Vaikų, sergančių lėtine inkstų liga, netinkamos mitybos modeliai 1 dalis

Kodėl būsime pavargę? Kaip galime išspręsti nuovargio problemas?

【Susisiekite】 El. paštas: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501

Santrauka:Lėtine inkstų liga (LIL) sergantiems vaikams dažnai pasireiškia netinkama mityba. Be nepakankamos mitybos ir baltymų energijos švaistymo (PEW), didėja perteklinės mitybos paplitimas, todėl kaupiasi riebalų masė. Sėdimas elgesys ir nesubalansuota mityba yra svarbiausi priežastiniai veiksniai. Tiek nepakankamas svoris, tiek nutukimas yra susiję su neigiamais inkstų funkcijos, kardiometabolinės rizikos ir mirtingumo rodikliais. Raumenų išsekimas yra kertinis PEW akmuo, atsirandantis prieš riebalų praradimą, ir gali sukelti nuovargį, raumenų ir kaulų sistemos nuosmukį ir silpnumą. Be to, klinikiniai duomenys pabrėžia didėjantį raumenų masės ir jėgos trūkumą pacientams, kurių riebalų masė kaupiasi, o tai siejama su su ŠKL susijusiais išsekimo procesais, sumažėjusiu fiziniu aktyvumu ir galbūt nutukimo sukeltomis uždegiminėmis ligomis, sukeliančiomis sarkopeninį nutukimą. Be to, vaikai, sergantys CKD, yra linkę į pilvo nutukimą, atsirandantį dėl didelio kūno riebalų pasiskirstymo visceraliniame pilvo skyriuje. Tiek sarkopenija, tiek pilvo nutukimas yra susiję su padidėjusia kardiometaboline rizika. Šioje apžvalgoje analizuojami patogenetiniai mechanizmai, dabartinės tendencijos ir vaikų CKD netinkamos mitybos modelių pasekmės. Be to, jame pabrėžiama kūno sudėties vertinimo svarba vertinant mitybą ir apibendrinami šiuo metu turimų metodų pranašumai ir apribojimai. Be to, jame pabrėžiama augimo hormono terapijos ir fizinio aktyvumo nauda netinkamos mitybos valdymui.

Cistanche gali veikti kaip nuovargio ir ištvermės stipriklis, o eksperimentiniai tyrimai parodė, kad Cistanche tubulosa nuoviras gali veiksmingai apsaugoti kepenų hepatocitus ir endotelio ląsteles, pažeistas plaukiojančiose plaukiojančiose kūno masės, reguliuoti NOS3 ekspresiją ir skatinti glikogeno kiekį kepenyse. sintezė, todėl veikia nuo nuovargio. Cistanche tubulosa ekstraktas, kuriame gausu feniletanoido glikozidų, gali žymiai sumažinti kreatinkinazės, laktato dehidrogenazės ir laktato kiekį serume bei padidinti hemoglobino (HB) ir gliukozės kiekį ICR pelėse, o tai gali atlikti nuovargį mažinantį vaidmenį mažinant raumenų pažeidimus. ir sulėtinti pieno rūgšties sodrinimą pelėms energijos kaupimui. Sudėtinės Cistanche Tubulosa tabletės žymiai pailgino plaukimo laiką plaukiant su svoriu, padidino kepenų glikogeno atsargas ir sumažino karbamido kiekį serume po mankštos pelėms, parodydamos jo nuovargį mažinantį poveikį. Cistanchis nuoviras gali pagerinti sportuojančių pelių ištvermę ir pagreitinti nuovargio pašalinimą, taip pat gali sumažinti kreatinkinazės koncentracijos serume padidėjimą po krūvio ir palaikyti normalią pelių skeleto raumenų ultrastruktūrą po mankštos, o tai rodo, kad jis turi poveikį. stiprinti fizinę jėgą ir kovoti su nuovargiu. Cistanchis taip pat žymiai pailgino nitritais apsinuodijusių pelių išgyvenimo laiką ir padidino toleranciją hipoksijai ir nuovargiui.

Spustelėkite protiškai išsekęs

Raktiniai žodžiai:baltymų energijos švaistymas; nutukimas; sarkopenija; sarkopeninis nutukimas; silpnumas; raumenų išsekimas; raumenų jėga; pilvo nutukimas; augimo hormonas; fizinė veikla

