Santrauka:
Fonas:
Duomenų apie ilgalaikius LVAD rezultatus pacientams, sergantiemslėtinė inkstų liga (CKD)3-5 stadija ir 5 LŠL stadija dializės metu (ESRD:galutinės stadijos inkstų liga).
NAUJA ŽOLINIŲ FORMULIŲ FORMACIJA LĖTINEI INKSTU LIGAI (LIL) gydyti
Metodai:
Mes atlikome aretrospektyvus tyrimasiš Medicarenaudos gavėjams, turintiems ESRDir 5 % ŠKL imtį su LVAD (2006–2018 m.), kad būtų galima nustatyti vienerių metų rezultatus, naudojant Jungtinių Valstijų inkstų duomenų sistemos (USRDS) duomenų bazę. LVAD implantacija, gretutinės ligos ir rezultatai buvo nustatyti naudojant tinkamus TLK-9 ir TLK-10 kodus.
Rezultatai:
Mes nustatėme496 CKD ir 95 ESRDpacientų, kuriems buvo atlikta LVAD implantacija. ESRD pacientai buvo jaunesni (59 prieš 66 metus; p<0.001), and had more Blacks (40% vs 24.6%; p=0.009), compared to the CKD group. One-year mortality (49.5% vs 30.9%; p <0.001) and index mortality (27.4% vs 16.7%; p=0.014) were higher in ESRD. Subgroup analysis showed significantly higher mortality in ESRD vs CKD 3 (49.5% vs 30.2%, adjusted p=0.009), but no significant difference in mortality between stage 3 vs 4/5 (30.2% vs 30.8%; adjusted p=0.941). There was no significant difference in secondary outcomes (bleeding, stroke, and sepsis/infection) during follow-up between the two groups.
Išvados:
Pacientų, sergančių ESRD, kuriems buvo atlikta LVAD implantacija, indeksas ir 1-metų mirtingumas buvo žymiai didesnis, palyginti su LIL sergančiais pacientais.
Pagrindiniai žodžiai:Kairiojo skilvelio pagalbinis prietaisas (LVAD),lėtinė inkstų liga(CKD), paskutinės stadijos inkstų / inkstų liga (ESRD), dializė, mirtingumas
Santrumpos:
CKD: lėtinė inkstų liga
TVS: Medicare ir Medicaid paslaugų centrai
CAPD: nuolatinė ambulatorinė peritoninė dializė
CCPD: nuolatinė ciklinė peritoninė dializė
ESRD: galutinės stadijos inkstų liga
FGF-23: 23 fibroblastų augimo faktorius
KM kreivė: Kaplan Meier kreivė
KRT: pakaitinė inkstų terapija
LVAD: kairiojo skilvelio pagalbinis prietaisas
MCS: Mechaninis kraujotakos palaikymo prietaisas
NIDDK: Nacionalinis diabeto ir virškinimo bei inkstų ligų institutas
OHT: Ortotopinė širdies transplantacija
TIA: trumpalaikis išeminis priepuolis
USRDS: Jungtinių Valstijų inkstų duomenų sistema
Rankraštis
Įvadas:
Tyrimai parodė, kad pacientams, kuriems buvo implantuotas kairiojo skilvelio pagalbinis prietaisas (LVAD), išgyvenamumas ir gyvenimo kokybė pagerėjo, palyginti su vien įprastine medicinine terapija. [1-3] Yra nedaug duomenų ir visuomenės gairių apie LVAD naudojimą pacientams, sergantiems pažengusia ŠKL ir ESRD. Todėl sprendimas dėl ilgalaikio LVAD implantavimo šiems pacientams skiriasi priklausomai nuo programos.[4] Retrospektyviniai ir stebėjimo tyrimai parodė, kad pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga ir ESRD, kuriems buvo atlikta laikina ir ilgalaikė LVAD implantacija, rezultatai yra prastesni, palyginti su normalia inkstų funkcija. [5-7] Bėgant metams LVAD technologija buvo gerokai patobulinta – didžioji dauguma šiuolaikinių LVAD implantų yra naudojami nuolatinio išcentrinio srauto (įskaitant magnetiškai levituojančius) sparnuotės.[8] Vadinasi, pacientų rezultatai, susiję su šiais
Šiuolaikiškesni LVAD įrenginiai patobulinti, palyginti su ankstesniais LVAD įrenginiais, kuriuose vyrauja pulsuojantis arba ašinis srautas.[9] Siekdami pašalinti pirmiau minėtas žinių spragas, atlikome šį tyrimą, siekdami nustatyti pažengusių CKD ir ESRD pacientų, kuriems buvo atlikta ilgalaikė LVAD implantacija, rezultatus, naudodami nacionalinę Jungtinių Valstijų inkstų duomenų sistemos (USRDS) duomenų bazę. Mūsų pagrindiniai tikslai buvo nustatyti 1) pradines pacientų charakteristikas
su jau buvusia ŠKL ir ESRD, kuriems buvo atlikta LVAD implantacija; ir 2) santykinės baigtys, įskaitant mirštamumą pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga ir NSRD, implantuojant indekso LVAD ir stebint vienerius metus.
