1 dalis. Pirminės sveikatos priežiūros gydytojų supratimas apie kliūtis ir pagalbininkus lėtinės inkstų ligos gydymui: mišrių metodų tyrimas
Mar 04, 2022
Susisiekite: emily.li@wecistanche.com
C. Johnas Sperati1‡, Sandeep Soman2‡, Varun Agrawal3, Yang Liu4, Khaledas Abdel-Kaderas5, Clarissa J. Diamantidis6, Michelle M. Estrella7, Kerri Cavanaugh5, Laura Plantinga8, Jane Schell9, Jamesas Simonas10, Joseph A. Vassalotti11,12, Michael J. Choi1, Bernardas
G. Jaar1,13,14, Raquel C. Greer14,15*, Nacionalinio inkstų fondo švietimo komiteto vardu
1 Nefrologijos skyrius, Medicinos departamentas, Johns Hopkins universiteto medicinos mokykla, Baltimorė, Merilandas, Jungtinės Amerikos Valstijos,
2 Nefrologijos skyrius, Henry Ford ligoninė, Detroitas, Mičiganas, Jungtinės Amerikos Valstijos.
3 Nefrologijos ir hipertenzijos skyrius, Vermonto universiteto medicinos koledžas, Burlingtonas, Vermontas, Jungtinės Amerikos Valstijos.
4 Johns Hopkins Medicine International, Johns Hopkins medicinos įstaigos, Baltimorė, Merilandas, Jungtinės Amerikos Valstijos
5 Vanderbilto universiteto medicinos centro Medicinos departamento Nefrologijos ir hipertenzijos skyrius; Vanderbilto inkstų ligų centras, Nešvilis, Tenesis, Jungtinės Amerikos Valstijos
6 bendrosios vidaus medicinos ir nefrologijos skyriai, Duke universiteto medicinos mokykla, Durhamas, Šiaurės Karolina, Jungtinės Amerikos Valstijos,
7 Inkstų sveikatos tyrimų bendradarbis, Medicinos departamentas, Kalifornijos universitetas, San Franciskas ir San Francisko VA sveikatos priežiūros sistema, San Franciskas, Kalifornija, Jungtinės Amerikos Valstijos,
8 Medicinos skyrius, Emory universitetas, Atlanta, Džordžija, Jungtinės Amerikos Valstijos
9 Paliatyviosios slaugos ir medicinos etikos skyrius, Pitsburgo universiteto medicinos centro inkstų ir elektrolitų skyrius, Pitsburgas, Pensilvanija, Jungtinės Amerikos Valstijos
10 Nefrologijos ir hipertenzijos skyrius, Glikmano urologijos ir inkstų institutas, Klivlando klinika, Klivlendas, Ohajas, Jungtinės Amerikos Valstijos,
11 Icahn medicinos mokykla Sinajaus kalne, Niujorke, NY, Jungtinės Amerikos Valstijos
12 Nacionalinis inkstų fondas, Niujorkas, Niujorkas, Jungtinės Amerikos Valstijos
13 Merilendo nefrologijos centras, Baltimorė, Merilandas, Jungtinės Amerikos Valstijos
14 Welch Prevencijos, epidemiologijos ir klinikinių tyrimų centras, Baltimorė, Merilandas, Jungtinės Amerikos Valstijos
15 Bendrosios vidaus medicinos skyrius, Johns Hopkins universiteto medicinos mokyklos Medicinos skyrius, Baltimorė, Merilandas, Jungtinės Amerikos Valstijos
Raktiniai žodžiai:cistanche, cistanche ekstraktas, cistanche privalumai, inkstų liga, nefrologija
Abstraktus
Fonas
Atsižvelgiant į didelį lėtinių ligų paplitimąinkstų liga(CKD), pirminės sveikatos priežiūros gydytojai (PCP) dažnai gydo ankstyvos stadijos CKD. Nepaisant to, yra iššūkių teikiant optimalią CKD priežiūrą pirminės sveikatos priežiūros aplinkoje. Šiuo tyrimu buvo siekiama suprasti PCP suvokimą apie kliūtis ir pagalbines priemones optimaliam LŠL valdymui.
Studiju dizainas
Mišrių metodų tyrimas
Nustatymai ir dalyviai
Bendruomenės PCP keturiuose JAV miestuose: Baltimorėje, MD; Sent Luisas, MO; Rolis, NC ir San Franciskas, Kalifornija.
