Raudonųjų kraujo kūnelių perpylimo poveikis hospitalizuotų pacientų, sergančių anemija, nuovargiui
Mar 17, 2022
1 Medicinos skyrius, Ligoninės medicinos skyrius, Čikagos universitetas, Čikaga, IL.
3 Pritzker medicinos mokykla, Čikagos universitetas, Čikaga, IL.
Kontaktas:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Abstraktus
Fonas ir tikslas:
Gairėspasiūlykite tairaudonųjų kraujo kūnelių perpylimassprendimus daugumaihospitalizuoti pacientai turi būti grindžiami hemoglobino (Hb) koncentracija ir simptomų buvimuanemija, įskaitantnuovargis. Tačiau tyrimai skiriasi tuo, ar perpylimas yra susijęs supatobulinimainuovargis. Vienas iš paaiškinimų yra tas, kad transfuzijos nauda skiriasi priklausomai nuo pradinio lygionuovargislygiai, kurių esami tyrimai nenagrinėjo. Šio tyrimo tikslas buvonustatyti, ar yra ryšys tarp transfuzijos hospitalizacijos metu ir pagerėjimonuovargis30 dienų po iškrovimo priklauso nuo pradinio nuovargio lygio.
Metodai:
Perspektyvinis stebimasis hospitalizuotų bendrosios medicinos pacientų tyrimas, sergantis betHb<9g l.="" patients="" with="" sickle="" cell="" anemia="" and="" gastrointestinal="" bleeding="" were="" excluded="" since="">šios diagnozės turi alternatyvią transfuzijos praktiką. Depresija sergantys pacientai buvo neįtrauktines jųnuovargispirmiausia nėra dėl anemijos. Nuovargis buvo matuojamas asmeninio susitikimo metuinterviu ir 30-dieną pokalbio telefonu po atleidimo. Hb vertės ir perpylimasbuvo surinkti iš ligoninės administracinių duomenų. Asociacijoms patikrinti buvo naudojama tiesinė regresijatarp „pakeistinuovargis“, Hb koncentracija ir perpylimas.
Rezultatai:
Perpylimas, sąveikaujantis su žemiausiu Hb, buvo susijęs su sumažėjusiunuovargispaštuišrašymas pacientams, kurių pradinis lygis aukštesnisnuovargis(20 procentų labiausiai pavargęs: =12, p=0.02; 10 procentų daugiausiapavargęs: =17, p=0.02). Pacientai<50 years="" old="" with="" high="" baseline="">nuovargisturėjo didelių sumažinimųnuovargisnuo perpylimo (20 proc.: =23, p=0.02; 10 procentų: =29, p=0.03).
Išvados:
Transfuzija hospitalizacijos metu yra susijusi su sumažintanuovargis30 dienųpo išrašymo pacientams, kurių pradinis lygis didesnisnuovargis.
Raktiniai žodžiai:Anemija; Nuovargis; Raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas; Anemijos simptomai
ĮVADAS
Tačiau pažymėtina, kad AABB ir kitų profesinių draugijų gairės taip patteigia, kad sprendimams dėl perpylimo įtakos turi ne tik Hb, bet ir paciento simptomai,pavyzdžiui, nuovargis [3, 6–8]. Nuovargis yra pagrindinis anemijos simptomas [9] ir yra fiziologinisatsakas į sumažėjusį audinių aprūpinimą deguonimi, kuris gali atsirasti dėl anemijos. Tiek klinikinių, tiekfiziologiniai samprotavimai rodo, kad perpylimas, dėl kurio padidėja Hb koncentracija irdeguonies tiekimas į audinius, pagerins pacientų nuovargį. Tačiau nepaisant gairiųpatvirtinant transfuziją pacientams, kuriems pasireiškia tokie simptomai kaip nuovargis, duomenų yra nedaug irAnkstesni tyrimai yra prieštaringi, ar perpylimas hospitalizacijos metu pagerina pacientųnuovargis [10–13]. Ankstesnių tyrimų apibendrinimas plačiajai populiacijaihospitalizuoti pacientai, sergantys anemija, yra riboti, o pasitikėjimas išvadų pagrįstumudidžiausias tyrimas (FOCUS) [12] yra ribotas, nes daugiau nei pusė tyrimo dalyvių buvo prarastiSekti. Be to, ankstesnių tyrimų išvados dėl poveikio gali skirtisperpylimas dėl nuovargio, nes pacientams buvo perpilama tik Hb koncentracija,ir tyrimuose nebuvo tiriama, ar perpylimas susijęs su sumažėjusiu nuovargiuskiriasi pagal pradinį (ligoninėje) nuovargio lygį.
