Dešimt klausimų ir atsakymų apie purpurinį nefritą

Henocho-Schoenlein purpura, taip pat žinoma kaip Henoch-Schoenlein purpura (HSP), dabar vadinama IgA vaskulitu (IgAV). Tai sisteminis vaskulitas, kuriam būdinga neutrofilų infiltracija į arteriolių, kapiliarų, venulių ir glomerulų sieneles su IgA1 nusėdimu. Inkstų IgAV pažeidimas vadinamas IgAV nefritu, kurį anksčiau žinojome kaip "Henocho-Schoenlein purpurinis nefritas". Jai būdingas lėtinis glomerulonefritas. Inkstų patologija rodo, kad fluorescencinis dažymas gali atskleisti granuliuotą IgA nusėdimą glomerulų mezangialinėje srityje. Atrodo, kad IgAV nefritas suaugusiųjų nefrologijos skyriuose yra nedažnas. Kalbant apie tipinį aukščiau pateiktą atvejį, turiu keletą klausimų ir atsakymus radau literatūroje. Norėčiau jais pasidalinti su jumis.

Spustelėkite Cistanche dėl inkstų ligos

Q1 Jei pacientui neatliekama inkstų biopsija, ar jis gali būti diagnozuotas kaip IgAV nefritas?

Taip. 2023 m. IgAV inkstų pažeidimo diagnostikos ir gydymo gairėse [1] teigiama, kad IgAV inkstų pažeidimo diagnozė priklauso nuo tipinės odos (liečiamos odos purpuros be trombocitopenijos ir koagulopatijos), artrito / artralgijos, virškinimo trakto pilvo skausmo ir (arba) melenos bei inkstų pažeidimo. Bent du iš šių klinikinių požymių palengvina diagnozę. Tačiau pirmasis požymis maždaug 1/4 pacientų nėra tipiškas bėrimas. Odos arba inkstų biopsija patvirtina leukocitinį vaskulitą su vyraujančiu IgA nusėdimu, kuris gali patvirtinti IgAV. Šiam pacientui būdingos odos ekchimozės, kurias lydi hematurija ir proteinurija, jam gali būti diagnozuotas IgAV nefritas. Be to, inkstų patologija rodo, kad IgA 4+ yra nusėdęs palei glomerulų mezangialinę sritį, o tai dar labiau patvirtina IgAV nefrito diagnozę.

Q2 IgAV yra sisteminis vaskulitas. Kodėl paciento odos apraiška apsiriboja apatinėmis galūnėmis, o ne kitomis kūno dalimis?

IgAV pažeidimai susidaro, kai IgA1 nusėda ant mažesnių kraujagyslių sienelių, o tai pažeidžia sieneles ir sukelia uždegiminę reakciją. Raudonieji kraujo kūneliai išsilieja iš pažeistų kraujagyslių, sudarydami ekchimozes ir purpurą. Kai daug raudonųjų kraujo kūnelių išsilieja ir kaupiasi po oda, dėl uždegiminės reakcijos susidaro audinių edema, dėl kurios atsiranda apčiuopiama purpura[2]. Priklausomai nuo pažeistų kraujagyslių skersmens, susidaro įvairaus dydžio ir formos pažeidimai. Pažeidimai dažnai pasiskirsto simetriškai ir dažniau pasireiškia distalinėse apatinių galūnių dalyse, pėdose, sėdmenyse ir kt., rečiau galvoje, veide, liemenyje, rankose ir kt. Taip gali būti dėl lėtesnės kraujotakos. apatinėse galūnių dalyse, todėl IgA lengviau nusėda šiose vietose esančiose smulkiose kraujagyslėse[2-4].

Q3 Ar IgAV pažeidimams reikalinga odos biopsija?

Ne. 2019 m. Europos IgAV konsensusas teigia, kad: pacientams, kuriems yra netipinis bėrimas ir (arba) atmetus kitas diagnozes, reikia atlikti odos biopsiją, įskaitant IgA specifinį imunofluorescencinį dažymą; Nors odos biopsija yra svarbi IgAV patvirtinimui, pacientams, kuriems yra tipinė apatinių galūnių ir sėdmenų purpura, odos biopsija paprastai nereikia.

