Individualizuotos gydymo skysčių valdymo strategijos pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi

Ūminis inkstų pažeidimas (AKI) yra gyvybei pavojingas klinikinis sindromas. Dažniausios priežastys yra didelės operacijos, trauma, sepsis, hipovolemija ir nefrotoksiniai vaistai. Tai nevienalytė liga ir šiuo metu nėra specifinio gydymo. AKI būdingas greitas inkstų funkcijos sumažėjimas per trumpą laiką. Jo gydymo principai apima pirminės ligos kontrolę, grįžtamųjų veiksnių pašalinimą, skysčių valdymo optimizavimą, pakaitinę inkstų terapiją (RRT), mitybos palaikymą ir simptominį gydymą. Tarp jų skysčių valdymo optimizavimas yra svarbus nedializės AKI gydymas nefrologijoje ir gali būti laikomas AKI gydymo pagrindu. Pagrįstos individualizuotos skysčių valdymo strategijos suformulavimas gali sumažinti AKI pacientų mirtingumą ir pagerinti prognozę.

Spustelėkite Cisanche dėl inkstų ligos

Skysčių terapijos tikslai ir klinikinės indikacijos

1. Skysčių valdymo tikslai

AKI turi daug galimų priežasčių, įskaitant prerenalinę, inkstų ir postrenalinę, tačiau pagrindinė priežastis yra hemodinamikos sukeltas glomerulų filtracijos greičio sumažėjimas. Pagrindiniai AKI sergančių pacientų skysčių valdymo tikslai yra palaikyti efektyvų kraujo tūrį, pagerinti audinių perfuziją ir ląstelių aprūpinimą deguonimi, palaikyti organų funkciją, palaikyti vandens, elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyrą. Idealus tikslas yra naudoti mažiausią skysčių kiekį, kad būtų palaikoma veiksminga inkstų perfuzija ir deguonies tiekimas, užtikrinant veiksmingą audinių perfuziją, neperkraunant tūrio.

2. Klinikinės skysčių terapijos indikacijos

Prieš pradedant AKI skysčių terapiją, labai svarbu išsiaiškinti klinikines skysčių terapijos indikacijas. Klinikinių skysčių terapijos indikacijų patikslinimas ne tik padeda pagerinti AKI sergančių pacientų prognozę, bet ir išvengia perteklinės ar nepakankamos skysčių terapijos rizikos, užtikrina gydymo saugumą ir efektyvumą.

Klinikiniu požiūriu paprastai yra du patarimai, leidžiantys nustatyti, ar AKI sergantiems pacientams reikia skysčių terapijos. Vienas iš jų yra hipotenzija. Problema ta, kad AKI atsiradimo pagrindas yra mikrocirkuliacijos sutrikimai, o kraujospūdis ir audinių perfuzijos lygis ne visada yra lygiagretus; antrasis – oligurija. Oligurija yra vienas iš pagrindinių AKI diagnostikos kriterijų, tačiau oligurija ne visada reiškia nepakankamą inkstų perfuziją, o kai kuriems AKI sergantiems pacientams nėra akivaizdaus oligurijos periodo. Oligurija vėlyvoje skysčių gaivinimo stadijoje dažnai rodo AKI pablogėjimą. Sprendžiant apie paciento apimties būklę remiantis vien klinikiniais simptomais ir laboratoriniais rodikliais, dažnai susiduriame su dilema. Aklas gaivinimas skysčiais, pagrįstas kreatinino kiekio kraujyje ir šlapimo kiekio pokyčiais, gali dar labiau pabloginti būklę. Todėl nuodugnesnis ir išsamesnis įvertinimas po skysčių terapijos yra ypač svarbus.

Individualus skysčių valdymo įvertinimas

1. Klinikinis įvertinimas

Klinikinis AKI įvertinimas apima ligos istoriją, skysčių suvartojimą, ultragarsą, kraujo ir šlapimo rutiną bei natrio išsiskyrimo su šlapimu greitį.

