Inkstų liga nėštumo metu

Susisiekite: emily.li@wecistanche.com

Nataša Asselin

Abstraktus

Inkstųligaja serga maždaug 3 procentai nėščių moterų dideles pajamas gaunančiose šalyse. Inkstų liga yra susijusi su padidėjusia nėštumo rizika, įskaitant preeklampsiją, vaisiaus augimo sulėtėjimą ir motinos inkstų funkcijos praradimą. Planavimas prieš nėštumą yra būtinas norint optimizuoti motinos valdymą ir užtikrinti, kad moteris tinkamai suprastų riziką. Tinkamos priežiūros prieš nėštumą derinimas su daugiadisciplininiu valdymu atitinkamame centre padės sumažinti riziką tiek motinai, tiek kūdikiui.

Raktiniai žodžiai:lėtinisinkstasliga; nėštumas;inkstųliga

Spustelėkite norėdami gauti daugiau informacijos apie Cistanche inkstams

Įvadas

Inkstų funkcijos sutrikimas nėštumo metu gali atsirasti dėl pirminės inkstų ligos arba antrinės dėl įvairių sveikatos būklių. Nėštumo metu dažniausiai pasitaikančios inkstų ligos yra pasikartojančios šlapimo takų infekcijos ir refliuksinė nefropatija, IgA nefropatija, vilkligė, diabetinė nefropatija ir hipertenzinė inkstų liga. Nėštumo metu gydant moteris, sergančias inkstų liga, reikia spręsti keletą bendrų temų, taip pat specifinį pagrindinės būklės valdymą.

Lėtinisinkstasliga(CKD) 1 ir 2 stadijos yra gana dažnos, pasireiškiančios maždaug 3 procentams vaisingo amžiaus moterų, o 3e5 LŠL stadijos paveikia maždaug 0,5 proc. Visos moterys, sergančios inkstų liga, gali būti klasifikuojamos kaip didelės nepageidaujamų nėštumo baigčių rizikos grupės, tačiau tos, kurios serga lengva liga, paprastai gali būti ramios, kad jos greičiausiai turės nekomplikuotą nėštumą, o tai neturės jokios įtakos ilgalaikiam laikotarpiui.inkstas funkcija. Priešingai, toms moterims, kurios pradeda nėštumą su didesniu inkstų nepakankamumu, nėštumas gali paspartinti negrįžtamąinkstasfunkcijair yra susijęs su didele nepageidaujamų pasekmių rizika nėštumo metu.

Galimos inkstų ligos komplikacijos nėštumo metu yra didesnė persileidimo, hipertenzinės ligos, preeklampsijos, augimo apribojimo, priešlaikinio gimdymo, venų tromboembolijos ir perinatalinės mirties rizika. Rizikos dydis priklauso nuo esamo ligos proceso, susijusių organų sistemų ir inkstų pažeidimo laipsnio. Motinai nėštumo įtaka inkstų ligai yra nuolatinio inkstų funkcijos pablogėjimo rizika, dėl kurios gali atsirasti ankstesnė galutinė inkstų nepakankamumo stadija.

Moterų, sergančių inkstų liga, nėštumo rezultatai labai priklausys nuo inkstų funkcijos sutrikimo priežasties, laipsnio ir bet kokių papildomų nėštumo komplikacijų, tokių kaip preeklampsija, kuri dažnai apsunkina nėštumą moterims, sergančioms inkstų liga. Kreatininas prieš nėštumą yra naudingas rodiklis prognozuojant rezultatus, taip pat kraujospūdį prieš nėštumą ir šlapimo baltymą. Moterys, kurių sutrikimas yra nežymus (kreatinino<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">inkstasfunkcija, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) arba dializės metu, priešlaikinio gimdymo, augimo sulėtėjimo ir preeklampsijos dažnis yra reikšmingas. Moterų, kurių inkstų funkcija labai sutrikusi, 50 procentų praras daugiau nei 25 procentus esamos inkstų funkcijos. Be to, moterys, kurios pradeda nėštumą nuo hipertenzijos ir (arba) proteinurija, taip pat turi didesnę inkstų funkcijos pablogėjimo riziką nėštumo metu, kuri gali būti nuolatinė.