Metodai:
Duomenų šaltinis:
Tyrimo grupė buvo sudaryta iš Jungtinių Valstijų inkstų duomenų sistemos (USRDS) analitinių failų iš 2006-2018, kurie buvo naujausi duomenys, gauti šio tyrimo pradžioje. 2017 m. gruodžio 31 d. buvo panaudota kaip paskutinė LVAD implantavimo data, į kurią įtrauktas 1-metų stebėjimas. USRDS renka, analizuoja ir platina informaciją apie CKD ir ESRD Jungtinėse Valstijose, bendradarbiaudama su Medicare & Medicaid paslaugų centrais (CMS).[10] USRDS yra
tiesiogiai finansuoja Nacionalinis diabeto ir virškinimo ir inkstų ligų institutas (NIDDK). Tyrimą peržiūrėjo ir patvirtino Kanzaso universiteto medicinos centro ir NIDDK institucinė peržiūros taryba. Šių duomenų aiškinimas ir pateikimas neturėtų būti vertinamas kaip oficiali JAV vyriausybės politika ar aiškinimas.
Tyrimo populiacija:
ESRD grupei:
USRDS duomenų bazėje ESRD apibrėžiamas kaip lėtinis inkstų nepakankamumas, kuriam reikalingas pakaitinis inkstų gydymas – dializė arba transplantacija, kad būtų išlaikytas gyvenimas. Nefrologai užpildo medicininių įrodymų formą visiems ESRD pacientams ir patvirtina ligą, po kurios pacientai įtraukiami į CMS
ESRD duomenų bazė.
Į tyrimą įtraukėme tik tuos Medicare naudos gavėjus, sergančius ESRD, kurie buvo priklausomi nuo dializės, vyresni nei 18 metų amžiaus ir kuriems buvo atlikta ilgalaikė LVAD implantacija nuo 2017 m. 2 006. Neįtraukėme pacientų, kuriems prieš LVAD implantavimą buvo atlikta inkstų transplantacija. LVAD sergantiems pacientams nustatyti buvo naudojami Tarptautinė ligų klasifikacija, devintasis (TLK-9) ir dešimtasis (TLK-10) procedūrų kodai: 37.66 ir 02HA0QZ. Tai davė pradinį 321 paciento mėginį. Pacientai, gyvenantys už Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) ribų ir neturintys nuolatinės Medicare AB aprėpties per 1-metus stebėjimo (n=164), kurie gavo LVAD prieš prasidedant ESRD ( n=27), kuriems buvo persodintas inkstas prieš LVAD implantaciją arba jos metu (n=20) ir tie, kuriems nebuvo tęsiama dializė (tęstinė dializė reiškia, kad jie buvo dializuojami mažiausiai 60 dienų iki LVAD implantavimo) n=15) buvo neįtraukti. Taip gautas galutinis imties dydis – 95 ESRD pacientai, kurie iki priėmimo buvo priklausomi nuo hemodializės mažiausiai 60 dienų ar ilgiau (1A pav.).
CKD grupei:
Norint įtraukti CKD pacientus į analizę, buvo naudojami duomenys iš CMS Medicare 5 % imties, susietos su USRDS registru. TVS naudoja vieną stacionarinį prašymą arba du ambulatorinius prašymus su nurodytais diagnozės kodais, kad nustatytų CKD buvimą USRDS duomenų bazėje. Jei pacientas turi daugiau nei vieną pretenziją su etapo kodais, buvo naudojamas paskutinio prašymo etapas. Jei paskutinė pretenzija turi daugiau nei vieną etapą, buvo naudojamas aukščiausias etapas. Mes įtraukėme LIL pacientus, kuriems 2006–2017 m. buvo atlikta ilgalaikė LVAD implantacija. Tai davė pradinį 605 pacientų imties dydį. Pacientai, gyvenantys už JAV ribų, neturintys nuolatinio Medicare AB aprėpties per 1 metus stebėjimo ir kuriems jau išsivystė ESRD prieš LVAD implantaciją (n{6}}), buvo neįtraukti. Tai davė galutinį 496 pacientų imties dydį (1B pav.). Pradinė CKD stadijos informacija buvo surinkta iš indekso hospitalizavimo. Pradiniai LŠL stadijos nustatymo duomenys buvo gauti apie 193 (39 %) pacientus, iš kurių 91 % pacientų buvo progresavusi (3 ar aukštesnė stadija).
1 pav. Tyrimo populiacija. A) ESRD pacientai, kuriems buvo atlikta LVAD implantacija, ir B) LIL pacientai, kuriems buvo atlikta LVAD implantacija 2006–2017 m.
