Angiojet® trombektomijos sistemos poveikio inkstų funkcijai pašalinimas: atvejo ataskaita

Norėdami gauti daugiau informacijos. kontaktas:tina.xiang@wecistanche.com

Abstraktus

Fonas: AngioJetyra vis plačiau taikomas perkutaninės mechaninės trombektomijos metodas pacientams, sergantiems arterijų ir venų trombozėmis.Įrodyta, kad AngioJethas visuotinai sukelia intravaskulinę hemolizę. Pranešame apie 29-metų paciento, kuriam buvo atlikta AngioJet trombektomija, atvejį ir po procedūros išsivystė 3 stadijaŪminis inkstų pažeidimas(AKl.), kuriems reikalinga pakaitinė inkstų terapija (RRT), antrinė dėl intravaskulinės hemolizės. Siekiame ištirti mechanizmą ir galimus rizikos veiksnius, susijusius su AKl išsivystymu šiems pacientams, ir pasiūlyti žingsnius, kaip optimizuoti pacientų valdymą.

Atvejo pristatymas: 29-metų kaukazietis vyras, kuriam po AngioJet trombektomijos dėl užsikimšusio šlaunikaulio venos stento išsivystė AKl 3 stadija, kuriai reikalingas RRT. Šlapimo ir laboratoriniai tyrimai parodė intravaskulinės hemolizės požymius, kurie buvo tikėtina AKI priežastis. Po trumpo RRT laikotarpio jis visiškai pasveikoinkstų funkcija.

IšvadosAK yra vis dažniau pripažįstama komplikacija po AngioJet trombektomijos, tačiau klinikinėje praktikoje ji vis dar nepakankamai vertinama. AKI atsiranda dėl prietaiso sukeltos intravaskulinės hemolizės. Iki 13 procentų pacientų reikalingas STT, tačiau bendra trumpalaikė prognozė yra gera. Priešprocedūriniai AKl vystymosi rizikos veiksniai yra neseniai atlikta didelė operacija. Natrio bikarbonatas turėtų būti skiriamas tiems, kurie vystosiinkstų funkcijos sutrikimas. Inkstų biopsija yra didelė rizika ir neprideda prie valdymo. Padidėjęs gydytojų informuotumas ir budrumas dėl AKI po procedūros gali leisti anksti atpažinti ir nukreipti nefrologijos tarnybas, kad būtų galima tęsti gydymą.
Raktažodžiai: Ūminis inkstų pažeidimas, hemolizė, giliųjų venų trombozė, arterijų trombozė, angiojet

Norėdami sužinoti daugiau informacijos, spustelėkite čia

Fonas

Arterijų ir giliųjų venų trombozė (GVT) yra dažna ir gali sukelti didelį sergamumą ir mirtingumą. Pagrindinis gydymo būdas dažniausiai yra atitinkamai antitrombocitų arba antikoaguliantų skyrimas. Tačiau esant didesniam krešulių kiekiui, yra daugiau invazinio gydymo būdų, siekiant sumažinti susijusių komplikacijų, įskaitant krešulio embolizaciją ir potrombozinį sindromą (PTS), riziką. Tradicinius krešulių šalinimo metodus naudojant kateterinę trombolizę (CDT) dabar pakeičia perkutaninės mechaninės trombektomijos (PMT) prietaisai, tokie kaip AngioJet" hemolizinės trombektomijos prietaisas (Pos-sis Medical, Mineapolis, Minesota, JAV) (nuo šiol AngioJet) Tai vis dažniau naudojama endovaskulinė arterijų ir giliųjų venų trombozių gydymo forma dėl sutrumpėjusio gydymo laiko, intensyvios terapijos gydymo ir bendros buvimo ligoninėje trukmės, palyginti su CDT metodais [1,2].