Pradinis AKI vertinimas pirmiausia turėtų turėti išsamų ligos istorijos supratimą, kad būtų galima įvertinti, ar yra skysčių netekimo ir galimas priežastis. Toliau įvertinkite įvestį ir išvestį, tada pagrįstai klasifikuokite AKI etiologiją (priešinkstę / inkstų / postrenalinę). Diagnozę gali patvirtinti ultragarsinis tyrimas, šlapimo rutina ir natrio išsiskyrimo su šlapimu greitis (nenaudojantiems diuretikų).

2. Skysčių reagavimo įvertinimas

Skysčių reagavimo į skysčius vertinimas yra labai svarbus. Geras skysčių reagavimas reiškia, kad skysčių infuzijos metu širdies tūris padidėja 10–15 %. Klinikinėje praktikoje įmanomesni stebėjimo elementai yra daugiausia pulso slėgio kitimas (PPV), ritmo pokytis (SVV), centrinio veninio slėgio (CVP) stebėjimas ir apatinės tuščiosios venos (IVC) skersmens ir ištempimo matavimas. Tačiau šiuo metu nėra paprasto, neinvazinio, labai jautraus ir specifinio tyrimo metodo, leidžiančio nepriklausomai įvertinti skysčių reakciją, todėl reikėtų priimti išsamų sprendimą.

(1) Pasyvaus kojų pakėlimo testas

Grąžinkite kraujo tūrį iš apatinių galūnių į širdį. Pacientas pirmiausia guli 45 laipsnių kampu pusiau gulimoje padėtyje, registruoja pagrindinius gyvybinius požymius (širdies ritmą, kraujospūdį), tada guli ant galvos, abi kojas pakeldamas iki 45 laipsnių 2 minutes.

Indikacijos: (1) Hemodinaminis nestabilumas, pvz., hipotenzija, tachikardija, mažas širdies tūris ir anurija. (2) Prasta periferinių audinių perfuzija, pvz., odos dėmėtumas, periferinio audinio perfuzijos indeksas<0.6, capillary refill time >4 s, mažas transkutaninis deguonies dalinis slėgis, didelė pieno rūgšties acidemija ir mažas laktato klirensas.

Santykinės kontraindikacijos: (1) Pacientai, sergantys intraperitonine hipertenzija arba dėvintys elastines kojines. (2) Pacientai, kenčiantys nuo skausmo ir susijaudinimo. (3) Pacientai, patyrę galvos traumą (padidėjęs intrakranijinis spaudimas).

(2) PPV

Matuoja kiekvieno įkvėpimo sukeliamo pulso slėgio svyravimo procentą, atspindintį širdies prisipildymo būsenos pokyčius kvėpavimo ciklo metu.

Juo galima įvertinti kraujagyslių prisipildymo būklę. Jei PPV yra didelis, tai rodo, kad pacientas yra mažai prisipildęs ir gali tekti padidinti gaivinimą skysčiais; jei PPV yra mažas, tai gali reikšti, kad pacientas yra labai prisipildęs ir gali tekti sumažinti gaivinimą skysčiais.

An increase in PPV>12% rodo skysčio reakciją.

Vertinimo charakteristikos yra geros, tačiau našumas yra žemas, kai ventiliacija yra gulima.

(3) SVV

SVV nurodo procentinį skirtumą tarp didžiausio smūgio tūrio ir minimalaus smūgio tūrio per laiko vienetą ir vidutinį insulto tūrį, kuris matuoja kvėpavimo judesių įtaką širdies siurbimo funkcijai.

Esant pilnai mechaninei ventiliacijai, dėl ventiliacijos proceso sukeltas į širdį grįžtančio kraujo kiekio pokytis pasikeičia išankstinė apkrova, dėl kurios kinta insulto tūris.

Pacientams, kurių širdies susitraukimų dažnis ir hemodinamika yra stabilus, jei SVV išlieka normos ribose (<10%), it means that the patient's hemodynamics is stable; if SVV exceeds the normal range, it may mean that the patient's hemodynamics is unstable and there is room for expansion.

Pacientams, kurie nėra visiškai mechaniškai vėdinami, naudinga stebėti SVV pokyčių tendencijas.