Pradinės charakteristikos ir gretutinės ligos:
Įtraukti demografiniai rodikliai buvo amžius, lytis ir rasė (balta, juodaodė, azijietė ar kitos). Įtrauktos gretutinės ligos buvo neišeminė kardiomiopatija, hipertenzija, cukrinis diabetas, aterosklerozinė širdies liga, periferinių kraujagyslių liga, insultas / trumpalaikis išeminis priepuolis ir prieširdžių virpėjimas. Medicare ir Medicaid paslaugų centro (CMS) 2728 forma, ICD-9-CM ir ICD-10-CM kodai, naudojami šioms gretutinėms ligoms nustatyti, yra pateikti
priedo bylą (1 papildymo lentelė). Taip pat buvo pateikta informacija apie gretutines vožtuvų operacijas implantuojant LVAD, buvimo trukmę, pagrindinę inkstų nepakankamumo priežastį, dializės tipą ir hemodializės laiką iki implanto.
Tolesni veiksmai ir rezultatai:
Pacientai buvo stebimi 1 metus po LVAD implantacijos. Pirminis rezultatas buvo mirtingumas dėl visų priežasčių per vienerius metus trunkantį stebėjimą ir įtraukimą į indeksą. Vienerių metų pirminio rezultato stebėjimas buvo pradėtas nuo ndex hospitalizacijos datos. Taip pat atlikome antrinę analizę, kad ištirtume mirtingumą dėl visų priežasčių stebėjimo laikotarpiu po išrašymo iš ligoninės, išskyrus pacientus, kuriems buvo atlikta ortotopinė širdies transplantacija (OHT). Atlikdami tiriamąją analizę ištyrėme 1-metų mirštamumą nuo OHT sergančių pacientų, taip pat įvertinome tuos 20 pacientų, kuriems prieš LVAD implantavimą buvo persodinti inkstai, kad nustatytų, kiek iš jų vėliau buvo atlikta OHT stebėjimo metu. Taip pat atlikome subanalizę, kad ištirtume mirtingumo indekso rezultatus LVAD pacientams, kuriems buvo atliktos kartu atliekamos vožtuvo operacijos.
Kitos antrinės pasekmės buvo reikšmingas kraujavimas (kraujavimas, kurį reikia leisti dėl kraujavimo iš virškinimo trakto, choroidinis kraujavimas, kraujavimas iš akių, stiklakūnio kraujavimas, kraujavimas į optinį apvalkalą, hemartrozė, hemoperitoneum ir kraujavimas dėl protezavimo), pompos trombozė, hemoraginis ir cheminis insultas. , sepsis, LVAD infekcija per vienerius metus. Vienerių metų antrinių rezultatų stebėjimas buvo pradėtas nuo indekso patvirtinimo datos
hospitalizacija. TLK-9-CM ir ICD-10-CM, naudojami šiems rezultato kintamiesiems apibrėžti, pateikiami priedo faile (1 priedo lentelė). Buvo atlikta pacientų, kuriems nustatyta LŠL stadija (n=193 pacientų), pogrupio analizė, siekiant nustatyti LIL stadijos įtaką pirminiam rezultatui.
Statistinė analizė:
Pradinės charakteristikos ir rezultatai buvo lyginami tarp pacientų, sergančių LIL ir ESRD. Nuolatiniai kintamieji buvo išreikšti kaip mediana su tarpkvartilinio diapazono [IQR] reikšmėmis ir lyginami naudojant dviejų imčių t testą arba Wilcoxon rango sumos testą. Kategoriniai kintamieji buvo išreikšti skaičiais su procentais nuo visos populiacijos ir lyginami naudojant Pearsono chi kvadrato testą. Mirties dažnis buvo pavaizduotas kumuliacinio dažnio funkcijos (CIF) kreivėmis, širdies transplantacijas traktuojant kaip konkuruojančią baigtį. Grėjaus testas buvo naudojamas siekiant palyginti mirtingumo tarp KSL sergančių KSL ir ŠKL su KSŠL dažnį, taip pat lyginant KSL sergančių pacientų, sergančių III, IV/V ir ESRD, mirtingumo dažnį. Mes naudojome Cox proporcingų pavojų modelį mirtingumo rizikos santykiams apskaičiuoti, lyginant pacientus, sergančius 4/5 LIL stadija ir NSL sergančiais pacientais, sergančiais 3 ŠKL. Modelis apėmė amžių, rasę, neišeminę kardiomiopatiją, hipertenziją, diabetą, aterosklerozinę širdį. liga, periferinių kraujagyslių liga ir LVAD implantacijos metai. Antriniams rezultatams palyginti buvo naudojamas Pearsono chi kvadrato testas. Toliau pakoregavome, kad būtų galima atlikti kelis palyginimus su klaidingu atradimų rodikliu. Šiose dviejose grupėse naudojome Cochran-Armitage tendencijų testą, kad nustatytų LVAD implantacijos pokyčių tendencijas bėgant metams. Toliau atlikome Spearmano koreliaciją, kad sužinotume, ar šios dvi grupės turi tą pačią tendenciją, ar ne. Visos p reikšmės buvo {{10}}pusės, o mažesnė nei 0,05 reikšmė buvo laikoma reikšminga. Statistinė analizė buvo atlikta naudojant SAS 9.4 (SAS Institute Inc, Cary, NC) programinę įrangą.
