Ⅱ dalis Angiotenzino II receptorių blokatorius, susijęs su mažesne rezultatų rizika pacientams, sergantiems ūmine inkstų liga

Rezultatai

Klinikinės pacientų charakteristikos

Iš viso tyrime dalyvavo 41 731 pacientas, kuriems per tyrimo laikotarpį buvo taikyta dializė AKI epizodų metu, iš kurių 17 141 (41,1 proc.) pacientas, išgyvenęs, galėjo būti atpratintas nuo dializės bent 7 dienas AKD laikotarpiu. Tarp jų buvo 748 (4,36 proc.) pacientai, anksčiau vartoję AKF, ir 1 263 (7,37 proc.) pacientai, anksčiau vartoję ARB (1 pav.). 116 (0,68 proc. ) pacientų toliau vartojo AKF ir 113 (0,66 proc.) pacientų toliau vartojo ARB po atpratimo nuo AKI-D. Per AKD laikotarpį ARB vartojo 100 naujų vartotojų, o ACEi – 319 naujų vartotojų.

Klinikinės įtrauktų pacientų charakteristikos prieš įtraukiant į indeksą pateiktos 1 lentelėje. RASi vartojimo indikacijos daugiausia buvo priskirtos hipertenzijai (n=1711, 85,1 proc.), po to diabetui (n=507, 25,2 proc.). ), ir buvęs smegenų kraujotakos sutrikimas (266, 13,2 proc.). ACEi arba ARB vartotojai prieš AKI-D turėjo aukštesnį Charlson gretutinių ligų balą (2,21 ± 2,58, 3,32 ± 2,57, palyginti su 1,48 ± 2,23, p < 0.001) nei nevartojančių. Pradinis eGFR lygis buvo žymiai mažesnis anksčiau AKFI arba ARB vartojusiems pacientams (atitinkamai 44,5 ± 37,7, 38,8 ± 41,5 palyginti su 50,1 ± 48,1 ml/min/1,73 m2, abiejų p < 0,001) nei pacientų, kurie anksčiau nevartojo AKF arba ARB.

Spustelėkite čia, kad gautumėteCistanche privalumai

Indeksinio hospitalizavimo metu (2 lentelė), palyginti su pacientais, vartojusiais AKF arba ARB, nenaudojusiems pacientams buvo labai daug mechaninės ventiliacijos ir ICU, tačiau buvo mažas vainikinių arterijų šuntavimo transplantato ar perkutaninės transluminalinės vainikinių arterijų angioplastijos skaičius. Pacientai, kuriems buvo skiriamas AKF arba ARB, taip pat dažniau vartojo kitus antihipertenzinius vaistus nei nevartojantys AKD laikotarpiu. Be to, palyginti su nevartojančiais, AKFI ir ARB vartotojai turėjo didelį skaičių statinų ir vaistų nuo uratų po to, kai buvo nutraukta dializė.

ACEi vartotojų, ARB vartotojų ir ACEi/ARB nevartojančių AKI-D pacientų mirtingumo rizika

Užsiregistravę asmenys buvo suskirstyti į tris grupes: ACEi vartotojus (n=650), ARB vartotojus (n= 650) ir ne RASi vartotojus (n=1,300) po polinkio balo atitikimo ( 1 paveikslas; papildomas S1 paveikslas).

Po vidutinės 1.01 ± 0,94 metų stebėjimo laikotarpio (2A pav. ir 3 lentelė) buvo nustatyta, kad pacientams, kurie gavo ARB, buvo mažesnė visų priežasčių rizika. mirtingumas po AKI-D (koreguotas pavojaus santykis (HR); 95 procentų pasikliautinasis intervalas (PI): 0,88; 0,77–1.00, p=0,038) nei ne RASi naudotojai pagal Cox proporcingą pavojaus analizę

