Funkcinių virškinimo trakto sutrikimų valdymasⅢ

Farmakoterapija

Biologinis FGID valdymas apima arba pagrindinės patofiziologijos gydymą (ty neuromoduliatoriai, skirti padidėjusiam vidaus organų jautrumui gydyti) arba simptomų (pvz., vėmimą mažinančiais vaistais nuo pykinimo arba vidurius laisvinančiais vaistais vidurių užkietėjimui gydyti). Yra įvairių algoritmų, padedančių tai nustatyti esant funkcinei dispepsijai ir IBS (2 pav.).10,41 Šioje apžvalgoje pateikiamas simptomais pagrįstas metodas.

Spustelėkite stimuliuojantį vidurius

Skausmas

Reikėtų vengti opiatų, nes jie yra susiję su priklausomybe, tolerancija ir priklausomybe ir gali sukelti narkotinės žarnos sindromą, dėl kurio atsiranda pilvo pūtimas, vidurių užkietėjimas, pykinimas ir paradoksinis skausmo padidėjimas didėjant opiatų dozėms. diegliuotas skausmas. Atsparesniais atvejais, dažnai pasireiškiančiais lėtiniu deginimu/neuropatiniu skausmu, neuromoduliatoriai naudojami pagalbiniam gydymui.

Pirma eilutė: antispazminis

Antispazminiai vaistai yra naudingi esant dieglių pilvo skausmams sergant IBS. Yra gerų įrodymų dėl hioscino (10–20 mg tris kartus per dieną (TDS); NNT 3) ir dicikloverino (10–20 mg tds; NNT 4), manoma, kad tai gali sukelti anticholinerginę pusę. akių sausumo ir burnos džiūvimo pasekmės bei gali pabloginti vidurių užkietėjimą. Taip pat yra įrodymų apie pipirmėčių aliejų (pvz., Coppermine 2 kapsulės tds; NNT 4). Jis gali sukelti rėmenį, todėl jo geriausia vengti pacientams, sergantiems kartu su GORD.30 Mebeverino (135 mg TDS) įrodymai nėra tokie geri, tačiau jis gerai toleruojamas ir gali būti labai veiksmingas pacientų grupei, kuriai nereaguoja kiti antispazminiai vaistai.30 Mūsų praktika yra išbandyti antrą antispazminį vaistą, jei pirmasis nepadeda suvaldyti pilvo skausmo.

Antroji eilutė: neuromoduliatoriai

Antidepresantai.

Dažniausiai naudojami antidepresantai yra tricikliai antidepresantai (TCA) ir selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI). Paprastai antidepresantai pagerina simptomus, ypač pilvo skausmą, taip pat psichologinį diskomfortą sergant FGID, o poveikis padidėja antriniu, palyginti su pirminės sveikatos priežiūros paslaugomis, o tai tikriausiai atspindi didesnį psichologinį ir skausmo gretutinį susirgimą pirmuoju.31 Kas keturiems pacientams, gydytiems antidepresantais. , vienas bus geresnis.

Dauguma antidepresantų turės GI šalutinį poveikį ir gali sukelti vidurių užkietėjimą arba viduriavimą (papildoma medžiaga S1), o protingas antidepresantų pasirinkimas taip pat gali padėti gydyti pasikeitusį žarnyno įpročius sergant IBS. TCA (pvz., amitriptilinas) yra naudingi pacientams, sergantiems viduriavimu, nes lėtina virškinimo trakto judėjimą, o SSRI (pvz., sertralinas, citalopramas, fluoksetinas) yra naudingi tiems, kurie serga vidurių užkietėjimu, nes pagreitina virškinimo trakto judėjimą.

Serotonino noradrenerginių reabsorbcijos inhibitorių (pvz., duloksetino) FGID nėra, tačiau atviri tyrimai, skirti pacientams, sergantiems IBS ir gretutiniu nerimu bei depresija, rodo, kad jis gerai toleruojamas, kai vartojama bendra 60 mg per parą dozė, pagerėjo DŽS simptomai ir depresija. ir nerimas.43,44

Gydymas antidepresantais trunka vidutiniškai 18 mėnesių ir sustabdomas, kai mažiausiai 6 mėnesius pacientai neturi simptomų. Kad būtų geriau, svarbu paaiškinti pacientams, kad antidepresantai pirmiausia naudojami siekiant pašalinti IBS simptomus, ypač skausmą, o ne nuotaiką. . Svarbu iš anksto įspėti pacientus apie šalutinį poveikį ir, jei reikia, pradėti nuo labai mažos (subterapinės) dozės ir pradėti lėtai, kad būtų sumažintas nepageidaujamas poveikis ir pagerėtų jų laikysena. Būtume atsargūs, nenaudodami daugiau nei vieno antidepresanto vienu metu, nebent yra tam reikalingos patirties.