Rezultatai:
Pradinės charakteristikos:
2006–2017 m. 95 Medicare naudos gavėjams, sergantiems ESRD, ir 496 naudos gavėjams, sergantiems lėtine inkstų liga, iš Medicare 5 % mėginio buvo atlikta ilgalaikė LVAD. Išsami informacija apie pradines charakteristikas, įskaitant gretutines ligas, pateikta 1 lentelėje. Pacientai, sergantys NSL, buvo beveik 7 metais jaunesni (59 ir 66 metai; p=<0.0001) compared to the CKD group. African Americans were more common in the ESRD group (40.0% vs 24.6%; p=<0.01). The ESRD group had more patients with hypertension (90.5% vs 38.3%; p=<0.0001), peripheral vascular disease (13.7% vs 7.3%; p=0.04), atherosclerotic heart disease (62.1% vs 50.6%; p=0.04) and diabetes mellitus (48.4% vs 20.2%; p=<0.001). There were more patients with non-ischemic cardiomyopathy in the CKD group (50.0% vs 32.6%; p=<0.002). The most common valve repair or replacement was aortic valve in both ESRD (13.7%) and CKD (9.1%) patients. In ESRD, more patients underwent any surgical valve repair/replacement (28.4% vs 14.3%, p=<0.001) when compared to the CKD group during index LVAD admission. In ESRD, the major form of maintenance dialysis was hemodialysis
(84,2 proc.), o peritoninė dializė labai retai. Mūsų pacientų hemodializės trukmės mediana buvo 3,3 (IQR: 0.8-6.0) metų. Taigi daugumai mūsų tyrime dalyvavusių pacientų prieš LVAD implantaciją ilgai buvo atliekama hemodializė. LŠD grupėje per tyrimo metus implantuotų LVAD procentas buvo: 74 (14,9 %) 2006-2009, 187 (37,7 %) 2010-2013 ir 235 (47,4 %) {{19} } (p=0.06). Tuo tarpu ESRD metu LVAD buvo implantuota per studijų metus: 23 (24 %) 2006-2009, 36 (37,9 %) 2010-2013 ir 36 (37,9 %) 2014-2017 (p{ {33}}.06). LVAD implantavimo tendencija reikšmingai nepasikeitė pacientams, sergantiems ESRD (11,3 iš 1, 000, 000 pacientų 2006 m. ir 13,5 iš 1,000,000 pacientų 2017 m. Ptrend =0.910). 2006–2017 m. LVAD implantacija pacientams, sergantiems LIL, padidėjo nuo 90,3 atvejo 1,000,000 pacientų iki 236 atvejo 1,000,000 pacientų (Ptrend).<0.001). The Spearman correlation showed that there is a mild positive correlation between ESRD and CKD with Spearman correlation coefficients: of 0.523 (p-value: 0.081). (supplement figure 1)
1 lentelė. Pradinės LVAD pacientų, sergančių LIL ir ESRD, charakteristikos, 2006-2018
Indeksinio priėmimo metu, kai buvo implantuotas LVAD, 26 (27,4 %) pacientai mirė NSRD grupėje, o 83 (16,7 %) pacientai mirė ŠKL grupėje. (2a lentelė) Iš 496 LIL sergančių pacientų 33 pacientams prireikė pakaitinės inkstų terapijos (KRT) indekso priėmimo metu (įtraukta bet kokio tipo KRT, pvz., nuolatinė inkstų pakaitinė terapija; nuolatinė venų hemofiltracija; nuolatinė venų venų hemodializė; nuolatinė venų venų hemodiafiltracija; pertraukiama hemodializė). . Iš tų 33 LIL pacientų, kuriems prireikė KRT indekso priėmimo metu, 21 (63,6 %) mirė. Iš 463 LIL sergančių pacientų, kuriems nereikėjo KRT indekso priėmimo metu, mirė tik 62 (13,4 proc.). LIL sergančių pacientų, kuriems reikėjo KRT, mirtingumas buvo reikšmingai didesnis (63,6 % ir 13,4 %; p.<0.001) when compared to patients who did not require KRT.