Angiojet· naudoja daug aukšto slėgio fiziologinio tirpalo purkštukų, kurie sukelia tikslinių krešulių suskaidymą, tuo pačiu metu tiekdami trombolizinį agentą į krešulį. Purkštukai sukuria Venturi efektą, kuris leidžia įsiurbti krešulio šiukšles ir neleidžia susidaryti krešuliui[3]. Nors ir veiksmingas, įrodyta, kad veikimo mechanizmas sukelia reikšmingą hemolizę ir reguliariai sukelia hemoglobinuriją po procedūros. Tai savo ruožtu gali sukeltiūminis inkstų pažeidimas(AKI), kuri, nors ir vis labiau pripažįstama Angiojetre komplikacija, vis dar yra nepakankamai įvertinta klinikinėje praktikoje. Literatūroje buvo pranešta apie penkis ankstesnius AKI atvejus po Angiojet, iš kurių vienas buvo vaikas [4-8]. Pranešame apie 29-metų vyro, kuriam išsivystė sunkus 3 stadijos AKI [9], kuriam prireikė pakaitinės inkstų terapijos (RRT) po užsikimšusio klubinės venos stento AngioJet trombektomijos, atvejį. Siekiame išplėsti galimus AKI išsivystymo rizikos veiksnius pacientams, kuriems taikoma AngioJet“, ir pasiūlyti veiksmus, kurių būtų galima imtis siekiant optimizuoti šių pacientų gydymą.

Atvejo pristatymas

29-metų kaukazietis vyriškis, turintis žinomą kairiojo šono simptominį venų apsigimimą (VM) (1 pav.), buvo paguldytas ir jam 2-dieną pasireiškė kairės kojos skausmas, patinimas ir spalvos pakitimas dėl GVT. . Nebuvo buvę krūtinės skausmo, dusulio ar palpitacijos. Prieš metus jam buvo atliktas kairiosios klubinės venos stentavimas dėl netrombozinio klubinės venos pažeidimo, siekiant nukreipti venų grįžimą nuo VM. Kadangi po šios procedūros jam išliko simptomai, planinis pagrindinės tiekimo kraujagyslės iškirpimas ir pririšimas prie VM buvo atliktas tris savaites iki šio pristatymo. Dėl šios operacijos metu atsiradusio kraujavimo Apixaban, kurį jis anksčiau vartojo, buvo sustabdytas. Jis neturėjo jokios kitos ligos istorijos, įskaitant jokią žinomą inkstų funkcijos sutrikimo istoriją ir šeimos istorijąinkstų liga. Pristatymo metu širdies ir kvėpavimo sistemos tyrimas buvo nepastebimas. Ištyrus pilvą, kairėje pilvo sienoje nustatyta tvirta, apčiuopiama masė, atitinkanti žinomą VM. Kairė viršutinė blauzda buvo patinusi su odos dėmėmis, bet kitaip minkšta ir nejautri, o periferiniai impulsai buvo nepažeisti. Pateikimo metu buvo pradėta leisti 7500 vienetų mažos molekulinės masės heparino (LMWH) du kartus per dieną. Po KT venografijos (1 pav.) ir dvipusio ultragarso, kurių metu buvo nustatytas užsikimšęs venų stentas, kraujagyslių chirurgų komanda atliko Angiojet trombektomiją ir venoplastiką taikant bendrą anesteziją (2 pav.). Visi priešoperaciniai krešėjimo žymenys buvo normos ribose (INR 1,1, APTR 1,1). Intraoperaciniu būdu buvo suleista 8000 vienetų nefrakcionuoto heparino, po to praėjus valandai po procedūros – 15 000 vienetų LMWH. Buvo pasiektas sėkmingas trombuoto stento rekanalizavimas. Pooperaciniu laikotarpiu jam išsivystė bradikardija ir vėmimas, jis buvo gydomas vėmimą mažinančiais ir intraveniniais skysčiais. Vėmimas išnyko po 36 valandų. Jis visą laiką išliko stabilus hemodinamikai. Po chirurginės intervencijos buvo pradėta nuolatinė intraveninė heparino infuzija, siekiant išvengti pakartotinio stento užsikimšimo.