1. Įvadas

Pasak Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO), netinkama mityba apibūdina individo energijos ir (arba) maistinių medžiagų suvartojimo ir energijos poreikio disbalansą ir įkūnija tris sąlygas: nepakankamą mitybą, su mikroelementais susijusią netinkamą mitybą ir mikroelementų perteklių. Vakarų šalyse, nors šiuo metu nepakankamos mitybos paplitimas yra mažas, juo serga mažiau nei 3 % Europos gyventojų, vaikų antsvorio ir nutukimo paplitimas smarkiai išaugo nuo 4 % 1975 m. iki 18 % 2016 m., ir tai paveikė daugiau nei 340 mln. 5–19 metų amžiaus visame pasaulyje [1]. Naujausioje PSO Europos regiono ataskaitoje 29% 6–9 metų vaikų turėjo antsvorį arba nutukę, o didžiausias paplitimas pastebėtas Pietų Europos šalyse [1]. Valgymo įpročių pokyčiai, įskaitant didesnį greito maisto patiekalų, saldžių užkandžių ir gaiviųjų gėrimų vartojimą bei sumažėjusį vaisių ir daržovių vartojimą, yra gerai dokumentuoti PSO Europos vaikų nutukimo priežiūros iniciatyvoje [2] ir pirmiausia lemia riziką. riebalų masės kaupimasis, dėl kurio atsiranda antsvoris ir nutukimas. Be to, kasdienio fizinio aktyvumo lygis Europos paauglių populiacijoje išlieka nepakankamas, daugiausia dėl pailgėjusio laiko, praleidžiamo prie ekrano ir mobiliųjų įrenginių. Didelis nutukimo lygis ir sėdimas elgesys galiausiai sukelia sarkopeninį nutukimą, kuris svyruoja nuo 5,66 % iki 69,7 % mergaičių ir nuo 7,2 % iki 81,3 % berniukų pagal įvairius pediatrinius tyrimus ir yra labai susijęs su neužkrečiamųjų ligų atsiradimu. įskaitant širdies ir kraujagyslių ligas bei diabetą ankstyvame pilnametystėje [3].

Vaikai, sergantys CKD, yra jautrūs nepakankamai mitybai ir baltymų energijos eikvojimui (PEW) dėl su ŠKL susijusių mitybos sutrikimų ir su uždegimu susijusių išsekimo proceso (1 lentelė) [4]. Nepaisant to, lygiagrečiai su bendra vaikų populiacija, LIL sergančių vaikų antsvorio ir nutukimo paplitimas išaugo dėl didėjančio nesveikos mitybos įpročių prisitaikymo ir didelio mankštos trūkumo sutrikimo (1 lentelė) [5]. Tiek nepakankamas svoris, tiek nutukimas kenkia vaikų sveikatai, turi įtakos inkstų funkcijai, širdies ir kraujagyslių ligų rizikai ir bendrai gyvenimo kokybei. Sukaupti klinikiniai duomenys rodo, kad griaučių raumenų masės ir jėgos trūkumai, kurie yra pagrindinis PEW ir silpnumo požymis, taip pat gali pasireikšti vaikams, turintiems didelį nutukimą dėl su ŠKL susijusių išsekimo procesų, fizinio aktyvumo stokos ir galbūt dėl ​​nutukimo. -sukelta uždegiminė liga, didinanti sarkopeninio nutukimo riziką (1 lentelė). Be to, didelis nutukimas ir su uremija susiję patogenetiniai mechanizmai taip pat gali sustiprinti kūno riebalų persiskirstymą iš poodinio į visceralinį pilvo skyrių, dėl kurio atsiranda pilvo nutukimas (1 lentelė). Augantys vaikų klinikiniai tyrimai pabrėžia, kad tiek didelis nutukimas, tiek pilvo nutukimas kenkia šių pacientų kardiometaboliniam profiliui. Remiantis naujausiais klinikiniais tyrimais, šioje apžvalgoje aprašomi vaikų, sergančių CKD, patogenetiniai mechanizmai, dabartinės tendencijos ir netinkamos mitybos pasekmės. Be to, pagal kūno sudėties rodiklius analizuojama netinkamos mitybos modelių įvairovė ir apibūdinami šiuo metu turimų kūno kompozicijos metodų privalumai ir apribojimai. Be to, pabrėžiama augimo hormono terapijos ir fizinio aktyvumo integravimo svarba gydant netinkamą vaikų mitybą.

2. LIL sergančių vaikų netinkamos mitybos modeliai ir rezultatai

Nepakankama mityba yra netinkamos mitybos forma, kai suvartojamų maistinių medžiagų nepakanka, kad būtų patenkinti asmens energijos poreikiai, todėl jo svoris yra per mažas, kuris apibrėžiamas kaip kūno masės indeksas (KMI), apskaičiuojamas pagal šią lygtį: KMI=svoris (kg). )/aukštis (m)2,<5th percentile for age and sex (Table 1). Pediatric chronic undernutrition affects both weight and height growth, ultimately leading to poor height velocity and short stature; the latter is defined as height < 3rd percentile for age and sex [12]. The term undernutrition was initially used to describe starvation, where weight loss is mainly attributed to fat store depletion [13,14]. Protein-energy malnutrition (PEM) was afterward used for the cases where nutrient deficiency led to both increased protein and fat catabolism [13,14]. Protein-energy wasting (PEW) is used to describe the state of decreased body stores of protein (body muscle) and energy (body fat) fuels in CKD patients and reflect the nutritional disturbances as well as the CKD-related wasting processes (Table 1) [7]. The proposed diagnostic criteria for PEW by Abraham AG et al. in pediatric populations include reduced or loss of body mass and muscle mass, poor height growth, and reduced caloric intake or decreased appetite, combined with abnormal biochemical parameters levels, including serum albumin, cholesterol, and transferrin (Table 1) [8,9]. Nevertheless, definite diagnostic criteria are currently lacking. On the other hand, overnutrition is a form of malnutrition due to excessive nutrient intake, which exceeds the individual's energy requirements. This condition induces abnormal body fat accumulation and ultimately results in increased BMI,  clinically presented as overweight and obesity, defined as BMI > 85th percentile to <95th percentile and BMI>95 procentilis atitinkamai pagal amžių ir lytį.

