Kontaktai: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 El. paštas:audrey.hu@wecistanche.com

Matthieu Jamme ir kt

Abstraktus

Fonas: ūmus inkstassužalojimas(AKI) yra vienas iš dažniausiai pasitaikančių organų nepakankamumo tarp intensyviosios terapijos skyrių pacientų. Be gerai žinomų tiesioginių komplikacijų (hidroelektrolitinių sutrikimų, hipervolemijos, vaistų perdozavimo), ilgalaikių komplikacijų ir (arba) lėtinių gretutinių ligų, susijusių su AKI, atsiradimas ilgą laiką buvo nepakankamai įvertintas. Šio rankraščio tikslas – trumpai apžvelgti trumpalaikes ir ilgalaikes AKI pasekmes ir aptarti strategijas, galinčias pagerinti AKI rezultatus.

Pagrindinis korpusas:Peržiūrėjome literatūrą, sutelkdami dėmesį į AKI pasekmes visais aspektais ir AKI valdymą. Mes atkreipėme dėmesį į klinikinio valdymo svarbą siekiant pagerinti AKI rezultatus. Galiausiai taip pat pasiūlėme kandidatų ateities strategijas ir valdymo perspektyvas.

Išvada:AKI turi būti laikoma sistemine liga. Tikimasi, kad dėl trumpalaikio ir ilgalaikio poveikio AKI prevencijos ir AKI pasekmių mažinimo priemonės pagerins pasaulines pacientų, sergančių kritinėmis ligomis, rezultatus.

Raktiniai žodžiai: Ūmusinkstas sužalojimas, Ilgalaikis rezultatas,Lėtinisinkstasliga, Intensyvi priežiūra

Cistanche deserticola apsaugo nuo inkstų ligos, spustelėkite čia, kad gautumėte mėginį

Įvadas

Ūminis inkstų pažeidimas (AKI) yra vienas iš dažniausiai pasitaikančių organų nepakankamumo intensyviosios terapijos skyriuose (ICU). Nuo pirmojo Homero W. Smitho apibrėžimo šeštajame dešimtmetyje [1] buvo naudojama daugiau nei 30 skirtingų apibrėžimų, dėl kurių atsirado didelis epidemiologinis nevienalytiškumas [2], kurio dažnis svyruoja nuo 5 [3] iki 25 procentų [4].

Nuo 2004 m. buvo pasiūlyti trys apibrėžimai, pagrįsti kreatinino kiekiu serume (SCr) ir šlapimo išsiskyrimu: RIFLE [5], AKIN [6] ir tikroji KDIGO klasifikacija [7], leidžiantys homogenizuoti AKI apibrėžimą ir epidemiologinį. ryšys tarp AKI ir lėtinės inkstų ligos (CKD). Remiantis naujausiu KDIGO apibrėžimu, AKI pasireiškia daugiau nei trečdaliui ICU pacientų [8, 9].

Kodėl gydytojai turėtų nerimauti dėl AKI?

AKI atsiradimas yra staigus prognozinis posūkis pacientams, turintis įtakos tiek trumpalaikėms, tiek ilgalaikėms prognozėms.

AKI ir pasaulinė (trumpalaikė ir ilgalaikė) prognozė

Tarptautiniame EPI-AKI tyrime buvo pabrėžta, kad AKI buvo susijęs su trumpalaikiu mirtingumu, priklausomai nuo sunkumo (OR=2,19 [1,44–3,35], 3,88 [2,42–6,21] ir 7,18 [5,13–10,04] ] KDIGO 1, 2 ir 3 etapams) [8]. Atrodė, kad paveikti visi ICU pacientų pogrupiai [10–15]. Prastas trumpalaikis ir vidutinis rezultatas taip pat buvo pastebėtas pacientams, sergantiems subklinikine AKI (apibrėžta teigiamais inkstų pažeidimo biomarkeriais, bet neatitinka dabartinio AKI apibrėžimo) [16].

Be to, AKI ne kartą buvo siejamas su prastais ilgalaikiais rezultatais [17]. Dideliame tyrime, kuriame buvo pranešta apie 1-metus daugiau nei 16,000 pacientų, kurie buvo išrašyti iš ligoninės gyvi ir kurie patyrė AKI intensyviosios terapijos skyriuje, buvo nustatyti penki profiliai pagal inkstų būklę ICU ir buvimo ligoninėje metu. : pacientams, kuriems anksti (<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7 dienos) ilgalaikis pasveikimas, atkrytis su (atkrytis nepasveikęs) arba be pakitusios inkstų funkcijos išrašant iš ligoninės (atkryčio pasveikimas) ir ilgalaikis inkstų nepakankamumas [18]. Pacientams, kurių inkstų funkcija pakitusi išrašant iš ligoninės (niekada neatsistatė arba atsinaujino ir neatsigavo), rezultatas buvo blogiausias. Įdomu tai, kad net pacientams, kurie akivaizdžiai pasveiko nuo AKI po ICU išrašymo (remiantis kreatinino kiekiu serume), bet turintys teigiamus inkstų pažeidimo biomarkerius, per metus po išrašymo iš ICU buvo didesnė mirties rizika. Tai dar kartą rodo, kad ne tik sumažėjusi inkstų funkcija, bet ir ilgalaikis inkstų pažeidimas [19].