Metodika
Naudojome savarankiškai pildomą klausimyną ir kiekviename mieste atlikome 4 tikslines PCP grupes (n=8 PCP / fokuso grupė), kad nustatytų pagrindines kliūtis ir pagalbininkus, trukdančius gydyti pacientus, sergančius CKD pirminėje sveikatos priežiūros srityje.
Analitinis požiūris
Atlikome aprašomąją apklausos duomenų analizę. Pagrindinės temos buvo nustatytos iš garso įrašytų interviu, kuriuos perrašė ir užkodavo tyrimo grupė.
Rezultatai
Of 32 participating PCPs, 31 (97%) had been in practice for >10 metų ir 29 (91 proc.) praktikavo ne akademinėje aplinkoje. PCP nustatė daugybę kliūčių, trukdančių gydyti CKD pirminės sveikatos priežiūros srityje, įskaitant paciento (pvz., menkas LŠL žinomumas, prastas gydymo rekomendacijų laikymasis), paslaugų teikėjo (pvz., CKD rekomendacijų laikymasis) ir sveikatos priežiūros sistemos lygmeniu. pvz., nelankstus elektroninis medicininis įrašas, ribotas laikas ir ištekliai). PCP norėjo elektroninių raginimų ir laboratorinių sprendimų palaikymo, glaustų gairių ir sveikatos priežiūros finansavimo reformos, kad pagerintų CKD priežiūrą.
Išvados
PCP susiduria su didelėmis, bet keičiamomis kliūtimis teikiant priežiūrą pacientams, sergantiems CKD. Intervencijos, kuriomis pašalinamos šios kliūtys ir skatinamos palengvinančios priemonės, gali pagerinti PCP veiksmingumą ir gebėjimą slaugyti LIL sergančius pacientus.
Įvadas
Pacientai, sergantys lėtinėmisinkstų liga(CKD) yra medicininiu požiūriu sudėtingos, su didele reikšmingų gretutinių ligų tikimybe ir didesne progresavimo iki paskutinės stadijos inkstų ligos ir mirties rizika.[1, 2] Pripažinta visuomenės sveikatos prioritetu, ŠKL užima 18 vietą pagal mirties priežastis visame pasaulyje. 2010 m. ir 9 vieta Jungtinėse Valstijose 2015 m.[3, 4] Per pastaruosius 20 metų mirčių visame pasaulyje padaugėjo 82 proc.inkstų liga, padidėjimas panašus į sergamumą cukriniu diabetu ir didesnis nei vėžys.[3] Be to, CKD paplitimas Jungtinėse Valstijose yra 15 procentų neinstitucinių suaugusių gyventojų, o tai atitinka daugiau nei 2000 pacientų viename JAV.nefrologijapaslaugų teikėjas.[5, 6] Atsižvelgiant į didelę rizikos grupę, pirminės sveikatos priežiūros gydytojai (PCP) gali teikti didžiąją dalį ankstyvos (1–3 stadijos) LŠL sergančių pacientų priežiūros. Tačiau buvo įrodyta, kad PCP neoptimaliai atpažįsta ir valdo pacientus, sergančius lėtine inkstų liga.[7–11] Šiuo mišrių metodų tyrimu buvo siekiama geriau suprasti PCP suvokimą apie pacientų, paslaugų teikėjų ir sistemos lygmens kliūtis, trukdančias LŠL gydymui. pirminės sveikatos priežiūros nustatymas. Be to, siekėme PCP nuomonės apie galimus kokybiškos CKD priežiūros pagalbininkus.
Cistanchegydyti inkstų ligas ir apsaugoti inkstus
medžiagos ir metodai
Taikydami mišrius metodus, atlikome savarankišką apklausą ir keturias kokybines tikslines grupes iš 32 PCP keturiuose JAV miestuose (Baltimore, MD, Sent Luisas, MO, Rolis, NC ir San Franciskas, Kalifornija) (n { {3}} PCP / tikslinė grupė kiekviename mieste), siekiant nustatyti 1) PCP suvokiamas kliūtis pacientams, sergantiems LIL, ir 2) PCP nuomones apie galimas priemones ir išteklius, kurie galėtų pagerinti pacientų, sergančių LIL, priežiūrą. Tiek kokybiniai, tiek kiekybiniai duomenys buvo naudojami siekiant gilesnio ir platesnio supratimo apie PCP iššūkius teikiant CKD priežiūrą ir padidinti išvadų pagrįstumą.
