Inkstų nepakankamumo rizikos lygties balas ir CKD priežiūros priemonės: skerspjūvio tyrimas
Feb 27, 2023
Loginis pagrindas ir tikslas:4-Kintamojo inkstų nepakankamumo rizikos lygtis (KFRE) leidžia numatyti lėtinės inkstų ligos (LIL) progresavimą, naudojant amžių, lytį, apskaičiuotą glomerulų filtracijos greitį ir šlapimo albumino ir kreatinino santykį. Elektroniniai sveikatos įrašai įgalina automatinį KFRE skaičiavimą, o registrai leidžia taikyti populiacijos lygiu. Įvertinome, ar 2-metų KFRE balų kategorijos yra susietos su CKD priežiūros metrika.
Studiju dizainas:Skerspjūvio kohorta.
Nustatymas ir dalyviai: į šį tyrimą buvo įtraukti asmenys, sergantys lėtine inkstų liga 2020 m. kovo mėn., kuriems buvo teikiama priežiūra „Partners HealthCare“ sistemoje Masačusetso valstijoje.
Rezultatai:Yra pakankamai duomenų KFRE apskaičiuoti, o tarp tų, kurie turi KFRE balą, CKD klinikinės priežiūros rodikliai, įskaitant (1) angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus arba angiotenzino receptorių blokatoriaus skyrimą; (2) kraujospūdis iki tikslo (<140/90 mm Hg) based on clinic measurements; (3) composite metric of hepatitis B virus immunity; (4) composite metric of referral, evaluation, or waitlist status for kidney transplantation; (5) advance directive documentation; (6) yearly influenza vaccination; and (7) pneumonia vaccination.
Analitinis požiūris: KFRE balo kategorijos susiejimui su CKD priežiūros metrika buvo panaudota kelių kintamųjų logistinės regresijos analizė.
Rezultatai:Iš 61 546 pacientų 18 272 (30 proc.) buvo automatiškai apskaičiuoti 2-metų KFRE balai; Likusieji pacientai neturėjo KFRE balų, nes nebuvo įvertinta albuminurija. Asmenys, turintys KFRE balą, dažniau turėjo pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėją arba nefrologą. Tarp pacientų, turinčių 2-metų KFRE balus, didelės rizikos pacientų tikimybė įvykdyti išankstinius nurodymus (AR, 1,52; 95 proc. PI, 1.{13}},17), o mažos rizikos pacientų sumažėjo. tikimybė pasiskiepyti nuo gripo (AR, 0,85; 95 proc. PI, 0.{{20}},97). Vidutinės ir didelės rizikos KFRE balų turinčių pacientų kraujospūdžio tikimybė buvo mažesnė (AR, {{30}},77; 95 proc. PI, 0.61-0,96 ir OR). , 0,63; 95 proc. PI, atitinkamai 0.{34}}.88).
Apribojimai: albuminurijos duomenys galėjo būti įvertinti ne „Partners“ sistemoje.
Išvados:Didesnės rizikos KFRE balas yra susijęs su kai kurių, bet ne visų CKD priežiūros priemonių taikymu. Yra galimybė pagerinti albuminurijos matavimą.
Lėtinė inkstų liga (LŠL) yra labai liguista, brangi ir vis dažniau pasitaikanti sveikatos būklė visame pasaulyje, o kai kuriais atvejais ji yra svarbi, nes jos progresavimą galima sulėtinti.1LIL progresavimas iki galutinės inkstų ligos stadijos (ESKD) gali būti atidėtas ir (arba) jo išvengti, taikant įrodymais pagrįstą terapiją.2-6Pacientams, kurie pereina prie ESKD, CKD progresavimo rizikos supratimas gali optimizuoti priežiūros intervencijų, tokių kaip imunizacija, dializės skyrimas ir siuntimas bei įvertinimas dėl inkstų transplantacijos, laiką.7,8Tangri inkstų nepakankamumo rizikos lygtis (KFRE) gali numatyti progresavimo nuo ŠKL iki ESKD riziką naudojant 4 kintamuosius – amžių, lytį, apskaičiuotą glomerulų filtracijos greitį (eGFR) ir šlapimo albumino ir kreatinino santykį (UACR) – ir buvo patvirtinta kelios tarptautinės kohortos.9,10
KFRE buvo ištirtas atsižvelgiant į nefrologų siuntimų rizika pagrįstą skirstymą, siekiant optimizuoti sveikatos priežiūros sistemų pajėgumus, ir buvo paskelbti pasiūlymai dėl pirminės sveikatos priežiūros pritaikymo LIL rizikos stratifikacijai.11-14Svarbu tai, kad buvo pripažinta, kad albuminurijos matavimas riboja rizika pagrįstus metodus, atsižvelgiant į istoriškai žemą šio testo atlikimo procentą.15 Automatiniai rizikos skaičiavimai, pagrįsti lengvai prieinama klinikine ir laboratorine informacija, gali palengvinti priežiūros teikimą.16 The Partners HealthCare Sistemos (PHS) CKD registras leidžia automatiškai užpildyti KFRE balą.