Ši rizika rodo, kad kiekvienai moteriai reikia individualaus priežiūros plano, kuris turėtų būti pradėtas prieš nėštumą. Specializuoto akušerio ar gydytojo konsultacijos prieš nėštumą yra gyvybiškai svarbios siekiant užtikrinti, kad moterys būtų tinkamai išsilavinusios ir, remdamosi asmeniniais patarimais, galėtų priimti pagrįstą sprendimą, ar pradėti nėštumą. Nėštumo metu šioms moterims teikiamoje slaugoje turėtų dalyvauti plati daugiadisciplinė komanda, turinti specialių žinių apie inkstų liga sergančių nėščių moterų gydymą.

Šiame straipsnyje aptarsime įprastus inkstų pokyčius nėštumo metu, priežiūros iki pastojimo principus ir nėštumo valdymą, o po to aptarsime 2 sudėtingus pavyzdžius, kurių kiekvieno iš jų reikia mokytis.

Normalūs inkstų fiziologiniai pokyčiai nėštumo metu

Inkstai nėštumo metu patiria reikšmingų fiziologinių pokyčių ir yra esminė nėščios moters sisteminių hemodinamikos pokyčių koordinavimo dalis. Nėštumo metu inkstų kraujotaka padidėja 70 procentų, o anatomiškai 80 procentų moterų bendras inkstų dydis padidėja net 1 cm. Taip yra dėl fiziologinės hidronefrozės, padidėjusio inkstų kraujotakos ir skysčių susilaikymo. Mechaninis šlapimtakių suspaudimas dėl sunkios gimdos padėties dubenyje yra pagrindinė hidronefrozės priežastis, taip pat galimas progesterono poveikis šlapimtakių tonusui mažinti. Hidronefrozė 90 procentų atvejų ryškesnė dešinėje pusėje dėl to, kad dešinysis šlapimtakis prieš patekdamas į dubenį ūmiu kampu kerta klubines ir kiaušidės kraujagysles. Dėl hidronefrozės ir surinkimo sistemos išsiplėtimo susidaro didelis statinio šlapimo kiekis, o tai prisideda prie 40 procentų didesnio besimptomės bakteriurijos konversijos į pielonefritą nėštumo metu.

Nėštumo metu glomerulų filtracijos greitis padidėja 50 procentų, vėliau sumažėja kreatinino, šlapalo ir šlapimo rūgšties kiekis. Padidėja bazinės membranos porų dydis, todėl proteinurija yra didesnė nei ne nėščioms moterims.

Kalbant apie endokrininę funkciją, renino, vitamino D ir eritropoetino gamyba didėja, kad būtų patenkinti didėjantys nėštumo poreikiai. Renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos reguliavimas yra padidėjęs, todėl susilaiko natris ir vanduo bei plečiasi plazma, tačiau sisteminis nejautrumas angiotenzinui 2 reiškia, kad sumažėja sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas ir išlieka žemas kraujospūdis.

Lėtinisinkstasligapaveikia visas šias fiziologines normalaus nėštumo adaptacijas. Pavyzdžiui, moterims, sergančioms CKD, gali nepavykti pakankamai padidinti savo endokrininės funkcijos, kad patenkintų padidėjusius nėštumo poreikius, ir jos gali tapti labai anemijos, todėl joms reikia papildomo eritropoetino ir vitamino D. Sunki proteinurija ir vėliau mažas albumino kiekis taip pat padidins tromboembolijos riziką.

Konsultacijos prieš nėštumą / rizikos įvertinimas

Prieš nėštumą teikiamomis konsultacijomis turėtų būti siekiama suteikti kiekvienai moteriai aiškų vaizdą apie tai, koks bus jos individualus nėštumo baigtis, tiek jai, tiek jos kūdikiui. Tai apima, kokį poveikį nėštumas gali turėti inkstų funkcijai ir, atvirkščiai, kokį poveikį inkstų liga gali turėti nėštumui. Tam tikra rizika būdinga daugeliui inkstų ligų, tačiau absoliuti kiekvienos iš jų rizika skirsis. Ši rizika apima preeklampsiją, priešlaikinį gimdymą, vaisiaus augimo apribojimą, NICU priėmimą ir inkstų funkcijos pablogėjimą. Optimizuodami pagrindinę sveikatos būklę, rinkdami tinkamą informaciją, tirdami esamą ligos būklę ir koreguodami gydymą prieš nėštumą, siekiame geriausio rezultato, įskaitant, jei reikia, nėštumo atidėjimą. Jei moteris turi genetinę inkstų ligos priežastį, ji turėtų būti nukreipta į genetinę konsultaciją, kad būtų galima įvertinti paveldėjimo riziką ir savo galimybes.

