Bendras sprendimų priėmimas tarp vyresnio amžiaus suaugusiųjų, sergančių pažengusia lėtine inkstų liga

AnotacijaLoginis pagrindas ir tikslas:Vyresni suaugusieji su pažengusiaislėtinė inkstų liga(CKD) susiduria su sunkiaissprendimus dėl dializės pradžios. Nors bendras sprendimų priėmimas (SDM) gali padėti suderintipacientų pageidavimus ir vertybes su gydymo galimybėmis, kiek vyresnio amžiausLIL sergantiems pacientamspatirtįSDM lieka nežinomas.

Studijų dizainas:Pacientų apklausų, kuriose tiriamas pasirengimas priimti sprendimus, skerspjūvio analizė,gydymo galimybių švietimas, priežiūros partnerio parama ir SDM.

Nustatymai ir dalyviai:70 metų ir vyresni suaugusieji, kuriems nedializuojama pažengusi LIL nuoBostonas, Čikaga, San Diegas ir Portlandas (Meinas).

Prognozatoriai:Pasirengimo priimti sprendimus veiksniai, švietimas apie gydymo galimybes ir priežiūros partnerio palaikymas.

Rezultatai:Pagrindinis: SDM, išmatuotas SDM-Q-9 prietaisu, o tai atspindi aukštesnius balusdidesnis SDM. Tiriamasis: su SDM susiję veiksniai.

Analitinis metodas:Norėdami ištirti, naudojome kelių kintamųjų tiesinės regresijos modeliussąsajos tarp SDM ir prognozių, kontroliuojančių demografinius ir sveikatos veiksnius.

Rezultatai:Tarp 350 dalyvių vidutinis amžius buvo 78 ± 6 metai, 58% buvo vyrai, 13%Juoda, o 48% sirgo diabetu. Vidutinis SDM-Q-9 balas buvo 52 ± 28. SDM elemento susitarimo diapazonas41% dalyvių sutiko, kad "Mano gydytojas ir aš kartu pasirinkome gydymo būdą"į73% sutinka, kad

SPUSTELĖKITE ČIA, KAD GAUTI ŽOLELĖS CISTANCHE FORMUOTI INKSTS

Mano gydytojas man pasakė, kad yra įvairių gydymo būdųsąlyga.„Kelių kintamųjų analizė, pritaikyta demografiniams rodikliams, mažesniam eGFR ir diabetui, yra„gerai informuoti“ ir „labai gerai informuoti“ apie inkstų gydymo galimybesapsisprendimo tikrumas ir dalyvavimas inkstų gydymo parinkčių klasėje buvo nepriklausomisusiję su aukštesniais SDM-Q-9 balais.

Apribojimai:Skerspjūvio tyrimo planas riboja galimybę sukurti laikinus ryšius tarp SDM ir prognozių.

Išvada:Daugelis vyresniųCKDpacientai, priimdami sprendimus dėl dializės, nepatiria SDM, pabrėždami, kad asmenims, sergantiems pažengusia LŠL, reikia geresnės galimybės gauti išsilavinimą.

Raktiniai žodžiai:bendrų sprendimų priėmimas, vyresni suaugusieji,lėtinė inkstų liga, dializė, švietimas;

Santrauka paprasta kalba:Vyresni suaugusieji supažengusi inkstų ligasusiduria su sudėtingais gydymo sprendimais. Dializė suteikia neaiškios naudos išgyvenimui, tačiau turi reikšmingų pasekmių gyvenimo kokybei.

Bendras sprendimų priėmimas(SDM) gali padėti pacientams pasirinkti gydymo būdus, kurie geriausiai atitinka jų tikslus ir vertybes. Atlikome vyresnio amžiaus suaugusiųjų, sergančių pažengusia inkstų liga, skerspjūvio analizę, kad ištirtume SDM nefrologijos klinikose, naudodami 9-punkto bendro sprendimų priėmimo klausimyną (SDM-Q-9). SDM buvo neoptimalus, vidutinis SDM-Q-9 balas 52 (galimas balas 0-100). „Gerai informuotas“ ir „labai gerai informuotas“ apie inkstų gydymo galimybes, didesnis apsisprendimo tikrumas ir dalyvavimas inkstų gydymo galimybių klasėje buvo susiję su didesniu SDM. Mūsų tyrimai rodo, kad reikia tobulinti SDM vyresnio amžiaus žmonėms, kuriems reikia dializės.