4 klausimas. Ar IgAV nefritu sergančių pacientų inkstų patologinis imunofluorescencinis dažymas daugiausia yra IgA nuosėdos?

IgAV nefrito inkstų biopsija patvirtina leukocitinį vaskulitą su daugiausia IgA nuosėdomis. Tačiau 2019 m. Europos IgAV konsensusas teigia, kad: IgA imunofluorescencinio dažymo nebuvimas biopsijoje neatmeta galimybės diagnozuoti IgAV. Tyrimai parodė, kad labai mažas IgAV nefrito inkstų patologijų skaičius daugiausia yra IgG nusėdimas, o šių pacientų patologinės apraiškos yra sunkesnės nei tų, kurių daugiausia IgA nusėda, dažnai kartu su teigiamais anti-GBM antikūnais [5].

5 klausimas, be odos ir inkstų, kokius kitus organus paveikia IgAV?

Be to, kad IgAV veikia odą ir inkstus, jis dažnai paveikia virškinamąjį traktą ir sąnarius. Tipiški simptomai yra pilvo skausmas, kraujavimas iš virškinimo trakto, kraujas išmatose, artritas ar sąnarių skausmas. Taip pat gali pažeisti plaučius, centrinę nervų sistemą, kasą ir kt., pasireiškiantis kosuliu, krūtinės skausmu, hemoptizė, galvos smegenų kraujavimu, smegenų išeminiu infarktu, pankreatitu, epilepsija, sąmonės pokyčiais ir kt.

6 klausimas Ar IgAV ir IgA nefropatija yra ta pati liga?

Ne. IgAV daugiausia reiškia vaskulitą, kurį sukelia IgA nusėdimas smulkių kraujagyslių sienelėse. Kliniškai tai dažnai pasireiškia netrombocitopenine purpura, pilvo skausmu, sąnarių patinimu ir skausmu bei inkstų pažeidimu. IgA nefropatija yra imunopatologinė diagnozė. Pagrindinės klinikinės apraiškos yra pasikartojanti mikroskopinė ar makroskopinė hematurija. Jam būdingas imuninių kompleksų, kuriuose dominuoja IgA, nusėdimas glomerulų mezangialinėje srityje esant inkstų imunopatologijai, o glomerulų mezangialinė hiperplazija yra pagrindinis histologinis pokytis. Kadangi tiek IgAV, tiek IgA nefropatija turi tipišką patofiziologinį IgA nusėdimo požymį, o IgAV dažnai lydi inkstų pažeidimas, kuris abu pasireiškia kaip glomerulų mezangialo proliferacija ir reikšmingas IgA nusėdimas mezangialinėje srityje, naujasis vaskulitas įvardija 2012 m. Chapel Hill konferencija priskyrė IgA nefropatiją IgAV pažeidimams, kurie apsiribojo inkstais.

Wu Xiaochuan ir kt. [6] parodė, kad:

(1) Nėra akivaizdaus skirtumo tarp IgAV ir IgA nefropatijos etiologijos. Abi gali atsirasti dėl imuninio komplekso nusėdimo inkstuose dėl infekcijos, imuninio atsako, uždegimo mediatorių, genetinių veiksnių ir kt.

(2) Klinikinė IgAV klasifikacija apima septynis tipus: izoliuota hematurija, izoliuota proteinurija, hematurija ir proteinurija, ūminis nefritas, nefrozinis sindromas, greitai progresuojantis nefritas ir lėtinis nefritas. Klinikiniai retrospektyvūs IgAV tyrimai, kuriuos atliko keletas vietinių mokslininkų, parodė, kad dažniausiai klinikinė klasifikacija yra nefrozinis sindromas, po kurio seka hematurija ir proteinurija, ir palyginti reti greitai progresuojančio nefrito ir lėtinio nefrito tipai. Klinikinė IgA nefropatijos klasifikacija yra panaši į IgAV, tačiau dažniausiai pasireiškia besimptomė hematurija arba proteinurija, vėliau – nefrozinis sindromas ir lėtinis nefritas.

