Nutukimo inkstų patologija: struktūros ir funkcijų koreliacijos
Mar 22, 2022
1974 m. Weisinger ir kt.1 pranešė apie keturis atvejus, kai sunki proteinurija buvo masinio nutukimo komplikacija. Nuo tada buvo aprašyti panašūs masinio nutukimo pacientų, sergančių proteinurine glomerulopatija, atvejai.2–8 2001 m. Kambham ir kt.9 pranešė apie 71 nutukusią pacientą, sergantį proteinurija, remiantis sistemingu didelio masto patikrinimu.inkstasbiopsijos archyvą ir pranešė, kad per pastaruosius dešimtmečius padaugėjo nutukusių pacientų, turinčių panašių klinikopatologinių savybių, ir buvo sukurta nepriklausoma su nutukimu susijusios glomerulopatijos (ORG) ligos samprata. Vėliau apie ORG atvejus, suskirstytus pagal skirtingus nutukimo kriterijus pagal kiekvieną rasę, buvo pranešta iš Kinijos 2008 m.10, o iš Japonijos – 2013 m.11 Nustatyta, kad panašios klinikinės patologijos, susijusios su nutukimu, gali pasireikšti nepriklausomai nuo vietovės ar rasės.12,13 Atsižvelgiant į tai, kad pastaraisiais metais vis labiau paplito nutukimas, padažnėjo lėtiniųinkstų liga(CKD) gali būti labai siejamas su nutukimo epidemija visame pasaulyje.14 Tiesą sakant, tarp įvairių foninių veiksnių, kurie gali būti siejami su naujos CKD išsivystymu bendrojoje populiacijoje, nutukimas buvo nuosekliai nustatytas kaip rizikos veiksnys, nepriklausomas nuo kitų kintamųjų, įskaitant hipertenziją ar diabetą, kurie dažnai atsiranda kaip nutukimo komplikacijos.15,16 Šį scenarijų atspindi kasmetiniai pacientų, kuriems atliekama diagnozių, pasiskirstymo pokyčiai.inkstasbiopsija. Kambham ir kt.9 ataskaita parodė padidėjusį ORG dažnį tarpinkstasbiopsijos atvejų, įvertintų Kolumbijos universitete (JAV), o ORG diagnozavimo dažnis biopsijos mėginiuose padidėjo nuo {0}},2 proc. 1986–1990 m. iki 2,0 proc. 1996–2000 m. Hu ir kt. ataskaita17, kurioje buvo analizuojama 34 630 vietiniųinkstasbiopsijos atvejų Džengdžou universitete Kinijoje parodė, kad metinis ORG dažnis padidėjo nuo 0.86 proc. 2009 m. iki 1,65 proc. 2018 m. Šioje apžvalgoje apibendrinamas dabartinis supratimas apieinkstųnutukimo patologija, ypatingą dėmesį skiriant su nutukimu susijusioms struktūrinėms ir funkcinėms sąsajomsinkstaskomplikacijų.
Raktiniai žodžiai:Nutukimas, proteinurija, inkstų biopsija, vieno nefrono GFR, glomerulų hiperfiltracija; inkstas; inkstų
CISTANCHE PAGERINS INKSTU/INKSTŲ FUNKCIJĄ
KLINIKINĖS SAVYBĖS IR INKSTU REZULTATAI
Nutukimas ir proteinurijaAnalizuojant diabetu nesergančius suaugusius 34 tarptautinėse kohortose (n=4, 441 084), padidėjęs kūno masės indeksas (KMI) ir albuminurija buvo nepriklausomi glomerulų filtracijos greičio (GFR) sumažėjimo rizikos veiksniai (apskaičiuotas GFR,<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" ).18="" another="" meta-analysis="" of="" 39="" cohorts="" (n="630,677)" showed="" that="" obesity="" was="" an="" independent="" predictor="" of="" new-onset="" albuminuria="" without="" a="" gfr="" decrease="" in="" the="" general="" population.16="" in="" obese="" adult="" participants="" (n="12,000;" median="" bmi,="" 35="" kg/m2="" )="" enrolled="" in="" a="" randomized="" controlled="" trial="" of="" selective="" serotonin="" 2creceptor="" agonist="" treatment="" for="" weight="" loss,="" the="" prevalence="" of="" low="" gfr="" and="" albuminuria="" was="" 20%="" and="" 19%,="" respectively.19="" these="" rates="" were="" much="" higher="" than="" the="" rates="" of="" 3.8%="" and="" 2.9%="" that="" were="" identified="" in="" the="" general="" adult="" population.20="" in="" severely="" obese="" cohorts="" subjected="" to="" bariatric="" surgery="" (mean="" bmi,="">50 kg/m2), mikroalbuminurijos ir makroalbuminurijos dažnis buvo atitinkamai 14 proc. ir 4 proc. paauglių (n=230)21 ir 41 proc. bei 4 proc. suaugusiųjų (n=95),22. Daugybė ankstesnių epidemiologinių ir klinikopatologinių tyrimų parodė, kad mikroalbuminurija arba žemo lygio izoliuota proteinurija yra svarbus pradinis klinikinis fenotipas nutukusiems pacientams,inkstų pažeidimas.
