Inkstų palaikymo terapijos laikas AKI

Optimalus inkstų palaikomojo gydymo laikas kritinės būklės pacientams, sergantiems ūminiu inkstų pažeidimu (AKI), be su AKI susijusių gyvybei pavojingų komplikacijų, yra prieštaringas. Naujausi daugiacentriai, atsitiktinių imčių, kontroliuojami tyrimai suabejojo, ar reikia anksti pradėti gydymą, nors vienas tyrimas parodė išgyvenamumo naudą, kai anksti pradedama inkstų palaikomoji terapija, o kiti neparodė mirtingumo skirtumo, atsižvelgiant į inkstų palaikomojo gydymo pradžios laiką. Šios išvados atspindi neapibrėžtumą priimant sprendimą pradėti palaikomąjį inkstų gydymą, kuris idealiai turėtų būti individualizuotas, atsižvelgiant į paciento gretutines ligas, ligos sunkumą, inkstų funkcijos trajektoriją, šlapimo išsiskyrimą ir skysčių balanso bei tirpių klirenso poreikius. Atidėtas požiūris ne tik taupo sveikatos išteklius, bet ir gali sumažinti priklausomybės nuo dializės naštą. Tačiau turime nustatyti, koks yra laukimo laikotarpis ir su šiuo metodu susijusi nauda bei rizika. Šiame straipsnyje apžvelgiama AKI dializės laiko nustatymo samprata, kritiškai įvertinami svarbiausi klinikiniai tyrimai šia tema, aptariami vykdomi tyrimai ir žinių spragos bei apibrėžiami pagrindiniai būsimų tyrimų klausimai, kuriuos reikia spręsti.

 

 

 

 

Spustelėkite Cistanche žolę nuo inkstų ligos

Ūminis inkstų pažeidimas (AKI) yra dažnas ir yra susijęs su padidėjusia lėtinės inkstų ligos (CKD), inkstų nepakankamumo, stazinio širdies nepakankamumo, koronarinių reiškinių, sepsio, insulto, kraujavimo ir mirtingumo rizika. Metinis AKI dažnis yra 2,000-3,000/1 mln., iš kurių 200-300 bus dializuojamas. Trumpalaikės dializės dažnis yra didžiausias sunkių ligonių, septinių ligonių ir pacientų, kuriems atliekamos širdies ir kraujagyslių operacijos, dializės dažnis yra dažnesnis kritinės būklės pacientams.

Pacientams, kurie yra atsparūs medikamentiniam gydymui ir kuriems yra gyvybei pavojingų indikacijų (pvz., hiperkalemija, metabolinė acidozė, ureminės komplikacijos, tūrio perteklius), būtina nedelsiant pradėti dializę. Nepaisant šių indikacijų, klinikinėje praktikoje dializės pradžios laikas labai skiriasi. Dializė turėtų būti laikoma palaikoma inkstų terapija (KST), nes ji pašalina ureminius toksinus, koreguoja elektrolitų ir rūgščių-šarmų sutrikimus, pasiekia skysčių balansą, kad palengvintų maistinių medžiagų ar vaistų vartojimą, moduliuoja citokinų kiekį uždegiminėse būsenose ir yra laikoma, kad ji apima daug organų palaikymo platforma, skirta apriboti žalą, susijusią su organų sąveika. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad pacientui gali kilti komplikacijų, susijusių su kraujagyslių patekimu ir dialize, įskaitant biologinio suderinamumo problemas. Per pastaruosius 10 metų diskusijos už ir prieš konkretų KST laiką sukėlė įvairių klinikinės praktikos gairių, tačiau jų rekomendacijos buvo nenuoseklios, išskyrus skubias indikacijas.

