Ar neuroprotekcija pagaliau realybė? Magnis ir vandenilis esant subarachnoidiniam kraujavimui

Aneurizminis subarachnoidinis kraujavimas tebėra mirtina liga, o 12 procentų pacientų miršta nuo ictus.1 Išgyvenusieji, kurių įvertinimai yra prasti, taip pat gali turėti sunkią negalią dėl ankstyvo smegenų sužalojimo (EBI) dėl didelio intrakranijinio spaudimo ir visuotinio smegenų sukrėtimo. hipoperfuzija. Tačiau EBI nėra vienintelė problema, nes daugeliui taip pat išsivysto uždelsta smegenų išemija, kuri, kaip manoma, daugiausia dėl smegenų kraujagyslių spazmo.2 Buvo atlikta daug tyrimų dėl pastarojo, o su pirmuoju – mažiau.

Spustelėkite, jei norite cistanche tubulosa kapsules neuroprotekcijai

Magnis, turintis kraujagysles plečiantį ir neuroprotekcinį poveikį (daugiausia slopindamas glutamato eksitotoksiškumą), atrodė geras kandidatas, galintis išspręsti abi problemas, tačiau didelis 3 fazės atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamas tyrimas MASH-2 (magnis aneurizminiam subarachnoidui gydyti) Kraujavimas), nenustatė teigiamo poveikio intraveninei magnio sulfato infuzijai, prasidėjus per pirmąsias 4 dienas ir tęsiant iki 20 dienų po priėmimo.3 Vienas iš pagrindinių šio tyrimo susirūpinimą keliančių problemų buvo tai, kad magnis neprasiskverbia per kraujo ir smegenų barjerą. na, jis nepasiekiamas toje svetainėje, kur tai galėtų padaryti didžiausią įtaką.

Didesnės dozės galėjo pasiekti šį tikslą, tačiau rimtas sisteminis šalutinis poveikis trukdo pasiekti didelę serumo, taigi ir smegenų skysčio (CSF) koncentraciją. Alternatyvus, bet daug mažiau ištirtas metodas yra ankstyva intervencija į oksidacinį stresą, kuris atlieka svarbų vaidmenį EBI. Vandenilis eksperimentiniais tyrimais parodė antioksidacines savybes (sumažindamas labai toksiškas deguonies rūšis, taigi ir neuronų apoptozę) ir yra labai difuzinis, pasiekdamas ne tik smegenis, bet ir tarpląstelinius skyrius.

Mūsų žiniomis, nė vienas tyrimas neišsprendė abiejų šios pacientų grupės problemų tuo pačiu metu. Šiame žurnalo numeryje Takeuchi ir kt.5 pristato nedidelio atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamo tyrimo, kuriame buvo tiriamas magnio sulfato, kuris buvo infuzuojamas 1–14 dienomis į bazines cisternas, saugumas ir veiksmingumas, kai minimali dozė, reikalinga norint pasiekti pageidaujamą magnio kiekį kraujyje, rezultatus. CSF.

Atskiroje rankoje kitiems pacientams, be intracisterninio magnio, į veną buvo infuzuojamas vandeniliu praturtintas gliukozės-elektrolito tirpalas. Trečioji grupė apėmė kontrolinius asmenis, kuriems į veną buvo suleidžiamas Ringerio laktato intracisterninis ir nehidrintas gliukozės-elektrolito tirpalas.

Visos grupės turėjo skilvelinį ir juosmeninį stuburo dreną, kad būtų galima atidžiai stebėti intrakranijinį spaudimą, prireikus nusausinti hidrocefalinį skystį ir leisti išleisti intracisterninę infuziją po cirkuliacijos išilgai nervų sistemos. Kad būtų įtraukti ir galiausiai atsitiktinai suskirstyti į 3 grupes, paskirstant 1:1:1, pacientai turėjo turėti Hunto ir Kosniko balus nuo 4 iki 5, bet negalėjo būti Fisher 4 laipsnio dėl intracerebrinio kraujavimo arba sunkios smegenų edemos, atliktos neurovizualizuojant.

Dėl susirūpinimo dėl sisteminio tirpalų poveikio pacientai, sergantys širdies veiklos sutrikimu arba inkstų nepakankamumu, taip pat nebuvo įtraukti. Pacientai turėjo būti gydomi apkarpant arba suvyniojant per 72 valandas nuo kraujavimo.

Grupės buvo gerai suderintos pagal gretutines ligas ir galimus pablogėjusių baigčių rizikos veiksnius, tokius kaip rūkymo būklė ir aneurizmos vieta. Tačiau šiame tyrime daug dėmesio skiriama aneurizmos užtikrinimui chirurginiu būdu, nes tik vienam iš 37 pacientų buvo atlikta spiralė, o likusiems buvo atlikta chirurginė intervencija; Vienam pacientui, kuriam teko susisukti spiralę, intracisterninei magnio infuzijai atlikti, per supraorbitalinę rakto skylutę mini kraniotomiją buvo įvestas cisternos kateteris.