Įvadas

Vyresnio amžiaus žmonės yra greičiausiai augantys demografiniai rodikliai, kuriems taikoma dializė Jungtinėse Valstijose.1 Svarbu tai, kad dializė ir konservatyvus pažengusios lėtinės inkstų ligos (LIL) gydymas yra susiję su panašiu vyresnio amžiaus žmonių, ypač 80 metų ir vyresnių, išgyvenamumu, o gyvenimo kokybė gali skirtis priklausomai nuo dviejų gydymo būdų.2-5 Dializės našta gali būti didelė, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, kurie dažnai turi reikšmingų gretutinių ligų ir blogos funkcinės būklės.6, 7 Vyresnio amžiaus suaugusieji, sergantys CKD, taip pat gali turėti kitokias vertybes nei jų jaunesni kolegos ir labiau linkę teikti pirmenybę gyvenimo kokybei, mažinti slaugytojų naštą ir išsaugoti savarankiškumą, o ne išgyventi.8, 9 Atitinkamai, vyresnio amžiaus žmonių dializės sprendimai yra labiau svarbūs nei priimant daugelį sveikatos priežiūros sprendimų, kai yra aiški išgyvenimo nauda.

Bendras sprendimų priėmimas (SDM) gali padėti optimizuoti sprendimų rezultatus.10 SDM yra bendradarbiavimu pagrįstas diskusijų modelis, įtraukiantis pacientus, gydytojus ir dažnai priežiūros partnerius į darbotvarkės nustatymo, dalijimosi informacija, svarstymų ir sprendimų priėmimo sritis.11-13 Naudojant SDM, tiek gydytojas, tiek pacientas dalyvauja sprendimų priėmimo procese. Gydytojas dalijasi susijusia medicinine informacija, o pacientas ir priežiūros partneriai dalijasi savo vertybėmis ir rūpesčiais. Pacientai ir jų gydytojai kartu priima sprendimą, kuris suderina medicininę riziką ir naudą bei paciento pageidavimus.11 SDM patenkina sprendimų priėmimo poreikius ir pagerina sprendimų rezultatus taikant sudėtingus medicininius pasirinkimus, kuriuose nėra vieno aiškiai pranašesnio pasirinkimo.14, 15 SDM padidina pacientų įsitraukimą į sprendimų priėmimo procesą ir padeda pacientams pasirinkti medicininius sprendimus, kurie geriau atitiktų jų vertybes.16 

Profesionalios nefrologijos organizacijos rekomenduoja naudoti SDM diskusijoms su turimais pacientaisgydymo galimybėspažengęs ŠKL.17-19 Tačiau daugelis nefrologų sunkiai įgyvendinaSDM, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, kuriems reikia dializės.20, 21 Ankstesnės kokybinės studijosatskleidžia, kad daugelis vyresnio amžiaus žmonių nesuvokia dializės pradžios kaip pasirinkimo, jaučiasi atsiribojęsprendimų priėmimo procesą ir apgailestavimą pradėjus dializę.22-24 Trūkstasupratimas apie gydymo galimybes taip pat gali prisidėti prie nepasitenkinimo sprendimu, kaip ir tyrimainustatė, kad menkos medicinos žinios yra susijusios su sumažėjusiu savęs veiksmingumo jausmu.25, 26

Išlieka spragų kiekybiškai įvertinant SDM mastą, kurį patiria vyresni suaugusieji, kurie artėja prie jotaškas, kai reikia priimti sprendimus dėl dializės. Keletas kiekybinių tyrimų įvertino SDMdiskusijos apiepažengęs LŠL gydymasparinktys, kurios vyksta įprastoje klinikinėje praktikoje.Į tyrimus, kuriuose nagrinėjama ši tema, dažniausiai buvo įtraukti jaunesni pacientai, nebuvo naudojami patvirtintipriemonės, buvo apribotos geografiškai arba buvo retrospektyvios, įvertinant gydymo sprendimų priėmimąasmenims, kurie jau pradėjo dializę, taigi neįtraukiami pasirinkę asmenyskonservatyvus valdymas.27-29 Padės pagausėjusios žinios apie SDM nefrologijos klinikosenustatyti tobulintinas sritis, įgyvendinti intervencijas siekiant padidinti SDM ir sekti SDMpanaudojimas laikui bėgant.

Siekdami pagerinti supratimą apie SDM tarp vyresnio amžiaus suaugusiųjų, sergančių pažengusia CKD, ištyrėme SDM nefrologijos klinikose iš keturių geografiškai skirtingų vietovių Jungtinėse Valstijose, naudodamiesi pradiniais duomenimis iš Sprendimų pagalbos inkstų terapijai (DART) tyrimo.