Apsvarstymai, kaip pradėti KST terapiją pacientams, sergantiems AKI

 

absoliuti indikacija

• Uremijos simptomai arba požymiai (perikarditas, encefalopatija)
• Ugniai atspari plaučių edema (atsparumas diuretikams)
• Refractory hyperkalemia (potassium >6,5 mmol/l arba greitas padidėjimas arba susijęs su aritmija)
• Ugniai atspari metabolinė acidozė (pH<7.2)

santykinės indikacijos

• Esamas arba numatomas AKI/skysčių perteklius su susijusiu organų disfunkcijos poveikiu
• Reikia daug skysčių (pvz., mitybos palaikymo, vaistų ar kraujo produktų)
• Tirpusis kiekis (ty naviko lizės sindromas, rabdomiolizė, intravaskulinė hemolizė)
• Nepalanki klinikinių parametrų raida/sunkus AKI arba anurija, maža greito inkstų atsigavimo tikimybė

santykinės kontraindikacijos

• Neveiksmingas, atsižvelgiant į bendrą prognozę (paliatyvioji priežiūra, ribotas išgyvenamumas, nepaisant KST)
• Didelė priklausomybės nuo dializės tikimybė, jei ilgalaikė dializė yra nepriimtina

KST rizika

• Komplikacijos, susijusios su kraujagyslių patekimu, įskaitant kateterio infekcijos ir trombozės riziką
• Kraujavimas, susijęs su antikoaguliacija arba heparino sukelta trombocitopenija
• Galima hemodinamikos nestabilumo ir ilgalaikio inkstų funkcijos pablogėjimo rizika
• Vaistų/vandenyje tirpių vitaminų/mikroelementų/elektrolitų pašalinimas
• Biologinio suderinamumo problemos
• Imobilizuoti įvykiai ir ribota fizinė terapija, skatinanti raumenų nykimą ir trombozę

kiti veiksniai

• Įrangos ir personalo prieinamumas
• Paciento ir šeimos pageidavimai / bendri gydymo tikslai
•Medicininės išlaidos

Santrumpos: AKI, ūminis inkstų pažeidimas; KST, palaikomoji inkstų terapija.

Naujausių ir vykstančių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų santrauka

Per pastaruosius 5 metus buvo paskelbti 6 atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai (RCT), siekiant nustatyti optimalų KST pradžios laiką (2 lentelė). Atsižvelgiant į AKI sunkumą, KDIGO stadiją ir su AKI susijusias komplikacijas, buvo pasirinkta ankstyva arba uždelsta KST pradžia. ELAIN tyrimas parodė, kad ankstyvojo KST išgyvenamumas yra naudingas, palyginti su vėlyvuoju KST, o AKIKI, IDEAL-ICU, FST ir STARRT-AKI RCT šių išvadų nepakartojo. Visai neseniai AKIKI2 tyrimas parodė, kad uždelstas gydymas buvo susijęs su prastesniais rezultatais.

ELAIN tyrimas buvo vieno centro RCT pacientams, kuriems atliekama širdies operacija, siekiant nustatyti ankstyvos KST veiksmingumą (8 valandas po KDIGO 2 stadijos AKI), palyginti su uždelstu KST, kuris buvo pradėtas per 12 valandų nuo 3 stadijos AKI skubių indikacijų atveju arba pradėti per laikotarpį). pagerinti pacientų išgyvenamumą (2 lentelė). Su plazmos neutrofilų želatinaze susijęs lipokalinas (NGAL) > 150 ng/mL ir vienas iš šių reiškinių: sunkus sepsis, vazopresorių naudojimas, ugniai atsparių skysčių perteklius (apibrėžiama kaip pablogėjusi plaučių edema, PaO2/FiO2<300 mm Hg or fluid balance>10 procentų kūno svorio) arba neinkstų organų funkcijos sutrikimo atsiradimą/progresavimą (Sequential Organ Failure Assessment [Sequential Organ Failure Assessment, SOFA] balas Didesnis arba lygus 2 balams). Tyrime dalyvavo 231 pacientas, kurio vidutinis SOFA balas buvo 16. Visi pacientai ankstyvoje grupėje gavo KST, palyginti su 91 proc. Ankstyva KST intervencija parodė 15 procentų absoliutų 90-dienų mirtingumo sumažėjimą (39 proc., palyginti su 55 proc. ; P=0.03) ir didesnį 90-parų inkstų atsigavimo rodiklį (54 proc. 39 proc., P=0.02). Pažymėtina, kad ELAIN tyrimo pažeidžiamumo indeksas buvo 3, o tai reiškia, kad 3 mirtimi daugiau ankstyvoje grupėje arba 3 mažiau mirčių uždelsusioje grupėje rezultatas būtų nereikšmingas. Neretai vieno centro RCT rezultatai nesutampa su vėlesnio daugiacentrio RCT rezultatais. Yra žinoma, kad vieno centro RCT yra veiksmingesni nei daugiacentriai RCT ir jų išorinis galiojimas yra ribotas. Pridėjus NGAL kaip įtraukimo kriterijų, tik 3 pacientai, sergantys plazmos NGAL<50 ng/mL were excluded out of 373 eligible patients.