Pastebėta, kad jo inkstų funkcija susilpnėjo iš karto po vartojimo, nuo pradinio kreatinino kiekio serume 77 μmol/L iki 168 umol/L (3 pav.). Pacientui išsiskyrė tamsiai raudonas šlapimas, kurio šlapimo matuoklyje nustatytas kraujo tyrimas. Inkstų funkcija ir toliau blogėjo per ateinančias 48 valandas (3 pav.). Laboratoriniai tyrimai parodė, kad serumo laktatdehidrogenazės (LDH) koncentracija yra padidėjusi esant l148 U/L, o haptoglobino kiekis žemas – 0,3 g/l, hemoglobinas po procedūros sumažėjo nuo 145 iki 86 g/l ( 1 lentelė). Tiesioginis antiglobulino testas buvo neigiamas. Kraujo tyrimai, atlikti prieš procedūrą ir per 72 valandas po procedūros, pateikti 1 lentelėje. Ūminio inkstų atrankos kraujo tyrimai ir virusologiniai tyrimai buvo neigiami. Inkstų ir šlapimo takų ultragarsas parodė normalaus dydžio (dešinėje 12,5 cm, kairėje 11,9 cm), be kliūčių.inkstusabipusiai, difuziškai padidėjus inkstų echogeniškumui ir prarandant kortikomeduliarinę diferenciaciją. Beje, buvo pastebėta, kad blužnis padidėjo 13 cm. Dvipusis ultragarsas patvirtino atvirą inkstų kraujagyslę ir gerą abiejų inkstų perfuziją.

Pacientas buvo perkeltas į inkstų skyrių praėjus 72 valandoms po procedūros dėl nuolatinio mažėjimo.inkstų funkcijair šlapimo išsiskyrimo sumažėjimas (2 pav.). Iš pradžių jis buvo gydomas į veną leidžiamu 1,26 proc. natrio bikarbonato ir 0,9 proc. natrio chlorido tirpalu, kad būtų išlaikytas teigiamas skysčių balansas. Tačiau šlapimo išsiskyrimas toliau mažėjo ir jam pradėjo atsirasti skysčių pertekliaus požymių. Po dar 48 valandų buvo pradėta protarpinė hemodializė (HD) per dešinės vidinės kaklo venos kraujagysles. Iš viso buvo baigtos keturios HD sesijos (3 pav.). Po to jam pasireiškė inkstų atsigavimo požymiai ir poliurija, per dieną išsiskiria daugiau nei 3 litrai skaidraus šlapimo. Buvo priimtas sprendimas inkstų biopsijos neatlikti dėl didelės kraujavimo rizikos, kai kartu buvo infuzuojamas heparinas. Jis buvo išrašytas su kreatinino kiekiu ir vieną kartą buvo pakrautas varfarinu. Rašymo metu paciento inkstų funkcija pagerėjo iki beveik pradinio lygio, o kreatinino koncentracija serume buvo 90 μmol/L (1 pav.). 3) .

Diskusija ir išvados

Hemolizė yra gerai dokumentuota AKI priežastis daugeliu atvejų, įskaitant autoimuninę hemolizę, paroksizminę naktinę hemoglobinuriją ir hemolizę, atsirandančią dėl protezuotų širdies vožtuvų [10]. Anksčiau buvo įrodyta, kad AngioJet paprastai sukelia didelę hematuriją po procedūrų po intravaskulinės hemolizės, kurią sukelia aukšto slėgio fiziologinio tirpalo purkštukai [1]. Be to, ankstesni AKI atvejai, antriniai dėl AngioJet{5}}sukeltos intravaskulinės hemolizės

buvo pranešta [4-8]. Pateiktu atveju hemolizės pasireiškimas, kurį liudija tamsiai raudono šlapimo išsiskyrimas po procedūros, hemoglobino ir haptoglobino kiekio sumažėjimas bei LDH padidėjimas serume buvo numatoma procedūros pasekmė. Atsižvelgiant į jauną paciento amžių ir kitų rizikos veiksnių nebuvimą, inkstų funkcijos pablogėjimas iki tokio lygio, kad prireiktų SRT (3 pav.), nebuvo numatytas. Pacientas turėjo nedidelį kontrasto kiekį operacijos metu ir didelį vėmimą po operacijos, kurie abu galėjo prisidėti prie AKI. Kaip buvo pranešta anksčiau, AKI sunkumas, kai reikalingas RRT, nepaisant agresyvaus skysčių pakeitimo, rodo, kad inkstų funkcijos pablogėjimo priežastis buvo hemolizė.