Cistanche yra veiksmingas inkstų ligoms gydyti

AKI ir lėtinė inkstų liga (LIL) 2010 s pabaiga buvo pažymėta paskelbus keletą tyrimų, kurie pabrėžė ryšį tarp AKI ir vėlesnio LIL pasireiškimo. Wald ir kt. palygino 3 769 ir 13 598 panašius pacientus, kurie buvo gydomi arba nebuvo gydomi pakaitine inkstų terapija (RST) ICU ir pastebėjo didesnį galutinės stadijos inkstų ligos dažnį su SRT (2,63 palyginti su 0,91/100 paciento metų, rizikos santykis{12} }.23 [2.70–3.86]) [20]. Švedijos nacionalinėje kohortoje, kurią sudaro 97 782 ICU pacientai, Rimes-Stigare ir kt. pranešė, kad pacientams, kurie sirgo de novo AKI, padidėjo ŠKL rizika (koreguotas sergamumo koeficientas =7,6 [95 proc. PI 5,5–10,4]) ir galutinės stadijos inkstų liga (NSL) (koreguotas sergamumo dažnio santykis). =22.5 [95 proc. PI 12,9–39,1]), lyginant su pacientais, kuriems nebuvo ūminio uždegiminio proceso intensyviosios terapijos skyriuje [21]. Ta pati grupė nustatė, kad CKD gydant ICU ir AKI sunkumas buvo susijęs su ESRD 1- metus išgyvenusiems [22]. Panašūs stebėjimai buvo atlikti tam tikruose pogrupiuose, pavyzdžiui, vyresnio amžiaus [23], vaikų [24], cukriniu diabetu [25], po širdies chirurgijos [26] ar gaivinamų pacientų, kuriems sustojusi širdis [27].

Įdomu tai, kad pacientams, kurie visiškai pasveiksta po išrašymo iš ligoninės, LIL rizika išlieka ir praėjus vieneriems metams po to, ypač tais atvejais, kai vėlesni AKI epizodai būna ICU [18]. Pažymėtina, kad visi šie tyrimai buvo retrospektyvūs arba pateikė rezultatus iš elektroninių administracinių duomenų rinkinių, turinčių didelę šališkumo riziką. Didelis neseniai atliktas perspektyvus tyrimas išaiškino ryšį tarp AKI ir CKD. Ūminio inkstų pažeidimo (ASSESS-AKI) įvertinimo, serijinio įvertinimo ir vėlesnių pasekmių tyrime, daugiacentriame perspektyviniame tyrime, kuriame buvo lyginami 769 pacientai, sergantys AKI arba be jo, autoriai pastebėjo, kad padidėjęs albumino ir kreatinino (ACR) santykis šlapime Praėjus 3 mėnesiams po išrašymo, buvo labiausiai nuspėjamas inkstų ligos progresavimo biomarkeris (HR=1,25 [1,10–1,43] šlapimo padvigubėjus ACR, P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

Dabartinis mūsų supratimas yra toks, kad ūminis epizodas palieka pėdsaką (kuris, kaip tikimasi, biologiškai yra epigenetinio pobūdžio), gali paskatinti inkstų fibrozę [29, 30]. Tačiau mechanizmai, sukeliantys CKD šiame kontekste, dar nėra visiškai suprantami.

AKI ir ilgalaikė kardiovaskulinė rizika Keliuose plačiuose didelėse kohortinėse tyrimuose AKI buvo siejama su padidėjusia širdies ir kraujagyslių reiškinių [31–33], ypač širdies nepakankamumo, rizika. Neseniai paskelbtoje metaanalizėje Otudayo ir kt. pranešė apie 58 proc., 40 proc. ir 15 proc. padidėjusią širdies nepakankamumo, miokardo infarkto ir insulto riziką [34]. Mechanizmai, sukeliantys širdies ir kraujagyslių reiškinius, iki šiol nėra išaiškinti. Pagreitėjusi aterosklerozė gali būti prisidedantis veiksnys [35]. Transliaciniame tyrime, kuriame dalyvavo 968 suaugusieji, kuriems buvo atlikta širdies operacija, pacientai, kuriems buvo klinikinis AKI ir padidėjęs širdies pažeidimo biomarkeris 1–3 dienomis, buvo stipriai susiję su ilgalaikiais širdies ir kraujagyslių reiškiniais. Taip pat buvo pasiūlyti kiti mechanizmai, susiję su mitochondrijų disreguliacija. Sumida ir kt. parodė padidėjusią kardiomiocitų apoptozę ir širdies disfunkciją po inkstų išemijos-reperfuzijos pelės modelyje. Autoriai taip pat pastebėjo reikšmingą mitochondrijų fragmentacijos padidėjimą kardiomiocituose, kai kaupiasi unikalus dalijimosi reguliavimo baltymas: Drp1 [36].