Pirmajame dideliame daugiacentriame RCT AKIKI tyrime dalyvavo 620 sunkiai sergančių pacientų (daugiausia sergančių sepsiu), kuriems buvo atlikta mechaninė ventiliacija ir (arba) vazoaktyviųjų vaistų pagalba 31 centre Prancūzijoje (2 lentelė), kurių SOFA balas buvo (11±3) minučių. Palyginti su ELAIN, ankstyvosios grupės pacientai KST gavo ne anksčiau, o standartinės grupės pacientai, pasiekę 3 AKI stadiją, pradėjo vartoti per 6 valandas. Vėlyvoji grupė pradėjo KST tik esant skubioms indikacijoms. Tyrimas buvo sukurtas siekiant nustatyti absoliutų kritinės būklės pacientų mirtingumo sumažėjimą 15 proc., o tai labai retai šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje pasiekiama tik viena intervencija. Mirtingumas po 60 dienų buvo panašus: 49 procentai ankstyvo gydymo grupėje ir 50 procentų vėlyvojo gydymo grupėje. Pažymėtina, kad 49 procentai pažengusių pacientų grupės niekada nebuvo gavę KST. Priklausomybė nuo dializės 60 dienų abiejose grupėse buvo panaši.

IDEAL-ICU RCT buvo 29-centrinis tyrimas Prancūzijoje, kuriame dalyvavo 477 kritinės būklės pacientai, kuriems buvo ankstyvas septinis šokas ir AKI (2 lentelė). Ankstyvas KST buvo apibrėžtas kaip KST prasidedantis per 12 valandų po KDIGO 3 stadijos AKI, o uždelstas KST buvo apibrėžiamas kaip KST prasidedantis praėjus mažiausiai 48 valandoms po KDIGO 3 stadijos AKI, nebent būtų absoliuti indikacija. SOFA rezultatas buvo (12±3) taškai. Atliekant planuojamą tarpinę analizę, pirminis 90-dienos mirtingumo baigtis buvo palyginama tarp ankstyvosios (58 proc.) ir vėlyvosios (54 proc.) kohortos, todėl tyrimas buvo nutrauktas dėl beprasmiškumo. 38 procentai pažengusių pacientų grupės niekada nebuvo patyrę KST, 8 procentai iš jų mirė prieš KST, o 29 procentai pacientų atsigavo pakankamai inkstų funkcijos, kad būtų išvengta KST.

 

Visai neseniai STARRT-AKI įtraukė daugiau nei 2,900 kritinės būklės pacientų, sergančių AKI KDIGO 2 ar aukštesnės stadijos AKI iš 15 šalių (2 lentelė). Šiame tyrime ankstyva KST strategija (KST per 12 valandų nuo įtraukimo kriterijų įvykdymo) buvo palyginta su standartine KST strategija (uždelsta KST, nebent AKI išliko bent 72 valandas arba tradicinėmis sąlygomis (kalio kiekis serume didesnis arba lygus 6,0 mmol/L, pH). Mažiau arba lygus 7,20 arba serumo bikarbonatas Mažiau arba lygus 12 mmol/L, PaO2/FiO2 santykis Mažesnis arba lygus 200, apibūdinamas kaip sunkus kvėpavimo nepakankamumas ir klinikinė jutimo tūrio perkrova). Tikslas buvo pagerinti {{ 16}} dienų išgyvenamumas 6 procentais absoliučiai. Pagrindinės antrinės pasekmės yra mirtis arba priklausomybė nuo dializės ir pagrindinis nepageidaujamas inkstų reiškinys (MAKE) po 90 dienų. Pacientai, sergantys pažengusia CKD (apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis [eGFR]).<20 mL/min/1.73 m2), rare Etiological AKI, requiring emergency dialysis, or kidney transplant recipients were excluded. Patients who were considered by the attending physician to require urgent KST or should be postponed were also excluded. Thus, of the 11,852 eligible patients, 67% were excluded, leaving 3,019 Patients included in the study, 2,927 of whom were included in the modified intention-to-treat analysis. It is unclear whether the characteristics of the included patients were different from those of the excluded patients, and for these patients, KST was started immediately or could be delayed.

