Inkstų liga sergantiems pacientams dažnai išsausėja burna, jie nori gerti, o po 4 metų išsivysto inkstų nepakankamumas. Kaip tai gydyti?

Visi žinome, kad daugelis ligų gali lengvai paveikti inkstus. Neseniai į nefrologijos skyrių atvyko pacientė, kuri 4 metus sirgo neaiškia inkstų liga, sumažėjusiu glomerulų filtracijos greičiu (eGFR), skundėsi burnos ir akių sausumu. Gydytojas nustatė diagnozę ir nustatė, kad yra imuninės sistemos problema. Kas nutiko?

Spustelėkite, kad sužinotumėte apie inkstų ligų naudą ir šalutinį poveikį

Trumpas atvejis

28 metų pacientė sirgo lėtine inkstų liga, kuri 4 metus laipsniškai paūmėjo, o eGFR buvo 46 ml/min., o priežastis nebuvo žinoma. Pacientui pasireiškė nuovargio, gastroezofaginio refliukso ligos, gastrito, egzemos, alerginio rinito, migrenos, simetrinės artralgijos, rankų, riešų, alkūnių ir kelių sustingimo simptomai, o paskutiniu metu dusulys fizinio krūvio metu.

Tolesnėje apklausoje nustatyta, kad pacientas turėjo ilgalaikio akių sausumo, burnos džiūvimo, užkimimo ir sauso kosulio simptomų, skundėsi, kad „kelis kartus per dieną geria akių lašus“ ir „visada laiko šalia savęs buteliuką vandens“. Neigiamas jautrumas šviesai, veido bėrimas, burnos opos ir vandeningas viduriavimas.

Vaistai: Kasdienis geriamasis famotidino vartojimas refliukso simptomams kontroliuoti, dozė ir dažnis nežinomi.

Šeimos istorija: keli antrojo ir trečiojo laipsnio giminaičiai sirgo autoimuninėmis ligomis, įskaitant sisteminę raudonąją vilkligę (SRV), granulomą su poliangitu ir Sjogreno sindromą (SS).

Fizinė apžiūra: pilnas dantų sąkandis, lengvas simetriškas sinovitas, jautrumas palpuojant metakarpofalanginius sąnarius, jautrumas palpuojant dvišalius medialinius kelio sąnarius, lengvas paausinių liaukų patinimas be jautrumo, lengvas submandibulinių limfmazgių padidėjimas. Širdies ir plaučių auskultacija jokių anomalijų neatskleidė; viso kūno odoje nerasta malarinio bėrimo, petechijų, Oslerio limfmazgių, skilties kraujavimo ar odos sustorėjimo.

Antibranduoliniai antikūnai yra nespecifiniai antikūnai, kurie randami sergant įvairiomis autoimuninėmis ligomis, todėl turėtų būti naudojami tik atrankai.

Anti-SSA antikūnai labiausiai padėtų patvirtinti įtariamą šio paciento diagnozę – pirminį SS. Pastaraisiais metais paskelbti tyrimai parodė, kad lytinių lūpų seilių liaukų biopsijos rezultatai ir anti-SSA antikūnai (plius) turi didžiausią svorį klasifikuojant pacientus, sergančius pirminiu SS. Amerikos reumatologijos koledžas (ACR) ir Europos lyga prieš reumatą (EULAR) sukūrė SS klasifikavimo kriterijus, remdamiesi tuo. Be to, anti-SSA neigiami ir anti-SSB ( plius ) atvejai nebėra įtraukiami į ligų klasifikaciją. Tačiau ACR/EULAR klasifikavimo kriterijai pirmiausia skirti moksliniams tyrimams ir nėra skirti sisteminėms autoimuninėms ligoms diagnozuoti. Šiuo metu nėra pirminio SS diagnostinių kriterijų.

Anticentromeriniai antikūnai dažniausiai siejami su sistemine skleroze ir retai pastebimi sergant SS, pranešama apie 6 procentų paplitimą didžiausioje kohortoje. SS pacientai, turintys anti-centromerų antikūnų (plius), turėjo didesnę Raynaud reiškinio dalį, kietojo piršto deformaciją ir egzokrininių liaukų disfunkciją.

Krioglobulinai yra nespecifiniai ir gali būti randami sergant įvairiomis ligomis. 1 tipui būdinga monokloninė gamopatija ir ji dažnai siejama su piktybiniais navikais, o 2 ir 3 tipai yra polikloniniai ir susiję su autoimunine liga (įskaitant SS ir SLE) bei infekcija.

Be SLE ir SS, inkstų pažeidimas gali būti pastebėtas sergant įvairiomis autoimuninėmis ligomis, tokiomis kaip vaskulitas ir antiglomerulinė bazinės membranos liga. Atsižvelgiant į tai, kad paciento progresuojantis inkstų nepakankamumas buvo susijęs su autoimuninėmis ligomis, buvo atliktas išsamus laboratorinis tyrimas. Pagrindiniai rezultatai yra tokie (įprastos reikšmės skliausteliuose):

Kraujo rutina: hemoglobinas 97 g/L; vidutinis korpuso tūris 76,9 fl (78.2-97.9 fl).