Metodai

Tyrimo dizainas ir pavyzdys

2018-2019 įdarbinome 400 pacientų ir atsitiktiniu būdu atrinkome 363 pacientus iš nefrologijosDidžiosios Bostono, Portlando (Meino), San Diego ir Čikagos klinikos dalyvauti DARTBandymas (ClinicalTrials.gov NCT03522740), atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas, tiriantisinternetinės pagalbos sprendimų veiksmingumas, palyginti su įprastiniu asmeniniu mokymu mažinantsprendimo konfliktas.30, 31 Reikalavimus atitinkantys pacientai turėjonedializuojama pažengusi ŠKLir jiems buvo 70 metų arbavyresni, angliškai kalbantys ir įsikūrę nefrologijos klinikoje. Norėdami nustatyti tinkamumą pagaleGFR, turėjo būti viena iš dviejų paskutinių eGFR reikšmių<30 ml/min/1.73m2 su kitu<35 ml/min/1,73 m2. Suplanuota inkstų transplantacija arba dializės pradžia buvo atmetimo kriterijai.Visi dalyviai pateikė raštišką informuotą sutikimą, o Tufts sveikatos mokslų institucijaPeržiūros taryba patvirtino šį tyrimą ir veikė kaip viena IRB

Mūsų tyrimas yra skerspjūvio stebėjimo tyrimas su duomenimis, gautais iš pradinio DART tyrimo tyrimo. Tyrimo koordinatoriai apklausą administravo asmeniškai po to, kai dalyviai davė informuotą sutikimą, bet prieš atsitiktinės atrankos būdus į DART tyrimą; taigi dalyviai dar negavo intervencijos. Iš 363 pacientų, dalyvavusių DART tyrime, 350 dalyvių atsakė į SDM-Q-9 apklausos klausimus ir buvo įtraukti į šį tyrimą.

Rezultatas

Pirminis rezultatas buvo paciento suvokiamas SDM, išmatuotas naudojant patvirtintą, plačiai naudojamą 9-item Shared Decision-Making Questionnaire (SDM-Q-9), kurį sudaro 9 teiginiai apie sprendimų priėmimo procesą ( 1 pav.).32 Pagrindiniai SDM komponentai, aptariami SDM Q{0}}, apima darbotvarkės nustatymą (įskaitant priimamo sprendimo nustatymą ir paaiškinimą, kiek pacientai nori dalyvauti sprendimų priėmimo procese), dalijimąsi informacija (įskaitant medicininę informacija iš nefrologo ir paciento vertybių aptarimas), svarstymas ir sprendimų priėmimas, dalyvaujant ir gydytojui, ir pacientui.11, 12, 33 Atsakymai į klausimus buvo įvertinti naudojant {{0}} balų Likerto skalę nuo 0 (visiškai nesutinku) iki 5 (visiškai sutinku). Bendras balas standartizuojamas pagal skalę nuo 0 iki 100, apskaičiuojant vidutinį balą tarp 9-elemento atsakymų ir padauginus šį skaičių iš 20. Didesni balai rodo didesnį SDM. SDM-Q{8}} įvertinome naudodami konsensusu pagrįstus sveikatos būklės matavimo priemonių (COSMIN) kriterijų atrankos standartus.34 Psichometriniai tyrimai parodė didelį patikimumą, pagrįstumą ir priimtinumą anglų ir vokiečių kalbomis.32, 35, 36 Atlikdami tiriamąją analizę, ištyrėme su SDM susijusius veiksnius, nagrinėjome demografinius rodiklius, su sveikata susijusius veiksnius, pasirengimo priimti sprendimus ypatybes ir švietimą bei paramą.

Kovariatoriai

Analizei vadovauti buvo naudojama Otavos sprendimų paramos sistema (ODSF). ODSF teigia, kad padidėję sprendimų poreikiai, jei jie nėra tinkamai patenkinti, turi įtakos pacientų sprendimų priėmimui ir suvokiamam SDM.14 Norėdami įvertinti poreikius priimti sprendimus, ištyrėme pasirengimo priimti sprendimus charakteristikas, apibrėžtas kaip pacientų suvokimas apie gydymo galimybes, jų tikrumas dėl savo sprendimo ir medicininės priežiūros kokybė. Mes taip pat išnagrinėjome inkstų gydymo galimybes, lankomumą pamokose, priežiūros partnerių pagalbą ir demografinius bei sveikatos veiksnius, kaip sprendimų poreikius, kurie gali turėti įtakos SDM (2 pav.).37 