 

Vidutinis SOFA balas STARRT-AKI grupėje buvo (12±4), oligurija sudarė 45 proc., o pagal svorį pakoreguota procentinė skysčio perkrova (procentas FO) buvo 3 proc. Panašiai kaip ir kituose tyrimuose, 38 procentai pažengusių pacientų grupės niekada nebuvo vartoję KST. Laikas nuo įtraukimo iki KST pradžios buvo 6 valandos ankstyvojo gydymo grupėje ir 31 valanda vėlyvojo gydymo grupėje. Du trečdaliai pažengusių pacientų grupės pacientų pradėjo dializę dėl įprastų indikacijų, 24 procentai AKI, trunkančio ilgiau nei 72 valandas, ir 1 0 procentas dėl nežinomų priežasčių. Pirminis rezultatas, 90-dienų mirtingumas, buvo vienodas abiejose grupėse (44 proc.). Sunkių nepageidaujamų reiškinių buvo pranešta 0,8 proc. pacientų. Ankstyvojoje grupėje buvo pranešta apie daugiau nepageidaujamų reiškinių (23 proc., palyginti su 17 proc.; santykinė rizika [RR], 1,40 [95 proc. PI, 1.{23}}.62]), daugiausia dėl su KST susijusios hipotenzijos (8,7 proc. ankstyva ir 5,6 proc. vėlyvoji) ir hipofosfatemija (anksti 7,5 proc., palyginti su vėlyvu 4,2 proc.). Priklausomybės nuo 90-dienos dializės rodiklis ankstyvojoje grupėje buvo didesnis nei ankstyvojoje grupėje (10,4 proc. palyginti su 6,0 proc. ; RR, 1,74 [95 proc. PI, 1,24 ~ 2,43]), o pakartotinio hospitalizavimo rizika buvo didesnė. taip pat padidėjo (RR, 1,23 [95 proc. PI, 1,02 ~ 1,49] ]). Anksčiau STARRT-AKI paskelbta metaanalizė taip pat nustatė didesnę hipotenzijos riziką ankstyvuoju KST.

 

FST bandymas buvo daugiacentris bandomasis tyrimas, siekiant nustatyti (1) ar FST gali būti naudojamas kaip atrankos priemonė pacientams, kuriems yra didelė KST rizika, ir (2) FST panaudojimo KST laiko tyrimo metu. Pagal apibrėžimą FST sudarė 1 mg/kg intraveninio furozemido anksčiau nevartojusiems pacientams ir 1,5 mg/kg intraveninio furozemido, anksčiau vartojusiems furozemido. Nereagavusiems pacientams buvo nustatyta, kad per 2 valandas šlapimo išsiskyrimas buvo < 200 ml. FST tyrime 118 nereaguojančių pacientų atsitiktine tvarka buvo paskirti anksti gydyti, pradėti gydymą per 6 valandas arba standartinį KST. Ankstyvosios stadijos grupėje 98 procentai pacientų gavo KST, palyginti su 75 procentais standartinėje grupėje. Dviejų grupių 28-dienų mirtingumo rodiklis (62 proc. ir 58 proc., P=0.68) ir 28-dienos KST priklausomybės rodiklis reikšmingo skirtumo nebuvo.