Toliau analizavome tuos LVAD pacientus, kuriems kartu buvo atliktas chirurginis vožtuvo taisymas arba keitimas LVAD indekso priėmimo metu. ESRD pacientų, kuriems buvo atliktas bet koks chirurginis vožtuvo (aortos, mitralinio ar trišakio) vožtuvo taisymas arba keitimas, mirtingumas buvo didesnis (44,4 %, palyginti su 20,6 %, p=0,02), palyginti su tais, kuriems nebuvo atlikta vožtuvo operacija ( išsami informacija 2 priedo lentelėje). Panašiai LIL grupėje pacientų, kuriems buvo atliktas bet koks vožtuvo taisymas arba keitimas atliekant indekso LVAD priėmimą, mirtingumas buvo didesnis (33,8 %, palyginti su 13,9 %, p=<0.0001) as compared to those who did not (details in supplement table 3)
2b lentelė. Vienerių metų mirtingumas dėl visų priežasčių, suskirstytas pagal LKL stadiją, 2006-2018
Sluoksniuojant pagal ŠKL stadiją, reikšmingo mirtingumo skirtumo tarp ŠKL nebuvo3 etapai prieš 4/5 (30,2 % prieš 30,8 %;pakoreguotap= 0.941) ir NSL sergančių pacientų, palyginti su ŠKL stadija4/5 (49,5 % prieš 30,8 %;pakoreguotap=0.071). Buvo žymiai didesnis mirtingumas nuo ESRDpacientųlyginant su 3 ŠKL stadija (49,5 % prieš 30,2 %; pakoreguotas p=0.009) (2b lentelė). CIF kreivėparodantis mirčių dažnį ir traktuojant širdies transplantaciją kaip konkuruojančią baigtį, lyginant
ESRD nuo CKD III iki CKD IV/V LVAD recipientai parodyta 2B paveiksle. PapildymasKaplan-Meier (KM) išgyvenamumo įvertinimas pateiktas 2b priedo paveiksle. Sergamumasmirties atvejų, naudojant kumuliacinio dažnumo funkcijos (CIF) kreives 2006–2018 m. (12-metų rezultatas)Lyginant ESRD su CKD III su CKD IV/V grupe parodyta 3b priedo paveiksle.
3 pav.Daugiakintamojo Kokso proporcinio pavojaus modelio miško sklypas** Modelis apėmė koregavimą pagal amžių, rasę, neišeminę kardiomiopatiją, hipertenziją,
cukriniu diabetu, aterosklerozine širdies liga, periferinių kraujagyslių liga ir LVAD metaisImplantacija
Antriniai rezultatai:
ESRD grupėje 12 (12,6 proc.) ir 49 (9,9 proc.) pacientų LIL grupėje buvo atlikta OHT per 1 metus.LVAD implantacijos (3 lentelė). ESRD grupėje visi pacientai, kurie gavo OHTišgyveno 1 metus po transplantacijos. Pacientams, vartojusiems OHT LIL grupėje, mažiau nei11 pacientų (14,3 %) mirė stebėjimo metu (pagal USRDS susitarimą dėl informacijos paskelbimo, mesnegalėjo pateikti absoliučių verčių) [papildyti 4 lentelę]. Mes taip pat ištyrėme 20 ESRD
pacientų, kuriems buvo persodintas inkstas prieš implantuojant LVAD arba jo metu (jie buvoneįtraukti į pirminę ar antrinę analizę, nes šiame tyrime daugiausia dėmesio skyrėme NSRD pacientamsHD) ir nustatė, kad 25 % iš šių 20 pacientų per 1 metus buvo atlikta OHT (papildymas5 lentelę).
Nebuvo reikšmingo skirtumo tarp antrinių LVAD rezultatų, įskaitant reikšminguskraujavimas (20,0 proc. prieš 16,1 proc., p=0.355), išeminis insultas (9,5 proc. prieš 9,3 proc.; p=0.951), hemoraginisinsultas (3,2 proc., palyginti su 3,4 proc., p=0.894), pompos trombozė (4,2 proc. prieš 6,7 proc., p=0.368) ir sepsis/infekcija(25,3 %, palyginti su 18,8 %, p=0.144) tarp ESRD ir ŠKL grupės 1-metų stebėjimo (3 lentelė).
3 lentelė.Antrinės baigtys pacientams, sergantiems LIL ir ESRD, kuriems buvo implantuotas LVAD, 2006-2018
Diskusija:
Šiame nacionaliniame „Medicare“ naudos gavėjų tyrime yra keletas vertų dėmesio išvadųCKD ir ESRD. Pirma, buvo didelis 1-metų mirtingumas tarp LIL ir NSRD pacientų, kuriebuvo atlikta LVAD implantacija. Antra, pacientai, sergantys ESRD, kuriems buvo atlikta LVADimplantacijos indeksas ir 1-metų mirtingumas buvo žymiai didesnis, palyginti su pacientais, kuriems buvoCKD. Trečia, mirštamumas tarp LIL sergančių pacientų, kuriems reikėjo KRT indekso LVAD metupriėmimas buvo didesnis, palyginti su LIL sergančiais pacientais, kurie to nepadarė. Ketvirta, CKD ir ESRDpacientų, kuriems kartu buvo atliktas chirurginis vožtuvo keitimas ar taisymas indekso LVAD metu
priėmimo turėjo didesnį mirtingumo indeksą. Penkta, panaudojus kelių kintamųjų cox proporcinį modelį,ESRD buvo nepriklausomas mirtingumo prognozuotojas.