Tiek nepakankama, tiek perteklinė mityba yra susijusios su daugybe gretutinių ligų vaikų CKD populiacijoje (1 pav.). Svorio netekimas ir nutukimas buvo susiję su greitesniu progresavimu iki galutinės ŠKL stadijos [15–17]. Mažas svoris ir nutukimas buvo susiję su didesniu dializuojamų vaikų [18–21] ir inkstų transplantacijos recipientų [22–24] mirtingumu, sudarant U kreivę tarp KMI ir mirtingumo lygio. Be to, nutukusiems pacientams, kuriems persodintas inkstas, gali kilti didesnė transplantato atmetimo disfunkcijos, alotransplantacijos nepakankamumo [23, 25] ir ribotos galimybės persodinti gyvų donorų inkstus [26]. Be to, antsvorį turintiems ir nutukusiems pacientams gresia didesnė hipertenzijos, kairiojo skilvelio hipertrofijos ir arterijų sustingimo, pablogėjusių širdies ir kraujagyslių sistemos baigčių rizika [27, 28], taip pat yra linkę į medžiagų apykaitos sutrikimus, įskaitant atsparumą insulinui, hiperurikemiją ir sutrikusią lipidų profilį, todėl padidėja jų dažnis. metabolinio sindromo [29,30]. Nepaisant to, išvados yra prieštaringos dėl nepakankamos mitybos ryšio su širdies ir kraujagyslių sistemos rizika bei netinkamos mitybos ir uždegiminės aterosklerozės sindromo atsiradimu vaikams [28, 31]. Nors vieno centro tyrime buvo pastebėta U kreivės koreliacija tarp KMI z balo ir pulso bangos greičio, kitame tyrime, kuriame dalyvavo lėtinės dializės vaikai, ryšio tarp nepakankamos mitybos būklės ir miego arterijos intimos terpės storio nepastebėta [28, 31]. Be to, riboti suaugusiųjų ir vaikų tyrimai rodo, kad antsvorio pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo CKD, antrinis hiperparatiroidizmas gali pasireikšti anksčiau ligos eigoje, o tai rodo ryšį tarp nutukimo ir mineralinių kaulų sutrikimų [32–34]. Vaikų populiacijoje ši būklė gali būti dažnesnė pacientams, kuriems persodintas inkstas, kur nutukimo paplitimas yra didesnis, kaip pastebėta neseniai atliktame tyrime [35].

3. Netinkamos mitybos tendencijos ir rizikos veiksniai

Remiantis Tarptautinio vaikų peritoninės dializės tinklo (IPPDN) duomenų baze [21], nepakankamo svorio paplitimas šiuo metu yra mažas – 8,9 % pacientų, kuriems atliekama peritoninė dializė (PD), o JAV organų įsigijimo ir transplantacijos tinklo duomenimis – 8,7 % pacientų, kuriems persodintas inkstas. (OPTN) [23], ir tik 3,5 % pacientų, kuriems taikoma pakaitinė inkstų terapija, remiantis Europos vaikų nefrologijos draugijos/Europos inkstų asociacijos-Europos dializės ir transplantacijos asociacijos registru (ESPD/ERA-EDTA) [5]. Nepaisant to, remiantis „CKiD“ duomenų baze, kuri sudaro daugiacentrį vaikų, sergančių lengva ar vidutinio sunkumo CKD, registrą Šiaurės Amerikoje, PEW paplitimas svyruoja nuo 7 iki 20%, priklausomai nuo taikomų kriterijų [9]. Neatitikimas tarp nepakankamo svorio ir PEW paplitimo gali rodyti, kad dabartinės mitybos problemų, susijusių su prastu apetitu, vėmimu, pertekliumi, maistinių medžiagų praradimu dializės metu, mitybos apribojimais ir kt., valdymo strategijos yra gana patenkinamos, tačiau su uždegimu susiję išsekimo procesai išlieka. nepakankamai susidurta [4].