Klinikiniai ORG ypatumaiORG dažnai pasireiškia jauniems ir vidutinio amžiaus suaugusiems, kai vyrauja vyrai; tačiau tai gali pasireikšti visose amžiaus grupėse, įskaitant vaikus ir pagyvenusius asmenis.17,23,24 Dažnos pagrindinės gretutinės ORG pacientų ligos yra hipertenzija ir dislipidemija.6-11 Apskritai pradinis su nutukimu susijęsinkstasfenotipas apibūdinamas kaip izoliuota proteinurija (be hematurijos) su GFG sumažėjimu arba be jo.6–11 Ankstesniuose tyrimuose pastebėti ORG pacientų klinikopatologiniai ypatumai yra išvardyti 1 lentelėje. Paprastai ORG prasideda klastinga ir įvairaus laipsnio proteinurija. kuris retai lydi akivaizdų albumino koncentracijos serume sumažėjimą.6−11 Taigi visiško nefrozinio sindromo buvimas yra neįprastas ir pacientams, sergantiems ORG, retai pasireiškia akivaizdūs simptomai, pvz., sisteminė edema. Ši klinikinė charakteristika yra naudinga norint atskirti šiuos pacientus nuo sergančiųjų kitomis glomerulopatijos formomis, ypač idiopatine židinine segmentine glomeruloskleroze (FSGS), kai pilnas nefritinis sindromas su akivaizdžiu albumino kiekio sumažėjimu dažnai lydi ūminės nefritinio diapazono proteinuriją. ir sisteminė edema.9,12 Nors baltymų kiekio serume sumažėjimo nebuvimas, net esant santykinai dideliam baltymų išsiskyrimui su šlapimu, yra ORG charakteristika, šio reiškinio mechanizmas iš esmės lieka neaiškus.
Nutukimo apibrėžimas ORGNors nutukimas paprastai apibrėžiamas kaip 30 kg/m2 arba didesnis KMI, kai kuriuose Azijos tyrimuose Kinijos pacientų KMI vertės buvo 28 kg/m2 arba didesnės10 arba 25 kg/m2 ar didesnės Japonijos pacientams25,26. ORG diagnozė. Kolumbijos universiteto tyrime vidutinis pacientų, sergančių ORG, KMI buvo 41,7 kg/m2; 46 proc., sergančių 1 arba 2 klasės nutukimu (KMI, didesnis arba lygus 30<40 kg/="" m2="" )="" and="" 54%="" in="" patients="" with="" class="" 3="" obesity="" (bmi,="" ≥40="" kg/m2="" ).9="" the="" findings="" of="" systematic="" biopsies="" performed="" during="" bariatric="" surgery="" for="" long-lasting="" morbid="" obesity="" (mean="" bmi,="" 53.6="" kg/m2="" )="" showed="" that="" subclinical="" renal="" structural="" changes="" already="" exist,="" but="" that="" the="" extent="" was="" much="" less="" than="" that="" in="" org="" patients="" with="" overt="" glomerulopathy.22,27="" these="" findings="" suggest="" that="" the="" development="" of="" org="" is="" not="" restricted="" to="" patients="" with="" morbid="" obesity="" and="" that="" the="" severity="" of="" renal="" lesions="" and="" clinical="" symptoms="" does="" not="" simply="" depend="" on="" the="" severity="" of="">
CISTANCHE PAGERINS INKSTŲ/INKSTŲ INFEKCIJĄ
Inkstų rezultatai ir prognoziniai rodikliai ORGTik keliuose tyrimuose buvo ištirtos ilgalaikės baigtys pacientams, kuriems buvo įrodyta biopsija ORG.8,9,11 Tipinė klinikinė eiga yra stabili arba lėtai progresuojanti proteinurinė liga.inkstassutrikimas; tačiau ilgalaikis rezultatas apima progresavimą iki galutinės inkstų ligos stadijos (ESKD) 10–33 procentų pacientų. Vyresnis amžius, inkstų funkcijos sutrikimas ir didesnė proteinurija pristatymo metu, taip pat didesnė vidutinė proteinurija stebėjimo metu buvo nustatyti kaip prastos būklės prognozės.inkstasdaugelio kintamųjų analizių rezultatai.8,9,11 Pažymėtina, kad KMI nebuvo prognozuojamasinkstasbaigčių tarp pacientų, kuriems diagnozuota ORG.9,11
