. Szczech LA, Stewart RC, Su HL ir kt. Suaugusiųjų, sergančių -2 tipo cukriniu diabetu, pirminės priežiūros lėtinės inkstų ligos aptikimas: ADD-CKD tyrimas (sąmoningumas, nustatymas ir vaistų terapija sergant 2 tipo cukriniu diabetu ir lėtine inkstų liga). PLoS One. 2014, 26;9(11):e110535.

8. Delgado C, Baweja M, Burrows NR ir kt. Rasės įtraukimo diagnozuojant inkstų ligas pakartotinis įvertinimas: tarpinė NKF-ASN darbo grupės ataskaita. Esu J Inkstas Dis. 2021;78:103–115.

9. Vyas DA, Eisenstein LG, Jones DS. Paslėptas akivaizdoje – persvarstymas rasės korekcijos panaudojimas klinikiniuose algoritmuose. N Engl J Med. 2020;383:874–882.

10. Borrell LN, Elhawary JR, Fuentes-Afflick E ir kt. Rasė ir genetinės kilmės medicinoje – laikas atsiskaityti su rasizmu. N Engl J Med. 2021;384:474–480.

11. Diamantidis C, Cook D, Westman J ir kt. Trūksta priežiūros: COVID{1}} pandemijos įtaka CKD priežiūrai. Esu J Inkstas Dis. 2021 m. Paskelbta internete 2021 m.

12. Amerikos diabeto asociacijos profesinė praktika B Draznin, VR Aroda. Lėtinė inkstų liga ir rizikos valdymas: diabeto medicininės priežiūros standartai – 2022 m. Diabeto priežiūra. 2022;45(1 priedas):S175–S184.

13. Tonelli M, Dickinson JA. Ankstyvas CKD nustatymas: pasekmės mažas, vidutines ir dideles pajamas gaunančioms šalims. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1931–1940.

14. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE ir kt. Ankstyvo lėtinės inkstų ligos nustatymo ir įsikišimo atvejis: inkstų ligos išvados: pasaulinių rezultatų gerinimo (KDIGO) ginčų konferencija. Kidney Int. 2021;99:34–47.

15. Stempneiwicz N, Vassalotti JA, Cuddeback JK ir kt. Lėtinės inkstų ligos tyrimas tarp pirminės sveikatos priežiūros pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, 24 JAV sveikatos priežiūros organizacijose. Diabeto priežiūra. 2021;44:2000–2009.

16. Alfego D, Ennis J, Gillespie B ir kt. Lėtinės inkstų ligos tyrimai tarp rizikos grupės suaugusiųjų JAV išlieka žemi: ​​realūs įrodymai iš Nacionalinės laboratorijos duomenų bazės. Diabeto priežiūra. 2021;44:2025–2032.

17. Vassalotti JA, Argyropoulos C. Ar bendruomeninis albuminurijos tyrimas gali pagerinti priežiūrą? Kidney Int Rep. 2020; 5:392–395.

18. Levey AS, Inker LA, Coresh J. „Ar reikėtų pakeisti CKD apibrėžimą, kad būtų įtraukti pagal amžių pritaikyti GFR kriterijai?“: Con: CKD vertinimas ir valdymas, o ne apibrėžimas, turėtų būti pritaikyti pagal amžių. Kidney Int. 2020;97:37–40.

19. Sumida K, Nadkarni GN, Grams ME ir kt. Šlapimo baltymų ir kreatinino santykio arba šlapimo matuoklio baltymo konvertavimas į šlapimo albumino ir kreatinino santykį, kad būtų galima naudoti atliekant lėtinės inkstų ligos patikrą ir prognozę: individualiu dalyviu pagrįsta metaanalizė. Ann intern med. 2020;173:426–435.