Be to, nepaisant pagerėjusio svorio augimo, žemo ūgio tebėra aukštas ir Europos šalyse svyruoja nuo 7 iki 44 %, o tai patvirtina, kad mityba gali tik iš dalies pagreitinti vaikų, sergančių lėtine inkstų liga, ūgio augimą [36]. Be to, per didelis maisto papildų neproporcingas ūgio padidėjimas kūdikystėje ir ankstyvoje vaikystėje galiausiai gali lemti mažo ūgio ir antsvorio turinčius vaikus [37, 38]. Sienna JL ir kt. pastebėjo, kad maitinimas gastrostomija reikšmingai padidino svorį ir KMI, bet ne ūgį 20 LŠL 2–5 stadijos vaikų [39]. Šias išvadas dar labiau patvirtino paskutinis IPPDN tyrimas, kuriame gastrostomija dažniau buvo maitinama antsvorio ir nutukusių PD pacientų ir dėl to toliau didėjo KMI [21]. Todėl norint išvengti persivalgymo, svarbu stebėti energijos suvartojimą augimui palaikyti.

Kita vertus, antsvorio ir nutukimo paplitimas LIL sergančių vaikų populiacijoje pastaruoju metu labai išaugo. Remiantis 2000 m. Nacionalinio (JAV) sveikatos statistikos centro duomenų baze, KMI z-score vaikų, sergančių lėtine inkstų liga, nukreiptų į tretinę tarnybą, reikšmingai padidėjo nuo +0,20 iki +0,32 medianos. du 8.{7}} metų studijų laikotarpiai [40]. Remiantis ESPN/ERA-EDTA duomenų baze [5], antsvoris ir nutukimas turi 20,8 % ir 12,5 % pacientų, kuriems taikoma pakaitinė inkstų terapija, 10,7 % ir 22 % pacientų pagal naujausius "CKiD" duomenis [16] ir 19,7 %. pacientų PD pradžioje pagal IPPDN duomenis [21].

Šią tendenciją gali paaiškinti keli veiksniai (1 pav.). Mitybos modelio pokyčiai vaidina svarbų vaidmenį visame pasaulyje didėjančiame bendrosios vaikų populiacijos nutukimo atvejams [1]. Riebios vakarietiškos dietos, nereguliarus valgymas, mažesnis daržovių vartojimas ir nepakankamas skaidulų kiekis lemia vaikų nutukimo riziką. Panašu, kad suvartojamos energijos kiekis turi įtakos LIL sergančių pacientų riebalų masei [41], o dabartiniai literatūros duomenys rodo, kad yra polinkis į nesubalansuotą mitybą [42]. Nors ankstesniuose tyrimuose LIL sergančių pacientų kalorijų suvartojimas buvo mažesnis [43, 44], naujausi „CKiD“ registro duomenys parodė, kad kalorijų suvartojimas viršijo rekomenduojamą suvartojamų kalorijų kiekį visose amžiaus grupėse ir buvo panašus į sveikų žmonių suvartojimą [45]. Be to, daugiausia energijos buvo gaunama iš greito maisto produktų, o vaisių ir daržovių vartojimas buvo ribotas [46]. Įdomu tai, kad El Amouri A ir kt. taip pat pranešė apie mažai maistinių skaidulų, ypač pažengusiose stadijose [47]. Be visuotinės tendencijos rinktis daug riebios vakarietiškos dietos, uoslės ir skonio pakitimai, pastebėti sergantiesiems lėtine inkstų liga [48], taip pat gali paskatinti pacientus rinktis sūresnį maistą, kuriame yra daug sočiųjų riebalų.

Be to, remiantis „CKiD“ tyrimu, CKD paauglių fizinis aktyvumas buvo mažesnis, o ekrano ekspozicija didesnė, palyginti su sveikais kontroliniais žmonėmis, ypač turinčiais nutukimą ir žemesnį GFR [49]. Taip pat nustatyta, kad vaikų, kuriems atliekama transplantacija ir dializė, fizinis pajėgumas sumažėjo [50, 51]. Vaikų LŠL prastos fizinio krūvio tolerancijos patogenezė nėra visiškai suprantama [52]. Anemija ir širdies pokyčiai buvo susiję su jo patogeneze [52, 53]. Sumažėjęs fizinis raštingumas, apibrėžiamas kaip nepasitikėjimas fizine veikla ir motyvacijos stoka dėl psichologinių veiksnių, buvo pastebėtas LIL sergančių vaikų populiacijoje [52]. Be to, miego / poilsio nuovargis, dažniausiai stebimas dializuojamiems ir inkstų transplantacijos gavėjams, taip pat buvo susijęs su prastu fiziniu funkcionavimu [54]. Be to, dafnijos, kurios bus aprašytos tolesniuose skyriuose, taip pat gali turėti įtakos fizinės veiklos sutrikimui.