ORG. ISTOPATOLOGIJAGrubios savybėsTheinkstassvorio nutukusių asmenų skrodimo metu, net jei nėra akivaizdžiųinkstų ligaNustatyta, kad suaugusiųjų ir vaikų organizme yra daug daugiau, palyginti su normalaus svorio kontroliuojančiais asmenimis, o tai rodo, kad pats nutukimas yra susijęs su inkstų padidėjimu.2,28–30 Nors mechanizmas, lemiantis padidėjusį inkstų svorį nutukusiems asmenims, nežinomas. , tai gali būti susijusi su kompensacine atskirų nefronų hipertrofija, dėl padidėjusių kanalėlių ir glomerulų funkcijų, susijusių su nutukimu. Be to, prie padidėjusio lipidų komponentų kaupimosi ląstelės viduje arba tarpląstelėje gali prisidėtiinkstassvorio nutukusiems asmenims. Neseniai atliktas tyrimas parodė, kad trigliceridų kaupimosi žmogaus inksto žievėje laipsnis koreliuoja su KMI.31 Nors trigliceridų nusėdimas buvo stebimas ir glomerulų, ir kanalėlių ląstelėse, jis daugiausia buvo rastas proksimalinėse kanalėlių ląstelėse.31
Morfometrinių matavimų, naudojant trimačius kompiuterinės tomografijos vaizdus, tyrimas parodė, kadinkstasJaponijos ORG pacientų parenchima stadijoje iki akivaizdaus GFR sumažėjimo (CKD stadijos G1-G2) buvo žymiai didesnė nei nenutukusių ir nutukusių kontrolinių asmenų.26 Vidutinis parenchimos tūris sergant CKD G1–G2 ORG stadijomis , neriebusinkstų persodinimasdonorų ir nutukusiųinkstų persodinimasdonorų buvo atitinkamai 173 § 48, 119 § 23 ir 138 § 22 cm3, o vidutinis žievės tūris buvo 123 § 34, 85 § 17 ir 98 § 17 cm3. Šie duomenys rodo, kad per didelis inkstų padidėjimas yra
dalyvauja pradinėse ORG stadijose, o tai nėra lygiavertė kūno dydžio pokyčiui. Tame pačiame tyrime,inkstasNustatyta, kad ORG sergančių pacientų parenchimos tūris ir žievės tūris mažėja priklausomai nuo LIL stadijos progresavimo.26 Vidutinis parenchimos tūris pacientams, sergantiems LIL G1, G2, G3a, G3b ir G4-G5 stadijomis, buvo 184 § 65, 168 § 40, 140 § 20, 135 § 31 ir 122 § 39 cm3, o vidutiniai žievės tūriai buvo 131 § 46, 119 § 28, 100 § 14, 96 § 22 § ir 8 cm3 , greičiausiai atspindintis atrofinius inkstų pokyčius, atsirandančius dėl laipsniško funkcionuojančių nefronų praradimo ir pakeitimo fibroziniais randais progresuojant CKD stadijai.
Kraujagyslių pakitimai Yra keletas morfologiškai aptinkamų pokyčių mažoseinkstasarterijos, kurios būdingos ORG. Tai apima glomerulų arteriolių ir periferinių kapiliarų išsiplėtimą aplink glomerulų kraujagyslių polių (1A ir 2B pav.), 9, 12, 13, tikėtina, kad tai atspindi didelį intravaskulinį kolegos greitį ir (arba) padidėjusį vietinę plazmos perfuziją ir slėgį ORG pacientams. Nors ORG pacientams buvo pastebėti tokie radiniai kaip arterijų intimos sustorėjimas ir arteriolių hialinozė, iki šiol nebuvo pranešimų apie arterijų, arteriolių, peritubulinių kapiliarų ar inkstų venų, būdingų ORG pacientams, histopatologinius pažeidimus.