Laukiant konsultacijos apie nėštumą ir optimizuojant priežiūrą, labai svarbu įsitikinti, kad moteris naudojasi tinkama kontracepcija. Daugeliui moterų, sergančių pažengusiu inkstų nepakankamumu, gali pasireikšti amenorėja ir gali susidaryti klaidingas įspūdis, kad jos negali pastoti. Barjeriniai metodai, progesterono turintys kontraceptikai ir intrauteriniai prietaisai yra saugūs tiems, kurie serga inkstų ligomis, išskyrus Depo-Provera, kuris, jei naudojamas ilgą laiką, padidins osteoporozės riziką tiems, kurie serga sunkia lėtine inkstų liga arba kuriems atliekama dializė. Moterims, kurių nėštumas keltų didelį pavojų jų sveikatai, ilgalaikio veikimo grįžtamieji kontraceptikai yra tinkamiausi siekiant pasiūlyti labai patikimą ir veiksmingą kontracepcijos formą.

Išsami istorija ir tyrimas, taip pat pradiniai tyrimai padės nustatyti konkrečią riziką. Tai turėtų apimti kraujospūdžio matavimą, serumo karbamido, elektrolitų ir kreatinino biochemiją, visą kraujo tyrimą, šlapimo matuoklį ir proteinurijos kiekybinį nustatymą. Gali prireikti tirti inkstų taką, o moterims, kurioms anksčiau buvo hipertenzija, gali būti naudinga atlikti EKG ir echokardiogramą.

Moters vartojami vaistai turi būti peržiūrėti, siekiant patikrinti, ar jie tinkami nėštumo metu. Teratogeninius vaistus reikia nutraukti ir pakeisti kitais tinkama alternatyva. Norint sumažinti nervinio vamzdelio defektų riziką, reikia pradėti kasdien vartoti folio rūgštį (5 mg). Dažniausi vaistai, su kuriais susiduria moterys, sergančios inkstų liga, yra antihipertenziniai, imunosupresantai ir biologiniai preparatai.
Dažniausi antihipertenziniai vaistai, vartojami moterims, sergančioms inkstų liga, yra AKF inhibitoriai (AKF) ir angiotenzino 2 receptorių blokatoriai (ARB), kurie abu yra kontraindikuotini nėštumo metu, ypač antrąjį ir trečiąjį trimestrą, kai jie buvo susiję su inkstų funkcijos sutrikimu, oligohidramnionu, ir naujagimių anurija. Ankstesnis susirūpinimas dėl galimos padidėjusios įgimtų apsigimimų rizikos vartojant AKF ir ARB nepasikartojo tolesniuose tyrimuose. Todėl svarbu individualiai apsvarstyti, ar nutraukti šių vaistų vartojimą prieš nėštumą arba kai nėštumas nepatvirtintas, nes tai gali reikšti ilgesnį laikotarpį be šių vaistų teikiamos inkstų apsaugos. Beta adrenoblokatoriai (dažniausiai labetalolis), kalcio kanalų blokatoriai arba metildopa gali būti naudojami kaip alternatyva, todėl svarbu, kad prieš pradedant nėštumą būtų gerai kontroliuojamas kraujospūdis.

Moterims, sergančioms inkstų liga, vartojami įvairūs imunosupresiniai vaistai, daugelis jų yra saugūs nėštumo metu, įskaitant gliukokortikoidus, kalcineurino inhibitorius (ciklosporiną ir takrolimą), azatiopriną ir hidroksichlorokviną. Mikofenolato mofetilas, metotreksatas ir ciklofosfamidas yra teratogeniški, todėl jų vartojimą reikia nutraukti prieš pastojant. Mažiau moterų bus gydomi biologiniais preparatais, kurių dauguma nebuvo teratogeniški. Buvo susirūpinta dėl naujagimių imunosupresijos rizikos. Dažnai siūloma juos nutraukti antrojo trimestro pabaigoje, kad būtų naudinga naujagimiui, tačiau tai yra rizikos ir naudos sprendimas, kurį reikia priimti kartu su moterimi ir jos pagrindine gydytojų komanda.