4. Vaikų, sergančių LIL, raumenų nykimas ir pasekmės

Raumenų nykimas paprastai apibūdina raumenų masės ir jėgos nykimo procesą, stebimą sergant įvairiomis lėtinėmis ligomis, o sarkopenija dažniausiai reiškia raumenų masės ir jėgos praradimą (dafnija), kuris atsiranda senstant ir yra labai paplitęs vyresnio amžiaus žmonėms [55]. CKD vaikų populiacijoje abi sąvokos gali būti naudojamos nustatant su liga susijusį raumenų trūkumą. Raumenų nykimas dažniausiai stebimas dideliuose griaučių raumenyse, o didėjant ligos chroniškumui ir progresavimui, pasireiškiantis daugiau nei 40 % pacientų, kuriems atliekama lėtinė dializė [8,56,57]. Europos vyresnio amžiaus žmonių sarkopenijos darbo grupės (EWGSOP) teigimu, sarkopenija apibrėžiama kaip mažos masės jėgos ir raumenų kiekio ar kokybės buvimas; sunki sarkopenija yra tada, kai pablogėja fizinė veikla; o sumažėjusi raumenų jėga yra pagrindinis diagnostinis parametras [6,58] (1 lentelė). Nepaisant to, vaikų populiacijose trūksta nustatytų sarkopenijos apibrėžimų ir rekomenduojamų metodų raumenų masės ir funkcijų matavimui [59]. Be to, šiuo metu mes nežinome, ar dinapenija sutampa su raumenų masės praradimu vaikams, sergantiems CKD. Neseniai atliktame vaikų tyrime [60] raumenų jėga buvo reikšmingai koreliuojama su raumenų mase, o raumenų jėga, palyginti su raumenų dydžiu, buvo sumažinta tyrime, kuriame buvo įvertintas raumenų sukimo momentas iki blauzdos raumenų skerspjūvio ploto [61].

Vis daugiau klinikinių įrodymų, susijusių su CKD vaikų populiacijomis, pabrėžia, kad raumenų išsekimas yra susijęs su bendru nuovargiu, prastėjančia gyvenimo kokybe ir sumažėjusiu pratybų pajėgumu, o tai kelia pavojų širdies ir kvėpavimo sistemos tinkamumui [54, 56, 62, 63]. Be to, nors raumenų ir kaulų vienetas yra sutrikęs sergant CKD, raumenų išsekimas gali prisidėti prie kaulų trūkumo, todėl pablogėja raumenų ir kaulų sistemos sveikata [56, 61, 64, 65]. Klinikinių tyrimų metu sumažėjusi raumenų jėga buvo koreliuojama su mažu kaulo žievės plotu ir pjūvio moduliu, o tai rodo, kad raumenų sutrikimas gali sustiprinti CKD kaulų ligą [61,65]. Atskiros nepalankios sarkopenijos ir dafnijos pasekmės sergant vaikų CKD dar nebuvo išskirtos. Suaugusiųjų tyrimų metu dafnijos buvo susijusios su GFG sumažėjimu, mirtingumu ir smegenų kraujotakos sutrikimais, nepriklausomai nuo raumenų masės praradimo, o tai išryškino aiškų neigiamą raumenų disfunkcijos poveikį pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga [66–68].

Progresuojant raumenų nykimui, galiausiai išsivysto silpnas fenotipas, kuriam būdingas padidėjęs pažeidžiamumas dėl neigiamų pasekmių sveikatai [10,64]. Šis klinikinis sindromas buvo nuodugniai ištirtas suaugusiems LIL sergantiems pacientams. Keletas diagnostikos priemonių buvo patvirtintos; labiausiai paplitęs, vadinamas Fried fenotipu, apima šiuos kriterijus: svorio kritimą, nuovargį, silpnumą, lėtą ėjimo greitį ir sumažėjusį fizinį aktyvumą (1 lentelė) [11]. Silpnumo fenotipą neseniai aprašė vaikams, sergantiems CKD, Sgambat K ir kt. tai buvo susijusi su didesne hospitalizavimo rizika, o siūlomi kriterijai apima neoptimalų augimą / svorį, mažą raumenų masę, nuovargį ir aukštą C reaktyvaus baltymo (CRP) lygį (1 lentelė) [10]. Mažas cirkuliuojančio insulino augimo faktoriaus 1 (IGF{8}}) ​​lygis taip pat buvo nustatytas kaip rizikos veiksnys [64]. Reikia papildomų duomenų apie silpnumo rezultatus ir biocheminius biomarkerius, ypač vaikams, kuriems taikoma lėtinė dializė, kur paplitimas yra daug didesnis [64].

Klinikinėje praktikoje raumenų išsekimas gali būti stebimas tiek esant nepakankamai, tiek perteklinei mitybai (1 pav.). Toliau pateiksime netinkamos mitybos modelius, kurie gali sutapti su raumenų išsekimu vaikams, sergantiems lėtine inkstų liga.