GlomerulomegalijaŠviesos mikroskopu ryškiausias ORG požymis yra labai išsiplėtę glomerulai, vadinami glomerulomegalija (1A ir 2A pav.).2, 7, 9, 25, 26, 32 Gerai nustatyta, kad nutukusių asmenų glomerulų dydžiai yra didesni. lyginant su nenutukusiais asmenimis, net ir nesant akivaizdžios inkstų ligos.33,34 Ankstesni tyrimai nuosekliai parodė, kad ORG pacientų glomerulų dydis buvo žymiai didesnis, palyginti su kontroliniais asmenimis, sergančiais ar nesergančiais.inkstų ligos, įskaitant pacientus, sergančius idiopatiniu FSGS arba nenutukusius ir nutukusius inkstų transplantacijos donorus. Atsižvelgiant į inkstų parenchiminį ir žievės tūrį, glomerulų dydis yra daug didesnis, palyginti su sveiku nutukusiuinkstų transplantacijadonorų, o tai rodo, kad kiti polinkį skatinantys veiksniai, išskyrus nutukimą, yra susiję su glomerulomegalijos išsivystymu ORG.26 Buvo pranešta, kad glomerulų dydis yra 1,35–2,15 karto didesnis skersmens ir 1,58–2,63 karto didesnis, palyginti su kontroliniais asmenimis. 1 lentelė).8,9,25,26,32,78 Iki šiol nėra sutarimo dėl kiekybinio glomerulomegalijos apibrėžimo, kuris būtų susijęs su klinikiniu patologiniu sunkumu ar baigtimis ORG. Glomerulų dydžio padidėjimas, nustatytas nutukusiems asmenims, gali būti iš dalies dėl padidėjusio glomerulų kapiliarų skaičiaus. Šią hipotezę patvirtina padidėjusi kapiliarų augimą skatinančių faktorių, tokių kaip kraujagyslių endotelio augimo faktorius, ekspresija glomerulų audiniuose, išskirtuose iš ORG pacientų.35
Židinio segmentinė glomerulosklerozėKitas svarbus histopatologinis požymis pacientų, sergančių ORG, glomeruluose yra FSGS.6–10,25,26,32 Apskritai FSGS diagnozė gali būti nustatyta, kai kai kuriuose, bet ne visuose, glomeruluose yra segmentinių pažeidimų glomerulų kuokšteliuose. ryšys su glomerulų kapiliarų spindžio sričių žlugimu.36 Šiuo metu visuotinai priimta, kad FSGS yra vienas iš glomerulų randų labai pažeistų ar atsiskyrusių podocitų vietoje. Skleroziniai pažeidimai gali atsirasti dėl riboto glomerulų podocitų padidėjimo ar dubliavimosi ir (arba) glomerulų parietalinių epitelio ląstelių pakeitimo. Kai kurie FSGS pažeidimų variantai gali atsirasti priklausomai nuo klinikopatologinių fono faktorių arba pažeidimų (2D ir E pav.). Tarp FSGS variantų pacientams, sergantiems ORG, paprastai nustatomas perihilarinis variantas, žinoma FSGS forma. Tai gali būti glaudžiai susijusi su glomerulomegalija, būdinga glomerulų hiperfiltracija / hipertenzija ORG. ORG FSGS pažeidimų vietoje retkarčiais nustatomi padidėję arba vakuolizuoti podocitai ir besidauginančios parietalinės epitelio ląstelės, dengiančios sklerozinius pažeidimus. Kolumbijos universiteto tyrime 57 (80 proc.) iš 71 paciento pasireiškė FSGS pažeidimai, o segmentinių pažeidimų pasiskirstymas buvo nustatytas kaip perihilarinis 11 atvejų (19 proc.), o kaip mišrus perihilarinis ir periferinis – likusiais 46 atvejais (81 proc.). .9 Ataskaitoje, kurioje buvo išanalizuoti 48 Japonijos ORG pacientai, 20 (42 proc.) pacientų turėjo FSGS pažeidimus.26 Iš visų šiems pacientams nustatytų FSGS pažeidimų 13 (42 proc.) buvo perihilariniai, o 18 (58 proc.) buvo rasta vietose. kitos nei perihilarinės vietos. Išvados paprastai nustatė kitą etiologinį FSGS pagrindą, įskaitant intrakranijiškai arba endokapiliariškai suformuotas ląsteles ir hialinozę, FSGS pažeidimuose, gali būti nustatyti ORG pacientams.