Tarpžinybinis mechaniškai padedamos kraujotakos palaikymo registras (INTERMACS) yra anacionalinė FDA patvirtintų mechaninių kraujotakos palaikymo prietaisų duomenų bazė. Jų aštuntojemetinėje ataskaitoje, kurioje buvo pacientai nuo 2006 m. birželio iki 2016 m. gruodžio mėnNepertraukiamo srauto ašiniai prietaisai parodė, kad bendras mirtingumas per 1 metus buvo maždaug 20%. [11] TaiTaip pat nustatyta, kad nenormali inkstų funkcija, ypač dializė prieš implantaciją, yra reikšmingas rizikos veiksnys
mirtingumui (rizikos koeficientas 3,29). Mūsų tyrime, kuriame buvo tik LIL ir ESRD pacientai, 1-metų mirtingumas dėl visų priežasčių buvo didesnis (49,5 proc. NSL ir 30,9 proc. LIL grupėje), palyginti subendras visų priežasčių 1-metų mirtingumas aštuntojoje INTERMACS ataskaitoje. Apskritai tai žinomakad inkstų funkcijos pablogėjimas (CKD ir NSRD, kai atliekama palaikomoji dializė) yra susiję sudidesnis mirtingumas, palyginti su pacientais, kurių inkstų funkcija normali.[12] Vadinasi, vienasgalimas didesnio mirtingumo paaiškinimas mūsų tyrime gali būti pagrindinė CKD ir ESRDpacientų būklė LVAD implantacijos metu.
Į ankstesnį tyrimą iš USRDS duomenų bazės buvo įtraukti LVAD pacientai iš 2003-2013, kurių mediana762 dienų stebėjimas parodė didesnį mirštamumą NSRD grupėje (81,2 %), palyginti su pacientaisbe ESRD (36,4 %).[7] Skirtingai nuo mūsų tyrimo, šis tyrimas apėmė ir laikiną mechaninįkraujotakos palaikymo įrenginiai (MCS) (ICD-9-CM 37.62 ir 37.65) ir patvarus LVAD. Thelaikini MCS įrenginiai dažniausiai naudojami esant sunkioms aplinkybėms, tokioms kaip kardiogeninis šokas,ugniai atsparios aritmijos.[13] Tai gali paaiškinti didesnį mirtingumą, nurodytą jų tyrime (51,6 proc.lyginant su mūsų tyrimu (27,4 proc.) ESRD grupėje. Kitas USRDS duomenų bazės tyrimas, įskaitantESRD pacientai iš 2006-2014, kuriems buvo implantuotas LVAD, miršta vienerius metus61,5 %.[14] Šiame tyrime rezultatai nebuvo lyginami su LIL ar ne ESRD pacientais. Mesapėmė tik ilgalaikius LVAD pacientus, o mūsų tyrime dalyvavo dauguma pacientų, sergančių naujesniaiskartos išcentriniai LVAD. Mūsų tyrimas atnaujina ankstesnes ataskaitas ir patvirtina panašią aukštesnęmetų mirtingumas tarp ESRD pacientų, kuriems buvo atlikta LVAD implantacija. Mūsų tyrimas taip pat rodokad pastaraisiais metais 2014-17 LIL sergančių pacientų mirtingumas sumažėjo, palyginti su ankstesniaismetų, tai greičiausiai dėl geresnės pacientų atrankos, chirurginių technikų tobulinimo irgeresnis pooperacinis valdymas.
Inkstų funkcijos sutrikimo ir blogesnių rezultatų LVAD sergantiems pacientams mechanizmai yra menkisuprato. Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, sumažėja šlapalo klirensas, ureministoksinai, baltymai, tokie kaip FGF{0}} (fibroblastų augimo faktorius 23) ir Klotho, kurie visi buvosusijęs su padidėjusiais širdies ir kraujagyslių reiškiniais bei mirtingumu.[15-18] Tyrimai parodėinkstų funkcijos sutrikimas prieš LVAD implantavimą gali padidinti ankstyvos dešinės ligos dažnįskilvelių (RV) nepakankamumas ir dažnesnis hospitalizavimas dėl širdies nepakankamumo.[19] Yra keletas tyrimųnustatė, kad RV nepakankamumas po implantacijos yra blogesnių rezultatų rizikos veiksnys LVAD sergantiems pacientams.[20, 21]Skilvelių ir arterijų jungtis, kuri vertinama kaip arterijų elastingumo (E(a)) ir galo santykissistolinis skilvelių elastingumas (E(-iai)).[22] Pacientams gali būti pakeistas skilvelių ir kraujagyslių ryšyssu ESSL ir yra susijęs su padidėjusiu mirtingumu.[23, 24] ESSL kelia didelę mirties riziką.
palyginti su CKD.[25] Pirmiau minėtos priežastys gali paaiškinti blogesnius LVAD rezultatusrecipientų ESRD populiacijoje, lyginant su LŠL.
