Hiperkalemijos gydymas pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga

Hiperkalemija yra viena iš dažniausių medžiagų apykaitos komplikacijų pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga (LIL), taip pat viena iš pagrindinių mirties priežasčių vėlyvoje LIL stadijoje. Tyrimai parodė, kad hiperkalemijos dažnis bendroje populiacijoje yra apie 6,8 proc., o LIL sergančių pacientų – apie 22,8 proc. LIL sergantiems pacientams hiperkalemijos dažnis žymiai padidėja, kai pablogėja inkstų funkcija. Tyrimai parodė, kad kai apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis (eGFR) yra mažesnis nei 75 ml/(min·1,73 m2), pradeda didėti hiperkalemijos rizika, o pacientų, sergančių 4 ir aukštesne LIL stadija, dažnis yra net toks didelis, kaip 40 procentų. Be to, LIL sergantiems pacientams dažnai būna daug komplikacijų, tokių kaip diabetas, širdies ir kraujagyslių ligos, ypač širdies nepakankamumas ir kt. Pacientams dažnai reikia vartoti renino-angiotenzino-aldosterono sistemos antagonistus (RAASi), spironolaktoną ir blokatorius. Šie gydymo būdai gali padidinti riziką. nuo hiperkalemijos. RAASi yra pagrindinis vaistas, sukeliantis hiperkalemiją pacientams, sergantiems LIL. Po 5 metų stebėjimo pacientams, vartojusiems RAASi, hiperkalemija pasireiškė maždaug 30 procentų pacientų, todėl dozė buvo sumažinta arba gydymas buvo nutrauktas 38–47 procentams pacientų.

Spustelėkite, norėdami cistanche deserticola ekstraktą nuo CKD

Hiperkalemija pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, turi šias ypatybes:

(1) Sergamumas yra didelis.

(2) Atsitikimas yra okultinis ir neturi specifinių apraiškų. EKG specifiškumas ir jautrumas sprendžiant dėl ​​hiperkalemijos sunkumo nėra dideli. Daugumai hiperkalemijų gali nebūti nenormalių EKG apraiškų, o net daugiau nei pusė sunkios hiperkalemijos atvejų. Pacientui nebuvo būdingų EKG pokyčių.

(3) Tai žalinga ir gali labai padidinti su širdies ir kraujagyslių ligomis susijusių mirčių bei mirtingumo dėl bet kokių priežasčių riziką. Tyrimai parodė, kad net ir lengvos hiperkalemijos atveju (kalio kiekis serume didesnis arba lygus 5.00 mmol/L) padidėjusio mirtingumo rizika jau yra reikšminga, o tai rodo, kad kalio kiekis didesnis arba lygus 5.{{6} }} mmol/L reikia atkreipti nefrologų dėmesį. Skilvelinės aritmijos rizika buvo 2,29 karto, o širdies sustojimo rizika – 3,26 karto.

(4) Progresuojant inkstų funkcijai, pasikartojimo rizika palaipsniui didėjo, o intervalas tarp pasikartojimų palaipsniui trumpėjo.

(5) Yra daug didelės rizikos veiksnių, o situacija yra gana sudėtinga, todėl labiau tikėtina, kad tai atsitiks tiems, kurie gydomi RAASi.

Todėl Kinijos konsensusas dėl kalio kiekio serume valdymo sergant CKD siūlo diagnozuoti hiperkalemiją ir rekomenduoja, kad kalio koncentracija serume > 50 mmol/L gali būti diagnozuota kaip hiperkalemija. Diagnostinių kriterijų tobulinimas yra naudingas siekiant sustiprinti gydytojų dėmesį į hiperkalemiją.

LIL sergančių pacientų hiperkalemija gali būti suskirstyta į ūminį ir lėtinį gydymą, atsižvelgiant į gydymo skubumą. Ūmus hiperkalemijos gydymas:

(1) Yra klinikinių hiperkalemijos požymių arba simptomų, o sunkūs jos klinikiniai pasireiškimai dažniausiai yra raumenų silpnumas arba paralyžius, nenormalus širdies laidumas ir aritmija.

(2) Patients with severe hyperkalemia (>6.0 mmol/L), net jei nėra klinikinių požymių ir simptomų.

(3) Moderate hyperkalemia (>5,5 mmol/L) esant nuolatiniam audinių irimui arba kalio absorbcijai ir reikšmingam inkstų funkcijos sutrikimui.