Galimas transfuzijos poveikio nuovargiui pokytis, atsižvelgiant į pradinį pacientų nuovargįlygis yra svarbus, nes paciento nuovargio sunkumas yra fiziologinismažakraujystės našta, todėl pacientai, kuriems būdingas didesnis nuovargis, gali būti labiau linkęgauti naudos ir patirti mažesnį nuovargį po transfuzijos. Kadangi anemija turi daugpatofiziologiniai mechanizmai, pacientai, kurių Hb koncentracija tokia pati, bet skirtinga klinikinėcharakteristikos (ty gretutinės ligos, amžius) gali patirti skirtingą nuovargio lygį nei jųanemija [14]. Vadinasi, esant Hb koncentracijai ribojamuose perpylimo intervaluose,pacientams, kurių pradinis nuovargis yra didesnis, gali sumažėti nuovargispadidėjęs audinių aprūpinimas deguonimi po transfuzijos. Arba pacientai, kuriems mažai arba visai nėramažiau tikėtina, kad perpylimas bus naudingas nuovargiui. Todėl suprasdami, artransfuzijos poveikis nuovargiui skiriasi priklausomai nuo pradinio pacientų nuovargio, gali padėti išsiaiškinti, arperpylimas hospitalizacijos metu pagerina pacientų nuovargį. Be to, tai gali padėtigydytojai supranta, ar reikia įtraukti pacientų nuovargio matavimussu Hb koncentracija, į perpylimo sprendimus hospitalizuotiems pacientams, sergantiems anemija.Šio tyrimo tikslas buvo nustatyti, ar yra ryšys tarp transfuzijoshospitalizavimo metu ir pagerėjus nuovargiui 30 dienų po išrašymo skiriasipradinis nuovargio lygis pacientams, sergantiems anemija. Mes iškeliame hipotezę, kadhospitalizuoti pacientai, sergantys anemija, perpylimas pacientams, kuriems yra didelis nuovargissumažina nuovargio lygį praėjus 30 dienų po išrašymo iš ligoninės.
METODAI
Studiju dizainas
Studijų tinkamumas
Pacientų demografinių duomenų rinkimas
Tyrimo padėjėjai iš elektroninio sveikatos įrašo (EHR) išskyrė paciento amžių ir lytį ir paprašė pacientų patys nustatyti savo rasę. Hospitalistų administraciniai duomenys buvo naudojami kiekvienam pacientui, naudojant 9 tarptautinės ligų klasifikacijos kodus, nustatyti buvimo ligoninėje trukmę ir Charlsono gretutinių ligų indekso balą [19]. Taip pat naudojome sveikatos priežiūros panaudojimo projektą (www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/ccs/ccs.jsp) diagnozės kategorijas, kad nustatytų, ar pacientai sirgo pjautuvine anemija (SC), kraujavimu iš virškinimo trakto (GIB) ar depresijos sutrikimo. (DD), nes šios sąlygos yra susijusios su anemija (SC, GIB) ir nuovargiu (DD) [20] ir nėra įtrauktos į Charlsono gretutinių ligų indeksą.
Anemijos matavimas
Raudonųjų kraujo kūnelių perpylimo gavimo nustatymas ligoninėje
Paciento nuovargio matavimas hospitalizacijos metu ir po išrašymo iš ligoninės
Nuovargio pasikeitimas
Mūsų pagrindinis rezultatas buvo paciento nuovargio lygio pokytis nuo hospitalizavimo iki 30 dienųpo iškrovimo. Nuovargio balo pokytis buvo apskaičiuotas atėmus FACIT nuovargįbalas hospitalizacijos metu pagal FACIT nuovargio balą praėjus 30 dienų po išrašymo iš ligoninės(Nuovargio pokytis=FACIT30 dienų– FACITASinpt). Teigiamas nuovargio balų pokytis atspindisumažėjo nuovargio lygis praėjus 30 dienų po išrašymo, palyginti su pacientų nuovargio lygiuhospitalizacijos metu. Neigiamas nuovargio balų pokytis rodo didesnį nuovargio lygį sulaukus 30 metųdienų po išrašymo, palyginti su pacientų nuovargio lygiu hospitalizacijos metu.
