Aortos lanko chirurgijos neuromonitoringo ir neuroprotekcijos pažanga 2 dalis

Retrogradinės smegenų perfuzijos pridėjimas prie DHCA davė lygiaverčius rezultatus ACP su MHCA. 376 pacientų serija, kuriai buvo atlikta hemiarchinė rekonstrukcija dėl nesiskiriančios ligos, naudojant trumpus (vidutiniškai 22 minutes) HCA laiką, palygino MHCA þ ACP su DHCA þ RCP ir nenustatė 30-dienų mirtingumo ar insulto skirtumo.

Retrogradinė smegenų perfuzija yra retas sutrikimas, dėl kurio kraujotaka smegenyse teka priešinga kryptimi. Ši liga pažeidžia normalias smegenų funkcijas, įskaitant atmintį ir mąstymą. Nors retrogradinė smegenų perfuzija daro įtaką atminčiai, ją galima įveikti taikant aktyvius metodus.

Visų pirma, svarbiausia išlaikyti teigiamą požiūrį. Turėtume sutelkti dėmesį į jau įgytas žinias, kurios gali paskatinti mūsų atminties gebėjimus. Tuo pačiu metu turėtume aktyviai mokytis naujų žinių, kurios taip pat labai padeda lavinti atmintį.

Antra, mokymasis įvairiais būdais gali pagerinti atmintį. Pavyzdžiui, mokymasis įvairiais būdais, pavyzdžiui, skaitymas, paskaitų klausymas ir vaizdo įrašų žiūrėjimas, gali veiksmingai pagerinti atmintį. Įvairūs mokymosi metodai gali visapusiškai stimuliuoti mūsų smegenis ir padėti mums geriau įsiminti žinias.

Be to, labai svarbus ir sveikas gyvenimo būdas. Daugiau mankštindamiesi, savo mityboje ir gerų miego įpročių laikymasis gali padėti pagerinti atmintį. Šis sveikos gyvensenos elgesys gali pagerinti smegenų gebėjimą gauti deguonies ir maistinių medžiagų ir taip padėti smegenims sveikai veikti.

Apibendrinant galima teigti, kad nors retrogradinė smegenų perfuzija paveiks atmintį, ją įveikti galime pasitelkę optimistišką požiūrį, įvairius mokymosi būdus ir sveiką gyvenimo būdą. Atminties gerinimas gali ne tik padėti mums geriau mokytis ir įgyti žinių, bet ir pagerinti mūsų gyvenimo kokybę kasdieniame gyvenime. Matyti, kad turime pagerinti atmintį, o Cistanche deserticola gali žymiai pagerinti atmintį, nes Cistanche deserticola taip pat gali reguliuoti neuromediatorių pusiausvyrą, pavyzdžiui, padidinti acetilcholino ir augimo faktorių kiekį. Šios medžiagos labai svarbios atminčiai ir mokymuisi. Be to, Cistanche deserticola taip pat gali pagerinti kraujotaką ir skatinti deguonies tiekimą, o tai gali užtikrinti, kad smegenys gautų pakankamai maistinių medžiagų ir energijos, taip pagerinant smegenų gyvybingumą ir ištvermę.

Spustelėkite Žinoti, kad pagerintumėte pažinimo funkciją

Tačiau MHCA þ ACP buvo susijęs su trumpu kryžminiu spaustuku ir širdies ir plaučių šuntavimo laiku, taip pat sumažėjusiais perpylimo poreikiais.27

Panašiai, 8169 pacientų, kuriems buvo atliktas planinis viso lanko pakeitimas, apžvalgoje buvo lyginamas ACP (esant 24,2 C) ir RCP (esant 21,2 C) ir nenustatyta jokio skirtumo tarp mirtingumo, insulto ar laikinų neurologinių sutrikimų, nors žemesnės temperatūros naudojimas su RCP buvo susijęs su ilgesniu laikotarpiu. intensyviosios terapijos skyriuje buvimo trukmė.5

Neseniai atliktas nedidelis perspektyvus tyrimas, kuriame dalyvavo 20 pacientų, kuriems buvo atliktas planinis hemiarcho pakeitimas, atsitiktiniu būdu atrinkti pacientai arba DHCA þ RCP (14,1 C-20 C) arba MHCA þ ACP (20 C-28 C) ir nenustatė jokių kryžminio spaustuko skirtumų. kardiopulmoninis šuntavimas arba HCA laikas.

Klinikiniai rezultatai, įskaitant insultą, trumpalaikį išeminį priepuolį, laikiną neurologinę disfunkciją, neurologo atliktą neurologinį įvertinimą ir neurokognityvinius trūkumus, įvertinti kompiuteriniu pažinimo vertinimu, buvo lygiaverčiai. Tačiau magnetinio rezonanso tomografija (MRT) parodė išeminius pakitimus 100 % pacientų MHCA þ AKR grupėje, tačiau tik 45 % DHCA þ RCP grupės pacientų turėjo pažeidimų. Pažymėtina, kad MRT rezultatai nebuvo aptikti atliekant klinikinį neurologinį tyrimą ar neurokognityvinius tyrimus.