5. Nepakankama mityba / PEW ir raumenų nykimas vaikams, sergantiems CKD

Raumenų išsekimas yra kertinis PEW atradimas. „CKiD“ duomenimis, Abraham AG ir kt. nustatė, kad sumažėjusi žasto vidurio apimtis (MAC) buvo labiau paplitusi nei sumažėjusi kūno masė visose LŠL stadijose ir atitinkamai paveikė 41% ir 25% pacientų, o tai rodo, kad raumenų išsekimas yra prieš per mažą svorį [9]. Tame pačiame tyrime bendras prasto augimo paplitimas buvo 42% ir buvo maždaug toks pat, kaip ir sumažėjusios raumenų masės visose CKD stadijose, o tai įrodo, kad prastas augimas ir raumenų nykimas dažniausiai pasireiškia vienu metu.

Sumažėjęs baltymų suvartojimas, daugiausia dėl ureminės anoreksijos, gali tik iš dalies paaiškinti sarkopeniją [56]. Kacheksija yra terminas, vartojamas suaugusiųjų populiacijose, siekiant apibrėžti raumenų nykimo procesą dėl sudėtingo metabolinio sindromo, susijusio su pagrindine liga su riebalų masės sumažėjimu arba be jo [69]. Sergant CKD, PEW patogeniniai mechanizmai, įskaitant sisteminį uždegimą, kuriuos sukelia ureminių toksinų kaupimasis, imuninių ląstelių defektai, žarnyno disbiozė, su dialize susiję veiksniai, metabolinė acidozė, sutrikusi augimo hormono (GH) – IGF-1 ašis, insulinas atsparumas, anemija, mineralinių kaulų sutrikimai ir renino-angiotenzino sistemos aktyvacija buvo susiję su raumenų masės ir jėgos nykimo procesu (1 pav.) [56]. Šie keli keliai pablogina raumenų katabolinių ir anabolinių procesų pusiausvyrą, dėl ko suaktyvėja ubikvitino-proteasomų sistema (UPS), sumažėja raumenų baltymų sintezė, slopinama miogenezė ir padidėja raumenų energijos sąnaudos [56]. Dabartiniai klinikiniai duomenys rodo, kad sergant CKD, be raumenų kiekio, taip pat pablogėja raumenų kokybė, susijusi su raumenų fibroze (mielofibroze) ir intramuskuline riebalų infiltracija (miosteatoze) [70]. Eksperimentiniai ir išilginiai klinikiniai suaugusiųjų tyrimai parodė, kad inkstų funkcijos sutrikimas skatina negimdinį riebalų persiskirstymą ir laipsnišką riebalų kaupimąsi skeleto raumenyse, sukeldamas struktūrinius pokyčius [71,72]. Ureminio toksino kaupimasis, žarnyno disbiozė ir adipokinų disbalansas yra galimi kaltinantys veiksniai [72]. Miosteatozė sumažino fizinį funkcionavimą ir raumenų jėgą vaikų, kuriems atliekama peritoninė dializė, grupėje [63] ir buvo susijusi su prastais širdies ir kraujagyslių sistemos rezultatais suaugusiems [72].

Duomenų apie riebalų masės mažėjimo paplitimą LIL sergantiems vaikams yra nedaug. Bioimpedanso spektroskopija (BIS) pagrįstas kūno sudėties įvertinimas atskleidė, kad mažas liesųjų audinių indeksas buvo pastebėtas 22,6% pacientų, sergančių vidutinio sunkumo LIL ir 36,7% pacientų, sergančių pažengusia LIL, o riebalinio audinio indeksas buvo pastebėtas tik 10% pacientų, sergančių pažengusia LIL. skerspjūvio tyrime, kuriame dalyvavo 61 pacientas [33]. Iyengar ir kt. rasta kūno riebalų, naudojant dvigubos energijos rentgeno spindulių absorbciją (DXA) ir bioimpedanso analizę (BIA), sumažėjo atitinkamai 18 % ir 12 % vaikų, sergančių KŠL 2-5D [73]. Canpolat ir kt. nustatė, kad sumažėjusi žasto vidurio raumenų apimtis (MAMC) ir sumažėjusi BIA pagrįsta riebalų masė buvo atitinkamai 60% ir 21% pacientų, kuriems buvo atliekama lėtinė dializė [31]. Šios išvados patvirtina, kad vaikų, sergančių CKD populiacija, raumenų išsekimas iš esmės vyksta prieš riebalų praradimą [4].