(4) CVP

CVP yra slėgis toje vietoje, kur viršutinė ir apatinė tuščiosios venos patenka į dešinįjį prieširdį. Jis matuojamas kateteriu viršutinėje ir apatinėje tuščiosios venos arba dešiniajame prieširdyje. Jis atspindi dešiniojo prieširdžio spaudimą ir yra vienas iš pagrindinių hemodinamikos stebėjimo rodiklių. Tam įtakos turi trys veiksniai: širdies funkcija, cirkuliuojančio kraujo tūris ir kraujagyslių įtampa.

<0.49 kPa indicates insufficient right atrial filling or insufficient blood volume; >1.47 kPa indicates heart failure, excessive contraction of the venous vascular bed or increased pulmonary circulation resistance; >1,96 kPa rodo stazinį širdies nepakankamumą.

(5) IVC skersmuo ir tempimas

Atspindi inkstų arterijos spaudimą, panašų į CVP. Todėl išmatuojant IVC dydį ir jo fazinius pokyčius kvėpuojant galima numatyti širdies nepakankamumą.

>15 % ištempimas yra optimali riba.

(6) Ultragarsas

IVC diameter ≤2 cm with >50 % kolapsas įkvėpimo metu, atitinkantis CVP reikšmę Mažiau nei arba lygus 10 cmH20, gali būti stebimas pacientams, kuriems yra hipovoleminis ir paskirstomasis šokas.

3. Skysčių tolerancijos įvertinimas

Skysčių tolerancijos įvertinimas yra ypač svarbus skysčių valdymui. Prieš skysčių infuziją būtina visapusiškai įvertinti plaučių edemą, ar nėra pilvo hipertenzijos ir (arba) pilvo skyriaus sindromo bei sisteminės kongesijos. Netinkama skysčių infuzija gali pabloginti minėtas sąlygas ir dar labiau pabloginti AKI.

(1) Plaučių edema

Plaučių ultragarso naudojimas plaučių edemai įvertinti yra geresnis nei krūtinės ląstos rentgeno tyrimas.

Because the lungs are mainly composed of air, ultrasound waves usually do not enter the lungs, but are reflected back to the probe by the pleural line, resulting in the appearance of B lines (clear, vertical, high-echo artifacts originating from the pleural line, extending >10 cm, uždengiant A liniją, ty B linijas).

Perspektyvus vieno centro tyrimas, kuriame dalyvavo 248 sunkiai sergantys pacientai, sergantys AKI, parodė, kad B linijos greitai išnyko po hemodializės ar ultrafiltracijos.

(2) Intraabdominalinė hipertenzija ir (arba) pilvo skyriaus sindromas

Normal intra-abdominal pressure is 5-7 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa), and intra-abdominal hypertension can be diagnosed when it is >12 mmHg. Persistent >20 mmHg sukelia organų disfunkciją, vadinamą pilvo skyriaus sindromu.

Pacientams, sergantiems intraabdominaline hipertenzija arba pacientams, kuriems yra intraabdominalinės hipertenzijos rizika, skysčių papildymas padidins intraabdominalinį spaudimą.

Stebėjimo metodas yra netiesioginis matavimas cistometrija. Atliekant ultragarsinį tyrimą, padidėjusį pilvo ertmę ar išsiplėtusioms žarnyno kilpoms reikia būti budriems.

(3) Sisteminė perkrova

Sisteminė perkrova reiškia atvirkštinį padidėjusio dešiniojo prieširdžio slėgio perdavimą periferiniams organams. Vidinės jugulinės venos ir IVC skersmuo bei jo kolapso indeksas gali būti išmatuotas tiesiogiai prie lovos arba įvertinti ultragarsu.

Sisteminė perkrova ištempia periferinių venų sieneles ir padidina slėgio perdavimą atgal, todėl keičiasi veninės kraujotakos modelis, kuriam būdinga sustiprėjusi vartų venos ir inkstų venos pulsacija, dėl ko protarpiais nutrūksta vartų ir inkstų venų kraujotaka.

Individualizuota skysčių terapija įvairių tipų skysčių reaguojantiems asmenims

Skysčių terapijos planai AKI pacientams, kurių skysčių terapijos vertinimo rezultatai skiriasi, yra labai skirtingi.

● Pacientams, kuriems yra hipovolemija, jautrumas skysčiams ir neryškus skysčių toleravimas, reikia gaivinti skysčius ir atkreipti dėmesį į skysčių kiekį. Keli tyrimai parodė, kad ribojančios skysčių valdymo strategijos gali padėti pagerinti AKI pacientų rezultatus.