PCPs from each city were purposively recruited by Baltimore Research (Towson, MD) to participate. Baltimore Research recruits providers from an internal list of physicians who have previously opted to participate in research studies. To be eligible for participation, respondents needed to have at least one half-day clinic per week, see >40 pacientų per mėnesį, didžiąją savo klinikinio laiko dalį praleidžia ambulatorinei pirminei sveikatos priežiūrai ir rūpinasi LIL sergančiais pacientais. Kadangi PCP iš skirtingų specialybių (ty šeimos praktikos ir vidaus ligų), praktikos sąlygų (ty bendruomenės ir universitetų/medicinos mokyklų praktikos), lyčių (ty vyrų ir moterų) ir rasinių / etninių grupių (ty, įtraukti PCP, kurie identifikuojami kaip juodaodžiai / afroamerikiečiai, ispanai / lotynai, indėnai, vietiniai havajiečiai ar kiti Ramiojo vandenyno salų gyventojai), gali suvokti skirtingas kliūtis optimaliai CKD priežiūrai teikti, mes iš anksto nustatėme, kad kiekviena tikslinė grupė turės bent 1–2 PCP iš kiekvienos iš aukščiau nurodytų grupių.
Mes pasirinkome imties dydį (32 dalyviai, 4 tikslinės grupės), kuri, kaip tikimasi, užtikrins tinkamą pagrindinių temų prisotinimą. Visi dalyviai buvo informuoti apie bendrą tyrimo tikslą ir buvo gautas raštiškas sutikimas. Tyrimo protokolą patvirtino Johns Hopkins medicinos institucijų peržiūros taryba. Mes sistemingai nerinkome informacijos iš teikėjų, kurie gavo Baltimore Research kvietimą, bet nedalyvavo tyrime.
Kiekviena 90-minutės fokuso grupės sesija buvo vykdoma 2015 m. balandžio–birželio mėn. „Baltimore Research“ arba susijusioje vietoje. Duomenys apie gydytojų demografines ir praktikos ypatybes, patogumą gydant ir lavinant LIL sergančius pacientus ir prieigą prie klinikinio valdymo priemonių buvo gauti naudojant trumpą savarankiškai užpildytą klausimyną (S1 priedas), kurį parengė komanda, turinti klinikinės patirties LIL srityje. Klausimai buvo pateikti 5 balų Likerto skalėje nuo visiškai sutinku iki visiškai nesutinku, o atsakymai buvo suskirstyti į visiškai sutinku ir sutinku, palyginti su neutraliu, nesutinku arba visiškai nesutinku. Fokuso grupės diskusija prasidėjo iškart po anketos užpildymo. Viena tyrėja (RCG), moteris bendrosios praktikos gydytoja interniste ir sveikatos priežiūros paslaugų tyrėja, turinti kokybinių metodų [9, 12, 13] patirties ir neturinti išankstinių santykių su tyrimo dalyviais, vedė visas sesijas naudodama standartizuotą klausimų vadovą, kurį sukūrė Nacionalinis inkstų fondo švietimo komitetas. (RCG, KC, CJD, MME, KA, VA, JAV, MJC ir BGJ). Klausimų vadovą toliau patobulino gydytojai, turintys pirminės sveikatos priežiūros patirties,nefrologija, ir kokybiniai tyrimo metodai. Klausimų vadovas susideda iš atviro tipo klausimų, kurių tikslas buvo nustatyti PCP suvokiamas kliūtis ir pagalbininkus pacientų, sergančių LIL, priežiūrai (1 langelis). Klausimų vadovas buvo patobulintas kartotiniu būdu, kad būtų aptariamos naujos temos iš ankstesnių tikslinių grupių užsiėmimų. Fokuso grupės moderatorius (RCG) fokusavimo sesijos metu ir po jos užsirašė pastabas. Fokusuotos grupės buvo įrašytos į garso įrašą ir pažodžiui transkribuotos teminei turinio analizei. [14, 15]
Klausimyno atsakymams apibūdinti naudojome aprašomąją statistiką. Naudojome turinio analizę, kad analizuotume fokuso grupės diskusijas, susijusias su ŠKL diagnoze, ŠKL vertinimu, LŠL valdymu, ŠKL progresavimo ir su ŠKL susijusių komplikacijų rizikos veiksniais bei pacientų švietimu apie ŠKL. Du tyrėjai (RCG ir YL) nepriklausomai peržiūrėjo pirmųjų 2 tikslinių grupių nuorašus, kad sukurtų pradinę kodavimo schemą, taikydami indukcinį metodą, atspindintį atitinkamas sąvokas (ty kodai atsirado iš duomenų ir nebuvo iš anksto apibrėžti). [14, 15] Aprašomieji kodai buvo priskirti įvairaus dydžio teksto segmentams, apibūdinantiems iššūkius ar pagalbininkus, kuriuos PCP patiria slaugydami LIL sergančius pacientus. Tada tyrėjai kartu peržiūrėjo pradines kodavimo schemas ir susitarė dėl galutinės kodavimo schemos, kuri buvo taikoma visiems nuorašams. Visi nauji kodai, nustatyti peržiūrėjus papildomų tikslinių grupių nuorašus, buvo peržiūrėti ir įtraukti į galutinę kodavimo schemą.