Mes siekėme suprasti KFRE balo ryšį su CKD priežiūros metrika tarp mūsų sveikatos sistemos pacientų, sergančių lėtine inkstų liga. Šiame tyrime nagrinėjame ESKD progresavimo rizikos pasiskirstymą, naudojant KFRE balus visoje CKD populiacijoje ir KFRE rizikos balo kategorijos ryšį su CKD priežiūros priemonių rezultatais. Priežiūros priemonės apėmė angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus (AKF-I) arba angiotenzino receptorių blokatoriaus (ARB) skyrimą; kraujospūdis siekiant tikslo<140/90 mm Hg; documented immunity to hepatitis B virus; referral, evaluation, or waitlist status for kidney transplantation; and completion of advance directive documentation. Given that a large proportion of patients did not have KFRE scores because of the absence of UACR testing, we examined the factors associated with having had UACR testing within the past year to understand how to improve testing and increase KFRE utilization.
METODAI
Nustatymas
PHS apima 2 didelius akademinius medicinos centrus ir susijusias bendruomenės pirminės sveikatos priežiūros ir specialiąsias praktikas Masačusetse. Tyrimas buvo atliktas pagal PHS institucinės peržiūros tarybos išimtį, nes atitinka kokybės gerinimo tyrimų reikalavimus.
„Partners HealthCare“ lėtinių inkstų ligų registras
PHS CKD registro kūrimas ir patvirtinimas buvo aprašytas anksčiau.17Pacientai įtraukiami į ŠKL registrą remiantis klinikiniais ir atsiskaitymo duomenimis iš viso tinklo elektroninių sveikatos įrašų (EHR) (EPIC sistemų). Pacientai klasifikuojami kaip sergantys LIL, jei jie atitinka vieną iš šių kriterijų: (1) naujausias eGFR<60 mL/min/1.73m2 and one additional eGFR <60 mL/min/1.73m2 at least 90 days prior; or (2) at least 2 values of urine total protein or urine albumin >300 mg/g; arba (3) ESKD arba dializė, įtraukta į problemų sąrašą arba kaip Tarptautinė ligų klasifikacija, dešimtosios pataisos kodas susidūrimo metu. Bendras šlapimo baltymas į kreatininą paverčiamas šlapimo albuminu į kreatininą, kaip aprašyta anksčiau.10
Apibrėžimai
Rasė buvo klasifikuojama pagal paciento savęs identifikavimą, remiantis demografiniais EHR duomenimis. EPIC Partners EHR klasifikacija yra balta, juodaodžiai / afroamerikiečiai, jo panika, Azijos, Amerikos indėnai arba Aliaskos vietiniai, Havajų ar Ramiojo vandenyno salų gyventojai, kiti, nepasiekiami arba atmesti. Amerikos indėnai arba Aliaskos vietiniai asmenys ir Havajų arba Ramiojo vandenyno salų gyventojai buvo sugrupuoti, o asmenys, kurių įrašai buvo tušti, kiti, nepasiekiami arba atmesti, buvo sugrupuoti. CKD stadija buvo apibrėžta pagal Inkstų ligos gerinimo visuotinių rezultatų gaires.12 LŠL 3 stadija buvo apibrėžta kaip 30-59 ml/min/1,73 m eGFR.2, CKD 4 stadija buvo apibrėžta kaip eGFR 16-29 ml/min/1,73 m2, o CKD 5 stadija buvo apibrėžta kaip eGFR, mažesnė nei arba lygi 15 ml/min/1,73 m2. KFRE balų kategorijos buvo pritaikytos iš siūlomos sistemos, kurią parengė pirminiai KFRE balų tyrėjai.18 Šioje sistemoje pacientai, kurių 2-metų rizikos KFRE balas<3%, 3%-9.9%, 10%-39.9%, and ≥40% are categorized as very low, low, moderate, and high risk for progression to ESKD (Fig 1)
Metrika
Išnagrinėjome KFRE balų kategorijos ryšį su 7 LIL priežiūros priemonėmis, pasirinktomis, kad atspindėtų priežiūros teikimo spektrą nuo ankstyvos ŠKL iki vėlyvosios ŠKL: (1) AKF-I arba ARB skyrimas; 2) sudėtinė hepatito B viruso imuniteto metrika pagal titrą arba vakcinacijos nuo hepatito B viruso dokumentus; (3) sudėtinė inksto transplantacijos siuntimo, įvertinimo arba laukiančiųjų sąrašo būsenos metrika; 4) išankstinių nurodymų dokumentų pildymas; 5) vakcinacija nuo gripo per praėjusius metus; (6) vakcinacija nuo pneumonijos; ir (7) kraujospūdžio valdymas, apibrėžiamas kaip kraujospūdis, kurio tikslas yra mažesnis nei 140 mm Hg sistolinis ir mažesnis nei 90 mm Hg diastolinis kraujospūdis (1 pav.).