20. Miller WG, Kaufman HW, Levey AS ir kt. Nacionalinio inkstų fondo laboratorijų dalyvavimo darbo grupės rekomendacijos, kaip įgyvendinti CKD-EPI 2021 lygtis be rasės apskaičiuotam glomerulų filtracijos greičiui: praktinės gairės klinikinėms laboratorijoms. Clin Chem. Paskelbta internete 2021 m. gruodžio 16 d

21. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J ir kt. Naujos kreatinino ir cistatino C lygtys, skirtos įvertinti GFR be rasės. N Engl J Med. 2021;385:1737–1749.

22. Delgado C, Baweja M, Crews DC ir kt. Vieningas požiūris į GFR įvertinimą: NKF-ASN darbo grupės rekomendacijos dėl rasės įtraukimo diagnozuojant inkstų ligą pakartotinio įvertinimo. Esu J Inkstas Dis. 2021;79:268–288.

23. Allen AS, Forman JP, Orav EJ ir kt. Lėtinės inkstų ligos pirminė priežiūra. J Gen Intern Med. 2011;26: 386–392.

24. Inkstų liga: Pasaulinių rezultatų gerinimas (KDIGO) Diabeto darbo grupė. KDIGO 2020 m. klinikinės praktikos gairės dėl lėtinės inkstų ligos diabeto valdymo. Kidney Int. 2020;98:S1–S115.

25. Kramer HJ, Townsend RR, Griffin K ir kt. KDOQI JAV komentaras apie 2017 ACC/AHA hipertenzijos gaires. Esu J Inkstas Dis. 2019;73:424–458.

26. Inkstų liga: pasaulinių rezultatų gerinimas (KDIGO) kraujospūdžio darbo grupė. KDIGO 2021 m. klinikinės praktikos gairės dėl kraujospūdžio valdymo sergant lėtinėmis inkstų ligomis. Kidney Int. 2021;99:S1–S87.

27. Bansal N, Zelnick L, Bhat Z ir kt. Širdies nepakankamumo hospitalizavimo našta ir pasekmės suaugusiems, sergantiems lėtine inkstų liga. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2691–2700.

28. Jankowski J, Floege J, Fliser D ir kt. Širdies ir kraujagyslių ligos lėtinės inkstų ligos patofiziologinės įžvalgos ir gydymo galimybės. Tiražas. 2021;143:1157–1172.

29. Krueger KM, Ison MG, Ghossein C. Praktinis visų LIL etapų skiepijimo vadovas, įskaitant pacientus, gydomus dializės ar inkstų transplantacijos būdu. Esu J Inkstas Dis. 2020;75: 417–425.

30. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ ir kt. Nacionalinio inkstų fondo inkstų ligų rezultatų kokybės iniciatyva. Praktinis požiūris į lėtinės inkstų ligos aptikimą ir gydymą pirminės sveikatos priežiūros gydytojui. Am J Med. 2016;129:153– 162.e7.

31. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. CKD pirminės sveikatos priežiūros specialistams: ar galime susitvarkyti be per daug nuorodų? Esu J Inkstas Dis. 2016;67:826–829.

32. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Lėtinių ligų sveikatos priežiūros kokybės gerinimas. Qual Saf sveikatos priežiūra. 2004;13:299–305.

33. Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Lėtinių ligų sveikatos priežiūros kokybės gerinimas. Sveikatos politika. 2012;105: 55–64.

34. Evans JM, Wheeler SM, Sati S ir kt. Koordinuotos priežiūros teikimo pacientams, sergantiems pažengusia lėtine inkstų liga, Ontarijuje, Kanadoje, įvertinimas: pacientų ir sveikatos priežiūros specialistų apklausa. Int J Integr Care. 2021 m.;21:30.

35. Kramer H, Jimenez EY, Brommage D ir kt. Medicininė mitybos terapija pacientams, sergantiems nuo dializės nepriklausoma lėtine inkstų liga: kliūtys ir sprendimai. J Acad Nutrit dieta. 2018;118:1958–1965.