Elektrolitai: kalio kiekis serume 3,3 mmol/L; bikarbonatas 16 mmol/L (22-26 mmol/L); anijonų tarpas 15 mmol/L (7-15 mmol/L).

Inkstų funkcija: karbamido azoto kraujyje 27 mg/dl (7-20 mg/dl); kreatinino serume 1,85 mg/dl (0.84-1.21 mg/dl); apskaičiuotas eGFR 37 ml/min (60 ml/min).

Eritrocitų nusėdimo greitis: Eritrocitų nusėdimo greitis 47 mm/h (0-29 mm/h).

Immunization: antinuclear antibody >12.0 u (1.0 u); dsDNR antikūnas<12.3 IU/ml (<30.0 IU/ml); rheumatoid factor 21 IU/ml (<15 IU/ml); anti-cyclic citrulline Peptide antibody <15.6 u (<20.0 u); anti-centromere antibody 1.0 u (<1.0 u); anti-SS-A/Ro antibody >8.0 U (<1.0 U); anti-SS-B/La antibody 3.2 U ( < 1.0 U); normal complement levels; polyclonal hypergammaglobulinemia; negative cryoglobulins.

Šlapimo tyrimas: šlapimo raudonieji kraujo kūneliai 51-100/HP, nenormalūs komponentai < 25 procentai ; 24-valanda baltymų kiekybinis nustatymas 442 mg; retinolį surišantis baltymas/kreatininas 37 021 mg/g Cr (< 130 mg/g Cr).

mano, kad tai pamatę visi skaitytojai aiškiai supranta šio paciento diagnozę. Kartu su laboratoriniu tyrimu, ligos istorija ir teigiamu anti-SS-B/La antikūnu pacientui gali būti diagnozuotas pirminis SS, kuris apsunkina ir sukelia inkstų pažeidimą.

Kokia buvo pradinė šio paciento inkstų diagnozė?

Tubulointersticinis nefritas (TIN) yra dažniausia pirminio SS pasireiškimas inkstuose, pasireiškiantis maždaug dviem trečdaliams pacientų, kuriems atliekama inkstų biopsija.

Dėl paslėptos ligos eigos ir lengvų klinikinių simptomų, jį atradus, gali būti reikšmingas inkstų nepakankamumas. Distalinė inkstų kanalėlių acidozė (RTA) yra pagrindinė klinikinė apraiška, sukelianti inkstų rūgšties susilaikymą arba bikarbonato jonų praradimą. Normalus anijonų tarpas, atsirandantis dėl bikarbonato praradimo, palaiko RTA. Pacientams, kuriems nėra viduriavimo ar klubinės žarnos/kolostomos, reikia atsižvelgti į inkstų šarmingumą.

Padidėjęs retinolį surišančio baltymo kiekis, kurį laisvai filtruoja glomerulas ir beveik visiškai reabsorbuoja proksimaliniuose kanalėliuose, yra vienas jautriausių ir labiausiai įtakojančių proksimalinių kanalėlių funkcijos sutrikimo padarinių.

Atsižvelgiant į didelį įtarimą dėl inkstų pažeidimo, buvo atlikta inkstų biopsija, kurios metu nustatytas lengvas ūminis ir lėtinis intersticinis nefritas su židininiu lengvu nefritu (lengva kanalėlių atrofija ir intersticinė fibrozė). Glomeruli parodė segmentinį ekstrakapiliarinį fibroblastų proliferaciją ir bendrą sklerozę, o likusi dalis buvo lengva mezangialinė sklerozė be akivaizdaus mezanginių ląstelių susidarymo.

Remiantis paciento elektrolitų sutrikimu (hipokalemija, pakeitimu rūgštimi), inkstų nepakankamumu ir biopsijos rezultatais, diagnozė buvo distalinė RTA, kurią sukėlė lėtinis TIN.

Koks yra geriausias pradinis gydymas šiam pacientui?

Bėgant metams paciento inkstų funkcija palaipsniui blogėjo, o distalinė RTA sukėlė hipokalemiją ir metabolinę acidozę.

Trumpalaikiai kortikosteroidai rekomenduojami kaip pirmos eilės gydymas pagal vidutinio sunkumo EULAR Sjögreno sindromo ligos aktyvumo indeksą (ESSDAI), balų sistemą, pagal kurią nustatomas sisteminis ligos aktyvumas. Prednizono dozė yra 0,5 mg/kg per parą esant vidutiniam aktyvumui ir 1 mg/kg per parą, kai yra sunkus inkstų pažeidimas.

Ciklofosfamidas ir rituksimabas yra skirti pacientams, kuriems yra didelis arba vidutinis ESSDAI aktyvumas ir kuriems pradinis gydymas buvo nesėkmingas; pastarasis yra pageidautinas, jei taip pat yra su krioglobulinemija susijęs vaskulitas.