Priešingai, šlapimo inkstų pažeidimo biomarkeriai 1–3 dienomis nebuvo susiję su rezultatu [37]. Šie rezultatai rodo, kad AKI rodo širdies ir kraujagyslių sistemos stresą, o ne nepriklausomą inkstų kelią. Tačiau ryšys tarp širdies ir kraujagyslių įvykių atsiradimo ir AKI, likusio po koregavimo atsižvelgiant į širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnius, ir ikiklinikiniai duomenys rodo tiesioginį AKI poveikį širdies ir kraujagyslių pažeidimams [38].

Ši hipotezė taip pat buvo įrodyta atliekant eksperimentinį darbą su pelėmis, pabrėžiant galektino{0}} kelio vaidmenį [39]. Prudhomme ir kt. parodė, kad AKI padidino galektino -3 ekspresiją, kuri sukėlė širdies uždegimą su makrofagų infiltracija ir širdies fibroze, dėl kurios sutriko širdies funkcija.

Cistanche veiksmingai gydo inkstų ligas

Trys kritiniai inkstų valdymo etapai: prieš AKI, jo metu ir po jo (1 pav.)

Prieš AKI: neleiskite atsirasti AKI

Kertinis AKI profilaktikos akmuo ICU pacientams yra hemodinamikos valdymas, įskaitant tinkamą skysčių kiekį, skysčių pasirinkimą ir vazoaktyvius vaistus. Net jei AKI patogenezė ICU pacientams gali priklausyti nuo skirtingų mechanizmų [8, 40], hemodinamikos optimizavimas yra būtinas siekiant išvengti inkstų kraujotakos (RBF) pokyčių [41].

Hemodinamikos valdymas Tinkamas tūrio pakeitimas turi būti atliktas kuo anksčiau, nepamirštant, kad skysčių perteklius buvo susijęs su bloga AKI pacientų prognoze [42, 43]. Šis akivaizdus antagonisto stebėjimas tikriausiai pabrėžia didesnį AKI pacientų, kuriems reikia didesnio skysčių kiekio, sunkumą ir lemiamą skysčių vartojimo laiko vaidmenį kritinės ligos metu. Nuo pirmųjų nerimą keliančių publikacijų apie dirbtinių koloidų nefrotoksiškumą [44, 45], nors ir tikriausiai mažiau žalingiems ne tokiems sunkiems pacientams [46], kristaloidai yra tinkamiausias sprendimas ICU pacientams [47, 48]. Netiesioginiai ir stebėjimo rezultatai rodo geresnius inkstų rezultatus naudojant vadinamąsias subalansuotas tirpias medžiagas [49, 50]. Tai galėjo būti paaiškinta žalingu hiperchloremijos acidozės poveikiu, kurį sukelia labai koncentruotas chloro tirpalas [51]. Jei šių stebėjimų nepavyko patikrinti atsitiktinių imčių klinikiniu tyrimu SPLIT (santykinė AKI atsiradimo rizika per 90 dienas=1.04 [0.80–1,36] , p=0.77), mėginio dydžio skaičiavimo nebuvimas, pridėtas prie nekontroliuojamo tirpių medžiagų skyrimo prieš patenkant į ICU, apribojo šių rezultatų interpretaciją [52]. Izotoninių tirpalų ir didelių nepageidaujamų inkstų reiškinių tyrime (SMART) ICU ir ne ICU pacientams nustatytas apsauginis poveikis inkstams, palankus naudoti subalansuotą tirpalą ir absoliučiai sumažinti didelių nepageidaujamų inkstų reiškinių riziką 1,1 [1,092–1,107] buvo pastebėta ICU pacientų ir 0,9 [0,889–0,911] procentų ne ICU pacientų [53, 54]. Tačiau svarbu pažymėti, kad SMART tyrimams apskaičiuotas silpnumo indeksas, papildantis klinikinių tyrimų rezultatų aiškinimo p reikšmę, buvo labai žemas. Šis stebėjimas rodo žemą rezultatų patikimumą [55]. Tačiau silpnumo indeksas taip pat gali būti aiškinamas kaip nuoseklaus tiriamos populiacijos dydžio pasirinkimo pagal stebimo poveikio dydį atspindys. Galiausiai, neseniai diskutuojama dėl jo naudojimo, nes buvo įrodyta, kad jis neturi silpnumo indekso galimybės kiekybiškai įvertinti nukrypimus nuo modelio nulinių prielaidų [56]. Nors subalansuotų kristaloidų ir įprasto fiziologinio tirpalo atvejis nėra baigtas, kaupiami įrodymai tvirtai rodo, kad (1) normalus fiziologinis tirpalas nėra pranašesnis už subalansuotą tirpalą ir (2) subalansuoti tirpalai greičiausiai bus pranašesni už įprastą fiziologinį tirpalą ūmiai ir kritiškai sergantiems pacientams. . Laukiant vykstančių tyrimų, mūsų nuomone, tai pateisina subalansuotų tirpalų, kaip pirmosios eilės skysčių, naudojimą ICU pacientams.