Gabapentinoidai. Pregabalinas ir gabapentinas dažniausiai naudojami esant lėtiniams skausmams ir turi reikšmės gydant padidėjusį vidaus organų jautrumą FGID. Pregabalinas yra susijęs su IBS simptomų (pilvo pūtimo, viduriavimo ir pilvo skausmo) pagerėjimu, palyginti su placebu, todėl yra geras pasirinkimas IBS-D.45 Jį reikia pradėti nuo mažos 50 mg dozės du kartus per parą (bd) ir palaipsniui didinti atsižvelgiant į simptominį atsaką, iki didžiausios 300 mg bd, nors paprastai nebūtina didinti daugiau nei 225 mg bd (3 × 75 mg tabletės bd).45 Tai sukelia svorio padidėjimą, todėl gali būti ne pats geriausias pasirinkimas nutukusiems asmenims. Gydytojai turėtų žinoti, kad jis sukelia priklausomybę ir dabar laikomas piktnaudžiavimo vaistu, todėl kai kuriems pacientams jį reikėtų rinktis atsargiai. Gabapentinas yra alternatyva, tačiau jis turi blogesnį šalutinį poveikį. Nors nėra RCT, įvertinančių gabapentino veiksmingumą IBS simptomams ar optimalią dozę simptomams pagerinti, vienas tyrimas parodė, kad pacientams, vartojusiems 300 mg gabapentino per parą, sumažėjo tiesiosios žarnos jautrumas tempimui ir padidėjo pilvo skausmo, pilvo pūtimo slenksčiai, ir diskomfortas.46

Viduriavimas

Pirmoji eilutė: loperamidasLoperamidas (Imodium) sumažina išmatų dažnumą ir pagerina išmatų konsistenciją sergant IBS-D, tačiau jis nėra veiksmingas mažinant pilvo skausmą ar pilvo pūtimą, todėl jį blogai toleruoja IBS pacientai.30 Loperamido ir simetikono kramtomasis produktas (Imodiumplus) yra daug geresnis. toleruojamas ir greičiau palengvėja viduriavimas ir labiau palengvėja diskomfortas pilve, palyginti su vien loperamidu arba placebu, todėl tai turėtų būti rekomenduojama pacientams, sergantiems IBS-D.47 Pacientų gali būti paprašyta iš pradžių išgerti dvi tabletes, o po to vieną tabletę. kiekvieną nesuformuotą išmatą tol, kol viduriavimas sustos (daugiausia iki aštuonių tablečių per dieną).

Antroji eilutė: ondansetronas, 5HT3 antagonistas, pagerina išmatų konsistenciją, dažnumą, skubėjimą ir pilvo pūtimą, bet ne pilvo skausmus, palyginti su placebu ar mebeverinu pacientams, sergantiems IBS-D, todėl jis ypač naudingas pacientams, kuriems yra daugiau problemų dėl pakitusios žarnos. Įprotis nei skausmas.48 Kadangi tai yra vėmimą slopinantis vaistas, jis taip pat gali sumažinti pykinimą pacientams, kuriems yra persidengianti dispepsija. Alosetronas buvo ondansetrono pirmtakas IBS-D gydymui, tačiau jis buvo susijęs su išeminiu kolitu ir todėl buvo pašalintas. Atliekant pacientų, sergančių IBS-D ir IBS-M, metaanalizę, pacientams, gydytiems 5HT3 antagonistais, sekėsi geriau nei tiems, kurie yra oneluksadolinas ir rifaksiminas (žr. vėliau), todėl verta pagalvoti apie ondansetrono vartojimą anksti pacientams, sergantiems IBS-D.49