Imunofluorescencija ir elektronų mikroskopijaIšvados Imunofluorescencinė mikroskopija paprastai nerodo jokių specifinių ORG radinių, tuo tarpu kartais galima pastebėti nespecifinį židininį ir segmentinį arba visuotinį glomerulų kuokšto dažymąsi IgM ir C3, kurie atitinka glomerulosklerozės sritis.9 Elektroninės mikroskopijos rezultatai ORG apima mažiau. -ryškus pėdos procesų ištrynimas, palyginti su pacientais, sergančiais idiopatiniu FSGS.9,12,13 Podocitų pėdos procesų ištrynimas yra segmentinis ir paprastai apima mažiau nei 50 procentų glomerulų kapiliarų paviršiaus ploto; tačiau jis gali būti matomas difuziškai ORG glomeruluose. Kai kuriems ORG pacientams galima pastebėti lengvą podocitų hipertrofiją, intracitoplazminius baltymų rezorbcijos lašelius ir nedidelį glomerulų bazinės membranos sustorėjimą. Židininės intracitoplazminės lipidų vakuolės kartais gali būti nustatomos mezangialinėse ląstelėse ir kanalėlių epitelio ląstelėse; tačiau šios išvados nėra būdingos ORG.12,13
CISTANCHE PAGERINS INKSTU/INKSTŲ SKAUSMĄ
Tubulointersticiniai pažeidimai ORG būdingi tubulointersticiniai pažeidimai iki šiol nebuvo nustatyti. Atsižvelgiant į ryškų glomerulų padidėjimą ir hipertrofinius pokyčius, inkstų kanalėliai greičiausiai yra padidėję. Proksimalinių kanalėlių epitelio ląstelių biopsijos mėginių tyrimas parodė, kad proksimalinių kanalėlių epitelio ląstelių skerspjūvio plotas buvo 33 procentais didesnis, o proksimalinis kanalėlių spindis – 54 procentais didesnis, palyginti su proteinurija nenutukusių pacientų.37 Kita svarbi ORG histopatologinė savybė. tai netiesiogiai rodo kanalėlių hipertrofiją, yra mažas glomerulų tankis.25,26,32 Kadangi inkstai daugiausia susideda iš kanalėlių struktūrų, galima įsivaizduoti, kad kanalėlių hipertrofija sąlygoja santykinį glomerulų tankio sumažėjimą biopsijos mėginiuose. Atsižvelgiant į tai, kad inkstų žievės tūris žymiai padidėja pacientams, sergantiems ORG, kurių inkstų funkcija išsaugota, todėl galima įsivaizduoti, kad kanalėlių hipertrofija yra prieš pažengusią glomerulosklerozę ir likusių nefronų kompensacinę hipertrofiją.
Diferencinė diagnozė ORG apibrėžiama kaip proteinurinė inkstų liga nutukusiems pacientams ir diagnozuojama pagal tai, kad nėra kitų žinomų inkstų ligų tiek kliniškai, tiek histopatologiškai.9,12,13 Inkstų biopsijos mėginiuose galima aptikti glomerulomegaliją su FSGS pažeidimais arba be jų; tačiau šios išvados nėra būdingos ORG. Todėl diagnozuojant šį subjektą labai svarbu išskirti su nutukimu glaudžiai susijusias ligas, tokias kaip hipertenzinė nefrosklerozė ar diabetinė glomerulosklerozė. Hipertenzijos buvimas nėra atmetimo kriterijus. Kai kurių nutukusių hipertenzija sergančių pacientų biopsijos mėginiuose matomi vidutinio sunkumo ar sunkūs kraujagyslių pažeidimai, kuriuos lydi difuziškai subyrėjusių glomerulų atsiradimas. Pacientams, turintiems tokius histologinius požymius, diagnozuojama hipertenzinė nefrosklerozė, o ne ORG. Nutukusiems pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, dažnai sunku nustatyti, ar diabetas ar nutukimas turi vyraujančią reikšmę proteinurijos vystymuisi. Tipiniais ORG atvejais glomerulų mazginių pakitimų ar glomerulų mikroaneurizmos formavimosi, kurie dažnai nustatomi pažengusios diabetinės nefropatijos atveju, nematyti. Vien tik padidėjęs glomerulų bazinės membranos storis nėra atmetimo kriterijus, nes nutukusiems pacientams gali padidėti glomerulų bazinės membranos storis, nesant diabeto.38,39
PATOFIZIOLOGIJA, SUSIJUSI SU NUTUKUMU SUSIJUSIU INKSTU PAVEIKMU
Intrarenaliniai hemodinaminiai pokyčiai ir vieno nefrono glomerulų hiperfifiltracijaAnkstesni nutukusių asmenų intervencijos tyrimai parodė, kad su nutukimu didėja bendras kraujo tūris, bendras inkstų plazmos bendras ir bendras GFR.40–43 Be to, filtravimo frakcijos (GFR / inkstų plazmos kolegos) padidėjimas yra būdingas nutukimo pokytis. 41,42 Bendra inksto filtravimo funkcija yra atskirų nefronų filtravimo funkcijos suma, vadinama vieno nefrono glomerulų filtracijos greičiu (SNGFR). Buvo pasiūlyta, kad šios SNGFR vertės yra ypač vertingos norint suprasti progresuojančios patofiziologijąinkstų ligos.43–47 Remiantis unikaliomis histopatologinėmis glomerulomegalijos ypatybėmis ir perihilarine FSGS pažeidimų vieta, buvo iškelta hipotezė, kad kompensacinė ir (arba) dekompensacinė glomerulų hiperfiltracija gali turėti įtakos ORG vystymuisi ir progresavimui.11,12 Tačiau , ORG pacientų SNGFR anomalijos nebuvo įrodytos dėl techninių sunkumų matuojant SNGFR klinikinėje aplinkoje. Naujausi tyrimai sukūrė metodą, leidžiantį įvertinti bendrą glomerulų skaičių vienam inkstui gyvenantinkstasdonorų, remiantis kompiuterinės tomografijos (KT) angiografijos ir biopsija pagrįstos stereologijos deriniu.48,49 Padalijus bendrą nefrono GFR iš bendro nesklerozinių (funkcionuojančių) glomerulų skaičiaus abiejuose inkstuose, buvo įvertintas SNGFR ir nustatyti keli veiksniai, gali turėti įtakos SNGFR sveikiems asmenims, įskaitant nutukimą.50 Neseniai Sasaki ir kt.51,52 toliau modifikavo šį metodą ir sukūrė regresijos lygties modelį, skirtą įvertinti inkstų žievės tūrį, matuojant inkstų parenchimos tūrį, naudojant nepatobulintus žmonių KT vaizdus. Šiuo metodu įvertinus žievės tūrį, buvo galima įvertinti bendrą glomerulų skaičių viename inkste pacientams, sergantiemsinkstų ligakurie dažnai nėra tinkami kandidatai vaizdo analizei naudojant kontrastines medžiagas.
