Dviejų vaikų COVID-19 pacientų inkstų pažeidimas ir histologiniai radiniai
Mar 04, 2022
CISTANCHE PAGERINS INKSTU/INKSTŲ FUNKCIJĄ
ĮvadasNaujoji koronaviruso (SARS-CoV-2) infekcija greitai tapo pandemija, pasireiškianti agresyvia ir net mirtina suaugusiųjų, sergančių gretutinėmis ligomis, eiga, o vaikams – švelnesnėmis klinikinėmis apraiškomis [1]. Vaikai, sergantys lėtinėmisinkstų liga(CKD) arba imunosupresija dėl nefrozinio sindromo, glomerulų ligų ar transplantacijos, palyginti su sveikais bendraamžiais, nėra nei sunkesnės klinikinės eigos, nei padidėjusios infekcijos rizikos [2–5]. Buvo pranešta apie SARS-CoV-2 nefropatiją ir sveikiems suaugusiems, ir vaikams. Dažniausiai pasitaikantys požymiai yra ūmūsinkstassužalojimas, kanalėlių-intersticinis pažeidimas, proteinurija ir (arba) hematurija [6]. Tikslus mechanizmasinkstasdalyvavimas yra neaiškus ir tikriausiai daugiafaktorinis. SARS-CoV-2 gali tiesiogiai pažeisti kanalėlių epitelio ląsteles ir podocitus dėl specifinioinkstastropizmas per angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) receptorius, kurių didelė koncentracijainkstas, arba netiesiogiai sukelia citokinų audrą, susijusią su daugelio organų nepakankamumu ir tromboziniais reiškiniais [6, 7]. AKF polimorfizmai ir didelės rizikos apolipoproteino L1 (APOL1) genotipo variantai neseniai buvo aprašyti kaip genetiniai modifikatoriai, susiję su didesne priešuždegimine būkle ir podocitų pažeidimu pacientams, sergantiems koronavirusinėmis ligomis (COVID{6}}) [6].InkstasSuaugusiųjų biopsijos dažniausiai atskleidžia ūminę kanalėlių nekrozę arba trombozinę mikroangiopatiją, kolapsuojančią glomerulopatiją ir ūminį endotelio pažeidimą [8, 9], o apie vaikus duomenų trūksta. Pateikiame du su SARS-CoV susijusius{3}} vaikų atvejusinkstasdalyvavimas, dokumentuotasinkstasbiopsijos.
1 pav. A, B, C, D, E 1 paciento pirmosios biopsijos histologinis finansavimas. A (šviesos mikroskopija): difuzinė ir segmentinė mezangialinė proliferacija su endokapiliarų proliferacija be pusmėnulių ar sklerozės (periodinės rūgšties Schiff dėmės). Elektroninė mikroskopija: vamzdinėje ląstelėje (B) yra retų į vakuolinį virusą panašių dalelių (C detalė, rodyklės), kurių skersmuo yra apie 80–90 nm, su retai išlikusiais smaigaliais (E), struktūra ir vieta rodo koronaviruso infekciją. Ląstelėje taip pat yra izoliuotų pūslelių, kurias riboja dviguba membrana, panaši į viruso replikacinę organelę DMV, dalyvaujančią viruso RNR replikacijoje, aprašytą RNR teigiamo viruso SARS-CoV2. OM (originalus padidinimas): B × 4400, C × 20, 000, D × 85, 000. Strypas: B 2 mikronai, C 500 nm, D 200 nm. C Glomerulinės smulkios granuliuotos elektronų tankios nuosėdos su mezangialine ir subendotelio lokalizacija. F, G, H, I, J Antrosios histologinis radinysinkstas1 paciento biopsija. Šviesos mikroskopija: pasaulinio mezanginio proliferacijos įrodymas su bioląsteliniu pusmėnuliu 30 procentų glomerulų (iš 33 glomerulų mikroląsteliniai pusmėnuliai buvo 9, o fibroziniai pusmėnuliai – 6, iš kurių 2 yra pilna žiūrono sklerozė), difuzinė segmentinė glomerulų sklerozė ir pradinis membranoproliferacinis modelis, susijęs su intersticine fibroze, o tai rodo, kadinkstasaktyvumas ir lėtinės nefropatijos požymių atsiradimas. Trichromo beicas (F). Elektronų mikroskopija: sklerotinio matricos