Statistinė analizė
Tiesinės regresijos modeliai, skirti transfuzijos poveikiui nuovargio pokyčiams patikrinti
Į pirminę analizę neįtraukėme pacientų, kuriems diagnozuota SC, GIB arba DD, ir kontrolępaciento amžius (<50, 50–64,="" ≥65),="" sex,="" length="" of="" hospital="" stay,="" the="" number="" of="" rbc="" units="">perpiltas, žemiausias Hb hospitalizacijos metu ir Charlsono gretutinių ligų indekso balas. Amžiuskategorijos buvo nustatytos padalijus imtį į beveik tretinius pagal amžių. Pacientaisu SC ir (arba) GIB buvo neįtraukti į pirminę analizę, nes perpylimo gairėsneįtraukti pacientų, sergančių SC, iš jų rekomendacijų (priklauso nuo lėtinio transfuzijosanemija)[4] ir standartinė klinikinė transfuzijos praktika pacientams, sergantiems SC[27, 28] ir (arba)GIB[29, 30] nesilaiko ribojančios transfuzijos praktikos. Be to, perpylimaspraktika mūsų įstaigoje labai skiriasi pacientams, sergantiems GIB, palyginti su pacientaisbe GIB ir pagal GIB vietą. Galiausiai pacientai, turintys šį GIB ir SC, turi aanemijos ir nuovargio ryšys skiriasi nuo kitų hospitalizuotų pacientų, sergančių anemija[31]. Pacientai, sergantys DD, nebuvo įtraukti į mūsų pirminę analizę, nes jų nuovargis yra aliekamasis DD simptomas ir pirmiausia dėl to, o ne anemija [32–34]. Esant jautrumuianalizę įtraukėme pacientus, sergančius SC, GIB ir (arba) DD, ir tuo pačiu kontroliavomekintamuosius, kaip ir mūsų pirminiame modelyje, taip pat kontroliuojame, ar pacientai turėjo diagnozęSC, GIB ir (arba) DD.
Norint patikrinti transfuzijos poveikį esant skirtingam pradiniam nuovargio lygiui, buvo naudojami regresijos modeliaibuvo išbandytas pagal stratifikuotus pradinio nuovargio lygius, naudojant du skirtingus metodus. Pirmas,pacientai buvo suskirstyti į kvintilius pagal pradinį FACIT balą su aukštesniais kvintiliaisreiškia didesnį nuovargio lygį hospitalizacijos metu. Antra, buvo nuovargisdichotomizuota pagal vidutinį FACIT balą (<28) of="" the="" sample,="" and="" at="" facit="" scores="" that="">sudarė 40 procentų (FACIT mažiau nei 23), 30 procentų (FACIT mažiau nei 19), 20 procentų (FACIT mažiau nei 14) ir 10 procentų.(FACIT Mažiau nei arba lygus 8) labiausiai pavargę pacientai imtyje.
REZULTATAI
Paciento charakteristikos
Transfuzijos ir Hb ryšys su nuovargio pokyčiais pagal pradinį nuovargio lygį
Visoje imtyje, kai pacientai nebuvo skirstomi pagal pradinį nuovargio lygį, buvojokio ryšio tarp perpylimo gavimo ar sąveikos tarp gavimo aperpylimas ir žemiausias Hb bei sumažėjęs nuovargis. Tačiau stratifikuojant pacientus pagalpradinio nuovargio kvintilių, transfuzijos ir žemiausio Hb sąveika buvo susijusisumažėjęs nuovargis (Δ nuovargis= =12, p=0.02) pacientams, kurių aukščiausias lygispradinis nuovargis (5 kvintilis). Šis rezultatas rodo, kad pacientams, kurių pradinis nuovargis yra didelis,transfuzijos poveikis priklauso nuo žemiausio Hb ir nuo žemiausio Hb padidėjimo1g/dL FACIT skalėje per 30 dienų vidutiniškai pagerins 12 taškųpo išrašymo iš ligoninės. Visuose kituose kvintiliuose nei perpylimas, nei sąveika tarptransfuzija ir žemiausias Hb buvo susijęs su nuovargio pokyčiais (2 lentelė).