Trečioji eilutė: rifaksiminas ir eluksadolinas Rifaksiminas yra neabsorbuojamas antibiotikas, naudojamas virškinimo trakto sutrikimams gydyti. Metaanalizė parodė, kad rifaksiminas yra pranašesnis už placebą, sumažindamas viduriavimo ir pilvo pūtimo simptomus pacientams, kuriems nėra vidurių užkietėjimo, tačiau jis neturėjo įtakos skausmui.30,50 Naujausi nepaskelbti įrodymai rodo, kad vartojant 550 mg per parą 2 savaites, šis poveikis gali išlikti mažiausiai 12 savaičių po antibiotikų vartojimo. Tačiau Jungtinėje Karalystėje rifaksiminas vis dar nėra licencijuotas naudoti IBS, o ilgalaikis poveikis mikrobiotai nežinomas, todėl šiuo metu sunku pateikti įrodymais pagrįstas rekomendacijas dėl šio antibiotiko. Eluxadolinas yra opioidų receptorių antagonistas, mažinantis išmatų dažnį ir visuotinių IBS simptomų, tačiau dėl sąsajos su pankreatitu jo vengiama pacientams, kuriems yra ūminio pankreatito rizikos veiksnys (pvz., anksčiau sirgo pankreatitu, anksčiau buvo atlikta cholecistektomija, tulžies pūslės akmenligė išgėrė).30 RELIEF RCT parodė, kad Imodium nereagavo pacientams. kurių tulžies pūslė nepažeista, eluksadolinas gali padėti sumažinti tuštinimosi dažnį ir sumažinti skausmą per 12 savaičių, palyginti su placebu. Įprasta dozė yra 100 mgbd, tačiau ją galima sumažinti iki 75 mg bd, jei pasireiškia šalutinis poveikis (pvz., pykinimas, pilvo skausmas, vidurių užkietėjimas ir vėmimas).51

Vidurių užkietėjimas

Pirma eilutė: osmosiniai vidurius laisvinantys vaistai Polietilenglikolio (PEG) pagrindu pagaminti vidurius laisvinantys vaistai (pvz., Movicol ir Laxido), taip pat laktulozė padeda pritraukti vandenį į žarnyną, kad suminkštintų išmatas. Nors jie yra susiję su padažnėjusiu tuštinimosi dažniu, jie nesumažina skausmo sergant IBS. Laktuliozė gali sustiprinti pilvo pūtimą. Praktiškai naudinga naudoti osmosinius vidurius laisvinančius vaistus, kad padidėtų vidurių užkietėjimo / IBS-C sergančių pacientų tuštinimasis, tačiau tai turėtų būti derinama su kitomis medžiagomis, kad būtų lengviau pašalinti kitus simptomus, pvz., skausmą.

Antroji eilutė: prukalopridas Prukalopridas yra labai selektyvus 5HT4 agonistas, kuris žarnyne veikia kaip aprokinetinis. RCT įrodė savo veiksmingumą visiems pacientams, sergantiems lėtiniu vidurių užkietėjimu, ir moterims, sergančioms lėtiniu vidurių užkietėjimu, kurioms vidurius laisvinantys vaistai nesuteikė tinkamo palengvėjimo.52 Remiantis NICE, ji yra licencijuota moterims, kurioms gydymas dviem vidurius laisvinančiais vaistais buvo nesėkmingas. Įprasta dozė yra 2 mg per parą. Didesnė 4 mg paros dozė sumažins įtampą nei išmatų dažnis, bet taip pat bus susijęs su didesniu šalutiniu poveikiu (pvz., galvos skausmu, pykinimu ir viduriavimu).52,53 Pacientai, kuriems per pirmąsias 4 savaites nereaguoja, greičiausiai darykite tai su didesniu gydymu, kad tai būtų galima sustabdyti. Prukalopridas taip pat veikia kaip skrandžio prokinetikas, todėl jis gali būti naudingas pacientams, kuriems yra dispepsijos / gastroparezės tipo simptomai, ir būtų geras pasirinkimas pacientams, kuriems yra IBS-C ir funkcinė dispepsija sutampa.