indekso dializei) arba tęsiant (ir prieš AKD laikotarpį, ir po jo) naudokite RASi atitinkamo RASi poveikiui nustatyti. Atliekant tolesnę analizę, palyginti su RASi nevartojančiais pacientais, pacientai, kurie toliau vartojo ARB po AKI-D, turėjo žymiai mažą mirtingumo po nujunkymo dėl bet kokios priežasties riziką (koreguotas ŠSD 0.51; 95 proc. PI: {{6). }}.30–0.87, p {{10}}.013) (2B pav.; 3 lentelė). Naudingas ŠSD dėl mažesnio mirtingumo toliau vartojančių ARB vartotojų rodė nuolatinį susilpnėjimą, priklausantį nuo delsos laiko nuo 90-dienų (HR, 0,20), 180-dienų (HR, 0,31), net iki vidutinio stebėjimo -padidėjus 1,23 (±1,06) metų (HR, 0,51).

Hospitalizacija dėl MACE ir su MACE susijusios mirties tarp ACEi / ARB vartotojų

Kalbant apie hospitalizavimą dėl MACE, nenustatėme statistiškai reikšmingo apsauginio ARB poveikio, palyginti su AKF (koreguotas ŠSD {{0}}.86; p=0.145). Duomenys taip pat neparodė statistiškai reikšmingo ARB apsauginio poveikio dėl su MACE susijusios mirties (koreguotas ŠSD 0,83; p=0,537).

Ilgalaikio ESKD rizika ankstesniems, nuolatiniams ir nenaudojantiems ACEi / ARB

Ankstesni ACEi vartotojai ir ankstesni ARB vartotojai neturėjo padidėjusios vėlesnės ESKD rizikos po to, kai mirtingumas buvo naudojamas kaip konkuruojantis rizikos veiksnys, palyginti su ne RASi vartotojais (3A pav., S1 papildoma lentelė). Pacientai, kuriems buvo tęsiamas gydymas AKF po AKI-D, negalėjo sumažinti mirtingumo dėl visų priežasčių ir vėlesnio ESKD rizikos, palyginti su RASi nevartojančiais pacientais, net ir pakoregavus inkstų funkciją esant AKD ir mirtingumą laikant konkuruojančiu rizikos veiksniu (3 lentelė; 3B pav. ).

Kitose suderinamose grupėse pacientai, kurie anksčiau vartojo arba toliau vartojo ARB arba tik anksčiau vartojo AKF, neturėjo padidėjusios pakartotinės dializės rizikos po atpratimo nuo AKI-D pagal šį suderintą COX proporcingo pavojaus modelį, o mirtingumas buvo konkuruojantis. rizika. Tačiau naujiems AKF naudotojams AKD laikotarpiu padidėjo pakartotinės dializės rizika (koreguotas sub-pasiskirstymo rizikos koeficientas (sHR) 2,22; 95 proc. PI: 1,55–3,18, p=0,037).

ARB ir ACEi jautrumo analizė

Kalbant apie mirtingumą dėl visų priežasčių, prieš dializę vartojančių ARB rodiklis buvo mažesnis nei AKFI vartotojų (HR, 0.824; p=0.017). Norėdami palyginti ACEi ir ARB skirtumus, pogrupių analizėje nustatėme atitinkamas išvadas (4 pav.). Pacientams, kurie anksčiau sirgo hipertenzija, cukriniu diabetu, naudojosi mechanine ventiliacija ir širdies intervencija, ARB vartojusiems pacientams mirtingumo rizika buvo žymiai mažesnė nei tų, kurie vartojo AKF prieš pradedant dializę.

Komplikacijų analizė

Toliau išanalizavome hiperkalemijos epizodus, apibrėžiamus kalio kiekiu serume, didesniu nei 5,3 mmol/l (viršutinė normos riba), ir nustatėme, kad ir toliau buvo vartojama tiek ARB (p=0.070), tiek ACEi (p {). {4}}.219) nepadidino hiperkalemijos rizikos atpratus nuo AKI-D. Kiekvienam pacientui taip pat rinkome duomenis apie eGFR per 1 metus po dializės nutraukimo ir apskaičiavome vidutinį lygį. Vidutinės eGFR reikšmės ARB naudotojams, ACEi naudotojams ir nenaudojantiems asmenims yra atitinkamai 32,7, 28,7 ir 30,6. Statistiškai reikšmingo skirtumo neaptikta (p=0.103).