Skiriant pacientus 10 procentų didesnio pradinio nuovargio intervalais, transfuzija sąveikavosu žemiausiu Hb vėl buvo susijęs su sumažėjusiu nuovargiu, o poveikis buvo didesnispacientų, tuo didesnis jų pradinis nuovargio lygis. Sąveika tarp transfuzijos irPacientų žemiausias Hb nuovargio balas pasikeitė 2,3 (FACIT<28, p="0.44)," 3.8="">(FACIT Mažiau arba lygus 23, p=0.26), 4,7 (FACIT Mažiau arba lygus 19, p=0.2), 12 (FACIT Mažiau arba lygus 14, p =0.02) ir 17 (FACIT Mažiau nei arba lygus 8,p=0.02) (3 lentelė). Transfuzijos ir žemiausio Hb sąveikos poveikio kryptisŠiame modelyje vėl buvo teigiamas, o tai rodo, kad pacientams, kurie gavo aperpylimas pagerino nuovargį praėjus 30 dienų po išrašymo iš ligoninės. Jautrumuanalizę, įskaitant pacientus, sergančius SC, GIB ir (arba) DD, transfuzijos sąveikąo pacientų žemiausias Hb lygis taip pat lėmė teigiamus pacientų nuovargio pokyčiuspradinio nuovargio. Tačiau poveikio dydis ir sumažinto nuovargio kiekis buvo mažesnikai nuovargis buvo stratifikuotas kvintiliais (papildoma 2 lentelė) ir 10 procentų intervalaispradinis nuovargis (3 papildoma lentelė), palyginti su mūsų pirmine analize, ir poveikisnepasiekė statistinio reikšmingumo.
Transfuzijos ir Hb poveikis nuovargio pokyčiams pagal pradinį nuovargio lygį irAmžius
Stratifikacija pagal pradinį nuovargį ir amžių
Diskusija
Svarbu, kad mūsų tyrime tai buvo transfuzijos ir Hb sąveikasusijęs su nuovargio sumažėjimu, o ne vien perpylimu, nes tai rodoir Hb, ir nuovargio matas yra būtinas norint nustatyti, kurie pacientai tai padarysnaudos iš transfuzijos. Tai taip pat padidina galimybę, kad tam tikras nuovargis gali būtikartu su pacientų Hb, siekiant padėti gydytojams ir pacientams geriau subalansuoti rizikąperpylimas, palyginti su tikimybe, kad pacientas patirs mažesnį nuovargįribojančios transfuzijos praktikos, pagrįstos vien Hb koncentracija. Todėl mūsų rezultataiPateikite empirinius duomenis, kad pagrįstų rekomendacijas dėl perpylimo sprendimųįtakos turi ir paciento Hb, ir tai, ar jam yra anemijos simptomų. MesTaip pat manome, kad mūsų išvados palaiko būsimus didesnius ir geresnius tyrimustransfuzijos poveikio nuovargiui skirtumai pacientams, sergantiems skirtingomis gretutinėmis ligomis, amžiaus,priėmimo etiologija ir ligoninės paslaugų tipai (ty chirurginiai pacientai).
Šis tyrimas turi keletą apribojimų. Nors mūsų imties dydis yra didelis ir apima pacientussu įvairiomis gretutinėmis ligomis, kurios, mūsų manymu, yra tipiškos hospitalizuoto bendrininkomedicinoje sergančių pacientų, kaip vieno centro tyrimas, mūsų rezultatai gali būti neapibendrinami su kitaiscentrai. Be to, dėl mūsų tyrimo išilginio pobūdžio ne visi pacientai buvo prieinami adresutolesnis tyrimas (neteko stebėti arba atsisakė skambinti telefonu). Nors tie pacientai padarėlabai nesiskiria savo pradinėmis demografinėmis savybėmis (įskaitant nuovargio lygį)palyginti su pacientais, kurie baigė tolesnę apklausą, gali būti, kad 30 dpacientų, su kuriais negalėjome susisiekti, nuovargio lygis skiriasi nuo tų, kuriuos galėjome padarytisusisiekti, pakreipdami mūsų rezultatus. Be to, nors šie duomenys patvirtina patikimąryšys tarp perpylimo ir nuovargio pagerėjimo praėjus 30 dienųišrašymo iš ligoninės, šio tyrimo stebėjimo planas negali įrodyti, kad šis ryšysyra priežastinis. Kadangi pacientai negali būti apakinti nuo perpylimo, žinios apie aperpylimas taip pat galėjo turėti įtakos pacientų nuovargio vertinimui.