Ankstesnėse ataskaitose buvo įrodyta, kad ligoninėje gydomiems pacientams, kuriems išsivysto AKI, padidėja komplikacijų rizika po gimtosios inkstų biopsijos, palyginti su ambulatoriškais ligoniais [12]. Atsižvelgiant į tai ir kartu vartojamą heparino infuziją, mūsų pacientui buvo pradėtas gydymas po AngioJet, buvo priimtas sprendimas nedaryti inkstų biopsijos, kad būtų toliau tiriama AKI priežastis. Buvo manoma, kad yra pakankamai įrodymų, kad hemolizė (kaip buvo aptarta anksčiau) kaip AKI priežastis, ir kad biopsija mažai padėtų tolesniam gydymui. Viename ankstesniame tyrime buvo pranešta apie paciento, kuriam po AngioJet laipsnį išsivystė AKI, inkstų biopsijos rezultatus. Šiame tyrime buvo pateikti duomenys, įskaitant ūminį kanalėlių pažeidimą, raudonųjų kraujo kūnelių liekanas kanalėliuose,

ir kanalėlių epitelio ląstelės bei podocitai, dažantys feritiną ir hemooksigenazę-1 (HO-1)[7]. Šios išvados remia daugybę tyrimų, kurie rodo, kad AKI mechanizmas po hemolizės greičiausiai yra susijęs su sudėtinga citotoksinių uždegiminių terpių sąveika, suaktyvinta reaguojant į padidėjusį geležies ir hemoproteinų kiekį iš lizuotų raudonųjų kraujo kūnelių. Filtruoti hemoproteinai skatina feritino ir HO-1 išsiskyrimą, kurie apsaugo nuo oksidacinio streso, pašalindami laisvą hemo ir geležies kiekį. Tačiau, kai šie apsauginiai mechanizmai yra perpildyti, hemas ir geležis gali turėti tiesioginį toksinį poveikį glomerulams ir kanalėlių ląstelėms, todėl gali sutrikti inkstų funkcija [13].

„AngioJet reolitinės trombotomijos periferinis naudojimas su įvairaus kateterio ilgio“ (PEARL) registre tik trumpai minimas ryšys tarp AngioJet ir AKI kūrimo. PEARL nekomentavo AKI, kuriam nereikia skubios pagalbos, ir citavo, kad 5 procentams pacientų prireikė SGRT praėjus 12 mėnesių po procedūros, tačiau jie neišplėtė nei SGRT indikacijų, nei AKI gydymo ir prevencijos šioje grupėje [14]. Vėlesni tyrimai pranešė apie AKI riziką, susijusią su AngioJet9. Morrow ir kt. stebėjo AKI dažnį pacientams, sergantiems arterijų ir venų trombozėmis, kuriems buvo atlikta PMT naudojant Angio-Jet. Jie nustatė, kad inkstų funkcijos sutrikimo dažnis PMT grupėje yra žymiai didesnis, palyginti su CDT kontroliniais pacientais, 21 proc. ir {{8 }} proc. (p=0.033). Tačiau nė vienam iš PMT pacientų neprireikė SRT [15]. Taip pat Escobar ir kt. nustatė, kad AngioJet" yra nepriklausomas AKI išsivystymo rizikos veiksnys (šansai santykis 8,22, p{{14 }}.004)[16]. Shen ir kt. taip pat pranešė apie žymiai padidėjusią AKI riziką pacientams, kuriems buvo atlikta AngioJet dėl ​​iliofemoralinės DVT, palyginti su CDT, atitinkamai 22,8 proc. ir 9,2 proc. (p=0,013). Be to, jiems buvo įrodyta, kad per 3 mėnesius iki kraujagyslių intervencijos buvo atlikta didelė operacija, kuri yra rizikos veiksnys AKI išsivystymui po AngioJet ~ (šansų santykis 8,51, p<0.01)[11]. our="" patient="" underwent="" excision-and-tie="" of="" the="" vm="" within="" 3="" months="" prior="" to="" angiojet,="" potentially="" placing="" him="">