Pacientų, kuriems buvo skirta magnio infuzija, magnio kiekis CSF (bet ne serume) buvo žymiai didesnis ir jiems buvo žymiai mažesnė smegenų kraujagyslių spazmo ar uždelstos smegenų išemijos tikimybė. Be to, pacientams, kuriems buvo taikytas derinys su magnio ir vandenilio infuzijomis, serume buvo mažesnis malondialdehido, oksidacinio streso žymens, kiekis, palyginti su kontroliniais pacientais, o pacientams, kuriems buvo infuzija tik magnis, buvo mažesnis neuronų specifinės enolazės, neuronų žymens, kiekis. sužalojimų, palyginti su kontrolinėmis grupėmis tiek serume, tiek CSF.

Sisteminių komplikacijų neatsirado nei vartojant intracisterninį magnį, nei vartojant kartu su vandeniliu; centrinės nervų sistemos komplikacijos (įskaitant meningitą, hidrocefaliją ar pakartotinį plyšimą) šiose 3 grupėse nesiskyrė. Be to, per 1-metus stebėjimo, didesnis procentas pacientų iš 2 gydymo grupių pasiekė gerų ar puikių funkcinių rezultatų, kaip nustatyta modifikuotoje Rankino skalėje, ir didesnį nepriklausomumą, įvertintą Barthel indeksu. Žinoma, šis vienas nedidelio tūrio centro (151 pacientas, sergantis aneurizmine subarachnoidine kraujavimu, gydomas per 4 metus) tyrimas, kuriame dalyvavo labai mažas pacientų skaičius kiekvienoje rankoje, kelia susirūpinimą dėl išorinio pagrįstumo.

Aneurizminio subarachnoidinio kraujavimo valdymo skirtumai taip pat gali turėti įtakos rezultatams: Japonijoje ir Kinijoje subarachnoidiniu kraujavimu sergančių pacientų gydymo standartas yra vietoj nimodipino naudoti fasudilą, RhoA/Rho-kinazės inhibitorių, dėl kurio sumažėja kraujagyslių susiaurėjimas. kaip yra Europoje ir Šiaurės Amerikoje. Be to, tyrime naudojamas gydymo būdas skiriasi nuo dabartinės Vakarų pasaulio endovaskulinio gydymo praktikos daugeliui pacientų. Išskyrus vieną pacientą, gydytą spirale, visi kiti 36 pacientai buvo gydyti chirurgiškai.

Procedūros metu magnio infuzijai buvo įdėtas cisterinis kateteris, ir tai galėjo turėti įtakos aneurizmai a priori apsaugoti skirto gydymo pasirinkimui, nors spiralė nebuvo išimtis. Cisterninis kateteris pacientams, sergantiems spirale, buvo įdėtas įvedant kateterį atliekant procedūrą, kuri retai atliekama likusioje pasaulio dalyje. Tyrime atliktas protokolas taip pat yra sudėtingas, įskaitant infuziją ir tuo pačiu metu atliekamą juosmeninį stuburo ir skilvelių ar cisternų drenažą (kuris pats savaime gali turėti įtakos rezultatams, pašalindamas subarachnoidinį kraują6), tačiau turėtų būti tinkamas standartiniam neurointensyviosios terapijos skyriui.

Taip pat yra keletas neatsakytų klausimų, susijusių su šio tyrimo planu. Koks yra optimalus infuzijos greitis ir mažiausia magnio koncentracija likvore, kad būtų pasiektas toks pat teigiamas poveikis? Kiek laiko turėtų trukti infuzija? Ar įmanoma jį sumažinti, kad būtų galima anksčiau išimti tuos kateterius ir galimai sumažinti meningito, kuris pasireiškė 11 proc. pacientų, riziką? Ar galima vandenilį įkvėpti, o ne infuzuoti, pavyzdžiui, iškart po priėmimo ar net intubacijos, kad anksčiau paveiktų EBI? Ar turėtume atlikti atsitiktinių imčių tyrimą, apimantį tik vandenilio grupę? Kokia yra magnio ir vandenilio sąveika, jei tokia yra? Ar teigiamas intracisterninio magnio poveikis gali būti išplėstas pacientams, sergantiems aneurizminiu subarachnoidiniu kraujavimu, kuriems gali nepasireikšti toks sunkus EBI, kaip ir prasti? Jei yra neobstrukcinė hidrocefalija ir yra įrengtas išorinis skilvelių drenažas, ar galėtume lašinti į veną magnio ir kuriam laikui užspausti dreną, kad susiraukšlėjusiems pacientams, su juosmens drenažu arba be jo, susikauptų cisternos lygis?