Statistinė analizė
Įvairių KFRE balų kategorijų pacientų demografinių ir klinikinių charakteristikų tendencijų medianos, tarpkvartiliniai diapazonai ir proporcijos buvo įvertintos. Po pirminio priežiūros priemonių parinkimo, preliminari duomenų peržiūra atskleidė nepakankamą įvykių skaičių hemodializės kateterio arba arterioveninės fistulės įdėjimo sudėtinei metrikai.
Todėl šiai metrikai nebuvo atliktas joks daugiamatis logistinės regresijos modelis. Atlikome vienanarę logistinės regresijos analizę, siekdami susieti atskirus veiksnius su įvairiais priežiūros rodikliais. Išanalizavome KFRE balo kategorijos ryšį su 5 LŠL priežiūros priemonėmis, taikydami daugiamatę logistinės regresijos analizę. Taip pat pritaikėme atskirą kelių kintamųjų logistinės regresijos modelį, skirtą UACR testo metrikai. Atrenkant stebėjimus visiems daugiamatiams logistinės regresijos modeliams, buvo naudojama išsami atvejo analizė. Visos statistinės analizės buvo atliktos naudojant Stata 15 versiją (StataCorp). Nustatyta, kad visi daugiamačiai logistinės regresijos modeliai yra priimtini, kai jiems buvo atliktas Hosmer-Lemeshow tinkamumo testas.
REZULTATAI
Pacientų demografiniai rodikliai ir klinikinės charakteristikos, suskirstytos pagal KFRE rizikos kategoriją
1 lentelėje parodyta pacientų demografinė ir klinikinės charakteristikos. Šiame tyrime dalyvavusių pacientų amžiaus mediana (tarpkvartilis) metais buvo 77 (70-85); 34,75 0 (56,5 proc. ) buvo moterys, 53 384 (86,7 proc.) – baltosios, 2346 (3,8 proc.) – afroamerikos ir 556 (0,9 proc.) – ispanatės. Kalbant apie gretutines ligas, 48 074 (78,1 proc.) sirgo hipertenzija, 43 760 (71,1 proc.) buvo antsvorio arba nutukę, 18 974 (30,8 proc.) sirgo diabetu ir 14 679 (23,9 proc.) vainikinių arterijų liga. Pacientai, priklausantys vidutinės ir didelės rizikos kategorijoms, buvo jaunesni ir dažniau vyrai. Ne baltųjų pacientų dalis buvo didžiausia didelės rizikos kategorijoje – 81 (15,9 proc.). Aktyvaus rūkymo rodikliai taip pat padidėjo didesnės rizikos kategorijose.
Kalbant apie pažangias CKD priežiūros metrikas, pastebėta tendencija, kad šios metrikos pildomos didesnės rizikos kategorijose, ypač dėl įkurdinimo, siuntimo/įvertinimo/laukiančiųjų sąrašo būsenos transplantacijai, imunizacijai nuo hepatito B ir išankstinės direktyvinės dokumentacijos pildymo; Masačusetso gyvybę palaikančio gydymo įsakymas (MOLST forma). Kaip parodyta 1 lentelėje, MOLST užbaigimas svyravo nuo 10 procentų labai mažos rizikos kategorijoje iki 12,1 procento vidutinės rizikos kategorijoje ir 14,1 procento didelės rizikos kategorijoje. Tačiau kiti rodikliai, pvz., AKF-I/ARB vartojimas, vakcinacija nuo gripo ir vakcinacija nuo pneumonijos, turėjo tendenciją mažėti, didėjant rizikos kategorijoms. Pavyzdžiui, remiantis mūsų apžvalgomis, ACE-I/ARB vartojimas svyravo nuo 52,5 procento labai mažos rizikos kategorijoje iki 48,6 procento vidutinės rizikos kategorijoje ir 43,4 procento didelės rizikos kategorijoje.
Priežiūros metrikų susiejimas su KFRE balu
Iš 6 iš anksto nustatytų dominančių metrikų tik 3 parodė ryšį su KFRE balo kategorija, pakoregavus kitus kintamuosius daugiamatėse logistinės regresijos analizėse. Nustatyta, kad didelės rizikos kategorijos pacientams yra didesnė tikimybė užpildyti MOLST formą – išankstinių nurodymų dokumentą (2 lentelė; šansų santykis [AR], 1,52; 95 proc. PI, 1.{8}}.17). . Nustatyta, kad mažos rizikos kategorijos pacientų tikimybė pasiskiepyti nuo gripo per pastaruosius metus sumažėjo (3 lentelė; AR, 0.85; 95 proc. PI, 0).{16} }.97). Kalbant apie kraujospūdžio valdymą, vidutinės ir didelės rizikos pacientams sumažėjo kraujospūdžio tikimybė, kai buvo iš anksto nustatytas tikslas.<140/90 mm Hg (Table 4; OR, 0.77; 95% CI, 0.61-0.96; OR, 0.63; 95% CI, 0.44-0.88, respectively).