Finally, the multicenter AKIKI-2 RCT further evaluated the effect of extending the time to start KST based on the AKIKI trial. They enrolled 278 patients in France who were randomly assigned to start KST within 12 hours, indicated by urea >40 mmol/L and/or oliguria >72 hours. Delayed initiation of KST if one or more of the following criteria are present: urea >50 mmol/L, marked hyperkalemia or acidosis, or refractory lung disease due to severe hypoxemia due to fluid overload Edema. Although fewer patients in the delayed group received KST, the primary outcome (number of days without KST 28 days after randomization) was similar in the two groups. There was no difference in crude mortality between the two groups. However, a prespecified multivariate analysis showed higher 60-day mortality despite similar complication rates or length of hospital stay with the delayed strategy. These results do not imply that serum urea nitrogen >50 mmol/L yra priežastiniu ryšiu susijęs su padidėjusiu mirtingumu.

Ko galime pasimokyti iš šių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų?

Daugumoje tyrimų KST pradžios laikas buvo apibrėžtas remiantis AKI stadija, įskaitant kreatinino kiekio serume pokyčius su šlapimo išsiskyrimu arba be jo, palyginti su AKI atsiradimo laiku arba įprastomis KST indikacijomis. Tačiau, remiantis naujausių bandymų rezultatais, šią tradicinę KST pradžios laiko sampratą gali tekti peržiūrėti. Skysčių perteklius paprastai yra pagrindinis veiksnys, sukeliantis KST. Tačiau skysčių pertekliaus procentas, pakoreguotas pagal kūno svorį (3 proc., palyginti su 7 proc. STARRT-AKI tyrime), buvo daug mažesnis nei ankstesniuose stebėjimo tyrimuose (gali siekti 20 proc.). Šios išvados gali atspindėti klinikinės praktikos raidą per daugelį metų nuo stebėjimo tyrimų, tokių kaip procentas FO, paskelbimo. START-AKI laukimas, kol procentas FO pasieks 7 procentus, kad būtų pradėtas KST, nebuvo kenksmingesnis nei pradėti KST, kai procentas FO buvo 3 procentai. Pacientai, kuriems nustatytas sunkus FO, gali būti neįtraukti į tyrimą. Iš šių išvadų negalime daryti išvados, kad laukti, kol procentas FO pasieks 20 procentų, yra priimtina. Kadangi inkstai yra inkapsuliuoti organai, jie yra labiau linkę į organų perkrovą ir skysčių perteklių. Pacientai, kuriems atliekama širdies operacija arba stazinis širdies nepakankamumas, gali būti klinikinis pacientų, kuriems būtų naudinga ankstyva inkstų palaikymas ir optimizuotas skysčių valdymas, klinikinis fenotipas. Ankstesnių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, įskaitant pacientus, kuriems atliekama širdies operacija ir stazinis širdies nepakankamumas, pogrupių analizė gali paaiškinti šias problemas.

Klinikinėje praktikoje kai kuriems ELAIN, AKIKI ar IDEAL-ICU tyrimuose dalyvavusiems pacientams KST gali būti nenaudinga. STARRT-AKI tyrimo rezultatai rodo, kad šiuo metu nėra jokios priemonės, leidžiančios numatyti KST poreikį ar jo vengimą pacientams, sergantiems kliniškai subalansuotu sunkiu AKI. Klinikinis homogeniškumas buvo naudojamas siekiant nustatyti, ar pacientai atitiko įtraukimo kriterijus, o ne laiko intervalą, kai pacientai pasiekė sunkaus AKI kriterijus. Klinikinio jėgų pusiausvyros principas neįtraukė pacientų, kurie, gydytojų nuomone, yra tinkami skubiai KST arba kurių inkstų funkcija gali greitai atsigauti (2 lentelė). STARRT-AKI RCT buvo manoma, kad 1/3 tinkamų pacientų nebuvo tikri dėl KST naudos ir buvo įtraukti į tyrimą, gavę informuotą sutikimą. Išplėstinio gydymo grupėje 25 procentai pacientų gydymą turėjo pradėti per 19 valandų, o 24 procentai galėjo atidėti iki 72 valandų ar net ilgiau. Šios išvados rodo, kad reikia dinamiškesnio požiūrio, norint kiekybiškai įvertinti KST paklausą ir laukti rizikos bei kasdienės su KST susijusios rizikos. Kaip parodyta STARRT-AKI pacientų, sergančių sepsiu, pogrupio analizėje ir ankstesnėje metaanalizėje, kritiškai sergančių pacientų prognozė labiau priklauso nuo pagrindinių ligų, tokių kaip septinis šokas, todėl ankstyvas KST gali būti nenaudingas.