36. Jimenez EY, Kelley K, Schofield M ir kt. Prieiga prie medicininės mitybos terapijos sergant CKD: pacientų ir paslaugų teikėjų skerspjūvio apklausa. Inkstų med. 2020;3:31–41.e1.

37. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD ir kt. KDOQI klinikinės praktikos gairės dėl mitybos sergant CKD: 2020 m. atnaujinimas [paskelbta korekcija pateikiama Am J Kidney Dis. 2021;77:308]. Esu J Inkstas Dis. 2020;76 (3 priedas 1): S1–S107.

38. Greer RC, Liu Y, Cavanaugh K ir kt. Pirminės sveikatos priežiūros gydytojų suvokiamos kliūtys nefrologiniam siuntimui ir pacientų, sergančių CKD, valdymu: kokybinis tyrimas. J Gen Intern Med. 2019;34:1228–1235.

39. Mendu ML, Waikar SS, Rao SK. Inkstų ligų populiacijos sveikatos valdymas atskaitingos priežiūros eroje: konceptuali sistema, skirta optimizuoti priežiūrą visame CKD spektre. Esu J Inkstas Dis. 2017;70:122–131.

40. Miller WG, Bachmann LM, Delanghe JR ir kt. Optimalus biomarkerių naudojimas lėtinei inkstų ligai gydyti. Clin Chem. 2019;65: 949–955.

41. Amerikos klinikinės patologijos draugija. Žiūrėta 2022 m. sausio 11 d.

42. Nacionalinis inkstų fondas, CKD keitimo paketas. Žiūrėta 2022 m. sausio 11 d.

43. Nacionalinis kokybės užtikrinimo komitetas, HEDISR techninės specifikacijos, 2 tomas, 2022 m.

44. Mendu ML, Tummalapalli SL, Lentine KL ir kt. Inkstų priežiūros kokybės vertinimas: esamų kokybės rodiklių įvertinimas ir požiūris, kaip palengvinti priežiūros teikimą. J Am Soc Nephrol. 2020;31:602–614.

45. Park KJ, Unitan RS, Thorp ML. Kokybės gerinimo iniciatyva, skirta lėtinių inkstų ligų rodikliams, padidinus šlapimo albumino tyrimą. Per M J. 2020;25:1.

46. ​​Vassalotti JA, DeVinney R, Lukasik S ir kt. CKD kokybės gerinimo intervencija su PCMH integracija: sveikatos plano rezultatai. Am J Manag Care. 2019;25:e326–e333.

47. Narva A. Gyventojų sveikata sergant LIL ir diabetu: Indijos sveikatos tarnybos pamokos. Esu J Inkstas Dis. 2018;71: 407–411.

48. Tangri N, Grams ME, Levey AS ir kt. Daugiašalis lygčių, skirtų inkstų nepakankamumui prognozuoti, tikslumo įvertinimas: metaanalizė [paskelbta pataisa pasirodo JAMA. 2016; 315:822]. JAMA. 2016;315:164–174.

49. Nicoll R, Robertson L, Gemmell E ir kt. Lėtinės inkstų ligos priežiūros modeliai: sisteminė apžvalga. Nefrolis (Karltonas). 2018;23:389–396.

50. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JC ir kt. Pragmatiškas atsitiktinių imčių, kontroliuojamas pacientų navigatorių tyrimas ir patobulinti asmens sveikatos įrašai sergant CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1418–1427.

51. Medicare ir Medicaid paslaugų centrai. Žiūrėta 2022 m. sausio 11 d.

Joseph A. Vassalotti 1,2 ir Suelyn C. Boucree 3.

1 Nefrologijos skyrius, Medicinos departamentas, Icahn medicinos mokykla, Sinajaus kalnas, Niujorkas, Niujorkas, JAV;

2 National Kidney Foundation, Inc., Niujorkas, Niujorkas, JAV;

3 Hackensack Meridian Health Network, Hackensack, Naujasis Džersis, JAV.