Apibendrinant, šis tyrimas rodo, kad hospitalizuotiems pacientams, sergantiems anemija, raudonojo kraujoląstelių perpylimas hospitalizacijos metu yra susijęs su sumažėjusiu nuovargiu praėjus 30 dienų po išrašymopacientams, kuriems yra didelis pradinis nuovargis. Šio tyrimo rezultatai yraatitinka fiziologinius samprotavimus pacientams, sergantiems anemija ir numanomu poveikiuperpylimas dėl simptomų koreguojant anemiją. Šis tyrimas taip pat prideda empirinės paramosrekomendacijos, kad sprendimams dėl perpylimo turėtų būti daroma įtaka hospitalizuotiems pacientamsdėl paciento simptomų, tokių kaip nuovargis. Būsimas šio tyrimo darbas turėtų būti sutelktas įskirtingas transfuzijos poveikis simptomams pagal paciento amžių, transfuzijos poveikisnuovargis ir paciento aktyvumas (nuovargis), taip pat transfuzijos poveikis ir kartotinisperpylimas dėl kitų gyvenimo kokybės priemonių, siekiant geriau suprasti pasekmespacientams, kuriems hospitalizavimo metu perpilama raudonųjų kraujo kūnelių. Be to, tuo tarpuperpylimas išlieka pirminiu anemijos gydymo būdu hospitalizuojamiems ligoniams, būsimas darbasTaip pat reikėtų ištirti, ar nėra kitų anemijos gydymo būdų, pvz., geležies ar eritropoezę skatinančių priemoniųagentai, turi įtakos paciento nuovargiui ir (arba) gyvenimo kokybei poišrašymas iš ligoninės.
Papildoma medžiaga
Finansavimo šaltinis:
Gydytoja Prochaska remiama Nacionalinio širdies, plaučių ir kraujo instituto (JAV) K23 karjeros plėtros apdovanojimu.(NIH / NHLBI 1K23HL140132-01, Prochaska PI)Dr. Meltzer yra remiamas Nacionalinio sveikatos instituto (JAV) klinikinio ir vertimo mokslo apdovanojimo (NIH/NCATS UL1TR0002389-01, Solway PI).
1 priedėlis.
Lėtinių ligų terapijos (FACIT) anemijos ir nuovargio subskalė
figūra 1. Paciento tinkamumo ir registracijos diagrama
1 lentelė
Transfuzijos ir Hb poveikis nuovargio pokyčiams pagal pradinio nuovargio kvintilius.Tiesinė regresija, kontroliuojanti amžių, lytį, buvimo trukmę, perpiltų eritrocitų skaičių, Charlsono gretutinių ligų indekso baląΔNuovargis= transfuzijos sąveikos poveikio koeficientas × žemiausias Hb priklausomas kintamasis nuovargio pokytis (FACIT)FU– FACITASinp)
Transfuzijos ir Hb poveikis nuovargio pokyčiams pagal pradinį nuovargio lygį
Δ Nuovargio=koeficientas, skirtas transfuzijos sąveikos poveikiui × žemiausias Hb nuo priklausomo kintamo nuovargio pokyčio (FACIT – FACIT )
Tai mūsų produktas nuo nuovargio! Norėdami gauti daugiau informacijos, spustelėkite paveikslėlį!
NUORODOS:
[4]. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM ir kt. AABB klinikinės praktikos gairės: raudonųjų kraujo kūnelių perpylimo slenksčiai ir laikymas. JAMA 2016; 316: 2025–2035. [Pubmed: 27732721]
[5]. Vuille-Lessard E, Boudreault D, Girard F ir kt. Raudonųjų kraujo kūnelių perpylimo praktika pasirenkamoje ortopedinėje chirurgijoje: daugiacentris kohortos tyrimas. Transfuzija (Paryžius) 2010 m.; 50: 2117–2124.
[6]. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA ir kt. Klinikinės praktikos gairės: raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas suaugusiųjų traumų ir kritinės priežiūros metu. Crit Care Med 2009; 37: 3124–3157. [Pubmed: 19773646]
[7]. Kraujo komponentų terapijos praktikos gairės: Amerikos anesteziologų draugijos darbo grupės apie kraujo komponentų terapiją ataskaita. Anesteziologija 1996; 84: 732–747. [PubMed: 8659805]
[8]. Kraujo ir kraujo produktų perpylimas: indikacijos ir komplikacijos – Amerikos šeimos gydytojas.