 

Gaudry ir kt. paskelbtoje metaanalizėje prieš STARRT-AKI buvo pranešta, kad gydymo pradžios delsimas nebuvo susijęs su mirtingumo skirtumu ir atitiko jautrumą įvairiuose pogrupiuose (amžius, lytis, ligos sunkumas, sepsis ir CKD). Analizės metu šie rezultatai nepasikeitė. Šios išvados rodo, kad kiek įmanoma atidėjus KST, gali labai sumažėti pacientų, kuriems galiausiai atliekama KST, procentas. Tačiau turime geriau suprasti, kodėl šie pacientai gali išvengti KST. Į šias priežastis nebuvo tinkamai atsižvelgta nė viename iš bandymų. STARRT-AKI tyrime autoriai pranešė, kad 12,5 procento pacientų mirė prieš KST. Pacientų, kuriems nėra KST, klinikinių charakteristikų ir prognozių supratimas yra labai svarbus siekiant padėti gydytojams pagerinti pacientų valdymą. Pavyzdžiui, ar skyrėsi šlapimo išsiskyrimas ir procentas FO vėlyvosios stadijos pacientų, kurie gavo ar negavo KST, grupėje ir ar FST-izofuroseminis stresas gali numatyti šį poreikį. Tai taip pat gali apimti pradines charakteristikas, taip pat inkstų funkcijos eigą ir bendrą būklę. BICAR-ICU RCT rezultatai rodo, kad gydymas bikarbonatais gali išvengti KST pacientams, sergantiems sunkia metaboline acidoze ir AKI, be to, optimizuoti paciento rezultatus, ir neaišku, ar šie duomenys taikomi naujausiems RCT.

 

Ilgalaikė inkstų funkcija po KST yra svarbus rodiklis terapiniam poveikiui įvertinti. Stebėjimo tyrimais nustatyta, kad pagrindinė CKD, nepilnas inkstų atsigavimas arba proteinurija numato prastesnius inkstų rezultatus. Į STARRT-AKI tyrimą buvo įtraukta žymiai daugiau pacientų, sergančių LIL, nei ankstesniuose tyrimuose (44 proc., palyginti su 10 proc. AKIKI tyrime ir 16 proc. IDEAL-ICU tyrime) (2 lentelė). Metaanalizės metu, paskelbtoje prieš šį RCT, reikšmingų skirtumų tarp grupių nebuvo nustatyta nei KST priklausomybėje, nei kreatinino koncentracija serume tuo pačiu metu, tačiau įrodymų kokybė buvo žema. Atliekant metaanalizę, apimančią STARRT-AKI, anksti pradėjus gydyti KST padidėjo priklausomybės nuo dializės rizika pacientų, kuriems nepertraukiamos dializės ir kurių SOFA balas buvo didesnis nei 11, pogrupyje. Pažymėtina, kad įtraukti tyrimai buvo labai nevienalyčiai ir linkę į šališkumas.

Informacija apie pacientų, negavusių KST, mirties priežastis padės nustatyti, ar KST teikimas gali pakeisti šias aplinkybes. Pavyzdžiui, oligurija ir didesnis procentas FO KST pradžioje buvo susiję su prastesniais stebėjimo tyrimų rezultatais. STARRT-AKI tyrimo metu vidutinis šlapimo tūris KST pradžioje buvo mažesnis (350 ml, palyginti su 453 ml), o skysčių perteklius buvo dažnesnis (6,7 proc. prieš 3,1 proc.) vėlyvoje grupėje, palyginti su ankstyvąja grupe, tačiau šie rezultatai nebuvo. pakeisti bendrą rezultatą.