Trečioji eilutė: sekreciją skatinantys vaistai Jei pirmiau nurodytos priemonės nepadeda, trečios eilės pasirinkimas apima sekreciją skatinančių medžiagų (linaklotido ir lubiprostono) naudojimą, kurie pagerina žarnyno dažnumą ir bendrus IBS simptomus. Kai kurie pacientai dėl to patiria nepageidaujamą viduriavimą, todėl tokiu atveju gali būti verta sumažinti dozę. Dėl linaklotido padidėja chlorido ir bikarbonatų sekrecija į žarnyno spindį, dėl to padidėja skysčių sekrecija ir perėjimas per žarnyną. Palyginti su placebu, jis pagerina tuštinimosi dažnį ir mažina pilvo pūtimą; šis poveikis yra panašus, net jei dozė (290 ug) sumažinama iki 72 ug, o tai sumažina viduriavimą (dažna gydymo nutraukimo priežastis) ir todėl gali pagerinti atitiktį.54,55 Lubiprostonas, kurio dozė yra 8 ug bd, mažina pilvo skausmą, pilvo pūtimą ir išmatas. dažnis sergant IBS-C dažniau nei placebo, bet gali būti susijęs su pykinimu.56

Funkcinė dispepsija Tai antras pagal dažnumą FGID ir gali būti suskirstytas į epigastrinį skausmo sindromą (EPS), kuriam būdingas skausmas ir deginimas, nesusijęs su valgymu, ir postprandialinis distreso sindromas (PDS), sukeliantis ankstyvą sotumo jausmą, po valgio pilnumą, pykinimą ir pilvo pūtimą. Daliai pacientų, sergančių FD, skrandžio ištuštinimas šiek tiek sulėtėja (2b pav.).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 mėnesiai), o ne trumpalaikis (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Antros eilės gydymas: H2 blokatoriai ir prokinetikai H2 blokatoriai. Funkcinės dispepsijos gydymo metaanalizėje H2 antagonistai (pvz., ranitidinas) yra panašūs, jei ne veiksmingesni už PSI. Tai nenuostabu, atsižvelgiant į vis svarbesnį putliųjų ląstelių ir histamino vaidmenį vystant funkcinę dispepsiją.10 Vertinant šią klinikinę praktiką, verta išbandyti H2 blokatorius pacientams, sergantiems FD, net jei PSI nepavyko, nors dabartinėmis sąlygomis tiekimas problemų su šiais vaistais gali apsunkinti šią praktiką.

Prokinetika. Prokinetikai gali būti naudojami sergant PDS, ypač jei yra uždelstas skrandžio ištuštinimas. Jie pagerina simptomus, bet nepagerina gyvenimo kokybės.57 Daugelis RCT pateiktų prokinetikos priemonių JK nėra (pvz., itopridas, akotiamidas, cisapridas ir mozapridas), tačiau jie nebuvo veiksmingesni už domperidoną, kuris yra JK. Domperidonas buvo susijęs su pailgėjusiu QT intervalu, kuris ribojo jo vartojimą, tačiau pacientams, kurių QT intervalas yra nenormalus, domperidonas gali būti saugiai išbandytas, nors svarbu dar kartą patikrinti elektrokardiografiją, kai pacientas pradeda vartoti domperidoną. Tyrimų, kuriais būtų vertinamos kitos prokinetikos (tokios kaip metoklopramidas ir eritromicinas), sergant FD, nėra, tačiau teoriškai jie gali būti naudojami trumpuoju laikotarpiu.

Trečioji eilutė: neuromoduliatoriai Antidepresantų, sergančių funkcine dispepsija, įrodymai yra ne tokie aiškūs, bet atrodo, kad mažų dozių TCA, pvz., amitriptilinas (10–30 mg nocte) arba imipraminas (25 mg per parą 2 savaites, po to 50 mg per parą), svarbūs pacientams, sergantiems. epigastrinis skausmas (ty epigastrinis skausmo sindromas).58,59 Pacientus reikia įspėti apie anticholinerginį poveikį, dėl kurio gali sumažėti atitiktis. Mirtazapinas vis labiau populiarėja, ypač pacientams, kuriems po valgio pasireiškia simptomai (ty diskomfortas, pilnumas ir pykinimas po valgio). Jis pagerina simptomus ir maistinių medžiagų toleranciją net nesant kartu depresijos ir nerimo ir sukelia svorio padidėjimą, todėl idealiai tiktų pacientams, turintiems per mažo svorio po valgio pilnumo simptomus.60 Taip pat pagerina miegą ir nuotaiką, o tai turės teigiamą poveikį visuotiniams simptomams. Pacientai turi pradėti nuo 15 mg nocte ir kas mėnesį didinti iki didžiausios 45 mg. Ameta-analizė parodė, kad SSRI (pvz., sertralinas, fluoksetinas ar citalopramas) neveikia sergant FD.58 Buspironas yra anksiolitikas, galintis pagerinti skrandžio akomodaciją ir gali būti naudingas pacientams, kuriems po valgio yra sotumo jausmas ir ankstyvas sotumas, tačiau yra susijęs su blogai toleruojamu šalutiniu poveikiu. galvos svaigimas ir mieguistumas, todėl ne pirmasis neuromoduliatoriaus pasirinkimas.10