Azatioprinas, ciklosporinas ir mikofenolato mofetilas yra laikomi antros eilės gydymo galimybėmis vidutinio sunkumo inkstų pažeidimui pirminėje SS, ir jokiais tyrimais nebuvo lyginami trijų vaistų privalumai ir trūkumai.

Pacientas pradėjo gerti prednizoną 20 mg per parą, kad suvaldytų uždegimą. Po 2 mėnesių pakartotinio tyrimo eGFR pasiekė 46 ml/min. Tačiau pacientė gerokai priaugo svorio, o prednizono dozė buvo sumažinta iki 10 mg/d mikofenolato mofetilio po 250 mg du kartus per parą, o jos inkstų funkcija iš pradžių stabilizavosi. Dozė buvo padidinta iki 750 mg, bid, ir pacientas jos netoleravo. Nors jis buvo sumažintas iki 500 mg, bid, eGFR vėliau sumažėjo iki 26 ml/min. dabartinė mikofenolato mofetilo dozė yra 360 mg, du kartus per parą, ir reikia stebėti inkstų funkciją.

Atsižvelgiant į lėtai progresuojantį skysčių susilaikymą, pacientas pradėjo kasdien vartoti geriamąjį furozemidą. Po gydymo paciento artralgija atslūgo; tačiau burnos džiūvimas išliko, todėl reikėjo papildomo vietinio gydymo.

Kokia yra tinkamiausia ilgalaikė palaikomoji terapija sergant šio paciento inkstų liga?

Apskritai, norint kontroliuoti tik aktyvius simptomus, steroidų vartojimas turėtų būti apribotas iki mažiausios dozės ir trumpiausios trukmės.

Natrio bikarbonatas koreguoja acidozę, bet nėra idealus pacientams, sergantiems hipokalemija.

Kalio citratas yra šarminė medžiaga ir yra idealus ilgalaikis palaikomasis gydymas nuolatinei hipokalemijai ir metabolinei acidozei koreguoti.

Sjogreno sindromas, ne tik „sausumas“

Sjögreno sindromas yra viena iš labiausiai paplitusių autoimuninių ligų, kurios vyrų ir moterų santykis yra apie 1:9. Vystymosi mechanizmas apima limfocitų infiltraciją į egzokrinines liaukas, dėl kurios susilpnėja ašarų ir seilių liaukų funkcija, pasireiškianti būdingais akių sausumo ir burnos džiūvimo simptomais. Tačiau gali būti įtrauktos ir kitos nei egzokrininės liaukos dalys, įskaitant, bet neapsiribojant, artritą, krioglobulinemijos vaskulitą, plaučių fibrozę ir citopenijas; apie 5 procentus pacientų gali komplikuotis limfoma. Norint diagnozuoti SS, reikalinga nedidelė seilių liaukų biopsija arba autoimuniniai su liga susijusių autoantikūnų (anti-SSA ir kt.) požymiai.

Maždaug 5 procentai -14 procentų SS pacientų turi inkstų pažeidimą. Inkstų dalyvavimo pirminėje SS prognozės buvo ištirtos didelėse grupėse, o anti-SSA pozityvumas sumažino C3 lygį, hipoalbuminemija ir anemija buvo reikšmingai susijusios su inkstų pažeidimu. Nustatyta, kad padidėjęs gama globulino, bendro baltymų ir beta2 mikroglobulino kiekis serume yra stipriausias distalinės RTA prognozės pacientams, sergantiems pirminiu SS.

Papildomas SS apraiškas dažniausiai sukelia tubulointersticinė infiltracija, imuninio komplekso nusėdimas ir autoantikūnai, o gydymo esmė yra imunosupresija. Sisteminiai gliukokortikoidai kartu su imunomoduliatoriais (pvz., mikofenolato mofetiliu) gali veiksmingai pagerinti GFR ir kreatinino kiekį serume. Lengvai paveiktiems asmenims ACR rekomendacijose rekomenduojama koreguoti metabolinę acidozę arba hipokalemiją taikant pakaitinę terapiją.

Santrauka

Pacientas turėjo inkstų pažeidimą, kurį sukėlė pirminis SS, o inkstų diagnozė buvo distalinė RTA, kurią sukėlė lėtinis TIN. TIN buvo labiausiai tikėtinas inkstų radinys šio paciento pirminėje diagnozėje ir dažniausiai pasitaikantis inkstų radinys sergant SS, nustatytas maždaug dviem trečdaliams pacientų, kuriems buvo atlikta inkstų biopsija. Teigiami SSA antikūnų serologinio tyrimo rezultatai yra naudingiausi diagnozuojant pirminį SS pacientams. Trumpalaikiai gliukokortikoidai yra geriausias pradinis šio paciento gydymas.

Bėgant metams paciento inkstų funkcija palaipsniui blogėjo, o distalinė RTA sukėlė hipokalemiją ir metabolinę acidozę. Kalio citratas yra šarminė medžiaga, galinti ištaisyti nuolatinę hipokalemiją ir metabolinę acidozę ir yra idealus ilgalaikis palaikomasis gydymas.

Norėdami gauti daugiau informacijos:ali.ma@wecistanche.com