padidėjusi rizika susirgti AKI. Išskyrus didelę operaciją, atliktą per 3 mėnesius nuo kraujagyslių intervencijos [11], nė vienas tyrimas nenustatė jokių priešprocedūrinių AKI išsivystymo rizikos veiksnių, įskaitant tradicinius AKI rizikos veiksnius. Tiek Escobaras, tiek kt. ir Shen et al. pranešė apie 2 pacientus, kuriems reikalingas RRT laikotarpis, atitinkamai 11 proc. ir 13 proc. [ll, 16].

Pateiktas atvejis atrodo tipiškas, palyginti su kitais praneštais reikšmingo AKI atvejais po Angio-Jet[4-8]. Nepaisant agresyvios intraveninės rehidratacijos, mūsų pacientui iškart po procedūros išsivystė AKI su susijusi hematurija ir hemolizės požymiai. Po trumpo HD laikotarpio buvo pastebėta, kad inkstai atsigavo, padidėjo šlapimo išsiskyrimas ir pagerėjo kreatinino kiekis serume (3 pav.). Lieka neaišku, ar VM buvimas prisidėjo prie AKI vystymosi mūsų pacientams. VM buvimas reiškė, kad yra didesnė trombų našta, o tai savo ruožtu reikalauja ilgesnės procedūros. Galima manyti, kad padidėjęs krešulių kiekis leido pasiekti didesnį hemolizės laipsnį, taigi ir padidėjusią AKI riziką šiam pacientui. Su hemolize susijusios AKI prevencija ir valdymas yra sritis, kuri vis dar tiriama. Yra įrodymų, kad natrio bikarbonato naudojimas gali būti naudingas dėl šarminimo, laisvųjų radikalų susidarymo mažinimo ir oksidacinio streso poveikio inkstų kanalėliams [13] (2 lentelė). Tačiau kai kuriems asmenims šios konservatyvios priemonės yra nesėkmingos ir SRT poreikis gali būti neišvengiamas. Savalaikis kreipimasis į nefrologijos tarnybas leidžia patarti dėl skysčių gaivinimo ir SRT pradžios, galbūt net nereikia guldyti į intensyviosios terapijos skyrių. Šis atvejis, kartu su ankstesnėmis ataskaitomis, rodo, kad trumpalaikė prognozė pacientams, kuriems po AngioJet išsivysto AKI, yra gera, o daugumos inkstų funkcija gerai atsigauna. Tačiau reikia atlikti tolesnius tyrimus, siekiant nustatyti galimas ilgalaikes AKI pasekmes po AngioJet, įskaitant ilgalaikę riziką, kad reikės RRT.

AKI yra vis dažniau pasitaikanti komplikacija po AngioJet" trombektomijos, tačiau kasdienėje klinikinėje praktikoje ji vis dar nepakankamai įvertinama. AKI gali būti sunki ir iki 13 procentų atvejų reikalinga SKT, tačiau trumpalaikiai rezultatai yra geri. Įprasti rizikos veiksniai AKI išsivystymas ligoninių stacionaruose nesusijęs su AngioJet³. Didelė operacija per 3 mėnesius nuo Angio-Jet9 yra vienintelis rizikos veiksnys prieš procedūrą, susijęs su AKI išsivystymu. Todėl gali reikėti naudoti CDT per AngioJet· Reikia atsižvelgti į šiuos potencialiai rizikingus pacientus. Priemonės, skirtos užkirsti kelią AKI po hemolizės, vis dar tiriamos, tačiau natrio bikarbonato skyrimas gali būti naudingas. Inkstų biopsijos atlikimas šiems pacientams yra didelė rizika ir manome, kad tai nėra Klinikinė nauda. Gydytojai turi atsižvelgti į AKI riziką, susijusią su AngioJet trombektomija, kad galėtų tinkamai konsultuotis ir sutikti t prieš procedūrą;poprocedūrinis budrumas dėl inkstų funkcijos pablogėjimo; ir savalaikis kreipimasis į nefrologijos paslaugas, jei išsivysto AKI (2 lentelė).