Neseniai buvo pritaikyta nauja nepatobulintos KT ir biopsija pagrįstos stereologijos technologija, siekiant įvertinti bendrą glomerulų skaičių ir SNGFR pacientams, sergantiems ORG. Okabayashi ir kt.26 įvertino bendrą nefronų skaičių ir SNGFR pacientams, kuriems buvo nustatyta ORG pagal biopsiją, naudodami nepatobulintos KT ir biopsija pagrįstos stereologijos derinį (3 pav.). SNGFR reikšmės pacientams, sergantiems LIL G1 ir G2 stadijomis, buvo 64 procentais ir 52 procentais didesnės nei nenutukusių ir nutukusių kontrolinių asmenų (ORG, 97 § 43; nenutukusių pacientų kontrolė, 59 § 21; nutukimo kontrolė, atitinkamai 64 § 21 nL/min. ), tuo tarpu SNGFR
nutukusių ir nenutukusių kontrolinių grupių vertės statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Šie rezultatai rodo klinikinius vieno nefrono hiperfiltracijos įrodymus ankstyvoje inkstų funkcijos sutrikimo stadijoje ORG. Be to, tas pats tyrimas parodė, kad SNGFR aukščiausią tašką pasiekė ankstyvoje ŠKL stadijoje ir laipsniškai mažėjo progresuojant ŠKL stadijai, priešingai nei ryškus vieno nefrono baltymų išskyrimo su šlapimu padidėjimas (bendras baltymų išsiskyrimas su šlapimu, tenkantis bendram neskleroziniam glomerulų skaičiui abiejuose inkstai) (4 pav.). Tai gali iliustruoti dekompensuotos glomerulų hiperfiltracijos procesą pacientams, sergantiems ORG ir progresuojančiomis CKD stadijomis.
Padidėjęs kanalėlių druskos ir vandens reabsorbcija nutukimo atvejuYra du pagrindiniai mechanizmai, per kuriuos glomerulų ir kanalėlių funkcijos perduodamos nefrone: glomerulotubulinė pusiausvyra (GTB) ir tubuloglomerulinis grįžtamasis ryšys (TGF). Vamzdeliai reaguoja į glomerulus GTB, o glomerulai reaguoja į kanalėlius per TGF.53 GTB reiškia reiškinį, kai pastovi nefrono filtruoto krūvio dalis rezorbuojasi įvairiuose GFR. Proksimalinis kanalėlis yra pagrindinis segmentas, kuriame veikia GTB, ir maždaug 70 procentų filtruoto natrio ir vandens kiekio reabsorbuojama proksimaliniuose kanalėliuose, neatsižvelgiant į GFR reikšmę.54 Vamzdelių perkrova, kurią sukelia glomerulų hiperfiltracija, gali stimuliuoti natrio ir vandens kiekį. vandens reabsorbcija proksimaliniuose kanalėliuose per GTB. Reaguodama į padidėjusį natrio kiekį, TGF, pagrindinis mechanizmas, atsakingas už glomerulų kraujo ir kartu GFR palaikymą, padidina priešglomerulinį kraujagyslių pasipriešinimą.55 Ankstesni tyrimai su ORG pacientais ir nutukusiais asmenimis rodė, kad padidėja kanalėlių reabsorbcija. o glomerulų hiperfiltracija, kuri gali būti užburtas viso inksto hiperfunkcijos ciklas, yra labai svarbi nutukimo inkstų patologijai (5 pav.).12,13,56,57
Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos vaidmuo Nutukimo metu nustatyti inkstų hemodinamikos pokyčiai yra glaudžiai susiję su padidėjusiu jautrumu druskai.57 Tiesą sakant, nutukusiems asmenims, palyginti su liesais žmonėmis, dažniau išsivysto druskai jautri hipertenzija ir proteinurija. Perteklinio druskos suvartojimo rezultatas.58,59 Mechanizmai, kuriais didinamas jautrumas druskai ir absoliuti reabsorbcija nutukus, yra intrarenalinės renino-angiotenzino-aldosterono sistemos (RAAS) aktyvavimas60,61 irinkstassimpatiniai nervai.62,63 Yra žinoma, kad riebalinis audinys sudaro nepriklausomą RAAS sistemą, ir yra žinoma, kad RAAS sistema suaktyvėja nutukusiems asmenims.64,65 Padidėja angiotenzinogeno, aldosterono ir aldosteroną stimuliuojančio faktoriaus gamyba. nutukusių asmenų adipocituose.66–68 Nutukusių asmenų plazmoje aldosterono koncentracija koreliuoja su visceralinių riebalų tūriu, kuris sumažėja dėl svorio mažėjimo.69,70
Galimas pakitusios gliukozės metabolizmo inkstuose indėlisGliukozės reabsorbcija inkstuose yra pagrindinis sisteminės gliukozės homeostazės veiksnys. Gliukozės reabsorbciją proksimaliniuose kanalėliuose skatina natrio ir gliukozės kotransporteriai (SGLT); 90 procentų visos gliukozės reabsorbcijos įvyksta per SGLT-2.71 Yra žinoma, kad hiperglikemija ir angiotenzinas II padidina SGLT-2 raišką.72,73 Taigi nutukusiems asmenims, kuriems hiperglikemija pasireiškia abiem ir RAAS aktyvinimas gali įvyktiinkstasgliukozės reabsorbcija kanalėliuose gali padidėti dėl SGLT-2 padidėjimo. Neseniai atliktas didelio masto tyrimas parodė, kad gydymas SGLT-2 inhibitoriais sulėtino laipsnišką netekimąinkstų funkcijadiabetu nesergantiems proteinuriniais LIL sergantiems pacientams, o tai rodo potencialų naudingą SGLT-2 inhibitorių vaidmenį ORG sergantiems pacientams.74
Nutukusių asmenų bendras nefronų skaičius ir inkstų ligos patogenezė Priežastis, kodėl dauguma pacientų toleruoja nutukimą nerodydami jokių inkstų funkcijos sutrikimo požymių, o kiti progresuoja iki inkstų nepakankamumo, nežinoma. Praga ir kt.75 ištyrė klinikines pacientų, kuriems gresia proteinurija po vienpusės nefrektomijos, ypatybes ir nustatė, kad pacientų, kuriems išsivystė proteinurija ir inkstų nepakankamumas, KMI buvo žymiai didesnis, palyginti su tuo, kuris buvo pastebėtas pacientams, kuriems šių anomalijų nepasireiškė. Tos pačios grupės atliktas tyrimas parodė, kad nutukimas yra nepriklausomas proteinurijos ar inkstų funkcijos sutrikimo prognozuotojas pacientams, kuriems yra įgimta inkstų liga ir inkstų likučiai.76 Be to, neseniai atliktas plataus masto ilgalaikis stebimasis tyrimas, kuriame dalyvavo gyvi donorai po inkstų transplantacijos. nutukimas kaip nepriklausomas ESKD progresavimo rizikos veiksnys.77 Šie rezultatai rodo galimybę, kad nutukimas dalyvauja inkstų pažeidimo vystymesi mažinant inkstų masę.