komponento (G) padidėjimas, plačiai paplitę smulkiai granuliuoti elektronų tankiai nuosėdos (H, I, J); segmentinių GBM nuosėdų, daugiausia intramembraninių, kartais subendotelio ir kartais subepitelinių (I). Lamina densa (I) anuliavimas ir tinklelis. Imuninių nuosėdų reabsorbcijos ypatybės (H, I). Židinio nuosėdų, susijusių su mezangialinėmis interpozicijomis, vaizdai (membranoproliferacinis modelis) (G, J). Podocitai: pakitimai, atsirandantys dėl bazinės membranos pažeidimų. Segmentiniai monocitai ir reti granulocitai kartais su kapiliarų spindžio okliuzija, kartais susiję su intraluminaliniais fibrino agregatais (I, J). Plačiai paplitęs endotelio ląstelių fenestracijų praradimas (I). Į virusą panašių dalelių nebuvo matyti. K, L, M Histologiniai požymiaiinkstas2 paciento biopsija. Šviesos mikroskopija: ryški neutrofilinė ir limfinės plazmos ląstelių invazija į intersticumą su daugiažidininiu ūminiu kanalėlių pažeidimu, rodančiu tubulitą. Trichromo beicas (K). Elektroninė mikroskopija: lengvi antriniai sklerotiniai-išeminiai mezangialinės matricos pokyčiai, susiję su lengvu GBM sustorėjimu ir podocitų suardymu (L, M). Vaizdų, rodančių imunines nuosėdas ar į virusus panašias daleles, nepastebėta.
Raktiniai žodžiai:SARS-CoV-2; Inkstų biopsija; Vaikai; Vamzdžių pažeidimas; Glomerulonefritas; Inkstas
CISTANCHE PAGERINS INKSTŲ/INKSTŲ INFEKCIJĄ
1 atvejis2020 m. vasario mėn. Henoch-Schönlein purpura (HSP) buvo diagnozuota anksčiau sveikai 10-metų mergaitei, remiantis tipiškomis odos apraiškomis. Po keturių savaičių atsirado didelė hematurija ir nefrozinio diapazono proteinurija (baltymų ir kreatinino santykis šlapime [uPCR] iki 8,7 g/g) ir pirmasisinkstasbuvo atlikta biopsija (1A–E pav.). Nustatytas difuzinis ir segmentinis mezangialinis-proliferacinis glomerulonefritas. Imunofluorescencija (IF) parodė tik granuliuotą IgA mezangialinio nusėdimo modelį (2 plius), be komplemento in situ aktyvacijos požymių. Buvo skirti du intraveninio metilprednizolono (15 mg/kg per parą 3 dienas iš eilės) ir geriamojo prednizono (1 mg/kg kitomis dienomis) kursai. Nepaisant to, nauji odos vaskulitinių pažeidimų įrodymai, didelė hematurija, lengvainkstassutrikimas (kreatinino kiekis serume 0,78 mg/dl, eGFR 75 ml/min/1,73 kv.m.) su hipoalbuminemija (albuminas serume 2,29 g/dl) ir proteinurija (uPCR 9,38 g/g). Apie gretutines infekcines ligas nepranešta. Praėjus septynioms savaitėms po biopsijos, klinikinė būklė pablogėjo: smarkiai priaugo svoris (iki 4 kg), išliko nefritinis-nefrozinis sindromas ir atsirado ryškus odos bėrimas, kuriam būdingi purpuriniai pažeidimai ir į pernio panaši eritema, daugiausia lokalizuota pėdos ir apatinės galūnės. Dėl netipinio odos bėrimo ir augančio supratimo apie odos pažeidimą COVID-19, buvo atliktas molekulinio nosiaryklės tepinėlio testas, kurio rezultatai buvo teigiami dėl SARS-CoV-2. Priėmimo metu pacientas buvo afebrilus, be klinikinių ar radiologinių kvėpavimo sutrikimų. SARS-CoV-2 nebuvo aptiktas šlapimo mėginiuose. Tėvai buvo teigiami dėl SARS CoV{17}}IgG, o tepinėlio testas buvo neigiamas. Dėl nuolatinės nefrozinės proteinurijos po SARS-CoV{19}} infekcijos pašalinimo, prie geriamojo prednizono gydymo buvo pridėtas trečdalis 3-per parą metilprednizolono ir geriamojo ciklofosfamido (2 mg/kg per parą 10 savaičių). .