Nėštumo valdymo principai

Visos moterys, jau turinčiosinkstųligaturėtų turėti galimybę atlikti MDT nėštumo metu ir po gimdymo. Grupės nariai skirsis priklausomai nuo ligos sudėtingumo, tačiau greičiausiai juose bus akušeris, besidomintis motinų medicina, inkstų gydytojas arba akušeris, jei įmanoma, ir anesteziologas.

Nėščiųjų priežiūra

Dauguma moterų, sergančių inkstų ligomis, gali būti prižiūrimos vietinėse ligoninėse, teikiant konsultanto vadovaujamą gimdymo priežiūrą. Atsiradus gimdyvių medicinos tinklams, rengiamos gairės, kuriose nurodoma, kurios moterys yra tinkamos gimdyti vietoje ir kurioms moterims gali prireikti daugiau specialistų priežiūros.1 Labai svarbu, kad moterims, turinčiomsinkstųliganetyčia nepraleiskite visos įprastinės gimdymo priežiūros, įskaitant pirmojo trimestro patikrą ir įprastinius skenavimus bei vizitus pas akušerę.

Iš naujo įvertinti riziką kiekvienai moteriai ir sudaryti bet kokios papildomos priežiūros, reikalingos nėštumo metu, planą, reikia atlikti pirminio konsultavimo vadovaujamo gimdymo metu. Pacientams, sergantiems inkstų ligomis, nėštumo metu yra didesnė hipertenzinės ligos rizika, todėl jiems patariama išgerti 150 mg aspirino naktį nuo 12 nėštumo savaitės, remiantis Aspire tyrimo duomenimis.2 Prednizolonas ir kalcineurino inhibitoriai padidins gestacinio diabeto riziką. ir reikėtų apsvarstyti galimybę atlikti geriamojo gliukozės tolerancijos testą. Gimdos arterijų doplerografija turėtų būti atlikta su papildomais augimo skenavimu trečiąjį trimestrą. Nefrozinė proteinurija yra tromboembolijos rizikos veiksnys, todėl reikia pradėti vartoti mažos molekulinės masės hepariną, nors moterims, kurioms yra reikšmingas inkstų funkcijos sutrikimas, gali reikėti sumažinti dozę. Turėtų būti sudarytas kraujospūdžio stebėjimo ir gydymo planas, kurio tikslas – išlaikyti 135/85 mmHg ar žemesnį AKS.

Visoms moterims, sergančioms inkstų liga, turi būti išmatuotas pradinis kreatinino kiekis serume (eGFR nepatvirtintas vartoti nėštumo metu), o vėliau nėštumo metu periodiškai kartoti, kad būtų galima stebėti inkstų funkcijos pokyčius. Moterims, kurioms jau yra proteinurija, ji turėtų būti išmatuota naudojant baltymų kreatinino racioną arba albumino kreatinino santykį. Gali būti naudinga naudoti tą patį testą, taikomą ne nėštumo metu, kad būtų galima stebėti proteinurijos pokyčius. Kai kurioms moterims, sergančioms inkstų liga, gali būti didesnė šlapimo infekcijos rizika, todėl galimos infekcijos tyrimo ir gydymo slenkstis turėtų būti žemas.

Tam tikroms moterims gali prireikti papildomų stebėjimų. Kalcineurino inhibitorių vartojančių asmenų koncentracija nėštumo metu turi būti stebima, nes farmakodinamiką keičia fiziologiniai nėštumo pokyčiai. Moterims, turinčioms anti-Ro/La antikūnų, 18–31 savaitę reikės reguliariai auskultuoti vaisiaus širdį, kad būtų galima nustatyti vaisiaus širdies blokadą. Moterims, kurių inkstų funkcija sutrikusi, gali būti anemija ir joms gali prireikti eritropoetino, kuris yra saugus nėštumo metu.

Reguliarus stebėjimas yra svarbus, ypač trečiąjį trimestrą, siekiant nustatyti bet kokias besivystančias komplikacijas. Preeklampsiją gali būti sunku nustatyti moterims, sergančioms hipertenzija ir proteinurija. Placentos augimo faktoriumi (PGF) pagrįsto tyrimo naudojimas gali padėti atskirti inkstų ligos pablogėjimą nuo preeklampsijos.