Išvada

FGID yra dažni, bet sudėtingi sutrikimai, susiję su dideliu sergamumu ir susijusia psichopatologija. Kadangi šių sutrikimų etiologija vis dar nėra visiškai suprantama, jų išgydyti nėra. Gydymas apima gerą terapinį ryšį ir holistinį požiūrį į paciento, o ne ligos gydymą, naudojant biopsichosocialinį modelį.

Natūralūs vaistažolių vaistai nuo vidurių užkietėjimo – Cistanche

Cistanche yra parazitinių augalų gentis, priklausanti Orobanchaceae šeimai. Šie augalai žinomi dėl savo gydomųjų savybių ir šimtmečius buvo naudojami tradicinėje kinų medicinoje (TCM). Cistanche rūšys daugiausia aptinkamos sausringuose ir dykumose Kinijoje, Mongolijoje ir kitose Centrinės Azijos dalyse. Cistanche augalai pasižymi mėsingais, gelsvais stiebais ir yra labai vertinami dėl galimos naudos sveikatai. Manoma, kad TCM Cistanche turi tonizuojančių savybių ir dažniausiai naudojamas inkstams maitinti, gyvybingumui didinti ir seksualinei funkcijai palaikyti. Jis taip pat naudojamas sprendžiant problemas, susijusias su senėjimu, nuovargiu ir bendra gerove. Nors Cistanche turi ilgą naudojimo tradicinėje medicinoje istoriją, moksliniai jo veiksmingumo ir saugumo tyrimai tebevyksta ir yra riboti. Tačiau jame yra įvairių biologiškai aktyvių junginių, tokių kaip feniletanoidiniai glikozidai, iridoidai, lignanai ir polisacharidai, kurie gali prisidėti prie jo gydomojo poveikio.

Wecistanche cistanche milteliai, cistanche tabletės, cistanche kapsulės ir kiti produktai yra sukurti naudojant dykumos cistanche kaip žaliavas, kurios visos turi gerą poveikį vidurių užkietėjimui palengvinti. Specifinis mechanizmas yra toks: Manoma, kad Cistanche gali turėti naudos mažinant vidurių užkietėjimą, remiantis tradiciniu vartojimu ir tam tikrais jo sudėtyje esančiais junginiais. Nors moksliniai tyrimai konkrečiai apie Cistanche poveikį vidurių užkietėjimui yra riboti, manoma, kad jie turi daugybę mechanizmų, kurie gali padėti sumažinti vidurių užkietėjimą. Vidurius laisvinantis poveikis: Cistanche jau seniai naudojamas tradicinėje kinų medicinoje kaip vaistas nuo vidurių užkietėjimo. Manoma, kad jis turi lengvą vidurius laisvinantį poveikį, kuris gali padėti skatinti tuštinimąsi ir sukelti vidurių užkietėjimą. Šis poveikis gali būti siejamas su įvairiais Cistanche randamais junginiais, tokiais kaip feniletanoidiniai glikozidai ir polisacharidai. Žarnyno drėkinimas: Remiantis tradiciniu naudojimu, manoma, kad Cistanche turi drėkinančių savybių, ypač nukreiptų į žarnyną. Žarnyno drėkinimo ir tepimo skatinimas gali padėti suminkštinti įrankius ir palengvinti praėjimą, taip palengvinant vidurių užkietėjimą. Priešuždegiminis poveikis: vidurių užkietėjimas kartais gali būti susijęs su virškinamojo trakto uždegimu. Cistanche yra tam tikrų junginių, įskaitant feniletanoidinius glikozidus ir lignanus, kurie, kaip manoma, turi priešuždegiminių savybių. Mažindamas žarnyno uždegimą, jis gali padėti pagerinti žarnyno judėjimo reguliarumą ir palengvinti vidurių užkietėjimą.