[9]. Yellen SB, Cella DF, Webster K ir kt. Nuovargio ir kitų su anemija susijusių simptomų matavimas naudojant Vėžio terapijos funkcinio vertinimo (FACT) matavimo sistemą. J Pain Symptom Manage 1997; 13: 63–74. [PubMed: 9095563]
[10]. Mercadante S, Ferrera P, Villari P ir kt. Raudonųjų kraujo kūnelių perpylimo poveikis su anemija susijusiems simptomams pacientams, sergantiems vėžiu. J Palliat Med 2009; 12: 60–63. [Pubmed: 19284264]
[11]. Brown E, Hurlow A, Rahman A ir kt. Paliatyvios priežiūros pacientų nuovargio po kraujo perpylimo įvertinimas: galimybių studija. J Palliat Med 2010; 13: 1327–1330. [Pubmed: 20973677]
[12]. Carson JL, Terrin ML, Noveck H ir kt. Liberali arba ribojanti transfuzija didelės rizikos pacientams po klubo operacijos. N Engl J Med 2011; 365: 2453–2462. [Pubmed: 22168590]
[13]. Chen LJ, Moeller KD, Wagman LD. Raudonųjų kraujo kūnelių perpylimo poveikis pacientų praneštiems rezultatams ambulatorinėje onkologijos populiacijoje. J Clin Oncol 2016; 34: 78–78.
[14]. Prochaska MT, Newcomb R, Block G ir kt. Hospitalizuotų pacientų anemijos ir nuovargio ryšys: ar anemijos matas yra svarbus? J Hosp Med 2017; 12: 898–904. [PubMed: 29091977]
[15]. Meltzer D, Manning WG, Morrison J ir kt. Gydytojų patirties įtaka akademinės bendrosios medicinos paslaugos išlaidoms ir rezultatams: ligoninės gydytojų tyrimo rezultatai. Ann Intern Med 2002; 137: 866–874. [PubMed: 12458986]
[16]. Holst LB, Haase N, Wetterslev J ir kt. Transfuzijos reikalavimai septinio šoko (TRISS) tyrime – lyginamas liberalaus ir ribojančio raudonųjų kraujo kūnelių perpylimo poveikis ir saugumas septinio šoko pacientams ICU: atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo protokolas. Bandymai 2013; 14: 150. [PubMed: 23702006]
[17]. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA ir kt. Daugiacentris, atsitiktinių imčių, kontroliuojamas klinikinis kraujo perpylimo reikalavimų kritinės priežiūros srityje tyrimas. N Engl J Med 1999; 340: 409–417. [Pubmed: 9971864]
[18]. Pfeiffer EA trumpas nešiojamas psichinės būklės klausimynas, skirtas įvertinti organinį smegenų deficitą vyresnio amžiaus pacientams. J Am Geriatr Soc 1975; 23: 433–441. [Pubmed: 1159263]
[19]. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Klinikinio gretutinių ligų indekso pritaikymas naudoti su TLK{1}}CM administracinėmis duomenų bazėmis. J Clin Epidemiol 1992; 45: 613–619. [PubMed: 1607900]
[20]. HCUP klinikinių klasifikacijų programinė įranga (CCS), skirta TLK-9-CM. Sveikatos priežiūros išlaidų ir panaudojimo projektas (HCUP). 2006–2009 sveikatos priežiūros tyrimų ir kokybės agentūra, Rokvilis, MD.
[21]. Simon TL, Snyder EL, Stowell CP ir kt. (red.). Rossi transfuzijos medicinos principai. 4 leidimas Chichester, JK; Hobokenas, NJ: Wiley-Blackwell, 2009 m.
[22]. Cella DF, Tulsky DS, Gray G ir kt. Vėžio terapijos funkcinio vertinimo skalė: bendros priemonės kūrimas ir patvirtinimas. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 1993; 11: 570–579.
[23]. Cella D, Lai JS, Chang CH ir kt. Vėžiu sergančių pacientų nuovargis, palyginti su bendros JAV gyventojų nuovargiu. Vėžys 2002; 94: 528–538. [Pubmed: 11900238]
[24]. ŽADAS NUOVARGIS IR FACIT-NUOVARGIS.