Turi būti taikomas greitas gydymas, įskaitant intraveninį kalcio skyrimą, kad slopintų hiperkalemijos poveikį ląstelių membranoms, insuliną ir gliukozę, kad būtų skatinamas kalio patekimas į ląsteles, ir šlapimo išsiskyrimą skatinančios medžiagos, kad būtų galima greitai pašalinti kalio jonų perteklių (jei yra lengvas inkstų funkcijos sutrikimas, naudokite kilpą). . diuretikai ar tiazidai, virškinimo trakto kalio rišikliai arba dializė, kai labai sutrikusi inkstų funkcija), hipovolemijos korekcija ir vaistų, galinčių padidinti kalio koncentraciją serume, vartojimo nutraukimas. Ūmaus kalio kiekio mažinimo tikslas – nedelsiant atkurti normalią ląstelės membranos elektrofiziologinę aplinką, kad būtų išvengta aritmijų, o lėtinio gydymo tikslas – koreguoti pagrindinius hiperkalemijos veiksnius ir užkirsti kelią hiperkalemijos pasikartojimui.

Atsižvelgiant į ilgalaikio hiperkalemijos išlikimo ir pasikartojimo ypatybes bei jos įtaką LIL sergančių pacientų prognozei, reikia stiprinti lėtinės hiperkalemijos diagnostiką ir vertinimą.

(1) Rekomenduojama matuoti kalio kiekį serume bent du kartus per metus;

(2) Primygtinai rekomenduojama įvertinti kalio kiekį serume prieš pradedant gydymą RAASi, 1-2 savaites po gydymo ir kiekvieną kartą didinant dozę;

(3) Elektrokardiograma vis dar yra hiperkalemijos diagnozė. Tai svarbi priemonė, skirta atkreipti dėmesį į LIL sergančių pacientų EKG.

Lėtinis hiperkalemijos gydymas paprastai prasideda nuo pataisomos priežasties nustatymo ir pašalinimo, o veiksmingos intervencijos apima mažai kalio turinčią dietą, kalio išsiskyrimo skatinimą ir kalio kiekį serume didinančių vaistų dozės mažinimą arba nutraukimą. Toliau daugiausia dėmesio bus skiriama keletui didelį klinikinį susirūpinimą keliančių klausimų.

RASSi vartojimo problemos RAASi gali veiksmingai pagerinti inkstų ir širdies ir kraujagyslių sistemos rezultatus, tačiau taip pat padidina hiperkalemijos riziką, kuri yra pagrindinė priežastis, trukdanti ilgalaikiam RAASi vartojimui pacientams, sergantiems LIL ir širdies nepakankamumu. Siekiant palaikyti normalią kalio koncentraciją serume, dažniausiai naudojami klinikiniai adjuvantinės palaikomosios RAASi terapijos metodai yra kalio kiekio apribojimas dietoje, natrio bikarbonatas metabolinei acidozei koreguoti, diuretikų dozės didinimas, siekiant sustiprinti kalio išsiskyrimą per inkstus, arba žarnyno kalio rišamųjų medžiagų naudojimas žarnyne. traktas. Intraoralinis kombinuotas kalis ir pan.

Šiuo metu ilgalaikis kai kurių intervencijų naudojimas vis dar turi tam tikrų šalutinių poveikių, tokių kaip natrio susilaikymas, pagreitėjęs inkstų funkcijos pablogėjimas ir kt., todėl gydymas RAASi dažnai nutraukiamas. Norint kontroliuoti kalio kiekį serume, reikia veiksmingo, ilgalaikio vartojimo ir gerai toleruojamo gydymo. Pastaraisiais metais kliniškai pradėtos naudoti dvi naujos geriamosios kalį surišančios medžiagos: patiromas ir natrio cirkonio ciklosilikatas. Ilgalaikis tradicinių virškinimo trakto katijonų keitiklių naudojimas nėra gerai toleruojamas. Remiantis esamų klinikinių tyrimų rezultatais, galima tikėtis, kad natrio cirkonio ciklosilikatas pakeis hiperkalemijos būklę, kurią sukelia ilgalaikis RAASi vartojimas, ir gali sumažinti hiperkalemijos riziką, dėl kurios reikia pradėti pakaitinę inkstų terapiją. Norint įrodyti ilgalaikio naujų kalio rišiklių naudojimo saugumą, reikia atlikti daugiau klinikinių tyrimų.