Nors priežiūros priemonių susiejimas su KFRE balu dažniausiai nebuvo rastas, keli kiti kintamieji parodė ryšį su keliomis priežiūros priemonėmis, visų pirma tai, kad yra tinkle teikiamos priežiūros paslaugos, gretutinės ligos ir pacientų rasė (S1-S4 lentelės) .
Užbaigto UACR testavimo per pastaruosius metus proceso priemonė
Iš 61 546 pacientų 18 272 (29,7 proc.) turėjo 2-metų KFRE balus, o likusiems trūko UACR duomenų. Pacientų, turinčių PHS pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėją (PCP) arba PHS nefrologą, tikimybė baigti tyrimus buvo didesnė, kaip ir pacientams, sergantiems tuo pačiu nutukimu (AR, 1,08; 95 proc. PI, 1.{11}},14), cukriniu diabetu (AR 6,39). ; 95 proc. PI 6.09-6.72) arba hipertenzija (AR, 1,45; 95 proc. PI, 1.36-1.54). Azijos, afroamerikiečių ir ispanų kilmės pacientams buvo didesnė tikimybė baigti tyrimą nei baltiesiems pacientams (S5 lentelė).
DISKUSIJA
Šiame tyrime mes nustatėme, kad tik trečdaliui pacientų KFRE rizikos balai buvo apskaičiuoti automatiškai, nes daugiau nei 70 procentų gyventojų neatliko metinių UACR tyrimų. Su KFRE rizikos balų kategorijomis buvo susietos tik 3 priežiūros paslaugų teikimo metrikos: (1) išankstinis nurodymo įvykdymas, padidėję šansai tarp didelės rizikos kategorijos 2- metų KFRE pacientų; (2) skiepijimas nuo gripo, sumažėjęs šansas tarp mažos rizikos kategorijos 2- metų KFRE pacientų; ir (3) kraujospūdžio valdymas, sumažėjusi tikimybė pasiekti kraujospūdį vidutinės ir didelės rizikos pacientams. Taip pat nustatėme, kad tinklo paslaugų teikėjo priežiūra yra susijusi su padidėjusia metinio UACR testavimo tikimybe, taip pat su kitais priežiūros teikimo rodikliais.
Mūsų žiniomis, mūsų tyrimas yra pirmasis, kuriame tiriama, ar KFRE balas yra susijęs su priežiūros metrika. Iki šiol atlikti tyrimai, nagrinėjantys KFRE taikymą, buvo sutelkti į rizika pagrįstą skirstymą nefrologijos priežiūros srityje. Viename Manitoboje (Kanada) atliktame tyrime vidutinis kreipimųsi skaičius padidėjo nuo 68 per mėnesį iki 94 per mėnesį, pritaikius KFRE pagrįstą 3 procentų 5-metų rizikos ribą skirstymo tikslais. Be to, vidutinis laukimo laikas pagerėjo nuo 230 dienų iki 58 dienų, o tai rodo rizika pagrįsto skirstymo veiksmingumą gerinant nefrologinės priežiūros prieinamumą.11
Tyrimas, skirtas įvertinti KFRE įgyvendinimo klinikinį poveikį pirminės sveikatos CKD tyrimo grupėje Jungtinėje Karalystėje, parodė, kad taikant KFRE pagrįstą didesnės nei 5 proc. 5-metų rizikos ribą, išplečiama galimybė kreiptis į nefrologą. Palyginti su esamomis gairėmis.12 Vykdomas daugiacentris klasteris atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas, skirtas įvertinti rizika pagrįstos priežiūros metodo poveikį ŠKL gydymui, įskaitant AKF-I/ARB, natrio ir gliukozės kotransporterio 2 inhibitorių, hipertenzijos valdymas ir širdies ir kraujagyslių ligų rizikos mažinimas.14
Remiantis kitais tyrimais, parodėme, kad UACR duomenų nebuvimas kenkia plačiai paplitusiam KFRE taikymui visoje populiacijoje. Mūsų tyrime UACR testavimas buvo susijęs su nefrologo ar PCP buvimu tinkle ir diabetu. Tai nenuostabu, atsižvelgiant į tai, kad greičiausiai didėja supratimas apie proteinurijos matavimo svarbą pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, ir kad sveikatos sistemų sąveikos trūkumas gali turėti įtakos UACR surinkimui.