Autoriai teigia, kad padidėję MRT radiniai gali būti dėl manipuliavimo ir suspaudimo negalvotomis ar miego kraujagyslėmis kanuliuojant AKR, arba dėl esminių embolinių įvykių skirtumų tarp AKR ir RCP.28

Šie skirtumai leistų naudoti RCP su deepHCA, tačiau plačiai paplitęs pritaikymas visoms aortos lanko operacijoms riboja visuotinai priimta nuostata, kad ilgesnėms procedūroms RCP suteikia mažiau medžiagų apykaitos palaikymo, nors kraujotakos sustojimo laikas šiame tyrime buvo trumpas (19-21 min. vidutiniškai).5,29
Atsižvelgiant į pacientų populiacijos, ligos tipo, kraujotakos sustojimo laiko ir net tikslinių temperatūrų skirtumus tarp tyrimų, kuriuose lyginamos hipotermijos ir perfuzijos strategijos, santykinius rezultatus sunku ekstrapoliuoti į skirtingas populiacijas, todėl tendencijas reikia nustatyti iš tyrimų.

Įrodyta, kad vien DHCA yra saugus trumpam kraujotakos sustojimo laikui, tačiau nuo 25 iki 50 minučių neurologinių sužalojimų ir mirtingumo rodikliai pradeda didėti.

Apskritai, ekspertų nuomone, vidutinės trukmės atvejams DHCA ir RCP buvo teikiama pirmenybę dėl lengvo kaniuliavimo ir teorinio retrogradinio embolinių šiukšlių nuplovimo, o ilgesniems atvejams pasikliaujama DHCA arba MHCA kartu su ACP dėl geresnio metabolizmo.29,30 neuroprotekcinės strategijos apibendrintos 1 lentelėje.

SUŠALDYTAS dramblio kamienas (FET)

Pacientai, kuriems kartu reikia intervencijos į proksimalinę nusileidžiančiąją aortą taikant FET metodą, yra ypatinga pacientų grupė. Šios procedūros apima prietaisų, kurie nėra ženklinami etiketėmis, naudojimą, nes nė vienas neturi Maisto ir vaistų administracijos patvirtinimo šiai programai.

Atsižvelgdami į žinomą nugaros smegenų pažeidimo riziką, šią procedūrą selektyviai taikome pacientams, kuriems yra sutrikusi vidaus organų perfuzija arba tikrasis spindžio suspaudimas, ypač jaunesniems pacientams. Atlikus bendrą 3154 pacientų, kuriems buvo atlikta FET technika, analizę, nustatyta 4,7 % nugaros smegenų išemijos atvejų.31 Šie rodikliai atitinka mūsų centro patirtį naudojant FET (4,1 %).32
Sudėtingos distalinės aortos patologijos atveju mūsų tinkamiausias būdas yra iššakoti bevardines ir kairiąsias miego arterijas ir pakeisti aortą iki kairiosios poraktinės arterijos lygio (2 zona), sukuriant proksimalinės tūpimo zoną 0, kad vėliau būtų galima įdiegti endovaskulinį stento transplantatą su kairiojo poraktinės šakotos aparatu arba kairiosios poraktinės arterijos aprėpti po miego arterijos į poraktinę arteriją apylankos. Siekiant išplėsti krūtinės ląstos aortos aprėptį, stuburo smegenų apsaugos strategijos gali apimti smegenų skysčio nutekėjimą ir sensorinių ar motorinių potencialų stebėjimą.

CHIRURGIJOS TECHNIKA IR FINANSIAVIMO VIETOS PASIRINKIMAS
Tarp centrų kaniuliavimo metodai labai skiriasi. Apskritai per pastaruosius 20 metų sumažėjo šlaunikaulio arterijos naudojimas dėl susirūpinimo, kad iš besileidžiančios aortos į smegenis gali patekti embolų.

2014 m. atlikta 4476 pacientų metaanalizė siekė palyginti periferinę kaniuliaciją (iš šlaunikaulio arterijos) su centrine kaniuliacija (apibrėžiama kaip tiesioginė aortos, įvardintos, dešinės pažasties arba dešinės poraktinės arterijos kaniuliacija), kad būtų galima pradėti širdies ir plaučių šuntavimą.

Buvo reikšmingas ryšys tarp centrinio kaniuliavimo ir sumažėjusio mirštamumo ligoninėje, taip pat sumažėjusio nuolatinio neurologinio deficito34. Remiantis Tarptautinio ūminės aortos išpjaustymo registro tyrimu, dešiniosios pažasties arterijos kaniuliavimas tapo tinkamiausiu metodu daugelyje centrų. tam reikalingas atskiras odos pjūvis ir dažnai šoninio transplantato anastomozė, o tai prideda papildomo laiko ir kraujavimo bei limfocelės susidarymo rizikos. Mūsų centre daugumai aortos lanko remonto darbų pirmenybė teikiama tiesioginei aortos kaniuliacijai.