Be tirpios medžiagos pasirinkimo, ilgą laiką buvo propaguojama optimalaus vidutinio arterinio slėgio tikslo koncepcija. EPI-AKI tyrime veiksniai, susiję su AKI, apėmė ankstesnę hipertenzijos ar šoko anamnezę, kai buvo paguldyta į intensyviosios terapijos skyrių, o supaprastintas ūminės fiziologijos balas buvo didesnis 3 [8]. Šie rezultatai atitinka SEPSIS-PAM tyrimo rezultatus [57]. SEPSIS-PAM buvo atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas (RCT), kurio tikslas buvo 65 arba 85 mmHg vidutinis arterinis slėgis. Tai parodė žymiai mažesnę sunkių AKI dalį ir pakaitinės inkstų terapijos dažnį pacientams, sergantiems lėtine hipertenzija aukštesnio kraujospūdžio grupėje (31, palyginti su 42 proc., p=0.04) [57]. Šis ryšys buvo įrodytas fiziologiniais tyrimais, kurie tvirtai rodo, kad glomerulų filtracijos greitis (GFR) ir RBF gali labai skirtis priklausomai nuo vidutinio arterinio slėgio (mABP) intervalų, tačiau vis dėlto mABP padidėjimo įtaka inkstų hemodinamikai priklauso nuo individualių savybių. 58]. 65 metų tyrime buvo išbandyta leistinos hipotenzijos strategijos ir įprastinės priežiūros strategija 65 metų ir vyresniems pacientams, kurie buvo paguldyti į ICU dėl vazodilatacinės hipotenzijos. Nebuvo pastebėta skirtumų, susijusių su SRT dažniu, įskaitant pacientų, kuriems anksčiau buvo hipertenzija, pogrupį [59]. Tačiau toks skirtumo nebuvimas turėtų būti aiškinamas atsargiai dėl nedidelio mABP lygio skirtumo tarp grupių (atitinkamai mABP 67 [64–70] mmHg ir mABP 73 [69–76] mmHg). Kitoje ICU populiacijoje nepageidaujami reiškiniai inkstams buvo pastebėti rečiau didelės tikslinės grupės pacientams (4 ir 9 proc., p{25}},002) RCT, įskaitant pacientus, paguldytus į ICU dėl ūminio intracerebrinio kraujavimo [60]. Apibendrinant, šios išvados dar nepatvirtina plataus didesnių mABP taikinių naudojimo pacientams, patyrusiems šoką, siekiant apsaugoti inkstus. Tačiau fiziologiniai tyrimai tvirtai rodo, kad glomerulų filtracijos greitis ir inkstų kraujotaka gali labai skirtis įvairiuose mABP diapazonuose, o mABP padidėjimo įtaka inkstų hemodinamikai priklauso nuo individualių savybių [58].

Šoko metu buvo gerai įrodyta, kad kraujospūdžio sumažėjimas žemiau inkstų savireguliacijos pajėgumo ribos sukelia beveik tiesinį RBF sumažėjimą. Nors norepinefrinas išlieka pirmo pasirinkimo vazopresoriumi arterinei perfuzijai palaikyti, jo tiesioginis poveikis RBF išlieka prieštaringas. Viena vertus, įrodyta, kad norepinefrinas sumažina sveikų savanorių RBF, o jo nefrotoksinis poveikis dažnai naudojamas atliekant fundamentinius gyvūnų modelių tyrimus, skatinančius AKI [61, 62]. Kita vertus, paskirstymo šoko metu norepinefrino vartojimas atkuria RBF [58, 63]. Preliminariose ataskaitose teigiama, kad vazopresinas pagerina inkstų veiklą. Tačiau dar neįrodyta, kad vazopresinas geresnis už norepinefriną užkertant kelią AKI ICU pacientams [64–66].