Veteranų reikalų sveikatos sistemoje 2018 m. mažiau nei 50 procentų cukriniu diabetu sergančių suaugusiųjų ir mažiau nei 30 procentų suaugusiųjų, sergančių hipertenzija, buvo ištirti dėl albuminurijos.19 Kaiser Permanente Pietų Kalifornijoje nustatė, kad tik 32 procentai pacientų, kuriems patvirtinta CKD, apibrėžta kaip turintys eGFR. mažesnis nei 60 ml/min. 2 atskirais atvejais su mažiausiai 90 dienų intervalu, buvo atliktas UACR tyrimas.20 Kitas neseniai atliktas didelio ŠKL registro Los Andžele tyrimas parodė, kad tik 8,7 proc. ir 4,1 proc. pacientų buvo atitinkamai įvertinti albuminurija ir proteinurija.21
Mūsų tyrime tik trečdalis visos registro populiacijos atliko UACR testą, leidžiantį apskaičiuoti KFRE balą ir apsunkinti mūsų tyrime rastų asociacijų aiškinimą. Mūsų ir kitų institucijų išvados rodo, kad visoje šalyje yra galimybių tobulinti sveikatos sistemas vertinant UACR ir įtraukiant ją į kasdienes klinikines darbo eigas. Idealioje būsenoje išsamūs UACR duomenys leistų apskaičiuoti KFRE visai LIL pacientų populiacijai sistemoje ir visoje sistemoje priimti sprendimus dėl priežiūros teikimo.
Plačiai paplitęs EHR naudojimas dabar leidžia įvertinti riziką įvairiose populiacijose automatizuojant rizikos balų skaičiavimą, pvz., KFRE. Nepaisant to, yra nedaug įrodymų, kad KFRE skaičiavimas plačiai naudojamas EHR. Be to, pastebimas plačiai paplitęs UACR tyrimų trūkumas pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, hipertenzija ir diabetu, riboja sveikatos sistemų galimybes priimti KFRE skaičiavimą pacientų populiacijai ir taikyti rizikos stratifikaciją, kad būtų galima nukreipti tikslinę priežiūrą. Reikia stengtis pagerinti UACR testavimą. Tyrimai parodė, kad sistemingi bandymai pagerinti UACR tyrimų užbaigimo rodiklį gali būti sėkmingi, palyginti su kontroliniais.16,22 Daug dėmesio UACR testavimo gerinimui buvo skirta PCP, tačiau, kaip pabrėžia mūsų tyrimas, nefrologų gydomi pacientai taip pat dažnai trūksta metinių UACR testų.
Kai UACR tyrimų rodikliai pagerės, sveikatos priežiūros sistemos turėtų užtikrinti automatinį KFRE skaičiavimą, kad būtų galima vadovautis PCP ir nefrologais dėl progresavimo rizikos ir būtinybės laiku teikti CKD priežiūrą. Tai galima atlikti naudojant ESI pagrįstą registrą, panašų į mūsų įstaigą, arba rankiniu būdu apskaičiuojant ir vidutinio lygio paslaugų teikėjams įvedant pradines siuntimo į nefrologiją užklausas, kaip tai buvo padaryta bent 1 centre.11
Mūsų tyrime KFRE balas buvo susietas su metrika ribotai (išplėstinės direktyvos ir vakcinacija nuo gripo). Šis bendras KFRE balo ir priežiūros teikimo ryšio trūkumas greičiausiai atspindi tai, kad mūsų įstaiga, kaip ir daugelis kitų, oficialiai neįgyvendino rizika pagrįsto CKD pacientų priskyrimo ir priežiūros naudojant KFRE. Jei KFRE būtų naudojamas CKD priežiūros teikimui, tikėtume pastebėti ryšį tarp rizikos balų kategorijų ir priežiūros metrikų, kaip nurodyta 1 pav. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems hepatitu B, padidėtų imuniteto ir transplantacijos tikimybė. aukštas KFRE balas. Dėl didelių trūkstamų UACR ir KFRE duomenų čia rastų asociacijų aiškinimas yra sudėtingas. Mūsų sistemoje, kaip ir daugelyje kitų, CKD priežiūros paradigma vis dar yra didelė, palyginti su paciento lygio eGFR tendencijomis ir ribomis (ty eGFR slenksčiu).<20 mL/min/1.73 m2 is used for transplantation referral). We do acknowledge that some care delivery metrics, such as the prescription of ACE-Is or ARBs may decrease with a rising KFRE at higher stages of CKD.
Statinis eGFR arba tendencija eGFR buvo tradiciškai naudojamas nustatant stadijos ir priežiūros sprendimus. ESKD progresavimo rizikos įvertinimas yra orientuotas į ateitį ir greičiausiai geresnis nei statiniai eGFR pagrįsti ribiniai rodikliai, kaip kriterijai priimant sprendimus dėl priežiūros paslaugų teikimo kiekvienam pacientui ir populiacijai.
Siūlome kelių etapų pastangas pagerinti KFRE skaičiavimą ir taikymą (2 pav.). Pirma, mes pasisakome už gyventojų lygmens požiūrį į UACR matavimo didinimą. Tai gali apimti CKD registro, nustatytų algoritmų ir koordinatorių panaudojimą, siekiant nustatyti pacientus, kuriems trūksta tyrimų, ir užsisakyti UACR tyrimus. Kitas būdas galėtų apimti visos sistemos švietėjišką kampaniją, skirtą tiek PCP, tiek nefrologams apie UACR testavimo svarbą ir EHR pagrįstus geriausios praktikos įspėjimus, kurie įspėja, kai CKD pacientas turi būti tiriamas. Užsakymo atsisakymas gali būti galimybė pagerinti testavimo rodiklius.