Laukiant dializės buvo siejamas su mažesniu KST dažniu, pacientai ilgiau vartojo KST ir ilgiau buvo gydomi ICU. Be to, šiems pacientams reikia daug vartoti diuretikų ir vaistų, kad būtų galima kontroliuoti skysčių perteklių, hiperkalemiją ir acidozę. Natrio polistireno sulfonatas dažnai naudojamas hiperkalemijai gydyti, jei nėra kitų gydymo būdų. Tačiau nerimaujama, kad vaistas gali paskatinti žarnyno nekrozę, ypač pacientams po operacijos ir pacientams, sergantiems žarnų nepraeinamumu, obstrukcija ar žarnyno liga. Be to, nebuvo aprašytas narkotikų vartojimo poveikis bendram išteklių paskirstymui.

Kaip turėtume atnaujinti dabartines gaires?

Svarbiausia optimalaus KST laiko nustatymo problema yra subalansuoti nereikalingos operacijos riziką su kraujagyslių prieigos poreikiu ir galimu nesugebėjimu laiku išspręsti galimai gydomų ligų. Šiuose tyrimuose šios sąvokos buvo vertinamos skirtingai, nes jose pagrindinis dėmesys buvo skiriamas žalos, susijusios su gydymo komplikacijomis, nustatymui ir ankstyvo gydymo pradžios poveikiui rezultatams. Tačiau taip pat svarbu atsižvelgti į ilgo laukimo riziką, nes delsimas pradėti gydymą gali sukelti negrįžtamą ligą, todėl mažėja tikimybė, kad KST bus naudinga.

 

Anksčiau mes parodėme, kad uždelstas sunkaus AKI gydymas padidina organų nepakankamumo ir skysčių pertekliaus riziką, susijusią su didesniu mirtingumu. AKIKI2 tyrimo rezultatai taip pat patvirtina šias išvadas. Be to, įrodyta, kad komplikacijos, susijusios su pagrindinės ligos sunkumu, atitinka didesnę mirties riziką. Todėl turime turėti konkrečius kriterijus, kad nustatytų išorines atidėtos intervencijos laukimo ribas.

 

Pacientams, kuriems yra skubios KST indikacijos, laukiama nauda paprastai yra didesnė už galimą riziką, jei tai susiję su paciento pasirinkimu ir bendra prognoze (1 pav.). Pacientams, kuriems yra santykinių indikacijų pradėti KST, reikia įvertinti laukiamą naudą ir galimą riziką, o priimant sprendimus atsižvelgti į pacientų ar šeimos narių gydymo pageidavimus. Tai turėtų būti bendro sprendimo su pacientu ir jo pakaitalu dalis sprendžiant, ar pradėti KST, ypač prieš įvykdžius skubias indikacijas. KST gydymo trukmės RCT apėmė tik protarpinę hemodializę ir nuolatinę pakaitinę inkstų terapiją (2 lentelė). Per pastarąją COVID{2}} pandemiją kai kurie medicinos centrai pasikliovė skubiu peritoninės dializės pradėjimu, kad išgelbėtų gyvybes dėl išteklių apribojimų. Todėl sprendimų priėmimo procese taip pat reikėtų atsižvelgti į logistikos aspektus, tokius kaip personalo, mašinų ir vienkartinių reikmenų prieinamumas.

Ką reikėtų daryti toliau?

Turime permąstyti savo požiūrį į KST laiko tyrimą, kurį daugiausia lemia oligurija dėl AKI sunkumo ir komplikacijų, pagrįstų kreatinino kriterijais serume. ADQI neseniai pateikė rekomendacijas dėl AKI biomarkerių, pabrėždama, kad reikia atlikti tolesnius tyrimus dėl dinaminio inkstų pažeidimo įvertinimo ir funkcinių biomarkerių klinikiniuose duomenyse, siekiant nustatyti optimalų KST laiką. Mums reikia aiškiai suprasti parametrus, naudojamus nustatant laukimo laikotarpį, jo trukmę ir geriausią būdą taikyti tikslinę terapiją, kad būtų galima valdyti hiperkalemijos, acidozės ir skysčių pertekliaus komplikacijas. Komplikacijų skaičius ir trukmė yra susiję su nepalankiomis pasekmėmis, todėl turime patikslinti riziką, susijusią su laukimo laikotarpiu, kad galėtume individualizuoti paciento valdymą.