Pagerinti deguonies tiekimo ir poreikio balansą Įvertinta daugybė kitų procedūrų, kuriomis siekiama pagerinti intrarenalinę perfuziją arba deguonies tiekimą, įskaitant inkstų kraujagysles plečiančius vaistus, inkstų hiperkatabolizmo kontrolę, vaistus nuo uždegimo ir antioksidantus. Tarp jų dopaminas neabejotinai yra plačiausiai ištirtas. Vartojant mažomis dozėmis (<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

Paketai Be vienos intervencijos, buvo pasiūlyti „ryšuliai“, siekiant užkirsti kelią AKI [77, 78]. Paketai yra nedidelis, nesudėtingas įrodymais pagrįstų praktikų rinkinys, kuris, kaip įrodyta, pagerina pacientų rezultatus, kai atliekami kartu ir patikimai (2 pav.). Atrodo, kad tai leidžia geriau atpažinti [79] ir sumažinti AKI progresavimo riziką [80]. Įdiegus ryšulius, sumažėjo AKI dažnis tam tikrose situacijose, tokiose kaip nefrotoksinis AKI arba po širdies operacijos [81, 82]. Vis dar nežinoma, ar šių paketų įdiegimas bendroje ICU populiacijoje ar sergant sepsiu gali užkirsti kelią AKI.

AKI metu: ankstyvo atsigavimo po AKI gerinimas PGC1-NAD kelio aktyvinimas Nors specifinio AKI gydymo dar nėra, per pastaruosius metus buvo padaryta daug pažangos suprantant mechanizmus, sukeliančius AKI sergant išeminėmis ar septinėmis sąlygomis. Tarp jų PPAR Gamma Coactivator 1 alfa nikotinamido adenino dinukleotido (PGC1 -NAD) kelias yra vienas perspektyviausių AKI taikinių. Kadangi inkstų proksimalinės kanalėlių ląstelės yra vienos iš labiausiai energijos ar ATP reikalaujančių ląstelių organizme, jos labai priklauso nuo mitochondrijų funkcijos. Nustatyta, kad PGC1 ekspresijos padidėjimas inkstų epitelio ląstelėse, patyrusiose išeminį stresą, apsaugo, nes padidėjo NAD plus [83, 84]. Be to, PGC1 ekspresijos sumažėjimas buvo pastebėtas atliekant žmogaus inkstų biopsijas pacientams, sergantiems AKI [84]. PPAR agonistai buvo pasiūlyti siekiant užkirsti kelią cisplatinos arba išemijos-reperfuzijos sukeltam AKI [85, 86]. Pirmoji klasė buvo išbandyta fibratais, kurių rezultatai buvo skirtingi [85, 86]. Kitas būdas buvo padidinti riebalų rūgščių (AF) oksidaciją gerinant AF transportavimą mitochondrijų matricoje, naudojant ryšį su karnitinu ir karnitino palmitoil-transferazės 1 aktyvatoriumi, dar vadinamu karnitino šaudyklės fermentu [87]. Tačiau tai iš esmės yra ikiklinikiniai duomenys, kurių pacientai nevertino. Nikotinamidas (Nam), vitamino B3 (niacino) amino forma, buvo nustatytas kaip galimas NAD plus gamybos stimuliatorius [88]. Po daug žadančių ikiklinikinių eksperimentų Nam skyrimas buvo įvertintas pooperacinio AKI profilaktikai atliekant širdies chirurgiją vieno centro tyrime, o rezultatai teikia vilčių [89]. Šiame 1 fazės bandomajame tyrime 37 pacientai po širdies operacijos buvo atsitiktinai suskirstyti į tris grupes: placebas, nikotinamidas 1 g per dieną ir 3 g per dieną. Visų išilginių SCr kreivės plotai, išmatuoti po atsitiktinės atrankos, buvo didesni placebo grupėje, palyginti su pacientais, kurie vartojo nikotinamido papildus. Nors šie rezultatai turi būti iš naujo įvertinti didesniuose mėginiuose su tinkamesniais rezultatais, atsirandantys duomenys, susiejantys NAD ir pusiausvyrą su AKI atsparumu, atveria naują įdomų AKI tyrimų skyrių [88, 90].

Pakaitinė inkstų terapija: tinkamas laikas tinkamam pacientui

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}.90) [99, 102]. Neseniai START-AKI tyrime buvo pastebėta didesnė priklausomybė nuo RRT tarp išgyvenusiųjų 90 dieną (85/814 (10,4 proc.) pagreitintos grupės, palyginti su 49/815 (6,0 proc.) standartinėje grupėje). Kalbant apie ilgalaikius rezultatus, ELAIN tyrimo ilgesnio 1-metų stebėjimo analizė parodė geresnę ankstyvo SRT pradžios prognozę, nepaisant mirtingumo (absoliutus skirtumas – 19,6 (– 32; – 7,2) proc. , p<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