6. Nutukimas ir raumenų nykimas

6.1. Bendra populiacija

Dabartiniai literatūros duomenys rodo, kad KMI negali atskirti liesos masės nuo riebalų masės, todėl sumažėja jos specifiškumas aptikti kūno liesą masę ir riebumą [74]. Reikia greitai diagnozuoti riebalų masės kaupimąsi ir anksti valdyti su tuo susijusias pasekmes sveikatai, kad būtų galima nustatyti dvi sąlygas, kai didelis kūno riebalų procentas yra asmenims, kurių KMI yra normalus, vadinamas normalaus svorio nutukimu (NWO) arba tuo pat metu sergančių sarkopenija. vadinamas sarkopeniniu nutukimu (1 lentelė) [75]. PSO siūlomi dideli kūno riebalų procento ribiniai taškai suaugusiems vyrams ir moterims yra atitinkamai 25% ir 30% (1 lentelė). Nepaisant to, vaikų populiacijose ribiniai lygiai nėra apibrėžti visame pasaulyje ir skiriasi nuo 80 iki 90 procentilių pagal amžių ir lytį įvairiuose tyrimuose (1 lentelė). NWO yra nustatytas kaip neigiamų medžiagų apykaitos ir širdies ir kraujagyslių sistemos pasekmių rizikos veiksnys vaikams ir buvo susijęs su pablogėjusiu fiziniu pasirengimu, įskaitant sumažėjusią rankos sukibimo jėgą, pratimų trūkumo sutrikimą ir sumažėjusį motorinį efektyvumą, galiausiai sukeliantį sarkopeninį nutukimą [76–79]. Savo ruožtu sarkopeninis nutukimas taip pat buvo susijęs su sutrikusia kardiometaboline ir psichine sveikata [3].

Be sumažėjusio fizinio aktyvumo, kuris dažnai pastebimas pacientams, turintiems didelį nutukimą, nutukimas per se taip pat gali prisidėti prie sarkopenijos atsiradimo. Riebalinis audinys šiais laikais laikomas endokrininiu organu, o nutukimas – lėtine žemo laipsnio uždegimine liga. Literatūroje daugėja įrodymų, kad didelis riebalų kiekis skatina sisteminių priešuždegiminių citokinų sekreciją, sustiprina baltymų raumenų katabolizmą, kartu pažeidžia GH/IGF-1 ašį ir slopina griaučių raumenų atstatymą bei regeneraciją [80]. Nutukimas taip pat buvo susijęs su griaučių raumenų susitraukimo funkcijos pažeidimu, skatinant perėjimą nuo lėtų prie greitų raumenų skaidulų tipų [81]. Be to, žarnyno mikrobiotos gausos ir įvairovės pasikeitimas, kurį sukelia nesveikos mitybos modeliai, kartu su sumažėjusiu fiziniu aktyvumu, gali paskatinti atsparumą insulinui ir toliau didinti raumenų nykimą [82].

Asmenys, kurių kūno riebalų procentas yra didelis, taip pat yra linkę į pilvo nutukimą, o tai apibūdina padidėjusį visceralinių pilvo riebalų būklę, kuri yra stipriai susijusi su neigiamais kardiometaboliniais profiliais [83]. Nors aukštas centrinio nutukimo lygis turi tvirtą genetinį pagrindą, teigiamas energijos balansas yra pagrindinė poodinių riebalų kaupimosi ir riebalų persiskirstymo į pilvo audinį priežastis [83]. Iš pradžių juosmens apimtis (WC) buvo naudojama suaugusiųjų ir vaikų centriniam nutukimo lygiui apibūdinti. Nepaisant to, WC yra nuo ūgio priklausomas parametras, o jo taikymas centriniam riebalumui matuoti gali atitinkamai pervertinti ir nuvertinti aukštesnius ir žemesnius asmenis [84]. Atrodo, kad tualeto pritaikymas prie kūno dydžio apskaičiuojant juosmens ir ūgio santykį (WtHr) pagal šią lygtį: WtHr=juosmuo (cm)/aukštis (cm), atrodo, yra geresnė kardiometabolinės rizikos patikros priemonė. suaugusiųjų vertinimas, o 0,5 riba paprastai taikoma tiek suaugusiems, tiek vaikams [84]. Dauguma pediatrinių tyrimų rodo, kad WtHr geriau prognozuoja bendrą kūno riebalų kiekį nei KMI [85,86], taip pat kūno sudėties prietaisus, tokius kaip DXA [87]. Nors literatūros duomenys apie WtHr matavimo naudą normalaus svorio vaikams yra nenuoseklūs [88], WtHr yra stiprus kardiometabolinės rizikos parametras tarp antsvorio ir nutukusių vaikų [89,90].