Vėliau kodai buvo suskirstyti į galutinį pagrindinių temų ir potemių sąrašą, susijusį su PCP suvokimu apie kliūtis ir palengvinančius pacientų, sergančių CKD, priežiūrą. Tada temos buvo organizuojamos siekiant apibūdinti PCP suvokiamas kliūtis paciento, paslaugų teikėjo ir sistemos lygiu. Teminio prisotinimo įrodymai buvo pastebėti, kai ketvirtoje fokuso grupės diskusijoje nebuvo nustatyta naujų temų. Palyginome išvadas iš kiekybinių ir kokybinių duomenų. Neoficialiai peržiūrėjome savo tyrimo rezultatus su PCP mūsų institucijoje ir tyrimo grupės nariais, turinčiais CKD klinikinės priežiūros patirties. ATLAS.ti 5 versija.{1}}. (ATLAS.ti GmbH, Berlynas, Vokietija) buvo naudojamas duomenų tvarkymui.
Rezultatai
Daugiau nei pusė (n=22, 69 proc.) PCP respondentų praktikavosi vienos specialybės privačioje praktikoje, tik 9 proc. (n=3) mokomojoje ligoninėje (1 lentelė). PCP vidutinis amžius buvo 53 ± 8 metai, daugiausia vyrų (n=19, 59 proc.) ir baltųjų (n=21, 66 proc.). Dauguma jų turėjo medicinos mokslų daktaro laipsnį (palyginti su DO) (n=30, 94 proc.) ir praktikavo daugiau nei 15 metų (n=23; 72 proc.). Respondentai didžiąją laiko dalį praleido klinikinėje praktikoje (klinikinio laiko mediana procentas 98 [IQR 88–100]), o 38 procentai (n=12) matė daugiau nei 100 pacientų per savaitę. Dvidešimt du (69 proc.) respondentai per savaitę matydavo daugiau nei 10 pacientų, sergančių lėtine inkstų liga.
Keturiasdešimt penki procentai (n=14) PCP pranešė, kad nesilaikė CKD gairių. 2 lentelėje apibendrinamas PCP nustatytas patogumas, susijęs su CKD valdymu, ir įrankių, palengvinančių šią priežiūrą, prieinamumas. Nors dauguma (n=27, 84 proc.) tvirtai sutiko arba sutiko, kad jaučiasi patogiai valdydami LIL sergančius pacientus, daugeliui nebuvo patogu valdyti konkrečias LŠL komplikacijas, tokias kaip anemija (n=14, 44 proc.), kaulų sutrikimai (n=16, 50 proc.) ir metabolinė acidozė (n=22, 69 proc.). PCP dažnai nurodė, kad trūksta įrankių, padedančių valdyti specifines LŠL komplikacijas, tokias kaip anemija (n=21, 66 proc.), hiperkalemija (n=16, 50 proc.), metabolinė acidozė (n{). {16}}, 69 proc.) ir kaulų sutrikimai (n=23, 72 proc.). Panašiai buvo pastebėtas pacientų švietimui skirtų priemonių ir išteklių trūkumas diagnozuojant ŠKL, hipertenzijos valdymą, vaistų riziką, anemiją, hiperkalemiją, kaulų sutrikimus ir metabolinę acidozę (44–78 proc.).