Neigiama analizė

Norėdami priskirti galimą sveikatos indikacijų šališkumą arba nepastebėtus trikdžius, toliau nustatėme naujo kraujavimo iš virškinimo trakto atsiradimo riziką po AKF arba ARB vartojimo. Pacientams, kurie toliau vartojo AKF (p=0.198) arba vartojo ARB (p=0.157), buvo panaši kraujavimo iš virškinimo trakto rizika po atpratimo nuo AKI-D.

Cistanche papildai

Diskusija

Šis tyrimas yra pirmasis didelis populiacijos tyrimas, kurio metu buvo tiriamas AKF vaidmuo, palyginti su ARB, atsižvelgiant į ilgalaikę mirtingumo ir pakartotinės dializės riziką pacientams, atpratusiems nuo AKI-D. Beveik du penktadaliai AKI-D pacientų galėjo būti atpratinti nuo dializės mažiausiai 7 dienas. Mes parodėme, kad pacientai, atpratę nuo AKI-D ir kurie iki AKID toliau vartojo ARB, buvo susiję su mažesne ilgalaikio mirtingumo dėl bet kokios priežasties rizika. Tolesnė analizė parodė, kad ARB nauda daugiausia atsirado dėl tolesnio ARB vartojimo, tačiau tie, kurie toliau vartojo AKF, nesumažino jų mirtingumo rizikos. Per vidutinį 1,01 metų stebėjimo laikotarpį po atpratimo nuo AKI-D pacientams, kurie de novo vartojo AKF, buvo didesnė pakartotinės dializės rizika nei tiems, kurie nevartojo AKFI, net ir pakoregavus inkstų funkciją AKD. Mes taip pat parodėme, kad hiperkalemijos rizika, susijusi su ACEi / ARB vartojimu po atpratimo nuo AKI-D, nepadidėjo.

ACEi ir ARB skiriasi pagal klinikinius scenarijus

Realioje praktikoje AKF/ARB nutraukimas priėmimo ir (arba) ūminės ligos metu yra dažnas reiškinys, ypač pacientams, sergantiems AKI-D. Tiek ACEi, tiek ARB yra RASi ir tradiciškai buvo manoma, kad jų klinikinis poveikis yra panašus. Iš tiesų, gydant pacientus, sergančius hipertenzija, širdies nepakankamumu, diabetu, širdies ir kraujagyslių ligomis bei lėtinėmis inkstų ligomis, tiesioginiai tyrimai parodė, kad antihipertenzinis veiksmingumas ir įvairios klinikinės pasekmės tarp AKF ir ARB buvo panašios (15). Tačiau mūsų dabartinis tyrimas pateikė pirmuosius įrodymus, kad jų poveikis mažinant mirtingumo dėl bet kokios priežasties riziką po atpratimo nuo AKI-D gali skirtis pereinant AKI prie CKD.

Mes nustatėme, kad AKD pacientai, kurie ir toliau vartojo ARB, turėjo mažesnę mirtingumo dėl visų priežasčių riziką, tuo tarpu pakartotinės dializės rizika po AKI-D / AKD nepadidėjo. Tačiau ir toliau AKFI vartojančių mirtingumas nebuvo žymiai mažesnis nei ne RASi vartotojų. Kadangi perėjimas nuo AKI prie AKD ir CKD yra tarpusavyje susijęs sindromas, mūsų tyrimas suteikia naują įžvalgą apie įvairių farmakologinių terapijų, turinčių įtakos priežiūrai po AKI ir net šių pacientų prognozei, galimybes (Ostermann ir kt., 2017).