Nors mažą glomerulų tankį, pastebėtą ORG pacientų inkstų biopsijos mėginiuose, gali lemti keli veiksniai, dar reikia ištirti galimybę, kad ORG sergantiems pacientams bus mažas nefronų skaičius. Norėdami ištirti šią galimybę, neseniai įvertinome bendrą glomerulų skaičių pacientams, sergantiems ORG.26 Apskritai bendras funkcionuojančių glomerulų (be visuotinai sklerozinių glomerulų) skaičius ORG grupėje buvo žymiai mažesnis, palyginti su nutukusių ar nenutukusių sveikų inkstų donorų. ORG grupėje funkcionuojančių glomerulų skaičius žymiai sumažėjo, nes progresavo CKD stadija. Šie rezultatai patvirtina galimybę, kad mažas įgimtų ar įgytų veikiančių nefronų skaičius yra vienas iš rizikos veiksnių, kurie jautrina nutukusius asmenis jau nustatytos ORG progresavimui. Tačiau bendras neglobališkai sklerotinių glomerulų skaičius ORG pacientams, kurių inkstų funkcija išsaugota (CKD G1 ir G2 stadijos; n=25), nenutukusių sveikų inkstų donorų (n=20) ir nutukusių sveikų inkstų donorų (n=13) buvo 0.542 § 0.227 £ 106 , 0.652 § 0,211 £ 1{{ 18}}6 ir 0,673 § 0,217 £ 106 už inkstą ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Be to, palyginus bendrą glomerulų skaičių, įskaitant visuotinai sklerozinius glomerulus, taip pat nepavyko parodyti reikšmingo skirtumo. Panašus nefronų skaičius ORG pacientams, kurių inkstų funkcija išsaugota, ir sveikų nenutukusių bei nutukusių donorų kontrolėje rodo, kad mažai tikėtina, kad mažas nefronų skaičius yra vienintelis veiksnys, skatinantis nutukusius asmenis vystytis ORG.
Santykinio ir absoliutaus podocitų skaičiaus sumažėjimo vaidmuoAtsižvelgiant į esminį glomerulų podocitų vaidmenį palaikant glomerulų struktūrą ir filtravimo pajėgumus, tokie rodikliai kaip bendras glomerulų podocitų skaičius arba tankis gali suteikti naudingos informacijos apie mechanizmus, kuriais grindžiamas laipsniškas filtravimo funkcijos praradimas ORG. Tiesą sakant, vienas tyrimas parodė, kad pacientų, sergančių ORG, podocitų tankis buvo 55 procentais mažesnis, o vidutinis glomerulų tūris buvo 58 procentais didesnis nei nenutukusių inkstų donorų, o tai rodo, kad podocitų adaptacinis nepakankamumas dengiant glomerulų kuokštelius yra susijęs su baltymų patogeneze. 78 Kompensacinis nepakankamumas, pastebėtas pažengusiems ORG pacientams, turintiems FSGS pažeidimų, gali būti paaiškintas funkciniu glomerulų podocitų adaptacijos nepakankamumu. Panašiai kaip ir nefronų skaičiaus kintamumas, naujausi tyrimai parodė didelį podocitų skaičiaus glomeruluose skirtumą tarp normalių asmenų.79 Nenormaliai išsiplėtusių glomerulų ir individualaus podocitų kiekio neatitikimas gali būti dar vienas veiksnys, skatinantis ORG sergančius pacientus susižaloti glomerulus.
Nutukimo-proteinurijos sindromasPadidėjęs nutukusių pacientų, sergančių CKD, dažnis bendroje populiacijoje rodo, kad pacientai, kuriems buvo diagnozuota biopsija, yra tik ledkalnio viršūnė ir kad daugeliui nutukusių asmenų yra klastinga proteinurija, kuri gali progresuoti iki akivaizdžios nefropatijos ir ESKD. Tai gana analogiška diabetinės nefropatijos, kaip diabeto inkstų komplikacijos, situacijai, kurios pradinis simptomas yra mikroalbuminurija, kuri vėliau progresuoja į akivaizdžią proteinuriją ir ESKD.80 Taip pat ORG pacientai ir nutukę pacientai, kuriems yra subklinikinė proteinurija, gali būti skirtingos stadijos arba to paties nutukimo-proteinurijos sindromo ligos laipsniai (5 pav.). Panašiai kaip ir kitų etiologijų inkstų ligos, sutrikusi inkstų funkcija ir sunki proteinurija yra blogesnių inkstų baigčių prognozės, o tai rodo, kad šioje augančioje pacientų grupėje reikia anksti diagnozuoti ir imtis ankstyvos intervencijos. Fono charakteristikų ir biomarkerių, susijusių su nauja proteinurijos išsivystymu nutukusiems asmenims, išaiškinimas gali padėti geriau suprasti veiksnius, susijusius su inkstų komplikacijomis nutukimo metu.
IŠVADOS
Klinikiniai ir histopatologiniai ORG pacientų stebėjimai parodė patofiziologinius kelius, kurie gali susieti nutukimą ir lėtinį inkstų pažeidimą. Struktūriniai ir funkciniai pokyčiai, atsirandantys dėl glomerulų ir tubuloglomerulų sąveikos anomalijų, gali sukelti kompensacinį glomerulų filtracijos nepakankamumą, podocitų praradimą ir tubulointersticinį randą dėl proteinurijos perkrovos ir sudaryti užburtą ratą, sukeliantį atvirą nefropatiją ir ESKD. Veiksniai, lemiantys jautrumą ar toleranciją su nutukimu susijusiam inkstų pažeidimui, išlieka menkai suprantami, todėl reikia atlikti tolesnius tyrimus.