Cistanche veiksmingai gydo inkstų ligas

Po AKI: ilgalaikių pasekmių prevencija Neadaptyvaus atstatymo koncepcija ir inkstų fibrozės evoliucija Ilgą laiką įtariamas AKI inkstų pažeidimas buvo ūminė kanalėlių nekrozė (ATN), kitaip apibūdinama kaip laikina ir visiškai pasveiksta. Dabar gerai žinoma, kad taisymas po ATN galiausiai yra netobulas, o jo kulminacija yra „neadaptyvaus taisymo“ koncepcija. Šis „neadaptyvus atstatymas“ inicijuoja fibrogenezę net tada, kai morfologija ir inkstų funkcija akivaizdžiai normalizuojasi. Panašiai, vis daugiau įrodymų, susijusių su inkstų persodinimu, rodo, kad išeminiai epizodai yra susiję su transplantacijos fibroze [104]. Iki šiol buvo nustatyti keturi svarbūs būdai, galintys sukelti fibrozę po trumpalaikio AKI epizodo: (a) epigenetinis RASAL1, proliferacijos inhibitoriaus, nutildymas miofibroblastuose; b) ląstelių ciklo sustabdymas G2/M kanalėlių epitelio ląstelėse (G2/M fazėje epitelio ląstelių funkcija yra artimesnė mezenchiminei); c) sumažėjęs FA oksidacijos reguliavimas kanalėlių epitelio ląstelėse [105–107]; ir renino-angiotenzino-aldosterono sistemos (SRAA) aktyvacija [108–110].

Renino ir angiotenzino sistemos blokavimas siekiant užkirsti kelią fibrogenezei SRAA aktyvinimas yra pagrindinis lėtinės širdies ir kraujagyslių ligos vystymosi būdas. Nustatyta, kad angiotenzinas II (AngII) skatina citokinų sekreciją kanalėlių ląstelėse ir skatina uždegiminių ląstelių kaupimąsi tiek kanalėlių, tiek glomerulų skyriuose [108]. Te MD2 / TLR4 / MyD88 vaidina pagrindinį vaidmenį tarpininkaujant priešuždegiminiam AngII poveikiui [109]. Tolesnis inkstų pažeidimas gali atsirasti dėl koaguliacijos kaskados aktyvavimo ir leukocitų sukibimo mikrokraujagyslėse [111]. Be to, AngII antagonizavimas suteikia inkstų apsaugą žiurkių tarpinės nefrektomijos modelyje [110]. Nenuostabu, kad AngII buvo plačiai naudojamas siekiant pagerinti inkstų pažeidimo atsiradimą gyvūnų modeliuose. Be to, patikimi duomenys rodo, kad AngII yra labai svarbus inkstų fibrozės ir lėtinės inkstų ligos progresavimo veiksnys dėl audinių uždegimo ir matricos baltymų nusėdimo [109]. Atvirkščiai, kai kurie eksperimentiniai darbai rodo SRAA aktyvumo trūkumą, prisidedantį prie vazoplegijos pasiskirstymo šoko metu [112]. Neseniai atliktame RCT buvo ištirtas AngII, siekiant atkurti arterinį spaudimą pacientams, vartojantiems dideles vazopresorių dozes [113]. Tačiau ilgalaikis vertinimas, ypač susijęs su LŠL pasireiškimu išgyvenusiems žmonėms, dar nebuvo atliktas, ypač pacientams, kurie buvo gydomi ilgą laiką [114].

Kita vertus, keli stebėjimo duomenys rodo teigiamą SRAA blokavimo poveikį pacientams, sveikstantiems nuo AKI. 611 pacientų, sergančių AKI gydymo intensyviosios terapijos skyriuje metu ir išrašytų iš ICU gyvų, grupėje SRAA inhibitorių buvimas išrašant ICU buvo susijęs su mažesniu mirtingumu, o rizikos koeficientas, atitinkantis polinkį į balą, buvo 0,48 [{{4 }}.27–0.85], p<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

Tolesni veiksmai Nors pagal KDIGO gaires [7] labai rekomenduojama pakartotinai įvertinti pacientus praėjus 3 mėnesiams po AKI, keli tyrimai parodė, kad šis pakartotinis įvertinimas galiausiai gauna naudos tik nedidelei pacientų daliai. Turimi duomenys rodo, kad mažiau nei 30 procentų pacientų, kurie patyrė AKI hospitalizacijos metu, yra pakartotinai įvertinami per pirmuosius metus po išrašymo, įskaitant pacientus, sergančius lėtine inkstų liga arba jau sergančiu diabetu [120, 121], nepaisant dabartinės nefrologų rekomendacijos [122]. Tačiau panašu, kad toks tolesnis darbas turi įtakos rezultatams optimizuojant gydymą, širdies ir kraujagyslių ligų nustatymą ir prevenciją bei naujų AKI epizodų prevenciją. Ontarijo populiacijos kohortiniame tyrime 3877 pacientai, sirgę AKI, gydyti taikant pakaitinę inkstų terapiją ir išrašyti iš ligoninės gyvi, buvo įvertinti atsižvelgiant į tolesnės konsultacijos pabaigą [123]. Apsilankymas pas nefrologą per 90 dienų po išrašymo buvo susijęs su mirtingumo sumažėjimu 24 procentais po 2 metų stebėjimo. Tačiau didėjant AKI apsunkintam hospitalizavimo skaičiui, bendras pakartotinio įvertinimo taikymas gali viršyti esamus nefrologijos programų pajėgumus. Atsižvelgiant į prastus AKI išgyvenusiųjų rezultatus, norint nustatyti, kurioms pacientų pogrupiams šios intervencijos būtų naudingiausios, reikia RCT ir būsimų stebėjimo tyrimų, kaip ir vykstantis Prancūzijos PREDICT daugiacentris tyrimas [124].

