Nauja pažanga kontroliuojant fosforo kiekį kraujyje nedializuojamiems LIL sergantiems pacientams
Dec 23, 2022
Lėtinė inkstų liga – mineralų ir kaulų medžiagų apykaitos sutrikimai (CKD-MBD) yra viena iš dažniausių rimtų komplikacijų pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga (LIL), o jos valdymas yra labai svarbus ilgalaikei lėtine inkstų liga sergančių pacientų prognozei. 2019 m. „Mineralinių ir kaulų anomalijų, sergančių lėtinėmis inkstų ligomis, diagnostikos ir gydymo gairėse Kinijoje“ aiškiai nurodyta, kad sergant CKD-MBD reikia sumažinti lūžių ir širdies bei smegenų kraujagyslių komplikacijų dažnį, valdant paciento kalcio, fosforo, paratiroidinių liaukų koncentraciją serume. hormono (PTH) ir kitus rodiklius, siekiant ilgalaikio tikslo gerinti pacientų gyvenimo kokybę ir mažinti mirtingumą [1].
Spustelėkite Cistanche herba inkstų ligai gydyti
Fosforo valdymas serume ilgą laiką buvo laikomas pagrindine CKD-MBD valdymo grandimi [2]. Įpusėjus 2022 m., pakvietėme profesorių Peng Hui iš Sun Yat-sen universiteto Trečiosios dukterinės ligoninės, kad per pirmąjį 2022 m.
1 Hiperfosfatemija yra nepriklausomas CKD progresavimo ir širdies ir kraujagyslių reiškinių rizikos veiksnys
NEPHRONA kohortos tyrimo analizė|LIL sergantiems pacientams, kuriems anksčiau nebuvo širdies ir kraujagyslių ligų|2445 atvejai
Tyrimo tikslai ir metodai: kohortiniame tyrime dalyvavo 2445 pacientai, sergantys LŠL 3-5D stadija be širdies ir kraujagyslių anamnezės iš NEPHRONA kohortos tyrimo (950 atvejų 3 stadijoje, 612 atvejų 4 stadijoje, 195 atvejai 5 stadijoje ir 688 atvejai dializės metu). Daugiamatis logistinis ir konkuruojantis rizikos modelio regresijos analizės metodai buvo naudojami nepriklausomiems LKL progresavimo (2-metų stebėjimo stebėjimo laikas) arba širdies ir kraujagyslių reiškinių (ŠV) (4-metų stebėjimo stebėjimas) rizikos veiksniams analizuoti. laikas)[3].
Rezultatai: po 2 metų 301 pacientui išsivystė LŠL progresavimas, hiperfosfatemija sudarė 34,3 proc. LIL progresavimo ir 7,8 proc. ne ŠKL progresavimo, šansų santykis (AR) 6,16 [95 proc. pasitikėjimo intervalas (PI) 4.{11} }.68, P<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].
Antrinio hiperparatiroidizmo (SHPT), hiperkalcemijos ir hiperfosfatemijos šansų santykis (OR) logistiniame lėtinės inkstų ligos progresavimo modelyje. 1 modelis: analizė, apimanti tris kintamuosius. 2 modelis: pritaikytas pagal amžių ir lytį. 3 modelis: pritaikytas pagal amžių, lytį, kūno masės indeksą, diabetą, hipertenziją, rūkymo būklę ir proteinuriją.
Širdies ir kraujagyslių įvykių (CVE) rizikos koeficientai (HR) antriniam hiperparatiroidizmui, hiperkalcemijai ir hiperfosfatemijai konkuruojančiame rizikos modelyje. 1 modelis: analizė, apimanti tris kintamuosius. 2 modelis: pritaikytas pagal amžių ir lytį. 3 modelis: pritaikyta pagal amžių, lytį, kūno masės indeksą, diabetą, hipertenziją, dislipidemiją, rūkymo būklę, lėtinės inkstų ligos stadiją ir 25-hidroksivitamino D lygį.