Pakartotinis elektroninės mikroskopijos (EM) įvertinimasinkstasbiopsija parodė citoplazmines pūsleles ir į virusus panašias daleles kanalėlių ląstelėse (1C-E pav.). Nepaisant to, SARS-CoV-2 RTPCR išinkstasaudinių rezultatas buvo neigiamas. Sunkios proteinurijos (uPCR 2,81–3,4 g/g) išlikimui po 2 mėn.inkstasbuvo atlikta biopsija, kuri parodė pablogėjusius aktyvius pažeidimus, beveik 30 procentų glomerulų (1F–J pav.), ir lėtinių požymių, įskaitant fibroląstelinius pusmėnulius, intersticinę fibrozę ir difuzinę segmentinę glomerulų sklerozę. EM į virusą panašių dalelių nebebuvo akivaizdu. SARS-CoV-2 RT-PGR testas buvo neigiamas. Pradėtas gydymas mikofenolato mofetiliu ir AKF inhibitoriais. Paskutinio stebėjimo metu, praėjus 1 metams nuo HSP pradžios, paciento būklė normaliinkstų funkcija(kreatinino kiekis serume {{0}},65 mg/dl, eGFR 99 ml/min/1,73 kv.m) ir maža proteinurija (uPCR 0,36 g/g).
2 atvejisAnksčiau sveika 12-metų mergaitė buvo nukreipta į mūsų skyrių 2020 m. birželio mėn. dėl 3-savaitės laipsniško apetito stokos, silpnumo ir svorio mažėjimo (5 kg) bei vidutinio sunkumo.inkstas impairment (serum creatinine 1.2 mg/dl, eGFR 59 ml/min/1.73sqm). Mild rhinitis, without use of medications, was reported the month before. Blood and urine analysis confirmed an elevated serum creatinine of 1.8 mg/dl associated with hy pocrisymia (1.8 mg/dl), severe tubular proteinuria (uPCR 0.5 mg/mg, urinary beta-2-microglobulin 19,793 ug/L), low urinary gravity (1008), glycosuria, and ketonuria. Before hospital admission, the girl and her mother underwent a routine nasopharyngeal swab test for SARS-CoV2: the mother tested positive while the patient twice tested negative. Nonetheless, the patient showed a high SARS-CoV-2-IgG titer (195 AU/ ml, cut-of>11,9 AV/ml). Adenovirusas, mikoplazmos spp., streptokokas, citomegalovirusas ir Epstein-Barr virusas buvo neigiami. SARS-CoV-2 šlapime nebuvo galima aptikti. Ūminis tubulointersticinis nefritas (aTIN), susijęs su SARS-CoV-2 infekcija, buvo kliniškai įtariamas ir patvirtintasinkstasbiopsija, rodanti ryškią neutrofilinę ir limfos plazmos ląstelių invaziją į intersticumą su daugiažidininiu ūminiu kanalėlių pažeidimu, rodančiu tubulitą (1K-M pav.). IF buvo neigiamas. EM nepastebėta jokių vaizdų, rodančių imunines nuosėdas arba į virusus panašias daleles. SARS-CoV-2 RTPCR įjungtasinkstasaudinys buvo neigiamas. Pradėtas vartoti geriamasis prednizonas (1 mg/kg/d.), o praėjus 10 dienų po priėmimo mergina išrašyta. Per kitas 2 savaites,inkstas dysfunction and tubular abnormalities resolved. Three months after the onset, therapy was stopped, and the protective SARSCoV-2-IgG titer persisted (21.1 cut of>0.99 AV/ml).