 

Mums reikia dinamiškų, kiekybiškai įvertinamų matavimų, kad galėtume nustatyti atskirų pacientų trajektorijas. Nedideli tyrimai parodė, kad daugumai pacientų FST prognozuoja, kurie pacientai gali progresuoti iki sunkesnio AKI ir kuriems reikės KST. FST tyrime {{0}} procentai atsakingų pacientų išvengė KST, o 75 procentams nereaguojančių pacientų galiausiai prireikė KST. Kitame tyrime FST pranoko įprastus AKI biomarkerius prognozuodamas KST poreikį ankstyvoje AKI. Kiek mums žinoma, KST paklausai prognozuoti buvo sukurti 4 modeliai. Laikotarpis, naudojamas modeliui įvertinti, svyravo nuo kitų 48 valandų iki viso priėmimo į ligoninę su geromis prognozėmis (plotas po kreive, 0,82–0,96). Šie modeliai turėtų būti perspektyviai patvirtinti kitose grupėse.

Kitas šiuo metu vertinamas metodas yra apskaičiuoti inkstų poreikio ir jo talpos neatitikimo laipsnį. Šis metodas apima ligos sunkumo, skysčių balanso, AKI sunkumo ir šlapimo išsiskyrimo tam tikru momentu įvertinimą ir suteikia dinaminį balą, leidžiantį numatyti paciento ligos eigą. Gydytojai gali atlikti individualų gydymą, atsižvelgdami į kintančią neatitikimo balo tendenciją, atskirti, kuriems pacientams KST gali prireikti daugiau ar mažiau, ir gauti naudos. Gydytojai turi galimybę pradėti KST, jei pacientui palaipsniui didėja poreikis ir sumažėja pajėgumas, arba įtraukti į laukiančiųjų sąrašą pacientus, kurių ligos sunkumas ir inkstų funkcija pagerėjo. Šis visapusiškas požiūris sustiprina dabartinę klinikinę praktiką, kai dabartinės KST dažnai yra pagrįstos skysčių balansu ir ligos sunkumu, o numatomos AKI pablogėjimo ir šlapimo kiekio sumažėjimo tendencijos. Taip pat galima atsižvelgti į paciento gretutines ligas, taip pat operacijos riziką ir galimą žalą, palyginti su laukimo rizika. Šis metodas turi būti toliau apibrėžtas objektyviomis priemonėmis ir išbandytas atliekant klinikinius tyrimus, siekiant išsiaiškinti, ar jis susijęs su geresniais rezultatais ir mažesniu išteklių naudojimu.

 

Apibendrinant galima teigti, kad sprendimas pradėti KST dažniausiai priimamas individualiai, atsižvelgiant į paciento gretutines ligas, ligos sunkumą, inkstų funkciją ir šlapimo išsiskyrimo trajektoriją bei skysčių balanso ir tirpiųjų medžiagų klirenso reikalavimus. Klinikinis sprendimas, ar pradėti KST, gali būti papildytas kitomis rizikos stratifikavimo priemonėmis, tokiomis kaip poreikių ir pajėgumų neatitikimo sąvokos, inkstų pažeidimai ir funkciniai biologiniai žymenys bei FST, kad būtų galima laiku imtis intervencijų ir pagerinti rezultatus. Vėluojantis gydymas gali sumažinti priklausomybės nuo dializės naštą arba sumažinti sveikatos išteklių naudojimą. Tačiau turime nustatyti, koks yra laukimo laikotarpis ir su šiuo metodu susijusi nauda bei rizika. Mums reikia daugiau tyrimų šioje srityje, kad galėtume informuoti apie individualų pacientų valdymą ir suprasti pokyčius praktikoje.

---

Norėdami gauti daugiau informacijos:Ali.ma@wecistanche.com