PCP identifikuotos temos
Duomenys buvo suskirstyti į pagrindines temas ir potemes pagal pacientų, paslaugų teikėjų ir sistemų lygmens kliūtis, trukdančias LŠL gydymui, taip pat pagal galimus LŠL valdymo pagalbininkus (3 lentelė).
Paciento lygio kliūtys LIL gydymui
PCP nustatė pacientų lygmens kliūtis optimaliam LŠL gydymui: nepakankamas pacientų informuotumas ir supratimas apie LŠL, neoptimalus gydymo rekomendacijų laikymasis ir didelė pacientų sveikatos priežiūros išlaidų našta. PCP pareiškė, kad pacientai dažnai nepripažįsta ar nesupranta CKD diagnozės ir dažnai stebisi diagnoze, nes dažnai trūksta priskiriamų simptomų iki vėlyvos ligos eigos:
"Jie nesitiki [to] ir daugelis iš jų neturi susijusių simptomų."
PCP manė, kad pacientų nesupratimas apie savo CKD diagnozę ir jos poveikį jų sveikatai gali neigiamai paveikti jų CKD rizikos valdymą. Tiekėjas pastebėjo,
„Jų lėtinė liga beveik niekam netrukdoinkstų ligatol, kol tai bus labai vėlyva, todėl jie nėra ypač motyvuoti [valdyti savo CKD progresavimo rizikos veiksnius].
vaistai, o gyvenimo būdo požiūris į savigarbą neatitinka PCP lūkesčių. PCP pastebėjo:
„Galite užsisakyti testus, bet... jei jie nesupranta, kodėl tai svarbu, jie neateis“.
Sveikatos priežiūros išlaidos taip pat buvo laikomos kliūtimi pacientams laikytis paslaugų teikėjo rekomendacijų:
"Dėl atitikties problemos, jei pacientas vartoja kelis vaistus ir lankosi pas kelis specialistus, jie turi subalansuoti išlaidas. Taigi daug laiko sąnaudų yra problema."
Šis susirūpinimas dar labiau sustiprėjo pacientams, turintiems išeiti iš darbo, kad galėtų lankytis:
"Kažkas paėmė laisvą dieną, kad atvežtų mamą, kuri šiaip neturi transporto, taigi tas žmogus jau nedirba. Ar manote, kad jie nori dar vieną atostogų dieną grįžti po dviejų savaičių? Ne."
Cistanche ekstraktasinkstams apsaugoti
Teikėjo lygmens kliūtys CKD valdymui
PCP nustatė daugybę gydytojų lygmens kliūčių LŠL gydymui. Jie pastebėjo, kad jiems trūksta žinių apie lėtinę inkstų liga, ypač apie pažengusios ŠKL valdymą; prastas LKL gairių žinojimas arba sunkumai įgyvendinant gaires, kurios, kaip manoma, dažnai keičiasi; ir daugelio gretutinių ligų, kurių priežiūros tikslai prieštarauja, valdymo sudėtingumas. Be to, jie aprašė fatalistinį įsitikinimą, kad ŠKL yra nepagydoma ir tikėtina, kad jis tik pablogės, taip pat sunkumus įtraukti pacientus į jų ŠKL rizikos veiksnių keitimą. Kai kurie PCP nustatė, kad trūksta žinių apie ŠKL:
„Manau, kad medicinoje yra daug sričių, apie kurias daug žinau, bet inkstų... Tai nėra mano super komforto zona.
PCP taip pat apibūdino CKD atpažinimo stoką dėl kreatinino vartojimo, o ne apskaičiuoto glomerulų filtracijos greičio (eGFR) arba CKD dokumentų trūkumo problemų sąraše kaip kliūtį LŠL gydymui:
"Laboratorija GFR neapskaičiavo. . .Manau, kad mes tikriausiai daug ką praleidome. . . [nes] kreatininas 1.3. . .atrodo viskas gerai. . .."
„Jei kieno nors kreatinino kiekis yra 2,5 ir jūs žinote, kad jis lėtinisinkstų ligabet tos problemos nėra problemų sąraše, nėra vėliavėlės. . ..tai. . .paleidžia. . .sąveika. . .."