2 Negali sumažinti fosforo, bet gali pagerinti tokius rodiklius kaip ureminiai toksinai ir ateroskleroziniai toksinai nedializuojamiems LIL sergantiems pacientams ir yra glaudžiai susiję su atitikimu
Rekomendacijose nedializuojamiems LIL sergantiems pacientams rekomenduojama laikytis 2D fosforo mažinimo principo, kad būtų galima kontroliuoti fosforo kiekį maiste (dietą) ir tinkamai parinkti fosforo rišiklius (vaistus)[1]. Ribota fosforo dieta yra LIL sergančių pacientų kraujo fosforo valdymo kertinis akmuo ir viena iš svarbių priemonių fosforo mažinimui nedializuojamiems LIL sergantiems pacientams. Tačiau įgyvendinimas yra kupinas iššūkių, įskaitant atitiktį, tikslų fosforo kiekio maiste įvertinimą ir netinkamą mitybą. , šiuo metu mažai veikia fosforo koncentraciją kraujyje pacientams, sergantiems pažengusia LIL [1]. Nauji tyrimai vėl rodo, kad mažai baltymų turinti dieta gali pagerinti ureminių toksinų ir aterogeninių toksinų rodiklius nedializuojamiems LIL sergantiems pacientams ir yra glaudžiai susijusi su jos laikymusi.
Klinikinis mažai baltymų turinčios dietos tyrimas|nedializuojami sunkiais LIL sergantiems pacientams|57 atvejai
Tyrimo tikslai ir metodai: Klinikiniame tyrime dalyvavo 57 nedializuojami pacientai, sergantys sunkia ŠKL [apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis (eGFR) 6-25 ml/min/1,73 m2], kuriems buvo skirta mažai baltymų turinti dieta (0). .6g baltymų/kg tikslinio svorio) 2 mėnesius, įvertinti paciento laikymąsi (laikymąsi) ir konsistenciją (atitikimą), stebėti su mityba susijusius rodiklius [kraujo lipidus, fosforą, normalizuotą proteolizės greitį (nPGR) ir kt.], uremiją. toksinai [bendra sieros rūgštis P-krezolio (PCS) ir laisvojo PCS, bendro indoksilsulfato (IS) ir laisvojo IS kiekio pokyčiai] ir aterogeninis toksinas [su lipoproteinais susijusi fosfolipazė A2 (Lp-PLA2)] [4].
Tyrimo rezultatai: Po 2 mėnesių gydymo mažai baltymų turinčia dieta, visų pacientų nPGR, šlapalo azoto, bendrojo cholesterolio ir trigliceridų kiekis kraujyje labai sumažėjo, o fosforo kiekis kraujyje reikšmingai nepakito; laisvųjų PCS lygis labai sumažėjo adherentų; konsistencija buvo aukšta. Lp-PLA2, bendrojo PCS, laisvojo PCS ir bendrojo IS lygiai sumažėjo pacientams, kurių konsistencija buvo žema, o Lp-PLA2 ir bendro PCS lygis padidėjo pacientams, kurių konsistencija buvo žema [4].
Mažai baltymų turinti dieta pagerina ureminius ir aterogeninius toksinus nedializuojamiems LIL sergantiems pacientams, tačiau tik tiems pacientams, kurių atitiktis ir nuoseklumas yra didelis.
3 Fosforo rišikliai
Kinijos CKD-MBD rekomendacijose rekomenduojama apriboti kalcio ir fosfato turinčių rišiklių naudojimą, o kalcio ir fosfato neturinčius rišiklius rekomenduojame naudoti kaip pirmos eilės vaistus. Klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojami fosfato rišikliai, kurių sudėtyje nėra kalcio, daugiausia sevelameras ir lantano karbonatas. Šiuo metu lantano karbonatas nerodo nedializuojamų pacientų Kinijoje. Pirmąjį šių metų pusmetį kalcio neturintys fosfatų rišikliai paskelbė svarbius nedializuojamų LIL sergančių pacientų ilgalaikės prognozės tyrimus. Toliau apžvelgsime po vieną.