Norėdami ištirti pasirengimo priimti sprendimus charakteristikas, naudojome 3 elementus, pritaikytus iš SPRENDIMŲapklausa.38 Vienas elementas klausė, kaip informuoti dalyviai jaučiasi dėl inkstų ligos gydymoparinktys, įvertintos 4- balo Likerto skalėje nuo „visai neinformuotas“ iki „labai gerai informuotas“. TheAntrasis klausimas buvo klausiamas, ar dalyviai nusprendė gydyti, jei jų inkstai sutrinka„taip“ arba „ne“ atsakymų pasirinkimas. Trečiasis klausimas klausė, kaip kai kurie dalyviai vertina juospasirinkimas 10-taškų skalėje, su 1=„visiškai nesu tikras“ ir 10=„visiškai tikras/tikras“. Vienintelisvertinamas afektinis prognozavimas, užklausa apie galimybę įsivaizduoti gyvenimą su hemodialize,naudojant 4 balų Likerto skalę nuo „labai lengva įsivaizduoti, ko tikėtis“ iki „visiškai nesupranti, ko tikėtis“.39 Kanados sveikatos priežiūros vertinimo projektas (CANHELP) LitePasitenkinimui medicinine priežiūra įvertinti buvo naudojamas klausimynas, kurio balai svyravo nuo 0 iki100 ir daugiau balų, rodančių didesnį pasitenkinimą priežiūra.40

Norėdami įvertinti kitus sprendimų poreikius, dalyvių buvo klausiama, ar jie dalyvavo inkstų gydymuipasirinkimų ugdymo klasėje ir turėjo globėją. Sveikatos veiksniai apėmė apskaičiuotą glomerulų kiekįfiltravimo greitis (eGFR), nurodytas vietiniame elektroniniame sveikatos įraše (visos svetainės naudojo 2009 4-kintamoji CKD-EPI lygtis), šlapimo albumino ir kreatinino santykis (UACR) ir gretutinės ligossąlygas. Savarankiškai pranešta sveikata buvo įvertinta naudojant vieno elemento „Sveikatos slankiklį“ iš EQ-5D klausimynas, kuriame dalyviai savo bendrą sveikatą įvertino 0-100 skalėje aukščiauskaičiai, rodantys geresnę sveikatą.41 Demografinės charakteristikos apėmė savo nurodytą amžių,lytis, rasė, šeimyninė padėtis ir išsilavinimas.

Statistinė analizė

Dvimatės sąsajos tarp aukščiau išvardytų kintamųjų ir SDM kvartilių buvo ištirtos naudojant Chi kvadrato testus kategoriškiems kintamiesiems ir ANOVA ištisiniams kintamiesiems. Norėdami įvertinti skerspjūvio ryšius tarp sprendimų priėmimo veiksnių ir SDM, naudojome daugiamatį tiesinės regresijos modelį, kuris apėmė demografines ir sveikatos charakteristikas, pasirengimą priimti sprendimus, pasirinkimo pamokų lankymą ir nustatyto priežiūros partnerio dalyvavimą. Du tiriamieji modeliai naudojo atgalinę atranką, kad ištirtų, kurie modifikuojami veiksniai labiausiai prisidėjo prie SDM. Kiekviename modelyje buvo nustatytas amžius, lytis ir rasė, o klinikinės charakteristikos (diabetas, UACR, eGFR ir sveikatos slankiklis) buvo įtrauktos į atrankos procesą kartu su pasirengimo priimti sprendimus veiksniais arba galimybėmis lankyti pamokas ir slaugos partnerio buvimą. Patikrinome, kad rezultatų modeliuose nebuvo normos ar pastovios dispersijos prielaidos pažeidimo.

Trūkstami kovariacijų duomenys pateikti S1 lentelėje. Norėdami sumažinti galios praradimą derinant kelių kintamųjų modelius ir darant prielaidą, kad duomenų trūko atsitiktinai, naudojome kelias imputacijas su grandininėmis lygtimis, kad sukurtume 20 kelių pilnų duomenų rinkinių. Skaičiavimo modelis apėmė visus 1 lentelės kintamuosius. Tiesinės regresijos modeliai buvo pritaikyti kiekvienam priskiriamam duomenų rinkiniui ir buvo apskaičiuoti pagal Rubino taisyklę.42 Visos analizės buvo atliktos naudojant SAS Enterprise Guide (7.14 versija, Cary, NC).