Kai kuriais klinikiniais scenarijais ARB gali užtikrinti geresnę apsaugą nei ACEi. Pavyzdžiui, REACH kohortoje, kuri yra reali praktika, ARB buvo pranašesnis už AKF sumažindamas širdies ir kraujagyslių reiškinius didelės rizikos pacientams (Potier ir kt., 2017); be to, pacientams, kuriems buvo atlikta vainikinių arterijų šuntavimo operacija (CABG), didelių širdies ir kraujagyslių reiškinių dažnis buvo žymiai mažesnis ARB vartojantiems pacientams per jų 12-mėnesio stebėjimo laikotarpį (Kim ir kt., 2020). Be širdies ir kraujagyslių sistemos apsaugos, ARB buvo susijęs su mažesniu sepsio dažniu nei ACEi pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga (Lai ir kt., 2019); Be to, pacientai, kuriems buvo skiriamas ARB, o ne ACEi, dėl sepsio buvo hospitalizuoti rečiau nei negydyti pacientai (Dial ir kt., 2014).

Remiantis antrine RENAL tyrimo, kuriame dalyvavo kritinės būklės pacientai, sergantys AKI, analizė, AKF vartojimas stebėjimo laikotarpiu buvo nedažnas ir nebuvo susijęs su statistiškai reikšminga įtaka pacientų išgyvenamumui (Wang ir kt., 2014). Ankstesniame tyrime nustatyta, kad naudojant RASi nebuvo didesnis ESKD dažnis galbūt dėl ​​to, kad pablogėjęs ACEi poveikis gali būti sumažintas vartojant ARB (Brar ir kt., 2018). Tačiau šiame tyrime pastebėjome didesnę ESKD riziką, nes tai yra rimta inkstų reiškinių baigtis pacientams, kuriems buvo pridėta bet kuris de novo RAS inhibitorius, kai jie buvo atpratinti nuo AKI-D.

Cistanche tubulosa

ACEi ir ARB skiriasi farmakologiniais mechanizmais

Pacientams, vartojusiems ARB arba AKF, angiotenzino II koncentracija plazmoje buvo padidinta ARB grupėje, tačiau panašių radinių nepastebėta ACEi grupėje (Nakamura ir kt., 2009); taigi, ARB gali palengvinti 2 tipo angiotenzino II receptorių (AT2R) sukeltą atsaką į padidėjusį angiotenzino II kiekį. Priešuždegiminis ARB poveikis gali būti stipresnis nei AKF; pavyzdžiui, ramiprilis, AKF, padidina IL-1 ir IL-10 pacientams, sergantiems inkstų ligomis (Gamboa ir kt., 2012). AKF padidina asimetrinio dimetilarginino (ADMA), endogeninio azoto oksido sintazių inhibitoriaus, koncentraciją plazmoje, palyginti su valsartanu, ARB (Gamboa ir kt., 2015).

ACE2 ekspresija yra gausi inkstuose ir manoma, kad ji apsaugo nuo inkstų pažeidimo (Williams ir Scholey, 2018). Ikiklinikinė analizė parodė prieštaringus duomenis apie RASi poveikį ACE2 ekspresijai (Ferrario ir kt., 2005). AKF gali sumažėti (Hamming ir kt., 2008) arba nepaveikti ACE2 aktyvumo (Rice ir kt., 2004), o ARB padidina ACE2 sekreciją su šlapimu hipertenzija sergantiems pacientams, o tai rodo, kad gali padidėti ACE2 reguliavimas. yra žmonių (Furuhashi ir kt., 2015). ARB gali atlikti pagrindinį vaidmenį didinant AKF2 ir plazmos angiotenzino (1–7) ekspresiją gyvūnams ir žmonėms, taip modifikuojant procesus, susijusius su ūminiu uždegimu, ir slopinant leukocitų aktyvaciją bei įdarbinimą (Simoes e Silva ir kt., 2013). Padidėjęs angiotenzino II kiekis po gydymo ARB, bet ne po AKF, padidintų ACE2 substrato apkrovą, todėl padidėtų jo reguliavimas (Esler ir Esler, 2020). Atsižvelgiant į mūsų išvadas, gali būti naudinga tęsti (atnaujinti) ARB vartojimą, bet nei pridėti naujų AKF ar ARB RASi negydytiems pacientams, nei tęsti (atnaujinti) AKF vartojimą po to, kai AKI-D pacientai atprato nuo AKI-D. sumažinti vėlesnį mirtingumą dėl visų priežasčių.