3.1 Pridėta dviejų naujų įrodymų apie ilgalaikę sevelamero naudą nedializuojamiems LIL sergantiems pacientams.
PECERA tyrimas｜Perspektyvus, daugiacentris, atviras kohortinis tyrimas｜Nedializės LŠL stadija 4-5|966 atvejai
Tyrimo tikslai ir metodai: 3-metų perspektyvus daugiacentris atviras kohortinis tyrimas, kuriame dalyvavo 966 nedializuojami LŠL stadijos 4-5 suaugusieji, palygino kalcio ir (arba) ne kalcio fosfato rišiklius dėl visų priežasčių. mirtingumo išmokos. 515 pacientų (53 proc. ) vartojo fosfato rišiklius, 37 proc. vartojo kalcio turinčius fosfato rišiklius (n=360), 11 proc. vartojo ne kalcio fosfato rišiklius (n=111), o 5 proc. iš abiejų (n=360). =44), iš kurių sevelameras buvo vienintelis ne kalcio fosfato rišiklis, paskirtas tyrimo laikotarpiu.
Rezultatai: Sevelameru gydytų pacientų bendras mirtingumas dėl visų priežasčių sumažėjo reikšmingai 53 proc. [rizikos santykis (HR) 0.47, 95 proc. PI 0.27-0.84], tuo tarpu pacientams, gydytiems kalcio-fosfato rišikliais, reikšmingo sumažėjimo nepastebėta (ŠSD {{10}},77, 95 proc. PI 0.57-1.03) [5]. Tyrimai parodė, kad sevelameras gali sumažinti mirtingumo dėl bet kokios priežasties riziką nedializuojamiems LIL sergantiems pacientams, sergantiems hiperfosfatemija.
Didelis retrospektyvus realaus pasaulio kohortos tyrimas|nedializės ŠKL stadija 1-5|9047 atvejai
Tyrimo tikslai ir metodai: Retrospektyvus realaus pasaulio kohortos tyrimas, kuriame dalyvavo 9047 suaugusieji, sergantys nedializuojama CKD hiperfosfatemija, vartoję sevelamerą arba kalcio turinčius fosfato rišiklius (CPB), buvo įtraukti į Optum Clinformatics® administracinių pretenzijų duomenų bazę JAV. Pacientams buvo naudojamas 1:1 polinkio balų atitikimo (PSM) metodas, siekiant ištaisyti klaidinančių kintamųjų skirtumus tarp grupių. Po PSM sevelamero grupėje ir CPB grupėje buvo 2399 pacientai, o vidutinis stebėjimo laikas buvo 1032,1±985,9 dienos. Pirminė vertinamoji baigtis yra pakaitinė inkstų terapija (RRT, įskaitant hemodializę, peritoninę dializę ir inkstų transplantaciją), o antrinės vertinamosios baigtys yra pagrindiniai širdies ir kraujagyslių reiškiniai (MACE, įskaitant mirtį dėl bet kokios priežasties, ūminį nemirtiną miokardo infarktą, insultą), MACE plus (įskaitant MACE, nestabilią krūtinės anginą ir širdies nepakankamumą) ir mirtį dėl visų priežasčių[6]
Rezultatai: per {{0}}metų stebėjimo laikotarpį Sevelameras 16 proc. reikšmingai sumažino nedializuojamų LIL sergančių pacientų RRT dažnį (HR 0.84, 95 proc. PI 0. 79-0.91, p<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].
Tyrimai parodė, kad Sevelamer gali žymiai sumažinti pakaitinės inkstų terapijos vartojimą LIL sergantiems pacientams ir sumažinti pagrindinių širdies ir kraujagyslių reiškinių dažnį.
3.2 Ilgalaikė lantano karbonato nauda nedializuojamiems LIL sergantiems pacientams nedavė teigiamų rezultatų
IMPROVE-CKD tyrimas｜Daugiacentris, atsitiktinių imčių dvigubai aklas kontroliuojamas tyrimas|CKD 3b–4 fazė|278 atvejai
Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1.00mmol/L, buvo atsitiktinai priskirti lantano karbonato grupei (500 mg per kartą, 3 kartus per dieną; n=138) arba placebo grupei (n=140) 96 savaites. Pirminė vertinamoji baigtis buvo miego arterijos-šlaunikaulio pulso bangos greitis (PWV) [7]. Atitinkami tyrimų rezultatai buvo paskelbti 2020 m., o šiais metais buvo išleista naujausia post-hoc analizė, naudojant kalcio baltymų dalelių (CPP) lygį kaip tyrimo baigtį [8].