(3) Vidaus ir užsienio tyrimai parodė, kad pacientams, sergantiems IgA nefropatija ir IgAV nefritu, patologiniai tyrimai rodo glomerulų IgA nusėdimą. IgA nefropatijos imuniniai kompleksai daugiausia nusėda mezangiume, tačiau pacientams, sergantiems IgAV nefritu, IgA nusėdimas glomerulų kapiliarinėse kilpose yra dažnesnis nei mezangiume, o kai kuriais atvejais IgA nusėdimas net nėra mezangiume. Dauguma IgA nefropatijų yra IgA su IgM ir (arba) C3 nusėdimu, ir nepastebėta jokių pakitimų, tokių kaip IgG nusėdimas kaip pagrindinės nuosėdos ir linijinis IgG nusėdimas kapiliarų sienelėje. Vaikams, sergantiems IgAV nefritu, IgG gali būti nusėdęs glomerulų imuninėse sankaupose ir gali būti daugiausia IgG arba turėti linijinių IgG nuosėdų ant kapiliaro sienelės [5].

(4) IgA nefropatijos atveju nenormaliai glikozilintos IgA1 molekulės nusėda inkstuose ir nebuvo gauta pranešimų apie jų nusėdimą kituose organuose, išskyrus inkstus. IgAV gali paveikti odą, virškinimo traktą, inkstus ir sąnarius, o nenormaliai glikozilintos IgA1 molekulės buvo aptiktos tokiuose organuose kaip inkstai, oda ir virškinimo traktas [7]. Užsienio mokslininkų tyrimai dėl nenormaliai glikozilinto IgA1 molekulių kiekio serume, susikaupusių sergant dviem ligomis, parodė, kad IgA1 molekulių, nusėdusių sergant IgA nefropatija, skaičius yra didesnis nei IgAV, o kai kuriems IgAV pacientams net nenormaliai glikozilintos IgA1 molekulės negali būti. rasta [8].

(5) Ilgalaikė IgAV prognozė yra susijusi su inkstų pažeidimo laipsniu. Apskritai prognozė yra gera. Kai kuriais atvejais išsivysto nuolatiniai inkstų pažeidimai, o paskutinės stadijos inkstų ligos dažnis taip pat yra mažas (apie 2%). Tačiau IgA nefropatijos progresavimas ir prognozė nėra optimistinė. Moriyama ir kt. [9] retrospektyviai išanalizavo 1012 pacientų, sergančių IgA nefropatija, prognozę ir nustatė, kad maždaug 50 % pacientų per 30 metų nuo diagnozės nustatymo progresavo iki galutinės inkstų ligos stadijos.

IgA nefropatija ir IgAV turi bendrą patogenezę, tačiau skiriasi klinikiniais, patologiniais ir prognostiniais aspektais.

7 klausimas Kokie yra IgAV nefrito gydymo principai?

The 2021 KDIGO guidelines point out that there is currently no IgAV nephritis prevention and treatment program supported by randomized controlled studies in adults. For patients with rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), the treatment plan refers to ANCA-associated vasculitis; for other manifestations, the treatment strategy is mainly based on IgA nephropathy, including lifestyle improvement; for patients with urine protein>0.50 g/d, renin-angiotensin system inhibitors (RASi) are actively added for treatment. If urine protein is still>0.75-1.00 g/d after 3 months of supportive therapy, it is recommended to join clinical studies including different doses and courses of hormone therapy. If urine protein is still>1.00 g/d po 3 gydymo mėnesių, nuodugniai aptarus riziką ir naudą, galima apsvarstyti 6 mėnesių hormonų terapiją. Dabartiniuose tyrimuose pradinė gliukokortikoidų dozė yra lygi 0.75-1.00 mg/kg kūno svorio prednizono (didžiausia dozė neviršija 75 mg) ir didžiausia pradinė dozė. vartojamas ne ilgiau kaip 2 mėnesius, sumažinamas ir nutraukiamas per 6-8 mėn. Gairėse įprastai nerekomenduojama vartoti imunosupresantų, tokių kaip ciklofosfamidas (CTX). Šiam pacientui laikėmės IgA nefropatijos gydymo principų, pagrindiniu gydymu taikydami RASi ir hidroksichlorokviną, ir šiuo pagrindu skyrėme gydymą hormonais + mikofenolato mofetiliu.