Kai kurie PCP buvo riboti susipažinę su CKD gairėmis, o kiti suprato, kad nėra aiškių, lengvai taikomų CKD valdymo algoritmų:
„Žinau, kad yra, pavyzdžiui, Nacionalinis inkstų fondas, bet jaučiu, kad ADA gairės yra daug naudingesnės... Aš turiu galvoje, kad aš tikrai jų (CKD gaires) gerai nežinau ir negaliu įsivaizduoti jų algoritmo. “
"Geras algoritmas. Turiu galvoje, kad yra daug gerų diabeto algoritmų; yra daug gerų hipertenzijos algoritmų. Nemačiau gero III stadijos algoritmo.inkstų liga."
Tokį riboto profesinių draugijų gairių suvokimą gali dar labiau sustiprinti rekomendacijos, kurios laikui bėgant kinta dėl netinkamo jų sklaidos specialistams:
"Ir aš manau, kad dėl to, kad daugelis tų gairių ir taisyklių laikui bėgant keičiasi, kyla daug painiavos. Taigi manau, kad daugeliui pirminės sveikatos priežiūros gydytojų tai yra tarsi juodoji skylė, kalbant apie smulkias smulkmenas."
PCP manė, kad LIL sergančių pacientų gydymą taip pat apsunkino sudėtingos jų medicininės problemos ir sunkumai gydant šias gretutines ligas, tokias kaip hipertenzija, kurią vėliau „labai sunku kontroliuoti“.inkstų liga. Taip pat buvo pastebėta, kad kraujospūdžio matavimas keturis kartus per metus apsilankymo įstaigoje yra nepakankamas siekiant geriausio valdymo. Taip pat buvo manoma, kad gretutinių ligų, svarbių LIL progresavimui, valdymą apsunkina prieštaringos rekomendacijos dėl priežiūros tikslų, pagrįstų kitomis susijusiomis gretutinėmis ligomis (pvz., kraujospūdžio tikslai pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis ir LIL). Pavyzdžiui, kardiologas gali būti patenkintas, kai kraujospūdis sumažėja iki 110/80, o nefrologas pasisako už aukštesnį tikslą. PCP taip pat apibūdino sunkumus ir nusivylimus, kuriuos jie patiria įtraukdami pacientus į rizikos veiksnių savarankišką valdymą. CKD progresavimas. Teikėjas pareiškė:
"Kas privers juos klausytis dabar, jei aš tai dariau pastaruosius 10 metų, kol jie pateko į [CKD]? Tai šiek tiek apmaudu."
Kitas pateiktas komentavo:
„Tai iššūkis neatsilikti nuo viršaus ir motyvuoti pacientus laikytis plano.
Jie taip pat atskleidė, kad CKD yra sunkiai paaiškinama sąvoka ir kad vizito metu jie gali skirti mažiau dėmesio CKD, palyginti su kitomis ligomis, kurios gali trukdyti pacientams atpažinti CKD pasekmes:
„Mes nerimaujame, galvojame ir stebime juosinkstų ligabet kiek laiko mes iš tikrųjų skiriame juos mokydami ir kalbėdami su jais apie tai? Tikriausiai ne tiek daug.O tai jiems gali reikšti, manau, man nereikia tiek daug jaudintis.
Visos šios paslaugų teikėjo lygio kliūtys gali būti sustiprintos kai kurių PCP įsitikinimu, kad CKD yra nepagydoma ir greičiausiai nepagerės. PCP komentavo:
„Jei kraujospūdis aukštas, suleidžiu jiems vaistų nuo kraujospūdžio, sutvarkiau. Jei sergate lėtine ligainkstų liga, vis dar sergate lėtine ligainkstų liga. Jūs negalite to ištaisyti. Viskas, ką galite padaryti, tai [užtikrinti]. . . tai nepablogėja. Mes nepadedame. . .tai nelabai jaudina.
Kartu su PCP suvokiamais sunkumais įtraukiant pacientus į jų CKD priežiūrą, PCP gali būti dar labiau neskatinamas spręsti problemą. Tačiau kai kurie respondentai taip pat palaikė niuansuotą požiūrį į CKD valdymą, o tai rodo, kad gali prireikti pakeisti lūkesčius, susijusius su CKD priežiūra:
"Galbūt jaudulys ateis po 25 metų, kol šiam pacientui niekada nebus atliekama dializė. Tai tarsi uždelstas pasitenkinimas... Tai gali būti labai, labai vėluojama."
Norėdami gauti 2 dalį, spustelėkiteČIA.