Priežiūra gimdymo metu

Gimdymo laikas ir būdas dažniausiai nustatomi pagal akušerines indikacijas. Įprasto nėštumo metu kreatinino lygis sumažės iki žemiausio lygio antrajame trimestre, o vėliau vėl padidės iki prieš nėštumą buvusio lygio. Tas pats pasakytina ir apie daugelį inkstų liga sergančių moterų. Kreatinino lygis, viršijantis prieš nėštumą, turėtų būti laikomas nenormaliu ir buvo atsižvelgta į riziką ir naudą tęsti nėštumą, kai pacientė artėja prie termino. Įprastas gimdymas per makštį bus tinkamas daugumai inkstų pacientų. Jei moteriai, kurioms persodintas vienas inkstas arba inkstas/kasa, reikalingas cezario pjūvis, turi dalyvauti vyresnysis chirurgas ir, jei įmanoma, urologas arba transplantacijos chirurgas. Ypač atsargiai reikia vengti nefrotoksinių vaistų, registruoti skysčių balansą ir stebėti kraujospūdį. Paprastai rekomenduojamas nuolatinis vaisiaus stebėjimas dėl didesnio perinatalinio sergamumo lygio. Regioninė analgezija / anestezija retai yra kontraindikuotina, nebent motina neseniai vartojo mažos molekulinės masės heparino dozę. Greitas PPH gydymas skysčių pakeitimu yra svarbus siekiant išvengti antrinio inkstų pažeidimo.

Priežiūra po gimdymo

Visos moterys prieš išrašydamos turėtų turėti aiškų tolesnių veiksmų planą ir vaistų peržiūrą. Vaistai, kurie yra saugūs nėštumo metu, taip pat yra saugūs maitinant krūtimi, kaip ir AKF (enalaprilis ir kaptoprilis), kuriuos galima vėl vartoti po gimdymo. Moterims, vartojančioms kalcineurino inhibitorius, dozę reikia pakeisti į prieš nėštumą vartotas dozes. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra susiję su inkstų funkcijos pablogėjimu ir, nors duomenys apie riziką yra nevienodi, jų reikėtų vengti, jei įmanoma, moterims, kurių inkstų funkcija sutrikusi. Reikia aptarti kontracepciją ir patarti vartoti progesterono pagrindu pagamintus kontraceptikus.

Atvejo tyrimai

1 atvejis

C1 buvo 31-metų antrojo nėštumo ponia, kuri iš pradžių buvo paguldyta į vietinę ligoninę. Pirmojo nėštumo metu jai buvo sutrikusi inkstų funkcija, dėl kurios gimdymas buvo pradėtas anksti 36 savaitę. Po gimdymo ji atsisakė inkstų biopsijos, o paskui buvo netekusi stebėti. Taip pat buvo žinoma, kad jos sesuo ir pusbrolis sirgo inkstų liga, nors ji nežinojo jokios konkrečios diagnozės. Ji išliko gerai tarp nėštumų ir neturėjo skysčių pertekliaus simptomų. Jos eGFR ankstesnio nėštumo pabaigoje buvo 35. Jai taip pat buvo diagnozuotas antifosfolipidinis sindromas.

Ji buvo nukreipta į regioninį tretinį centrą ir apžiūrėta jungtinėje inkstų ir akušerijos klinikoje 20 nėštumo savaitę. Gavus siuntimą, jos kreatinino kiekis buvo 306, EGFR – 15, Hb 84, ACR 294, ji buvo gydoma 75 mg aspirinu ir profilaktine mažos molekulinės masės heparino (LMWH) doze. Jos AKS buvo 124/78 mmHg, o 18 savaitę jai jau buvo perpiltas kraujas dėl anemijos. Ankstyvojo nėštumo metu atliktas jos inkstų tyrimas parodė, kad inkstai yra maži.
Pacientė buvo pastebėta su savo partneriu ir jai buvo pranešta, kad tai labai didelės rizikos nėštumas; su didele rizika, kad ji pati ir kūdikiui bus blogai. Kadangi jos inkstų funkcija jau buvo prasta, tikėtina, kad ji dar labiau pablogės, progresuojant iki paskutinės stadijos inkstų nepakankamumo ir prireikus dializės. Ji taip pat buvo informuota, kad bet koks jos inkstų pažeidimas greičiausiai bus negrįžtamas. Kūdikiui taip pat buvo didelė priešlaikinio gimdymo rizika, dėl kurios atsirado sergamumas ir mirtingumas dėl motinos komplikacijų, tokių kaip preeklampsija arba vaisiaus augimo apribojimas. Nėštumo nutraukimo galimybė buvo aptarta su pora, tačiau jos atsisakyta.
Buvo sudarytas planas anemiją gydyti IV geležies infuzija ir eritropoetino injekcijomis. Pradėtas vitamino D papildymas po 20000iu per savaitę. Buvo susitarta dėl atidaus kraujospūdžio ir inkstų funkcijos stebėjimo kas savaitę nėščiųjų klinikoje, gimdos arterijų doplerografijos ir vaisiaus augimo ultragarso stebėjimo nuo 24 savaičių. Pacientei buvo sunku keliauti į tretinį centrą, todėl jos vietiniame padalinyje buvo atliekami savaitiniai susitikimai, glaudžiai bendradarbiaujant su tretinio centro MDT komanda.