8 klausimas Ar ekstrarenalinio IgAV gydymas hormonais gali užkirsti kelią nefritui?

Ne. Šiuo metu nėra įrodymais pagrįstų medicininių įrodymų, kad hormonai gali užkirsti kelią nefritui suaugusiems IgAV pacientams. Tačiau vaikams yra daug įrodymų, kad profilaktinis gliukokortikoidų vartojimas ekstrarenaliniam IgAV nesumažina inkstų pažeidimo dažnio. Atsitiktinių imčių kontroliuojamajame tyrime, kuriame dalyvavo 352 IgAV sergantys vaikai, ankstyvas prednizolono vartojimas nesumažino proteinurijos dažnio po 12 mėnesių. Ši išvada buvo patikrinta 171 vaikui, o tai rodo, kad ankstyvas prednizolono vartojimas neapsaugo nuo nefrito [10]. Metaanalizės metu buvo atlikti 5 RCT, kuriuose buvo įvertintas trumpalaikių gliukokortikoidų (2-4 savaičių) prevencinis poveikis nefritui praėjus 6 ir 12 mėnesių po diagnozės nustatymo 789 vaikams [11]. Peršasi išvada, kad gliukokortikoidų vartojimas ligos pradžioje negali užkirsti kelio nefrito atsiradimui.

9 klausimas Ar IgAV gydymas hormonais gali užkirsti kelią bėrimo pasikartojimui?

Ne. 1- metų atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas tyrimas, atliktas Kanadoje 2004 m., parodė, kad vaikų, kuriems pasikartojo bėrimas, skaičius tarp prednizono prevencijos grupės ir placebo, palyginti su placebu, nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo (2/ 21 prieš 4/19, P=0.4) [12]. Vėliau Suomijoje atliktas daugiacentris, perspektyvus, atsitiktinių imčių, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas tyrimas parodė, kad vaikų, sergančių purpura, skaičius prednizono prevencijos grupėje buvo mažesnis nei placebo grupėje praėjus 7-10 d. po įtraukimo į tyrimas [36 % (27/75) palyginti su 56 % (41/73), P=0,021], tačiau nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo odos simptomai po 1 mėnesio ir purpuros pasikartojimo dažnis po 1 tarp dviejų grupių [13].

Q10 Kokie rizikos veiksniai turi įtakos IgAV prognozei?

Trumpalaikė IgAV prognozė daugiausia susijusi su virškinimo trakto ir svarbių organų pažeidimo sunkumu; trumpalaikė prognozė yra susijusi su virškinimo trakto pažeidimo sunkumu, pvz., invaginacija, žarnyno perforacija arba atspariu kraujavimu iš virškinimo trakto, kurie gali būti pavojingi gyvybei. Ilgalaikė prognozė daugiausia susijusi su inkstų pažeidimo sunkumu. Shi ir kt. [14] atliko 9 atvejų kontrolės tyrimų metaanalizę. Jie parodė, kad vyresnio amžiaus pradžia, mažesnis glomerulų filtracijos greitis, pradiniai nefrozinio sindromo, nefrito ir nefrozinio sindromo pasireiškimai bei inkstų biopsija, rodanti pusmėnulio formos nefritą, yra svarbūs prastos prognozės rizikos veiksniai. Be to, nors tokie organai kaip širdis, plaučiai, smegenys, akys ir sėklidės pažeidžiami retai, tai taip pat glaudžiai susiję su IgAV prognoze.

Kaip Cistanche gydo inkstų ligą?

Cistancheyra tradicinis kinų augalinis vaistas, šimtmečius naudojamas įvairioms sveikatos būklei gydyti, įskaitantinkstųliga. Jis gaunamas iš džiovintų stiebųCistancheDykuma, augalas, kilęs iš Kinijos ir Mongolijos dykumų. Pagrindiniai aktyvūs cistanche komponentai yrafeniletanoidasglikozidai, echinakozidas, irakteozidas, kurie, kaip nustatyta, turi teigiamą poveikįinkstųsveikatos.