● Pacientai, kurių organizmo reakcija į skysčius yra silpna ir netoleruoja skysčių (pavyzdžiui, inkstų ar poinkstinio AKI), turėtų apsvarstyti etiologinį gydymą. Gydymo proceso metu, jei pasireiškia hipovolemija, galima apsvarstyti tinkamą skysčių pakeitimą.

●Pacientams, kurių organizmas reaguoja į skysčius ir kurie toleruoja skysčius (pvz., stazinis širdies nepakankamumas ar plaučių edema), reikia atidžiai stebėti įvairius rodiklius ir, jei reikia, taikyti SRT kaip papildomą priemonę. Retrospektyviniai tyrimai parodė, kad ankstyvas RRT įgyvendinimas gali būti naudojamas kaip viena iš pradinio gaivinimo ir optimizuoto skysčių valdymo galimybių.

●Skyrių suvartojimo ir dehidratacijos kiekį reikia bet kada koreguoti, kad būtų galima nustatyti bendrą pacientų skysčių pertekliaus lygį, taip pat reikia atkreipti dėmesį į hemodinamikos stabilumą ultrafiltracijos metu. Reikia atidžiai stebėti paciento reakciją į skysčių pašalinimą, kad būtų išvengta skysčių pertekliaus ir tolesnio inkstų funkcijos pablogėjimo.

●Kardiorenalinis sindromas: skysčių terapija tinka tik sergantiesiems tikra hipovolemija, rekomenduojami teigiami inotropiniai ir vazoaktyvūs vaistai.

●Hepatorenalinis sindromas: jį daugiausia sukelia visceralinių kraujagyslių išsiplėtimas ir santykinė intravaskulinė hipovolemija. Tūrio didinimo kartu su vazokonstriktoriais, antidiuretinio hormono analogais ir albuminu naudojimas yra naudingas inkstų funkcijai.

●Tumor lysis syndrome: Crystal fluid (>100 ml/val.) yra viena iš svarbių intervencijos priemonių.

●RRT naudojimas: atidžiai stebėkite tūrio būseną ir atkreipkite dėmesį, kad ultrafiltravimo greitis neviršytų kraujagyslių papildymo greičio.

Kritiškai sergantiems pacientams, sergantiems AKI, ribojantis skysčių valdymas turi mažesnį kumuliacinį skysčių balansą ir mažiau nepageidaujamų reiškinių, palyginti su įprastiniu gydymu. Skysčio infuzija turi būti atliekama atsargiai, reikia atsižvelgti į tipą, dozę, indikacijas, kontraindikacijas, nepageidaujamas reakcijas ir kt. Gaivinimas skysčiais yra sudėtingas fiziologinis procesas, todėl reikia atsižvelgti į tai, kiek skysčių galima netekti ir kiek skysčių netenkama gaivinimo metu. Renkantis gaivinimo skysčio tipą, reikia atsižvelgti į natrio kiekį serume, osmosinį slėgį ir rūgščių-šarmų būklę. Renkantis skysčių dozę, reikia atsižvelgti į kaupiamojo skysčio ir faktinio kūno svorio balansą. Gydydami šoką, apsvarstykite ankstyvą vazoaktyvių vaistų vartojimą.

Santrauka

Norint pasiekti galutinį tikslą – pagerinti pacientų prognozę, norint valdyti skysčius sergančius pacientus, reikia visapusiškai įvertinti klinikines charakteristikas, skysčių reagavimą ir toleranciją, individualizuotą skysčių valdymo strategiją ir optimizavimo gydymo principus tikslios medicinos eroje.

Kaip Cistanche gydo inkstų ligą?

Cistancheyra tradicinis kinų augalinis vaistas, naudojamas šimtmečius įvairioms sveikatos būklei gydyti, įskaitantinkstųliga. Jis gaunamas iš džiovintų stiebųCistanchedeserticola, augalas, kilęs iš Kinijos ir Mongolijos dykumų. Pagrindiniai aktyvūs cistanche komponentai yrafeniletanoidasglikozidai, echinakozidas, irakteozidas, kurie, kaip nustatyta, turi teigiamą poveikįinkstųsveikatos.