Iki 23 savaičių jos kreatinino kiekis padidėjo iki 423 ir ji buvo paguldyta į mūsų tretinę ligoninę intensyviai gydyti MDT. Su ja aptartos galimybės buvo;

1. pradėti hemodializę ir tęsti nėštumą

2. pasirinkti nėštumo nutraukimą dabar, arba

3. pagimdyti kūdikį labai anksti dabar.

Pacientė norėjo tęsti nėštumą, todėl kartu su paciente, inkstų gydytoju ir akušeriu buvo priimtas sprendimas pradėti dializę, kad būtų optimizuotas nėštumo rezultatas. Dializė buvo pradėta 6 kartus per savaitę. Iš pradžių tai buvo pradėta tretiniame centre, kur ji liko stacionariai, nes jai nebuvo galimybės kasdien keliauti iš savo namų. Jai buvo tęsiamas eritropoetino ir intraveninės geležies vartojimas, o likusią nėštumo dalį ji buvo dializuojama per tunelinę vidinę jungo liniją. 24 savaitę atliktas skenavimas parodė, kad kūdikis auga gerai, o gimdos arterijų dopleriai buvo normalūs. VTE profilaktikai jai buvo skirta pusė LMWH dozės, ir nors ji išliko sunki anemija, kraujo perpylimas buvo sustabdytas dėl antikūnų sensibilizacijos rizikos, atsižvelgiant į vėlesnį inkstų persodinimo tinkamumą. Vis dėlto nebuvo nustatyta jokia jos inkstų ligos priežastis, todėl manoma, kad nėštumo metu atlikti inkstų biopsiją nebuvo tikslinga, nes tai nebūtų pakeitę jos valdymo.
Dėl transportavimo sunkumų jai buvo sudarytas planas hemodializę tęsti vietiniame skyriuje ir išleista namo. Tarp 2 padalinių tęsėsi glaudus bendravimas, siekiant optimizuoti jos valdymą, atliekant MDT peržiūras kas 2 savaites. 28 savaitę kraujospūdžiui kontroliuoti pradėta vartoti 40 mg nifedipino per parą, o vaisiaus augimas išliko normalus. Pacientė išliko kliniškai sveika, o pagrindinė jos problema buvo besitęsianti anemija. Galiausiai ji buvo pagimdyta po cezario pjūvio 34 savaitę, nes jos kraujospūdis tapo sunkiai kontroliuojamas.

Labiausiai tikėtina diagnozė buvo šeiminė nefropatija, atsižvelgiant į stiprią šeimos istoriją. Po nėštumo jai buvo atliekama dializė, o po kiek daugiau nei metų jai buvo persodintas inkstas.

Pagrindiniai klausimai

1Inkstų liga gali pasireikšti pirmą kartą nėštumo metu. Siekiant apsaugoti ilgalaikę motinos sveikatą, būtina užtikrinti, kad pacientė stebėtų nėštumo laikotarpį.

2. Pacientams, sergantiems pažengusia LIL, reikia intensyviai dalyvauti MDT, įskaitant inkstų gydytoją, turintį patirties gydant inkstų liga nėštumo metu, akušerį ar akušerį, turintį motinos medicinos patirties, hemodializės specialistus, slaugytojus, anesteziologus ir akušeres. Svarbu su moterimi užmegzti sunkius pokalbius dėl prastų nėštumo baigčių ir aptarti galimybę nepratęsti nėštumo.