Be to, į kliniką pateko ir naujo tipo nesteroidinių mineralokortikoidų receptorių antagonistas – feneridonas. Klinikiniai tyrimai, kuriuose dalyvavo pacientai, sergantys lėtiniu širdies nepakankamumu ir lėtine inkstų liga, parodė, kad, palyginti su spironolaktonu, feneridonas turi stipresnį priešuždegiminį, kardioprotekcinį ir inkstų apsauginį poveikį, mažina distalinių kanalėlių kalio sulaikymą ir hiperkalemiją. Taip pat svarbu stebėti RAASi vartojimo metu ir suvokti indikacijas nutraukti gydymą. Remiantis dabartiniais klinikinių tyrimų duomenimis ir 2014 m. Nacionalinio klinikinio centro (NICE) rekomendacijomis, kraujo stebėjimas turėtų būti atliekamas kas 1 savaitę, 1 mėnesį, 2 mėnesius, 3 mėnesius ir kas 3–4 mėnesius nuo gydymo pradžios ir padidinimo. RAASi dozė. Kalio ir kreatinino kiekis serume.

CKD patients with serum potassium >5.0 mmol/L before treatment should not take RAASi routinely; during treatment, the serum potassium threshold should be controlled at 5.00 mmol/L. , It is recommended to reduce or stop the drug, if it is more than 5.5 mmol/L, the drug should be discontinued. It should be specially pointed out that when serum potassium >5.0 mmol/L or >5.5 mmol/L starts to reduce or stop the medication, potassium-lowering drugs should be started at the same time. Retrospective studies of patients with CKD, type 2 diabetes mellitus, or heart failure showed that serum potassium levels between 4.0 and 4.5 mmol/L were associated with the lowest mortality, >5.0 mmol/L arba<4.0 mmol/l.="" ,="" the="" mortality="" rate="" increased="" significantly.="" management="" of="" mild="" to="" moderate="" chronic="" hyperkalemia="" the="" treatment="" of="" mild="" to="" moderate="" chronic="" hyperkalemia="" (5.0="" to="" 6.0="" mmol/l)="" must="" consider="" the="" ckd="" stage,="" urine="" output,="" drug="" use,="" etc.="" chemical="" intervention,="" combined="" with="" dietary="" control="" and="" dose="">

Pagrindinės gydymo priemonės:

(1) Jei kartu su metaboline acidoze (HCO3<22 mmol/l),="" oral="" administration="" of="" sodium="" bicarbonate="" (3-5="" g/d)="" has="" no="" significant="" effect="" on="" reducing="" serum="" potassium="" in="" patients="" with="" advanced="">

(2) Norint išvengti hipovolemijos ir susilpnėjusios inkstų funkcijos, naudojant kilpinius diuretikus ir (arba) tiazidinius diuretikus reikia atidžiai stebėti kūno svorį, kraujospūdį ir inkstų funkciją. (3) Dėl kalio rišiklių naudojimo žr. aukščiau.

Kalio koncentracijos serume valdymas palaikomosios hemodializės pacientams Dabartinis pertraukiamas įprastinės hemodializės būdas gali būti pavojingas pacientams, linkusiems į hiperkalemiją. Siekiant išvengti kalio kaupimosi pacientams, kurių kalio suvartojimas yra normalus arba didelis, kalio balansui pasiekti dažnai naudojamas mažai kalio turintis dializatas, tačiau gali atsirasti reikšmingų kalio koncentracijos serume svyravimų. Kalio kiekis serume palaipsniui didėja iki aukštesnio lygio prieš dializę ir sumažėja iki žemesnio lygio tik dializės metu ir trumpą laiką po jos, o tokie greiti ekstraląstelinės kalio koncentracijos pokyčiai gali sukelti pavojingų aritmijų.

Nepaisant formalių klinikinių tyrimų trūkumo, turimi stebėjimo tyrimai rodo, kad hiperkalemija prieš dializę yra susijusi su padidėjusiu mirtingumu, o hipokaleminio dializato vartojimas yra susijęs su padidėjusia staigios širdies mirties rizika. Galimi šios problemos sprendimo būdai yra dializės trukmės pailginimas (naudojant santykinai didelės kalio koncentracijos dializatą), dializės dažnio didinimas arba natrio bikarbonato ar kalio rišamųjų medžiagų naudojimas tarp dializės.

Apibendrinant galima pasakyti, kad ankstyvas hiperkalemijos nustatymas ir tikslus valdymas yra labai svarbūs gerinant pacientų prognozę. Klinikinio gydymo paradigma turėtų pereiti nuo atsitiktinės ūminės hiperkalemijos gydymo su pertrūkiais prie ilgalaikio prevencija pagrįsto gydymo, kuriuo siekiama normalizuoti kalio homeostazę serume ir išvengti didelių kalio koncentracijos serume svyravimų. Tuo pačiu metu, tiksliai valdant kelias priemones, kartu užtikrinant kai kurių gydomųjų vaistų (ypač RAASi) naudą, galima išvengti hiperkalemijos atsiradimo ar pasikartojimo.

Norėdami gauti daugiau informacijos:ali.ma@wecistanche.com