Turint omenyje visus šiuos susirūpinimą keliančius klausimus, vis dar džiugina duomenys, patvirtinantys saugumą ir įrodantys realią neuroprotekcijos galimybę intracisterninei magnio infuzijai ir daug žadančiam papildomu intraveninio vandenilio poveikiu. Autoriai sugebėjo įrodyti tinkamą CSF magnio kiekį be lygiaverčio sisteminio padidėjimo. Sisteminių komplikacijų dėl padidėjusio magnio kiekio nebuvo, o tai galėjo trukdyti ankstesnių tyrimų metu vertinant jo neuroprotekcijos efektyvumą.

Šie duomenys rodo, kad reikia didesnio, daugiacentrio ir tarptautinio tyrimo, kuris galėtų pritaikyti gydymo skirtumus, pvz., Fasudilą ir nimodipiną, arba metodus, tokius kaip intracisterninė ir intraventrikulinė infuzija. Bus svarbu išsiaiškinti, ar yra sąveika su nimodipinu ir ar šis invazinis protokolas yra pagrįstas pacientams, kuriems dėl aneurizmų taikoma mažiau invazinė endovaskulinė priežiūra arba kurių Hunt ir Kosnik balas yra mažesnis ir vėliau išsivysto vazospazmas.

Cistanche neuroprotekcinis poveikis

Cistanche yra augalų ekstraktas, žinomas dėl savo neuroprotekcinių savybių, o jo veikimo mechanizmas, kaip manoma, apima antioksidacinį, priešuždegiminį ir antiapopotinį poveikį. Yra keletas svarbių bandymų ir taikymo atvejų, susijusių su neuroprotekciniu Cistanche poveikiu, įskaitant:

1. In vitro tyrimai: In vitro tyrimai parodė, kad Cistanche ekstraktas apsaugo neuronus nuo streso sukeltos žalos, sumažindamas oksidacinį stresą ir uždegimą.

2. Tyrimai su gyvūnais: Tyrimai su gyvūnais parodė, kad Cistanche gali apsaugoti nuo neuronų pažeidimo, kurį sukelia smegenų išemija, trauminis smegenų pažeidimas ir neurotoksinų poveikis.

3. Tyrimai su žmonėmis. Klinikinių įrodymų apie neuroprotekcinį Cistanche poveikį žmonėms yra nedaug, tačiau kai kurie tyrimai rodo, kad jis gali pagerinti pažinimo funkciją ir sumažinti su amžiumi susijusį atminties pablogėjimą.

NUORODOS

1 Huang J, van Gelder JM. Staigios mirties nuo intrakranijinių aneurizmų plyšimo tikimybė: metaanalizė. Neurochirurgija. 2002;51:1101–1105. doi: 10.1097/00006123-200211000-00001

2. de Oliveira Manoel AL, Goffi A, Marotta TR, Schweizer TA, Abrahamson S, Macdonald RL. Kritinės priežiūros valdymas prasto laipsnio subarachnoidinio kraujavimo atveju. Kritų priežiūra. 2016;20:21. doi: 10,1186/s13054-016-1193-9

3. Dorhout Mees SM, Algra A, Vandertop WP, van Kooten F, Kuijsten HA, Boiten J, van Oostenbrugge RJ, Al-Shahi Salman R, Lavados PM, Rinkel GJ ir kt.; MASH-2 tyrimo grupė. Magnis aneurizminiam subarachnoidiniam kraujavimui gydyti (MASH-2): atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamas tyrimas. Lancetas. 2012;380:44–49. doi 10.1016/S0140-6736(12)60724-7

4. Dixon BJ, Tang J, Zhang JH. Molekulinio vandenilio evoliucija: vertas dėmesio galimas gydymas, turintis klinikinę reikšmę. Med Gas Res. 2013; 3:10. doi: 10.1186/2045-9912-3-10

5. Takeuchi S, Kumagai K, Toyooka T, Otani N, Wada K, Mori K. Intraveninė vandenilio terapija su intracisternine magnio sulfato infuzija esant sunkiam aneurizminiam subarachnoidiniam kraujavimui. Insultas. 2020 m

6. Hänggi D, Liersch J, Turowski B, Yong M, Steiger HJ. Juosmens ventrikulinio plovimo ir tuo pačiu metu atliekamo žemo dažnio galvos judesio terapijos poveikis po sunkaus subarachnoidinio kraujavimo: vieno centro perspektyvaus II fazės tyrimo rezultatai. J Neurocurgas. 2008;108:1192–1199. doi: 10.3171/JNS/2008/108/6/1192

Kolona F. Amory, MD, MPH; Panayiotis N. Varelas, MD, PhD