Inkstų liga, taip pat žinoma kaip inkstų liga, reiškia būklę, kai inkstai neveikia tinkamai. Dėl to organizme gali kauptis atliekos ir toksinai, o tai gali sukelti įvairių simptomų ir komplikacijų. Cistanche gali padėti gydyti inkstų ligą keliais mechanizmais.

Pirma, buvo nustatyta, kad cistanche turi diuretikų savybių, tai reiškia, kad jis gali padidinti šlapimo gamybą ir padėti pašalinti iš organizmo atliekas. Tai gali padėti sumažinti inkstų naštą ir užkirsti kelią toksinų kaupimuisi. Skatindama diurezę, cistanche taip pat gali padėti sumažinti aukštą kraujospūdį, dažną inkstų ligos komplikaciją.

Be to, buvo įrodyta, kad cistanche turi antioksidacinį poveikį. Oksidacinis stresas, kurį sukelia disbalansas tarp laisvųjų radikalų gamybos ir organizmo antioksidacinės apsaugos, vaidina pagrindinį vaidmenį progresuojant inkstų ligai. Jie padeda neutralizuoti laisvuosius radikalus ir sumažinti oksidacinį stresą, taip apsaugodami inkstus nuo pažeidimų. Feniletanoidiniai glikozidai, esantys cistanche, buvo ypač veiksmingi šalinant laisvuosius radikalus ir slopinant lipidų peroksidaciją.

Be to, buvo nustatyta, kad cistanche turi priešuždegiminį poveikį. Uždegimas yra dar vienas svarbus inkstų ligos vystymosi ir progresavimo veiksnys. Cistanche priešuždegiminės savybės padeda sumažinti uždegimą skatinančių citokinų gamybą ir slopina privalomų uždegimo takų aktyvavimą, taip sumažinant inkstų uždegimą.

Be to, buvo įrodyta, kad cistanche turi imunomoduliacinį poveikį. Sergant inkstų ligomis, imuninė sistema gali būti sutrikusi, o tai gali sukelti pernelyg didelį uždegimą ir audinių pažeidimą. Cistanche padeda reguliuoti imuninį atsaką, moduliuodama imuninių ląstelių, tokių kaip T ląstelės ir makrofagai, gamybą ir aktyvumą. Šis imuninis reguliavimas padeda sumažinti uždegimą ir užkirsti kelią tolesniam inkstų pažeidimui.

Be to, buvo nustatyta, kad cistanche gerina inkstų funkciją, skatindama inkstų vamzdelių su ląstelėmis regeneraciją. Inkstų kanalėlių epitelio ląstelės atlieka lemiamą vaidmenį filtruojant ir reabsorbuojant atliekas ir elektrolitus. Sergant inkstų ligomis, šios ląstelės gali būti pažeistos, dėl to pažeidžiama inkstų funkcija. Cistanche gebėjimas skatinti šių ląstelių regeneraciją padeda atkurti tinkamą inkstų funkciją ir pagerinti bendrą inkstų būklę.

Be šio tiesioginio poveikio inkstams, cistanche teigiamai veikia kitus organus ir organizmo sistemas. Šis holistinis požiūris į sveikatą yra ypač svarbus sergant inkstų ligomis, nes ši būklė dažnai paveikia kelis organus ir sistemas. Įrodyta, kad che turi apsauginį poveikį kepenims, širdžiai ir kraujagyslėms, kurias dažniausiai paveikia inkstų liga. Skatindama šių organų sveikatą, cistanche padeda pagerinti bendrą inkstų funkciją ir išvengti tolesnių komplikacijų.

Apibendrinant galima pasakyti, kad cistanche yra tradicinis kinų augalinis vaistas, šimtmečius naudojamas inkstų ligoms gydyti. Jo aktyvūs komponentai turi diuretikų, antioksidacinių, priešuždegiminių, imunomoduliuojančių ir regeneruojančių savybių, kurios padeda pagerinti inkstų funkciją ir apsaugoti inkstus nuo tolesnio pažeidimo. , cistanche turi teigiamą poveikį kitiems organams ir sistemoms, todėl tai yra holistinis požiūris į inkstų ligų gydymą.