Antra, reikalingas automatinis KFRE apskaičiavimas, kuris gali įvykti CKD registre arba kaip eGFR ir UACR ataskaitų dalis. Trečia, tiek PCP, tiek nefrologų priežiūros vietoje turėtų būti įtraukta KFRE rizikos kategorija. Tai galima pasiekti naudojant geriausios praktikos įspėjimus, išmaniąsias dokumentacijos frazes, laboratorinius rodmenis ir užsakymo įrašus.
Galiausiai, sveikatos sistemos turėtų sukurti geriausią praktiką arba algoritmus, susijusius su rekomenduojamos priežiūros teikimu, remiantis paslaugų teikėjams skirtu KFRE balu. Pavyzdžiui, vidutinis arba aukštas KFRE rizikos balas leistų PCP remtis nefrologija. Kituose tyrimuose buvo naudojamos santykinai žemos 3–5 procentų slenkstinės ribos po 5 metų.11,12 Panašiai, nefrologų atveju KFRE aukštas rizikos balas leistų nefrologams pradėti planuoti pakaitinę inkstų terapiją ir įvertinti transplantaciją.
Mūsų darbas turi keletą stipriųjų pusių. Tyrime nagrinėjama didelė pacientų, sergančių LIL, grupė ir yra duomenų apie svarbias demografines, klinikines, laboratorines ir priežiūros priemones. Buvo aiškus klinikinių rodiklių, susijusių su CKD priežiūra, apibrėžimas, kuris apėmė pakartotinę pirminės sveikatos priežiūros, nefrologijos ir transplantacijos paslaugų teikėjų peržiūrą. Galiausiai galėjome automatiškai apskaičiuoti ir integruoti KFRE balus mūsų CKD registre, kad galėtume palyginti su atitinkamomis CKD priemonėmis. Mūsų registras įtraukė KFRE balus nuo 2017 m., todėl paslaugų teikėjai gali naudoti KFRE ir paveikti priežiūros teikimo metriką. Dėl to mūsų analizė atspindi populiacija pagrįstą rizikos prognozavimo metodą, skirtą gydymui.
Pagrindinis mūsų tyrimo apribojimas yra tai, kad nėra plačiai paplitusių UACR testų, kurie buvo pastebėti nacionaliniu ir tarptautiniu mastu, o tai riboja platų KFRE naudojimą. Be to, mūsų tyrimas apima 1 sveikatos priežiūros sistemą, kuri gali apriboti apibendrinimą, nes praktikos modeliai gali skirtis. Be to, kai kurie mūsų duomenys gali būti neišsamūs dėl to, kad mūsų geografinėje vietovėje trūksta ESI sąveikos ir dėl to, kad gali būti suskaidyta priežiūra. Galiausiai, santykinai nedidelis įvykių skaičius apribojo prognozių, kurios galėtų būti įtrauktos į sudėtinių inkstų transplantacijos siuntimo, įvertinimo ar laukiančiųjų sąrašo būsenos metrikų analizę, skaičių ir panašiai neleido atlikti dializės prieigos analizės.
Bendroms pastangoms siekiant pagerinti supratimą apie rizikos progresavimą iki ESKD populiacijos lygiu, reikės patobulinti UACR testus, taip pat įdiegti ir skleisti rizika pagrįstos priežiūros teikimo strategijas instituciniu, regioniniu ir galbūt nacionaliniu lygmenimis. Du pagrindiniai žingsniai, kurių gali imtis sveikatos priežiūros sistemos, siekdamos įtraukti KFRE į CKD priežiūros darbo eigą, yra: (1) plačiai naudojamas automatizuotas KFRE skaičiavimas klinikinėse pastabose, klinikų paskyrimų sąrašuose ir klinikų siuntimo centruose ir (2) plėtra. geriausios praktikos algoritmų, padedančių pirmiesiems paslaugų teikėjams laiku įgyvendinti priežiūros priemones.
Patobulintas UACR tyrimas gali leisti įvertinti KFRE didesnei gyventojų daliai, o KFRE rizikos stratifikacija gali padėti pacientams, sergantiems CKD, teikti svarbią priežiūrą. Įdiegus aiškų priežiūros teikimo būdą, apibrėžtą pagal KFRE rizikos stratifikaciją, rizika pagrįsta CKD priežiūra gali būti palengvinta visai populiacijai.