CISTANCHE PAGERINS INKSTU/INKSTŲ SKAUSMĄ
DiskusijaSARS-COV-2 infekcija dažniausiai būna besimptomė ir anksčiau sveikiems, ir nefropatiniams vaikams [1, 3–5]. Paskelbti duomenys pabrėžia tiek tiesioginį, tiek netiesioginį su virusu susijusią informacijąinkstų pažeidimas[7]. Nepaisant to,inkstasĮtraukimas vaikams yra nedažnas ir trūksta susijusių histologinių duomenų. Labiausiai bijoma AKIinkstaskomplikacija vaikams, sergantiems COVID{0}}, tačiau nėra sutarimo dėl geriausio jos valdymo. Iki šiolinkstasbiopsijos gautos tik dviem vaikams, sergantiems COVID{0}}susijusiu AKI [10], ir abiem atvejais pasireiškė ūminis nekrotizuojantis glomerulonefritas. EM nebuvo pasiekiamas. Panašiai kaip ir mūsų pacientams, SARS-CoV-2 RT-PGR testas buvo neigiamasinkstasmėginiuose, taip pat šlapime. Pirmą kartą aprašome išsamią dviejų jaunų mergaičių, sergančių SARS-CoV{1}} infekcija, inkstų histologinę sistemą. Abiem atvejais dėl tipiško kvėpavimo nepakankamumo diagnozė buvo atidėta. Nepaisant to, manome, kad abiejų mergaičių uždegiminė reakcija buvo susijusi tik su inkstais.
1 atveju, nepavyksta gauti pagrindinės priemonės atleidimoinkstų ligao naujai atsiradęs netipinis odos bėrimas rodė SARS-CoV-2 infekciją, patvirtintą nosiaryklės tepinėlių testu. Iš tiesų, COVID- 19 vaikams aprašyti į pernio panašūs, geltonosios dėmės eritemos ir vaskulito odos pažeidimai, kurie paprastai laikomi vėlyvu pasireiškimu, trunka apie 14 dienų ir yra susiję su sunkesne klinikine eiga [11]. Todėl 1 paciento odos pažeidimas rodo, kad infekcija įvyko bent 2–3 savaites anksčiau, o tai gali sutapti su pirmosios biopsijos laiku. Iš tiesų, į virusą panašių dalelių buvimas atliekant pirmosios biopsijos EM įvertinimą gali būti susijęs su SARS-CoV{11}} infekcija prieš odos pakitimų modifikavimą ir odos pablogėjimą.inkstų funkcija. Vėlavimas tarp SARS-CoV{1}}susijusių simptomų atsiradimo, nepaisant ankstyvų virusinių elementų požymių.inkstasbiopsija gali būti susijusi su susilpnėjusiu imunologiniu atsaku dėl nuolatinės nefrozinės proteinurijos ir imunosupresinio gydymo.