6.2. Vaikai, sergantys CKD

Augantys klinikiniai duomenys rodo, kad vaikai, sergantys CKD, yra jautrūs NWO, taip pat sarkopenijai ir pilviniam nutukimui. Pagal skerspjūvio tyrimą, kuriame dalyvavo 41 pacientas, sergantis CKD 2-5D, NWO, apibrėžiamas kaip normalus KMI ir santykinė riebalų masė (RFM) > 85 procentilis, buvo nustatyta 17 % pacientų ir 46 % pacientų, kuriems buvo didelis RFM [30]. Be to, „CKiD“ registro tyrime didelis WtHr buvo pastebėtas 15 % KMI sergančių lėtine inkstų liga sergančių pacientų, kurių KMI buvo normalus, ir sudarė maždaug 31 % pacientų, turinčių didelį adipozumą, apskaičiuotą pagal KMI arba WtHr [91]. Įdomu tai, kad Rashid ir kt. Remiantis DXA radiniais, kurių kūno ir kojų riebalų masės santykis buvo didesnis, 100 vaikų, kuriems buvo persodintas inkstas ir CKD, viename centre nustatyta nesuderinama santykinė didelė riebalų masė ir maža liesa masė [41]. Foster ir kt. 143 LIL sergantiems pacientams nustatyta sumažėjusi DXA pagrįsta kojų liesos masė, bet padidėjusi kūno riebalų masė. Atlikdami tolesnę analizę, jie pastebėjo, kad liemens, bet ne kojų riebalų masė buvo žymiai didesnė visose ŠKL grupėse [92]. Taip pat nustatyta, kad antsvorio turinčių CKD vaikų raumenų jėga buvo sutrikusi. Pacientams, kuriems persodintas inkstas, dafnija dažniau pasireiškė antsvorio turintiems pacientams [62,93], o, remiantis „CKiD“ duomenų baze, vaikams, sergantiems CKD, rankų sukibimo jėga sumažėjo, nepaisant KMI būklės [57]. Tolesnėje analizėje Hoganas ir kt. pastebėjo, kad tarp pacientų, kurių rankos sugriebimas buvo sumažėjęs, 34 % buvo antsvorio arba nutukę ir tik 1 % buvo per mažo svorio [57].

Šias išvadas gali paaiškinti sumažėjęs fizinis aktyvumas, dažnai stebimas LIL sergantiems vaikams, kartu su LIL ir galbūt nutukimo sukeltas raumenų nykimo procesas. Be to, ureminė aplinka per se taip pat gali sustiprinti riebalų persiskirstymą iš poodinio skyriaus į visceralinį skyrių, daugiausia pilvo srityje [94]. Nors priežastinis poveikis nėra gerai suprantamas, Aguilera ir kt. rodo, kad uremijos sukelta hiperinsulinemija, oreksigeninių ir anoreksigeninių hormonų sutrikimai, adipokinų pusiausvyros sutrikimas, sumažėjęs IGF-1 biologinis prieinamumas ir antrinis hiperparatiroidizmas, kurie yra susiję su raumenų nykimu, taigi ir PEW procesu, gali sukelti riebalų pasiskirstymo ir pilvo reguliacijos sutrikimą. riebalų kaupimasis nepadidėjus apetitui [94]. Reikia atlikti tolesnius tyrimus, siekiant išsiaiškinti patogenetinius pilvo nutukimo mechanizmus pacientams, sergantiems CKD. Todėl, remiantis kūno sudėties rodikliais, vaikams, sergantiems lėtine inkstų liga, gali būti stebimi įvairūs netinkamos mitybos modeliai – nuo ​​nenutukusios sarkopenijos iki nutukimo, o visi netinkamos mitybos tipai gali būti susiję su pilvo nutukimu (2 pav.).

Suminiai klinikiniai tyrimai patvirtina didelio bendro ar pilvo nutukimo klinikinę reikšmę vaikams, sergantiems lėtine inkstų liga (2 lentelė). Remiantis „CKiD“ registro analize, WtHr buvo jautresnis nei KMI numatant širdies ir kraujagyslių riziką tiek CKD [91], tiek pacientams, kuriems persodintas inkstas [95]. Be to, normalaus svorio pacientams, kurių BIA pagrįstas didelis riebalų neturinčio audinio / riebalinio audinio indeksas [FFTI/FTI], buvo mažesnis arterijų standumo laipsnis [28], o tie, kurių BIS pagrįstas aukštas RFM, buvo jautrūs atsparumui insulinui ir hiperurikemijai. dviejuose skerspjūvio tyrimuose [30]. Be to, DXA pagrįstas riebalų masės indeksas buvo reikšmingai susijęs su hipertenzija, pakoregavus pagal nutukimą 63 CKD vaikų grupėje [96]. Be to, vaikų, turinčių kardiometabolinių rizikos parametrų, inkstų funkcija sumažėjo greičiau, nepaisant KMI būklės [97]. Nepaisant to, išilginis tyrimas „CKiD“ registre parodė, kad juosmens apimtis (WC) pridėjo prie KMI ribotos informacijos, kad būtų galima prognozuoti metabolinius, širdies ir kraujagyslių bei inkstų rezultatus [29]. Reikia atlikti tolesnius plataus masto tyrimus, siekiant ištirti didelio nutukimo paplitimą ir kardiometabolines bei inkstų pasekmes vaikams, sergantiems lėtine inkstų liga, kurių KMI yra normalus ir (arba) tuo pačiu metu yra išsekę raumenys.

【Susisiekite】 El. paštas: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501