PAPILDOMA MEDŽIAGA
S1 lentelė. Daugiakinčių logistinės regresijos ir pneumonijos vakcinų lentelė
S2: Daugiakinčių logistinės regresijos-HBV imuniteto lentelė
S3: Daugiakinčių logistinės regresijos-ACE-I/ARB naudojimo lentelė
S4: Daugiakintė logistinė regresija, skirta bendram inkstų persodinimo siuntimo, įvertinimo arba laukiančiųjų sąrašo būsenos rezultatui. Lentelė
S5: kelių kintamų logistinės regresijos užbaigto šlapimo albumino ir kreatinino santykio (UACR) tyrimas per pastaruosius 1 metus
STRAIPSNIO INFORMACIJA
Autorių vardai ir akademiniai laipsniai: Salman Ahmed, MD, MPH, Suraj Sarvode Mothi, BE, MPH, Thomas Sequist, MD, MPH, Navdeep Tangri, MD, Ph.D., Roaa M. Khinkar, PharmD ir Mallika L. Mendu, MD, MBA.
Autorių filialai: Inkstų medicinos skyrius, Brigham ir moterų ligoninė, Harvardo medicinos mokykla, Bostonas, MA (SA, SSM, MLM); Medicinos departamentas, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA (TS); Kokybės ir saugos skyrius, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA (TS, RMK, MLM); Partners HealthCare, Kokybės, pacientų patirties ir teisingumo departamentas, Bostonas, MA (TS); Chronic Disease Innovation Centre, Seven Oaks General Hospital, Vinipegas, Manitoba, Kanada (NT); Karaliaus Abdulazizo universiteto Farmacijos fakulteto Farmacijos praktikos katedra, Džida, Saudo Arabija (RMK); „Partners HealthCare“, Gyventojų sveikatos centras, Bostonas, MA (MLM)
Adresas korespondencijai: Roaa M. Khinkar, PharmD, Farmacijos praktikos katedra, Farmacijos fakultetas, King 2 pav. Siūlomas rizikos prognozės panaudojimas populiacijos lygiu siekiant pagerinti lėtinės inkstų ligos (LIL) priežiūros teikimą. Santrumpos: eGFR, apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis; HBV, hepatito B virusas; KFRE, inkstų nepakankamumo rizikos lygtis; PCP, pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai; UACR, šlapimo albumino/kreatinino santykis. 8 Kidney Med Vol 4|Iss 1|2022 m. sausio mėn. Ahmed ir kt. Abdulaziz universitetas, Džida, Saudo Arabija. El. paštas: rkhinkar@kau.edu. sa
Autorių indėlis: Studijos dizainas: SA, MLM, NT; duomenų gavimas: SA; statistinė analizė: SSM; duomenų analizė ir interpretavimas: SA, SSM, TS, NT, RMK, MLM. Kiekvienas autorius prisidėjo prie svarbaus intelektualinio turinio rengdamas ar taisydamas rankraščius ir prisiima atsakomybę už bendrą darbą užtikrindamas, kad klausimai, susiję su bet kurios darbo dalies tikslumu ar vientisumu, būtų tinkamai ištirti ir išspręsti.
Palaikymas: nėra.
Finansinis atskleidimas: autoriai pareiškia, kad neturi atitinkamų finansinių interesų.
Tarpusavio peržiūra: gauta 2021 m. gegužės 10 d. Įvertino 2 išorės recenzentai, tiesiogiai redakciškai prisidėję statistikos redaktorius, asocijuotasis redaktorius ir vyriausiasis redaktorius. Patikslinta forma priimta 2021 m. rugpjūčio 18 d.
NUORODOS
1. Bikbov B, Purcell CA, Levey AS. Pasaulinė, regioninė ir nacionalinė lėtinės inkstų ligos našta, 1990-2017: sisteminė 2017 m. pasaulinės ligų naštos tyrimo analizė. Lancet. 2020;395(10225):709-733.
2. Levey AS, Rocco MV, Anderson S. K/DOQI klinikinės praktikos rekomendacijos dėl hipertenzijos ir antihipertenzinių vaistų sergant lėtine inkstų liga. Esu J Inkstas Dis. 2004;43(5)(1 priedas): S1-S290.
3. Orth SR. Rūkymo poveikis sisteminei ir intrarenalinei hemodinamikai: įtaka inkstų funkcijai. J Am Soc Nephrol. 2004;15(priedas 1):S58-S63.
4. Orth SR, Hallan SI. Rūkymas: lėtinės inkstų ligos progresavimo ir sergamumo širdies ir kraujagyslių ligomis bei inkstų pacientų mirtingumo rizikos veiksnys – įrodymų nebuvimas ar nebuvimo įrodymų nebuvimas? Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(1):226-236.
5. De Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM. Bikarbonato papildai sulėtina CKD progresavimą ir pagerina mitybos būklę. J Am Soc Nephrol. 2009;20(9): 2075-2084.
6. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I ir kt. SGLT2 inhibitoriai, skirti pirminei ir antrinei širdies ir kraujagyslių bei inkstų pasekmių prevencijai sergant 2 tipo cukriniu diabetu: sisteminė širdies ir kraujagyslių sistemos rezultatų tyrimų apžvalga ir metaanalizės. Lancetas. 2019;393(10166):31-39.