ACEi ir ARB vartojimo ryšys su hiperkalemija

Hiperkalemija yra galimas RASi recepto įspėjimas. Tačiau mes nustatėme, kad pacientams, kuriems buvo skiriamas ARB arba ACEi, hiperkalemijos rizika po AKI-D nepadidėjo.

Studijų privalumai ir apribojimai

Tai pirmasis didelio masto tyrimas, kurio metu tiriamas individualus ACEi ir ARB poveikis pacientams po atpratimo nuo AKI-D, naudojant gerai prižiūrimą aukštos kokybės populiacijos grupę, kurioje atrankos šališkumas gali būti pagrįstai sumažintas. Be to, turėjome ilgesnį stebėjimo laikotarpį, nei įprastai buvo pranešta klinikiniuose tyrimuose, todėl realioje praktikoje buvo galima įvertinti ilgalaikę RASi terapijos riziką ir naudą.

Mūsų tyrimas taip pat turi tam tikrų apribojimų. Pirma, mūsų tyrimas buvo stebimas; todėl asociacijos nebuvo perspektyvios ir negalima numanyti stipraus priežastingumo. Kai kurių svarbių kintamųjų, tokių kaip kraujospūdis, šlapimo išsiskyrimas ir kūno masės indeksas po iškrovos, mūsų grupėje nebuvo. Šio tyrimo stebėjimo pobūdis buvo esminis ir neišvengiamas apribojimas, nes atsitiktinės atrankos trūkumas neleido tiksliai ištirti gydymo pranašumų. Antra, gydantys gydytojai, skirdami vaistus, jau įvertino riziką ir nusprendė, kad AKF arba ARB nauda yra didesnė už galimą nefrotoksiškumą. Kai kuriems pacientams gali pasireikšti su RAS inhibitoriais susijęs AKI. Tačiau mes nustatėme, kad pacientams, toliau vartojusiems AKF arba ARB tarp AKD sergančių pacientų, pakartotinės dializės rizika nepadidėjo. Nors eGFR kritimas turi stiprų ryšį su vėlesniu progresavimu iki paskutinės stadijos inkstų ligos (Khan ir kt., 2022), dabartinės gairės iliustruoja „leistiną inkstų pažeidimą“ – mažiau nei 30 procentų kreatinino padidėjimas po pradinio AKF vartojimo arba ARB (inkstų liga, 2020).

Tačiau labai sudėtinga atlikti atsitiktinių imčių kontroliuojamą tyrimą, nes ACEi ir ARB yra standartiniai terapiniai vaistai ir plačiai naudojami gydant hipertenziją, diabetinę inkstų ligą ir stazinį širdies nepakankamumą. Be to, naudodamiesi patvirtintais kraujavimo iš virškinimo trakto rezultatais, kuriems ACEi / ARB netrukdė, galėjome patvirtinti, kad mūsų tyrimo planas atrankos šališkumas buvo minimalus, jei toks buvo. Be to, ligos sunkumo balas po polinkio balo atitikimo tyrimo grupių yra panašus. Tiesą sakant, atsižvelgiant į inkstų funkciją pradiniame etape ir AKD laikotarpį po nujunkymo, ARB vartotojai šiame tyrime turėjo mažiausią eGFR nei kiti prieš atitikimą. Nors gretutinių ligų (diabeto, smegenų kraujagyslių ligų ir miokardo infarkto) santykis mūsų grupėje buvo sunkesnis ARB vartotojų grupėje, mes vis tiek pastebėjome didelę ARB vartojimo naudą išgyvenimui.

Cistanche tabletės

Perspektyvus

Atsižvelgiant į geresnį ARB gydymo rezultatų veiksmingumą, bet mažiau nepageidaujamų reiškinių (Messerli ir kt., 2018), bendra rizikos ir naudos analizė rodo, kad šiuo metu yra pakankamai įrodymų, patvirtinančių, kad ankstesnis arba tęsiamas ARB vartojimas gydant pacientus, kurie galėtų būti atpratintas nuo AKI-D. Mūsų išvados patvirtina hipotezę, kad ARB gali stabilizuoti inkstų rezultatus ir sumažinti pacientų, kurie buvo atpratinti nuo AKI-D, mirtingumą, todėl siūlome vartoti ARB net ir pažengusioje CKD stadijoje.