AKI tyrimų perspektyvos: neįtikėtina žaidimų aikštelė epidemiologijos, fundamentinių mokslų ir transliacinių tyrimų požiūriu

Pastaraisiais metais dėl didelių duomenų bazių apibendrinimo dirbtinio intelekto (AI) metodai tampa vis svarbesni kritinės priežiūros srityje. AKI nėra atleista nuo AI metodų taikymo, ypač siekiant numatyti AKI atsiradimą ar pasunkėjimą [125–129]. Gilaus mokymosi modelis, sukurtas remiantis 703 782 suaugusių pacientų elektroniniais sveikatos įrašais, galėjo numatyti 55,8 proc. visų AKI epizodų, 90,2 proc. visų AKI prireikė dializės, o pasiruošimo laikas iki 48 val., o kiekvieno realaus 2 klaidingų įspėjimų santykis įspėjimas [125]. Tačiau pagrindinis šių modelių apribojimas yra tas, kad AKI prognozė pagrįsta SCr skirtumais, kurie išlieka netobulu inkstų funkcijos žymekliu [130].

Iki šiol ieškoma naujų biologinių (plazminių ar šlapimo NGAL, KIM{0}}, cistatino C, TIMP-2, IGFBP7) ar nebiologinių (inkstų Doplerio srauto indeksų) žymenų. Inkstų pažeidimai yra esminė literatūros dalis, kurios rezultatai yra prieštaringi. Užuot padėję diagnozuoti AKI, jie gali būti naudingi numatant sunkiausias AKI formas [131] arba nustatant inkstų pažeidimą pacientams, kurie neatitinka dabartinio AKI apibrėžimo (ty vadinamojo subklinikinio AKI). Jei ir RCT AKIKI, ir IDEAL-ICU neparodė jokios išgyvenamumo naudos pagal laiką iki SRT pradžios visiems pacientams, sergantiems 3 stadijos AKI, didelis mirtingumas, pastebėtas pacientų, kuriems vėliau buvo atlikta SRT, pateisina poreikį nustatyti nuolatinį AKI. 98, 99]. Daugiacentriniame tarptautiniame perspektyvaus stebėjimo tyrime Hoste ir kt. pirmą kartą nustatė naują šlapimo biomarkerį, C–C motyvo chemokino ligandą 14 (CCL14), gerai išskiriantį (AUC=0.83 [0.78–0.87]) [132] . Jei CCL14, kaip nuolatinio AKI prognozuotojo, atradimas nėra pirmasis, kuris rodo monocitų / makrofagų vaidmenį AKI patofiziologijoje, ypač sepsio atveju [133], tai suteikia galimybę nustatyti naujus AKI terapijos metodus. Be to, plėtojant biomarkerių tyrimus turi būti skatinamas ankstyvos intervencijos pažadas, galintis pagerinti inkstų rezultatus infraklinikoje AKI.

RRT strategijų poveikis inkstų atsigavimui tebėra menkai suprantamas ir turėtų būti ištirtas. Galiausiai strategijos, skirtos užkirsti kelią ilgalaikiam lėtinių ir širdies ir kraujagyslių ligų vystymuisi, reikalauja viso dėmesio, siekiant apriboti AKI „randą“.

Galiausiai, už terapinių naujovių, ateinančiais metais atsiras naujų galutinių rodiklių, kurie leis mums geriau apibrėžti dominančias pasekmes nustatant AKI (1 lentelė), geriau pranešti apie AKI/CKD/ESRD paplitimą ir bendrą išgyvenamumą bei pagerinti mūsų įrankiai, skirti matuoti faktinį GFR realiuoju laiku, funkcinį inkstų rezervą ir inkstų pažeidimą.