Tai leidžia lengvai konvertuoti į RCP per SVC. Ūminio išpjaustymo atvejais mes vis dar teikiame pirmenybę tiesioginei aortos kaniuliacijai, naudojant Seldingerio metodą, geriausia naudojant epiaortinį ir transesofaginį aidą, kad būtų nukreiptas į tikrąjį spindį. Mes nustatėme puikių rezultatų, susijusių su pasirenkamomis aneurizmomis su trumpais vien DHCA laikotarpiais (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP paprastai tiekiamas 8–10 ml/kg/min srautu per galūnę, kuri yra Y konfigūruota nuo širdies ir plaučių šuntavimo arterijos linijos. ACP gali būti inicijuojama periferiškai, tiesiogine kaniuliacija arba transplantato šoninės šakos anastomoze, į pažastinę arteriją arba Miego arterija.35,36 Arba įvardyta arba kairioji bendroji miego arterija gali būti tiesiogiai kaniuliuojama intrathoraciniu būdu. Literatūros, kurioje būtų lyginami rezultatai su šiomis skirtingomis strategijomis, nėra, tačiau vengiame tiesioginės arkos ostijos kaniuliacijos, nes nerimaujama dėl aterosklerozinių šiukšlių ir oro patekimo.

Vykdomas atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas, kuriame lyginami smegenų MRT rezultatai pacientams, kuriems atliekama ACP naudojant įvardintą kaniuliaciją ir dešiniosios pažasties kaniuliaciją.37 Jei pažasties arterijos kaniuliavimas taikomas kartu su MHCA ir ACP, labai svarbu stebėti smegenų oksimetriją ir arterinį spaudimą atliekant dvišalį radialinį arterijų spaudimą. Anatominiai tyrimai parodė, kad neužbaigtas Willis ratas gali sukelti nepakankamą kairiojo pusrutulio perfuziją 14–17 % pacientų, jei smegenų perfuzijai naudojama dešinioji pažasties arterija.

Sumažėjusį kairiosios smegenų pusės prisotinimą galima pašalinti padidinus smegenų perfuziją arba tiesiogine kairiosios miego arterijos kaniuliacija naudojant atskirą kaniulę. Arba pacientui gali būti grąžintas kardiopulmoninis šuntavimas, toliau aušinant iki DHCA.16 Vienpusio ir dvišalio AKR tema tebėra ginčų objektas literatūroje. Buvo įrodyta, kad smegenų perfuzija palaipsniui mažėja, o smegenyse tai daro nevienodai, todėl tam tikri regionai yra jautresni išemijai.

3548 pacientų ametaanalizė nustatė, kad tiek DHCA þ RCP, tiek MHCA þ ACP neurologinių sužalojimų dažnis buvo mažas, tačiau dvišalės smegenų perfuzijos metu perfuzijos laikas buvo žymiai ilgesnis, o tai rodo, kad AKR laikotarpiui, ilgesniam nei 40–50 minučių, chirurgai pasirinko dvišalį ACP2017 tyrimą. iš 203 pacientų, kuriems buvo atlikta A tipo disekacija, taip pat nerasta reikšmingo skirtumo tarp vienpusio ir dvišalio ACP pagal mirtingumą ar neurologinį sužalojimą, tačiau nustatytas nereikšmingas mirtingumo sumažėjimas, susijęs su dvišaliu AKR.40

Vėlesnė šio tyrimo analizė paskatino kai kuriuos autorius teikti pirmenybę dvišaliams AKR, atsižvelgiant į minimalią padidintą riziką.3 2019 m. retrospektyvinėje apžvalgoje, kurioje buvo lyginamas vienašalis ir dvišalis AKR, nustatytas ryšys tarp dvišalio AKR ir pagerėjusio bendro išgyvenamumo pacientų, kuriems reikia 50 minučių ar ilgesnės AKR trukmės, pogrupyje. 41 Kitoje 2019 m. retrospektyvinėje apžvalgoje, kurioje buvo lyginami 2 metodai, taip pat nerasta jokių reikšmingų rezultatų skirtumų, nors 5-metų išgyvenamumas vidutiniškai pagerėjo grupėje, kuriai buvo atlikta vienašalė ACP.42

Šie rezultatai gali būti netinkamai ekstrapoliuojami visiems pacientams, kuriems atliekama aortos lanko operacija, nes buvo esminių skirtumų tarp 2 pacientų grupių – tiems, kuriems buvo atlikta dvišalė smegenų perfuzija, buvo didesnė tikimybė, kad buvo pakeistas 2 arba 3 zonos skliautas ir ilgesnis kryžminio suspaudimo laikas. ilgesnis kraujotakos sustojimo laikas ir žemesnė hipoterminė temperatūra. Nepriklausomai nuo to, ar pasirinktos vienašalės, ar dvišalės ACP, mes primygtinai raginame stebėti dvišalę cerebroksimetriją operacijos metu, kad būtų galima nustatyti smegenų perfuzijos tinkamumą.

Galiausiai, jei atliekama aortos lanko atšaka, innominacija gali būti perfuzuojama kairiosios karotidanastomozės metu, tada nesunkiai galima pradėti dvišalę perfuziją, ribojant vienpusės ACP trukmę.

For more information:1950477648nn@gmail.com