Ateityje būsimi tiesioginiai palyginimo bandymai yra vienintelis patikimas būdas objektyviai palyginti ARB veiksmingumą ir saugumą bei patikrinti, ar ARB rezultatų „paradoksas“ tikrai yra patikimas.

Išvada

Apibendrinant, mūsų atliktas tyrimas atskleidė, kad ankstesnis ir tolesnis ARB vartojimas buvo susijęs su mažesne mirtingumo rizika po to, kai AKI-D pacientai buvo atpratinti nuo dializės, o ACEi vartojimas neturėjo išgyvenamumo naudos. Nauji AKF vartotojai tarp šių AKD sergančių pacientų turėjo didesnę pakartotinės dializės riziką po to, kai mirtingumas buvo kontroliuojamas kaip konkuruojanti rizika. AKF arba ARB vartojimas AKD laikotarpiu nepadidina hiperkalemijos rizikos. Norint patikrinti mūsų išvadas, reikia atlikti tolesnius perspektyvius atsitiktinių imčių tyrimus.

Kaip naudoti Cistanche ekstraktą, kad būtų sumažinta rizika, susijusi su ūmine inkstų liga pacientams?

Įrodyta, kad Cistanche ekstraktas, tradicinis vaistinis augalas, gali sumažinti riziką, susijusią su ūmine inkstų liga (AKD). AKD yra dažna ir sunki sveikatos būklė, kuriai būdingas staigus inkstų funkcijos praradimas, dėl kurio padidėja sergamumas, jei jis negydomas. Įrodyta, kad Cistanche ekstrakte esantys biologiškai aktyvūs junginiai turi priešuždegiminį, antioksidacinį ir imunomoduliacinį poveikį, todėl tai yra perspektyvi gydymo galimybė pacientams, sergantiems AKD. Norint naudoti Cistanche ekstraktą kaip priedą, siekiant sumažinti su AKD susijusią riziką, rekomenduojama jį vartoti per burną tinkamomis dozėmis, dažniausiai kapsulių arba miltelių pavidalu. Prieš vartojant bet kokius vaistažolių papildus, svarbu pasitarti su sveikatos priežiūros specialistu, nes jie gali sąveikauti su kitais vaistais ir sukelti nepageidaujamą šalutinį poveikį. Be to, sveiko gyvenimo būdo palaikymas, pvz., subalansuota mityba, skysčių laikymasis ir rūkymo bei alkoholio vartojimo vengimas, taip pat gali padėti sumažinti su AKD susijusią riziką. Apibendrinant galima pasakyti, kad nors Cistanche ekstraktas žada sumažinti su AKD susijusią riziką, asmenys vis tiek turėtų pasitarti su savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėju ir laikytis sveikos gyvensenos įpročių, kad optimizuotų savo bendrą sveikatą.

Vin-Cent Wu 1, Yu-Feng Lin 1, Nai-Chi Teng 2, Shao-Yu Yang 1, Nai-Kuan Chou 3, Chun-Hao Tsao 3, Yung-Ming Chen 1, Jeff S Chueh 4,5 ir Likwang Chenas 2

1. Nacionalinės Taivano universiteto ligoninės Vidaus ligų skyrius, Taipėjus, Taivanas,

2. Gyventojų sveikatos mokslų institutas, Nacionaliniai sveikatos tyrimų institutai, Miaolis, Taivanas,

3. Chirurgijos skyrius, Nacionalinė Taivano universiteto ligoninė, Taipėjus, Taivanas,

4. Glikmano Urologijos ir inkstų institutas, Klivlando klinika Lernerio medicinos koledžas, Klivlando klinika, Klivlendas, OH, Jungtinės Valstijos,

5. Nacionalinės Taivano universiteto ligoninės Urologijos skyrius, Taipėjus, Taivanas