Mes nustatėme didelį mirtingumą, kai buvo priimtas indeksas LVAD ir sergant LIL (17 proc.), ir nuo ESRDpalaikomosios dializės (27 proc.) pacientų. Atlikdami tolesnę subanalizę nustatėme, kad CKD pacientai, kurieReikalingas KRT indekso priėmimo metu turėjo didesnį mirtingumą, palyginti su LIL sergančiais pacientaisne (63,6 % ir 13,4 %; p<0.001). We also found ESRD (on maintenance dialysis) status was nepriklausomas pacientų, kuriems implantuojama LVAD, mirtingumo prognozė. Ankstesnėse studijose,neįskaitant LVAD sergančių pacientų, nefrologijos literatūroje gerai žinoma, kad mirtingumas tarpdializuojamų pacientų yra didesnis nei LIL sergančių pacientų. [27, 28] Mūsų tyrimas taip pat rodo, kad LVADpacientų, kuriems reikalinga dializė, mirštamumas didesnis nei LIL sergančių pacientų, sergančių KSŠL. Mesnustatė tų KSŠL pacientų (ir sergančių LIL, ir su ESRD), kuriems kartu atliekamos vožtuvo operacijosturi didesnį mirtingumo indeksą. Keletas ankstesnių tyrimų taip pat parodė didesnį mirtingumą ligoninėseLVAD pacientai, kuriems kartu atliekamos vožtuvo operacijos, neatsižvelgiant į jų inkstų funkciją.[29]
Tarp dviejų nepageidaujamų reiškinių (kraujavimas, infekcija ir insultas) didelių skirtumų nebuvogrupes per vienerius metus trukusio stebėjimo, o tai rodo, kad ESRD išlieka pagrindiniu mirtingumo veiksniunepriklauso nuo LVAD komplikacijų. Infekcija ir kraujavimas buvo dažniausiai pasitaikantys nepageidaujami reiškiniaiefektai. INTERMACS registras taip pat parodė, kad po kraujavimo užsikrečiama daugiausiadažnas nepageidaujamas reiškinys per pirmuosius 3 mėnesius, o vėliau – dažniausias nepageidaujamas reiškinys.[11]
Remiantis 2017 m. moksliniu pareiškimu dėl MCS įrenginių, patvarios MCS reikėtų vengtipacientai, kuriems yra negrįžtamas inkstų pažeidimas.[30] Kiekviena programa turi savo požiūrį į pasirinkimąpacientams, sergantiems pagrindine inkstų liga, skirta LVAD implantacijai. Remdamiesi savo išvadomis, mesnorėtų pabrėžti, kad svarbu kruopščiai atrinkti pažengusius LIL ir NSRD pacientusLVAD svarstymas. Amerikos širdies nepakankamumo draugijos gairių komitetas D stadijai
širdies nepakankamumu sergantiems pacientams rekomenduojama taikyti paliatyviosios komandos priežiūros metodąsvarstomas MCS.[31] Mes taip pat kartojame paliatyvios komandos priežiūros įtraukimą ir integruotąkomandos diskusija prieš implantuojant LVAD šioje unikalioje kohortoje. Mūsų tyrimo rezultatai nebustik padeda gydytojams priimti sprendimus dėl LVAD terapijos panaudojimo sergant LIL irESRD grupė, bet ir pagalba gyvenimo pabaigos diskusijose su šeima.
Apribojimai:
Nors mūsų tyrimas atspindi naujausius USRDS nacionalinės Medicare duomenisduomenų bazėje apie rezultatus patvariuose LVAD įrenginiuose, ji turi keletą svarbių apribojimų. Pirma,Kadangi tai pagrįsta administraciniais duomenimis, negalime nustatyti implantuojamų detalių ar tipųprietaisai. Antra, mums trūko kelių pagrindinių priešoperacinės paciento ligos klinikinių parametrųkurie galėjo turėti įtakos mirštamumui, įskaitant Intermacs profilį, priešoperacinį laikinų
mechaninė atrama, silpnumo ar kacheksijos žymenys. Be to, mums trūko informacijos apiepriešoperacinė ir pooperacinė dešiniosios širdies funkcija. Trečia, mums nepavyko rasti informacijos apieLVAD tikslas arba indikacija, pvz., tiltas iki transplantacijos, tiltas iki atsigavimo ar gydymo paskirties vietakurie gali turėti įtakos mirtingumui po LVAD implanto. Ketvirta, pasikliovėme diagnostika ir procedūrakodai, skirti nustatyti gretutines ligas ir rezultatus. Tačiau atsižvelgiant į nesugebėjimą atlikti rankinio darbo
administracinių duomenų apžvalga, šis metodas buvo naudojamas ankstesniuose tyrimuose. Penkta, amžiaus vidurkisof our population is >Po 55 metų mūsų rezultatus galima apibendrinti jaunesniems gyventojamsribotas. Šešta, mums nepavyko rasti informacijos apie pacientus, kuriems reikalingas ūminis inkstų nepakankamumashemodializė, laukianti LVAD implantavimo.