Galime spėti, kad, nepaisant vykstančio gydymo, jau buvęs IgA vaskulitas galėjo pablogėti dėl SARS-CoV sukelto uždegiminio aktyviklio-2. Histologiniai radiniai, imituojantys viruso dalelesinkstasbiopsija ir visuotinio antrojo histologinių požymių pablogėjimo įrodymai rodo ryšį tarp SARS-CoV{1}} infekcijos ir ligos sunkumo.inkstasuždegimas. Ūmus jau esančios ligos paūmėjimasinkstų ligapo COVID{0}} taip pat buvo hipotezė vienu iš 2 atvejų, aprašytų Basiratnia ir kt. [10]. Geresnė mūsų atvejo prognozė gali būti susijusi su bendrojo ir kvėpavimo takų pažeidimo nebuvimu, o skirtingose ataskaitose apie COVID-19 suaugusiesiems pabrėžiamas SARS-CoV-2 buvimas EM su išskirtiniais šuoliais arba panašus į virusą. dalelės kanalėlių epitelyje arba podocituose [6–9, 12], tai pirmasis panašių požymių aprašymas vaikams. Tačiau virusų inkliuzai taip pat nurodomi kaip atsitiktiniai radiniai, nebūtinai susiję suinkstų pažeidimas, ir gali būti imituojamas daugelio struktūrų [6, 9, 13]. Nepaisant netiesioginių požymių, SARS-CoV-2 RNR RT-PCR inkstų audiniuose ir šlapime mūsų pacientui nebuvo aptikta. Tai atitinka vienintelę kitą pediatrijos ataskaitą, kurią pateikė Basiratnia ir kt. [10]. Tačiau negalima atmesti, kad viruso koncentracija yra mažesnė už aptikimo slenkstį.
Su SARS-CoV{1}}susijęs kanalėlių pažeidimas jau buvo aprašytas COVID{2}} suaugusiems [8]. 2 atveju pirmą kartą aprašome klinikinius ir histologinius SARSCoV -2-susijusio aTIN ypatumus, kurie atsirado praėjus maždaug 4–6 savaitėms po pirmųjų simptomų. Tiesą sakant, SARS-CoV-2-IgG jau buvo tuo metuinkstasbiopsija. Vaikams aTIN yra retas, dažniausiai jį sukelia toksinis poveikis vaistams arba virusinės infekcijos [14, 15]. Panašiai kaip ir kitų infekcinių ligų sukėlėjų, kanalėlių pažeidimo patogenezė yra neaiški ir gali būti susijusi su imunologiniais pokyčiais, nustatytais po tiesioginio ar netiesioginio SARS-CoV pažeidimo-2. Mūsų atveju latentinis laikotarpis tarp lengvų kvėpavimo takų pasireiškimų ir aTIN išsivystymo gali reikšti netiesioginį uždegiminių ląstelių sukeliamą pažeidimą, ką taip pat pabrėžia limfos plazmos ląstelių invazijainkstasbiopsija. Kaip pranešama naudojant kitus viruso sukeltus aTIN, viruso dalelės pašalinamos prieš klinikinį ligos pasireiškimąinkstų liga, pasižymintis steriliu vamzdiniu-intersticiniu infiltratu [14]. Tiesą sakant, EM negalėjome parodyti į virusus panašių dalelių. Todėl SARS-CoV-2 gali būti įtrauktas į etiologinių infekcinių ligų sukėlėjų, susijusių su aTIN, sąrašą [14, 15]. Mūsų atveju atsakas į steroidus buvo puikus, visiškaiinkstasatsigavimas per 2 savaites. Atsižvelgiant į tai, kad Europos vaistų agentūra neseniai patvirtino SARS-CoV-2 mRNR vakciną vyresniems nei 12 metų vaikams, nenumatome kontraindikacijų šios mergaitės vakcinacijai pagal standartinį grafiką pacientams, sergantiems ankstesnė infekcija. Apibendrinant, tai yra pirmasis išsamus aprašymasinkstasdviejų vaikų, užsikrėtusių SARS-CoV-2 tik ekstrapulmoniniu pasireiškimu, histologiniai radiniai ir santykinės klinikinės nuotraukos. Primygtinai siūlome toliau tirti potencialąinkstų pažeidimasatlieka SARS-CoV{1}} vaikams, sergantiems aiškia plaučių liga arba be jos, kai atsiranda kitų pavojaus požymių, nesinkstasįsitraukimas gali būti slaptas ir latentinis.