Cistanche veiksmingai gydo inkstų ligas ir kovoja su vėžiu

Išvada

AKI yra labai paplitęs tarp ICU pacientų ir buvo susijęs su trumpalaikiais ir ilgalaikiais rezultatais. Keletas terapinių strategijų gali užkirsti kelią AKI pasekmėms arba jas sušvelninti. Būsimi tyrimai dabar turėtų nustatyti AKI subfenotipus su skirtingais atsakais į turimus gydymo būdus, priemones, skirtas anksčiau ir geriau atpažinti inkstų pažeidimą ir inkstų funkciją, ir novatoriškas gydymo strategijas, kurių galutinis tikslas – pagerinti į pacientą orientuotus rezultatus.

Nurodykitences

1. Smithas HW. Inkstai: sveikatos ir ligų struktūra ir funkcija. Niujorkas: Oxford University Press; 1951 m.

2. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N. Konsensuso ūminio inkstų nepakankamumo klasifikavimo sistemos kūrimas. Curr Opin Crit Care. 2002;8(6):509–14.

3. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R ir kt. Ūminis inkstų nepakankamumas sunkiai sergantiems pacientams: daugianacionalinis, daugiacentris tyrimas. JAMA. 2005;294(7):813–8.

4. de Mendonça A, Vincentas JL, Suter PM, Moreno R, Dearden NM, Antonelli M ir kt. Ūminis inkstų nepakankamumas intensyviosios terapijos skyriuje: rizikos veiksniai ir rezultatas, įvertintas pagal SOFA balą. Intensyviosios terapijos med. 2000;26(7):915–21.

5. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, Acute Dialysis Quality Initiative darbo grupė. Ūminis inkstų nepakankamumas – apibrėžimas, rezultatų matai, gyvūnų modeliai, skysčių terapijos ir informacinių technologijų poreikiai: Antroji tarptautinė Ūminės dializės kokybės iniciatyvos (ADQI) grupės konsensuso konferencija. Crit Care London Engl. 2004;8(4): R204-212.

6. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG ir kt. Ūminio inkstų pažeidimo tinklas: iniciatyvos, skirtos pagerinti ūminio inkstų pažeidimo rezultatus, ataskaita. Kritų priežiūra. 2007;11(2): R31.

7. KDIGO AKI darbo grupė. KDIGO klinikinės praktikos gairės dėl ūminio inkstų pažeidimo. Kidney Int Suppl. 2012; 2(1):1.

8. Šeimininkas EAJ, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN ir kt. Ūminio inkstų pažeidimo epidemiologija kritiškai sergantiems pacientams: daugianacionalinis AKI-EPI tyrimas. Intensyviosios terapijos med. 2015;41(8):1411–23.

9. Fuhrman DY, Kane-Gill S, Goldstein SL, Priyanka P, Kellum JA. Ūminio inkstų pažeidimo epidemiologija, rizikos veiksniai ir pasekmės kritinės būklės 16–25 metų pacientams, gydomiems suaugusiųjų intensyviosios terapijos skyriuje. Ann Intensyvioji terapija. 2018;8(1):26.

10. du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, Ramakers M, Charbonneau P. Kritiškai sergančių pacientų, sergančių kepenų ciroze, mirtingumas nuo ūminio inkstų nepakankamumo. Intensyviosios terapijos med. 2005;31(12):1693–9.

11. Honore PM, Jacobs R, Joannes-Boyau O, De Regt J, Boer W, De Waele E ir kt. Septinis AKI ICU pacientams. Diagnozė, patofiziologija ir gydymo tipas, dozavimas ir laikas: išsami naujausių ir būsimų pokyčių apžvalga. Ann Intensyvioji terapija. 2011;1(1):32.

12. Gameiro J, Fonseca JA, Neves M, Jorge S, Lopes JA. Ūminis inkstų pažeidimas didelės pilvo operacijos metu: dažnis, rizikos veiksniai, patogenezė ir pasekmės. Ann Intensyvioji terapija. 2018;8(1):22.

13. Drolz A, Horvatits T, Roedl K, Rutter K, Staufer K, Haider DG ir kt. Ūminio inkstų pažeidimo, komplikuojančio hipoksinį hepatitą, pasekmės ir ypatumai medicinos intensyviosios terapijos skyriuje. Ann Intensyvioji terapija. 2016;6(1):61.

14. Panitchote A, Mehkri O, Hastings A, Hanane T, Demirjian S, Torbic H ir kt. Veiksniai, susiję su ūminiu inkstų pažeidimu ūminio kvėpavimo distreso sindromo atveju. Ann Intensyvioji terapija. 2019;9(1):74.

15. Darmon M, Vincentas F, Canet E, Mokart D, Pène F, Kouatchet A ir kt. Ūminis inkstų pažeidimas sunkiai sergantiems pacientams, sergantiems piktybiniais hematologiniais navikais: grupės de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie daugiacentrio kohortos tyrimo rezultatai. Nephrol Dial Transplant Of Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Doc. 2015;30(12):2006–13.