Išvada:
Per 1-metus stebėjimo NSRD pacientų, kuriems atliekama palaikomoji dializė su LVAD, padaugėjomirtingumas, palyginti su LIL sergančiais pacientais indekso priėmimo metu ir per vienerius metusaukštyn. LIL sergantiems pacientams, kuriems prireikė pakaitinės inkstų terapijos indekso priėmimo metudidesnis mirtingumas, palyginti su tais, kurie to nedarė. LVAD pacientams, sergantiems pažengusia LIL irESRD turėtų būti svarstoma tik po to, kai gydytojai ir jų bendrai priima sprendimusir gali būti geriausiai panaudotas pacientams, sergantiems ESRD, stabilizavus pagreitintą dviejų organų būklętransplantacija.
Išdėstymo santrauka:
Labai mažai pacientų, sergančių galutinės stadijos inkstų liga (NSL), kuriems atliekama palaikomoji dializėLVAD implantacija
Mirtingumas tarp ESRD pacientų, kuriems atliekama palaikomoji dializė, kuriems atliekama LVADimplantacija buvo žymiai didesnė per 1-metus stebėjimo, palyginti su lėtineinkstų liga
LŠD pacientams, sergantiems pažengusia LIL ir ESRD, kuriems atliekama palaikomoji dializė, galima tikturi būti svarstomi po to, kai gydytojai ir jų pacientai priima bendrus sprendimus. Mestiki paliatyviosios komandos priežiūros įtraukimu ir integruota komandos diskusija priešLVAD implantavimas yra labai svarbus šioje unikalioje pacientų grupėje.
NUORODOS:
[1] Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dembitsky W ir kt. Ilgai vartojant akairiojo skilvelio pagalbinis prietaisas, skirtas galutinės stadijos širdies nepakankamumui gydyti. Naujosios Anglijos medicinos žurnalas.2001;345:1435-43.
[2] Grady KL, Meyer PM, Dressler D, Mattea A, Chillcott S, Loo A ir kt. Išilginis kokybės pokytisgyvenimą ir poveikį išgyvenimui po kairiojo skilvelio pagalbinio prietaiso implantacijos. Krūtinės ląstos metraščiaichirurgija. 2004;77:1321-7.
[3] Park SJ, Milano CA, Tatooles AJ, Rogers JG, Adamson RM, Steidley DE ir kt. Rezultatai pažengusiemsširdies nepakankamumu sergantiems pacientams, turintiems kairiojo skilvelio pagalbinius prietaisus paskirties gydymui. Tiražas: ŠirdisNesėkmė. 2012;5:241-8.
[4] Daimee UA, Kutyifa V. Kairiojo skilvelio pagalbiniai prietaisai pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi: kur mes esameantraštė? Medicinos prietaisų ekspertų apžvalga. 2017;14:413-5.
[5] Sandner SE, Zimpfer D, Zrunek P, Rajek A, Schima H, Dunkler D ir kt. Inkstų funkcija ir pasekmėspo nuolatinio srauto kairiojo skilvelio pagalbinio prietaiso implantavimo. Krūtinės chirurgijos metraščiai.2009;87:1072-8.
[6] Yoshioka D, Sakaguchi T, Saito S, Miyagawa S, Nishi H, Yoshikawa Y ir kt. Ankstyvojo mirtingumo prognozuotojasSunkaus širdies nepakankamumo pacientams, kuriems implantuotas kairiojo skilvelio pagalbinis prietaisas. Tiražo žurnalas.2012;76:1631-8.
[7] Bansal N, Hailpern SM, Katz R, Hall YN, Tamura MK, Kreuter W ir kt. Rezultatai, susiję su kairiuojuskilvelių pagalbiniai prietaisai recipientams, sergantiems ir nesergantiems galutinės stadijos inkstų liga. JAMA vidinėvaistas. 2018;178:204-9.
[8] Kamboj M, Kazory A. Kairiojo skilvelio pagalbinis prietaisas ir inkstai: patekimas į širdįReikalas. Kraujo valymas. 2019;48:289-98.
[9] Mehra MR, Uriel N, Naka Y, Cleveland Jr JC, Yuzefpolskaya M, Salerno CT ir kt. A visiškai magnetiškai
levituotas kairiojo skilvelio pagalbinis prietaisas. Naujosios Anglijos medicinos žurnalas. 2019;380:1618-27.
[10] Jungtinių Valstijų inkstų duomenų sistema. 2020 m. USRDS metinė duomenų ataskaita: Inkstų ligos epidemiologijaJungtinėse Amerikos Valstijose. Nacionaliniai sveikatos institutai, Nacionalinis diabeto ir virškinimo institutas irInkstų ligos, Bethesda, MD. 2020 m.
[11] Kirklin JK, Pagani FD, Kormos RL, Stevenson LW, Blume ED, Myers SL ir kt. Aštuntas metinisINTERMACS ataskaita: Ypatingas dėmesys skiriamas nepageidaujamų įvykių poveikio formavimui. J Širdies plaučių transplantacija.2017;36:1080-6.
[12] Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, House A, Rabbat C, Fok M ir kt. Lėtinės inkstų ligos irMirtingumo rizika: sisteminė apžvalga. Amerikos nefrologijos draugijos žurnalas. 2006;17:2034-47.