Inkstų liga, taip pat žinoma kaip inkstų liga, reiškia būklę, kai inkstai neveikia tinkamai. Dėl to organizme gali kauptis atliekos ir toksinai, o tai gali sukelti įvairių simptomų ir komplikacijų. Cistanche gali padėti gydyti inkstų ligą keliais mechanizmais.

Pirma, buvo nustatyta, kad cistanche turi diuretikų savybių, o tai reiškia, kad jis gali padidinti šlapimo gamybą ir padėti pašalinti iš organizmo atliekas. Tai gali padėti sumažinti inkstų naštą ir užkirsti kelią toksinų kaupimuisi. Skatindama diurezę, cistanche taip pat gali padėti sumažinti aukštą kraujospūdį, dažną inkstų ligos komplikaciją.

Be to, buvo įrodyta, kad cistanche turi antioksidacinį poveikį. Oksidacinis stresas, kurį sukelia disbalansas tarp laisvųjų radikalų gamybos ir organizmo antioksidacinės apsaugos, vaidina pagrindinį vaidmenį progresuojant inkstų ligai. Jie padeda neutralizuoti laisvuosius radikalus ir sumažinti oksidacinį stresą, taip apsaugodami inkstus nuo pažeidimų. Feniletanoidiniai glikozidai, esantys cistanche, buvo ypač veiksmingi šalinant laisvuosius radikalus ir slopinant lipidų peroksidaciją.

Be to, buvo nustatyta, kad cistanche turi priešuždegiminį poveikį. Uždegimas yra dar vienas svarbus inkstų ligos vystymosi ir progresavimo veiksnys. Cistanche priešuždegiminės savybės padeda sumažinti uždegimą skatinančių citokinų gamybą ir slopina privalomų uždegimo takų aktyvavimą, taip sumažinant inkstų uždegimą.

Be to, buvo įrodyta, kad cistanche turi imunomoduliacinį poveikį. Sergant inkstų ligomis, imuninė sistema gali būti sutrikusi, o tai gali sukelti pernelyg didelį uždegimą ir audinių pažeidimą. Cistanche padeda reguliuoti imuninį atsaką, moduliuodama imuninių ląstelių, tokių kaip T ląstelės ir makrofagai, gamybą ir aktyvumą. Šis imuninis reguliavimas padeda sumažinti uždegimą ir užkirsti kelią tolesniam inkstų pažeidimui.

Be to, buvo nustatyta, kad cistanche gerina inkstų funkciją, skatindama inkstų vamzdelių su ląstelėmis regeneraciją. Inkstų kanalėlių epitelio ląstelės atlieka lemiamą vaidmenį filtruojant ir reabsorbuojant atliekas ir elektrolitus. Sergant inkstų ligomis, šios ląstelės gali būti pažeistos, todėl gali pablogėti inkstų funkcija. Cistanche gebėjimas skatinti šių ląstelių regeneraciją padeda atkurti tinkamą inkstų funkciją ir pagerinti bendrą inkstų būklę.

Be šio tiesioginio poveikio inkstams, cistanche teigiamai veikia kitus organus ir organizmo sistemas. Šis holistinis požiūris į sveikatą yra ypač svarbus sergant inkstų ligomis, nes ši būklė dažnai paveikia kelis organus ir sistemas. Įrodyta, kad che turi apsauginį poveikį kepenims, širdžiai ir kraujagyslėms, kurias dažniausiai paveikia inkstų liga. Skatindama šių organų sveikatą, cistanche padeda pagerinti bendrą inkstų funkciją ir išvengti tolesnių komplikacijų.

Apibendrinant galima pasakyti, kad cistanche yra tradicinis kinų augalinis vaistas, šimtmečius naudojamas inkstų ligoms gydyti. Jo aktyvūs komponentai turi diuretikų, antioksidacinių, priešuždegiminių, imunomoduliuojančių ir regeneruojančių savybių, kurios padeda pagerinti inkstų funkciją ir apsaugoti inkstus nuo tolesnio pažeidimo. , cistanche turi teigiamą poveikį kitiems organams ir sistemoms, todėl tai yra holistinis požiūris į inkstų ligų gydymą.