Tyrimo rezultatai: Nedializuojamiems pacientams, sergantiems progresavusia ŠKL ir normofosfatemija, lyginant su placebu, po 96 gydymo lantano karbonatu savaičių reikšmingo PWV ir serumo fosforo koncentracijos skirtumo nebuvo[7], o CPP nepasikeitė[8]. .
Tyrimai parodė, kad lantano karbonatas reikšmingai nepagerino PWV ir fosforo kiekio kraujyje nedializuojamiems pacientams, todėl tikimasi atlikti daugiau tyrimų.
santrauka
Siekiant ilgalaikio tikslo gerinti pacientų gyvenimo kokybę ir mažinti pacientų, sergančių CKD-MBD, reikia mažinti kaulų lūžių ir širdies ir kraujagyslių bei smegenų kraujagyslių komplikacijų dažnį, valdant kalcio, fosforo, PTH ir kitus pacientų serumo rodiklius. mirties rizika. Hiperfosfatemija yra CKD-MBD valdymo raktas.
Šiais metais žurnale „Nephrology Dialysis Transplantation“ paskelbtas naujas tyrimas dar kartą patvirtino, kad hiperfosfatemija yra nepriklausomas ŠKL progresavimo ir širdies ir kraujagyslių reiškinių rizikos veiksnys, todėl klinikiniame darbe reikėtų atkreipti dėmesį į ankstyvą kraujo fosforo valdymą.
Ilgalaikė ribojamos fosforo dietos nauda nedializuojamiems LIL sergantiems pacientams buvo prieštaringa. Kinijos CKD-MBD gairėse nurodoma, kad fosforo suvartojimo su maistu ribojimas yra svarbi fosforo mažinimo priemonė nedializuojamiems LIL sergantiems pacientams, tačiau, remiantis turimais įrodymais, tai mažai veikia fosforo koncentraciją kraujyje pažengusiems LIL sergantiems pacientams. O šių metų naujai paskelbti klinikiniai tyrimai dar kartą patvirtino, kad nedializuojamiems LIL sergantiems pacientams dieta, kurioje ribojamas fosforo kiekis, negali sumažinti fosforo koncentracijos kraujyje, o tik pagerina ureminių toksinų ir aterosklerozės kiekį nedializuojamiems LIL sergantiems pacientams, pasižyminčius dideliu suderinamumu ir nuoseklumu. Toksinų kaupimasis. Šis tyrimas rodo, kad mūsų klinikiniame darbe, jei tikimasi, kad pacientai, kurių reikalavimų nesilaikoma arba nesilaiko, fosforo rišikliai turėtų būti pridedami kuo greičiau.
Dabartinėse vidaus ir užsienio gairėse rekomenduojama apriboti kalcio-fosfato rišiklių naudojimą. Kinijos CKD-MBD gairėse rekomenduojami fosfato rišikliai, kurių sudėtyje nėra kalcio, kaip pirmos eilės vaistą. Mano šalyje dažniausiai naudojami fosforo rišikliai, kurių sudėtyje nėra kalcio, yra sevelameras ir lantano karbonatas. Šiuo metu Kinijoje tik sevelamero karbonatas turi indikacijų nedializuojamiems LIL sergantiems pacientams. Šiemet abu paskelbė svarbius tyrimus apie ilgalaikę nedializuojamų LIL sergančių pacientų prognozę. Be to, du sevelamero tyrimai patvirtino, kad, palyginti su kalcio ir fosfato rišikliais, jis gali sumažinti mirtingumo dėl bet kokios priežasties riziką, riziką patekti į RRT ir širdies ir kraujagyslių reiškinių riziką nedializuojamiems LIL sergantiems pacientams. Lantano karbonato IMPROVE-CKD tyrimas teigiamų rezultatų dar nedavė.
Norėdami gauti daugiau informacijos:ali.ma@wecistanche.com