3. Tikėtina, kad šios moters rezultatai pagerėjo pradėjus dializę anksčiau nei būtų buvę, jei ji nebūtų nėščia.

Nėščių moterų dializės principai: istoriškai dializuojamų pacientų rezultatai buvo labai prasti, tačiau jie gerėja, tikriausiai dėl intensyvių režimų. Atvejų serijos rodo, kad režimai su 6 seansais per savaitę pagerina rezultatus, tačiau turi reikšmingos įtakos moters gyvenimo kokybei. Reikia labai atidžiai stebėti centrinės linijos kateterius ir stebėti, ar nėra sepsio požymių. Reikia vengti hipotenzijos, nes tai gali turėti įtakos placentos perfuzijai. Tikslas išlaikyti karbamidą<15e20>

2 atvejis

C2 buvo 24-metų moteris, kuri per pirmąjį nėštumą kreipėsi į bendrą akušerijos/vaskulito kliniką 8 nėštumo savaitę. Tai buvo neplanuotas nėštumas ir ji nebuvo konsultavusi iš anksto. Jai buvo diagnozuota sisteminė raudonoji vilkligė (SRV), diagnozuota 12 metų amžiaus. Jos vyraujantys simptomai buvo bėrimas, nuovargis ir sąnarių skausmas. Ji anksčiau sirgo ugniai atspariu vilkligės nefritu. Prieš nėštumą ji buvo gydoma rituksimabu, prednizolonu ir hidroksichlorokvinu. Jai buvo reikšminga proteinurija, bet ramiprilio kraujospūdis buvo normalus. Jai buvo buvę širdies plakimų anamnezė su normalia 24-valandžių echokardiograma ir bisoprololiu.

Kai ji pirmą kartą atvyko į kliniką, ji turėjo aktyvią odos vilkligę. Ji nutraukė ramiprilio ir prednizolono vartojimą 6 savaitę, kai nėštumo testas buvo teigiamas. Jos užsakymo kraujas parodė, kad ji serga mažakraujyste ir Hb 90 g/dl. Jos inkstų funkcija išliko normali, tačiau jai ir toliau buvo reikšminga baltyminė šlapimo koncentracija, kurios ACR buvo 175 mg/mol. Ji buvo teigiama Anti Ro antikūnų, bet neigiama antikardiolipino antikūnų. Ji buvo informuota apie neigiamų pasekmių, susijusių su aktyviu vilkligės nefritu nėštumo metu, riziką, įskaitant preeklampsiją, vaisiaus augimo sulėtėjimą ir priešlaikinį gimdymą. Taip pat buvo aptartas anti-Ro antikūnų ryšys su vaisiaus širdies blokada ir naujagimių odos bėrimu.
Buvo sudarytas priešgimdyminės priežiūros planas, įskaitant vaisiaus aidą 18 savaitę ir vaisiaus širdies auskultaciją kas 1e2 savaites nuo 18 iki 30 savaičių, gimdos arterijų doplerografiją 22 savaitę, serijinį augimo skenavimą nuo 24 savaičių ir kas mėnesį atliekamą apžvalgą jungtinėje akušerijos / vaskulito klinikoje. . Jai buvo pradėtas vartoti aspirinas ir mažos molekulinės masės heparinas, siekiant sumažinti venų tromboembolijos profilaktikos riziką. Jos prednizolonas vėl buvo pradėtas vartoti po 10 mg per parą.
Iki 10 nėštumo savaitės jai pablogėjo proteinurija, o ACR padidėjo iki 286 mg/mol. Ji buvo pradėta gydyti azatio prine ir padidinta jos prednizolono dozė. Nepaisant to, 14 savaičių ji pateko į ligoninę su padidėjusiu kulkšnies patinimu ir plačiai paplitusiu bėrimu. Jos kraujospūdis buvo 133/95, o Hb85 g/dl. Tuo metu buvo diagnozuotas ūminis vilkligės nefritas. Nepaisant to, kad ji žinojo apie pavojų, ji liko labai pasiryžusi nėštumui, todėl buvo paguldyta ir gydoma IV metilprednizolonu. Jai taip pat buvo skirta geležies infuzija, jos bisoprololio dozė padidinta iki 5 mg per parą, o 20 mg nifedipino per parą, siekiant pagerinti kraujospūdžio kontrolę. Kliniškai pagerėjo ir ji išvyko namo kas savaitę stebėti, o nifedipino dozė buvo dar padidinta iki 40 mg per parą. Buvo susitarta reguliariai stebėti
21 savaitę ji buvo paguldyta į ligoninę su kojų patinimu, švokštimu ir svorio padidėjimu. Jos ACR vėl buvo padidintas, o albumino kiekis sumažėjo 17. Jai buvo skirtas tolesnis steroidų kursas. Vaisiaus skenavimas 24 savaitę parodė normalų augimą ir padidėjusį pasipriešinimą dešinėje gimdos arterijoje, bet esant normaliam vidutiniam PI.
25 savaitę ji vėl patyrė galvos skausmą, edemą ir pakilo AKS 146/108 mmHg. Jos ACR buvo 231 ir ji buvo pradėta gydyti 20 mg furozemido kaskart. Šią dozę reikėjo suderinti su galvos skausmo ir galvos svaigimo simptomais. Jos albumino kiekis sumažėjo iki 13.
29 savaitę ji buvo paguldyta į ligoninę dėl galvos, pilvo skausmo, edemos, padidėjusio kraujospūdžio ir proteinurija. Apžiūros metu ji turėjo ryškius refleksus ir klonusą. Jos inkstų funkcija pablogėjo nuo pradinio kreatinino 50e75, o karbamido kiekis padidėjo nuo 6,5 iki 9,6, ji buvo oligurinė. Iš pradžių buvo manoma, kad taip yra dėl dehidratacijos, ir ji reagavo į atsargų skysčio boliusą. Jai buvo skirti steroidai prieš gimdymą. Diagnostikos iššūkis buvo tas, ar ji kenčia nuo tolesnio vilkligės paūmėjimo ar preeklampsijos. Kitą savaitę jos baltymas buvo stabilizuotas, bet jos kraujospūdį sunku kontroliuoti, nepaisant padidintos nifedipino dozės ir pridėtos metildopos. Buvo surengta MDT diskusija su vaskulito komanda, kuri manė, kad padidėjusį kraujospūdį lėmė nėštumas, o ne vilkligė, ir nebuvo jokio papildomo gydymo, kuris galėtų pagerinti rezultatą. Todėl buvo priimtas sprendimas gimdyti ir jai buvo pradėtas vartoti magnio sulfatas eklampsijos profilaktikai ir vaisiaus neuroprotekcijai, turint omenyje gimdymą. Jai buvo atliktas skubus cezario pjūvis 29–5 val., taikant spinalinę anesteziją.

Pooperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu jai buvo skirta steroidų danga su hidrokortizonu dėl ilgalaikio steroidų vartojimo.

Po gimdymo jos kraujospūdis keletą dienų buvo nestabilus, todėl iš pradžių prireikė labetalolio infuzijos. Tada jai vėl buvo paskirtas AKF ir 8 dieną išleista namo su kontracepcijos patarimais.

Pagrindiniai klausimai

1SLE yra daugiasistemė liga, o nėštumo baigtis priklausys nuo paveiktų organų ir esamų antikūnų. Individualios konsultacijos prieš nėštumą yra gyvybiškai svarbios.

2. Vilkligės nefritas yra susijęs su prastesnėmis nėštumo baigtimis, todėl moterims reikia patarti pastoti, kai liga yra kontroliuojama ir rami.

3. Preeklampsijos diagnozė gali būti sudėtinga esant hipertenzijai ir proteinurijai, o diferencinė diagnozė turėtų apimti vilkligės paūmėjimą arba inkstų funkcijos pablogėjimą. Šioje situacijoje gali būti naudinga naudoti PGFl pagrįstą testavimą, tačiau pasikeitus situacijai gali tekti pakartoti neigiamą testą.

Išvada Inkstų liga yra gana dažna jaunoms moterims ir ją gali sukelti įvairios pagrindinės ligos. Konsultacijos prieš nėštumą, siekiant optimizuoti priežiūrą prieš nėštumą, ir kruopštus MDT planavimas yra labai svarbūs siekiant geriausių rezultatų.

NUORODOS

1 Motinos medicinos tinklo paslaugų specifikacijos. Anglija: NHS, 2021 m. spalio mėn.

2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC ir kt. Aspirinas, palyginti su placebu, esant didelei priešlaikinės preeklampsijos rizikai. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.