7. Levin A, Lewis M, Mortiboy P ir kt. Daugiadisciplininės predializės programos: jų poveikio pacientų rezultatams kiekybinis įvertinimas ir apribojimai dviejose Kanados aplinkose. Esu J Inkstas Dis. 1997;29(4):533-540.
8. Curtis BM, Ravani P, Malberti F ir kt. Trumpalaikis ir ilgalaikis daugiadisciplininių klinikų poveikis, be standartinės nefrologinės priežiūros, pacientų rezultatams. Nephrol Dial transplantacija. 2005;20(1):147-154.
9. Tangri N, Stevens LA, Griffith J ir kt. Prognozuojamas lėtinės inkstų ligos progresavimo iki inkstų nepakankamumo modelis. JAMA. 2011;305(15):1553-1559.
10. Tangri N, Grams ME, Levey AS ir kt. Daugiašalis lygčių tikslumo įvertinimas, skirtas prognozuoti inkstų nepakankamumo riziką: metaanalizė. JAMA. 2016; 315(2):164-174.
11. Hingwala J, Wojciechowski P, Hiebert B ir kt. Rizika pagrįstas nefrologijos siuntimo skirstymas, naudojant inkstų nepakankamumo rizikos lygtį. Ar J Inkstų sveikata Dis. 2017;4: 2054358117722782.
12. Major RW, Shepherd D, Medcalf JF, Xu G, Gray LJ, Brunskill NJ. Inkstų nepakankamumo rizikos lygtis, skirta prognozuoti paskutinės stadijos inkstų ligą JK pirminėje sveikatos priežiūros sistemoje: išorinio patvirtinimo ir klinikinio poveikio projekcijos kohortos tyrimas. PLOS Med. 2019;16(11):e1002955.
13. Bhachu HK, Cockwell P, Subramanian A, Nirantharakumar K, Kyte D, Calvert M. Skerspjūvio stebėjimo tyrimas, skirtas ištirti rizika pagrįstos stratifikacijos poveikį pacientų, sergančių lėtine inkstų liga, priežiūros būdais: protokolo dokumentas. BMJ Open. 2019;9(6):e027315.
14. Harasemiw O, Drummond N, Singer A ir kt. Rizika pagrįstos pacientų, sergančių lėtine inkstų liga, priežiūros integravimas bendruomenėje: klasterio atsitiktinių imčių tyrimo protokolas. Ar J Inkstų sveikata Dis. 2019; 6:2054358119841611.
15. Bello AK, Ronksley PE, Tangri N ir kt. Lėtinės inkstų ligos valdymo kokybė Kanados pirminėje sveikatos priežiūros srityje. JAMA tinklas atidarytas. 2019;2(9):e1910704.
16. Tuot DS, McCulloch CE, Velasquez A ir kt. Pirminės sveikatos priežiūros CKD registro įtaka JAV visuomenės sveikatos saugos tinklo sveikatos priežiūros sistemoje: pragmatiškas atsitiktinių imčių tyrimas. Esu J Inkstas Dis. 2018;72(2):168-177.
17. Mendu ML, Ahmed S, Maron JK ir kt. Elektroninio sveikatos įrašais pagrįsto lėtinių inkstų ligų registro kūrimas, siekiant skatinti gyventojų sveikatos valdymą. BMC Nephrol. 2019;20(1):72.
18. Tangri N, Ferguson T, Pro KP. Pro: lėtinės inkstų ligos progresavimo rizikos balai yra tvirti, galingi ir paruošti įgyvendinti. Nephrol Dial transplantacija. 2017;32:748- 751.
19. Ligų kontrolės ir prevencijos centrai. Lėtinės inkstų ligos stebėjimo sistema – Jungtinės Valstijos. Žiūrėta 2021 m. sausio 22 d. http://www.cdc.gov/ckd
20. Sim JJ, Batech M, Danforth KN, Rutkowski MP, Jacobsen SJ, Kanter MH. Paskutinės stadijos inkstų ligos rezultatai pagal Kaiser Permanente Pietų Kalifornijos kreatinino saugos programą (kreatinino SureNet): galimybės apmąstyti ir tobulėti. Permė J. 2017;21:16-143.
21. Tuttle KR, Alicic RZ, Duru OK ir kt. Suaugusiųjų ir vaikų lėtinės inkstų ligos klinikinės charakteristikos ir rizikos veiksniai: CURE-CKD registro analizė. JAMA tinklas atidarytas. 2019;2(12):e1918169.
22. Mendu ML, Schneider LI, Aizer AA ir kt. Pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų CKD kontrolinio sąrašo įgyvendinimas. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(9):1526-1535.
NUO:Salmanas Ahmedas, Suraj Sarvode Mothi, Thomas Sequist, Navdeep Tangri, Roaa M. Khinkar ir Mallika L. Mend