Santrumpos

AKI: Ūminis inkstų pažeidimas;
CDT: kateteriu nukreipta trombolizė;
GVT: giliųjų venų trombozė; HD: hemodializė;
LDH: laktato dehidrogenazė;
LMWH: mažos molekulinės masės heparinas;
PEARL: periferinis AngioJet reolitinės trombektomijos naudojimas su įvairaus ilgio kateteriu;
PTS: potrombozinis sindromas; RRT: pakaitinė inkstų terapija; VM: venų apsigimimai.

Nuorodos

1. Garcia MJ ir kt. Endovaskulinis giliųjų venų trombozės gydymas hemolizine trombektomija: būsimojo daugiacentrio PEARL (AngioJet reolitinės trombektomijos periferinis naudojimas su įvairaus kateterio ilgio) registro galutinė ataskaita. J Vasc Interv Radiol. 2015;26(6):777–85 (viktorina 786).
2. Lin PH ir kt. Tiesioginė kateterio trombolizė, palyginti su farmakomechanine trombektomija, skirta simptominei apatinių galūnių giliųjų venų trombozei gydyti. Am J Surg. 2006;192(6):782–8.
3. Sharafuddin MJA, Hicks ME. Perkutaninės mechaninės trombektomijos ii dalies prietaisų dabartinė būklė ir veikimo mechanizmai. J Vasc Int Radiol. 1998;9(1):15–31.
4. Arslan B, Turba UC, Matsumoto AH. Ūminis inkstų nepakankamumas, susijęs su perkutanine mechanine trombektomija dėl ileocekalinės venos trombo-5.sis. Semin Intervent Radiol. 2007;24(3):288–9
5. Dukkipati R ir kt. Ūminis inkstų pažeidimas, sukeltas intravaskulinės hemolizės po mechaninės trombektomijos. Nat Clin Pract Nephrol. 2009;5(2):112–6.
6. Bedi P ir kt. Ūminis inkstų pažeidimas, kuriam reikalinga pakaitinė inkstų terapija dėl sunkios hemolizės po mechaninės trombektomijos. Case Rep Intern Med. 2016;3(4):87–90.
7. Esteras R ir kt. Podocitų ir kanalėlių dalyvavimas AngioJet sukeltame inkstų pažeidime. Clin Kidney J. 2019;14:424.
8. Hultin S. AngioJetTM hemolizinės trombektomijos sukelta intravaskulinė hemolizė, dėl kurios atsiranda ūminis inkstų pažeidimas, reikalaujantis dializės. J Clin Nephrol. 2018;2:025–8.
9. Mehta RL ir kt. Ūminio inkstų pažeidimo tinklas: iniciatyvos, skirtos pagerinti ūminio inkstų pažeidimo rezultatus, ataskaita. Kritų priežiūra. 2007;11(2): R31.
10. Dvanajscak Z ir kt. Su hemolize susijusi hemoglobino nefropatija atsiranda dėl įvairių klinikinių patologinių sutrikimų. Kidney Int. 2019;96(6):1400–7.
11. Shen Y ir kt. Padidėjusi ūminio inkstų pažeidimo rizika atliekant perkutaninę mechaninę trombektomiją naudojant AngioJet, palyginti su kateteriu nukreipta trombolize. J Vasc Surg venų limfos sutrikimas. 2019;7(1):29–37.
12. Moledina DG ir kt. Su inkstų biopsija susijusios komplikacijos hospitalizuotiems pacientams, sergantiems ūmine inkstų liga. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(11):1633–40.
13. Van Avondt K, Nur E, Zeerleder S. Hemolizės sukelto inkstų pažeidimo mechanizmai. Nat Rev Nephrol. 2019;15(11):671–92.
14. Leung DA ir kt. Reolitinė farmakomechaninė trombektomija, skirta ūmiai galūnių išemijai gydyti: PEARL registro rezultatai. J Endovasc Ther. 2015;22(4):546–57.
15. Morrow KL ir kt. Padidėjusi inkstų funkcijos sutrikimo rizika atliekant perkutaninę mechaninę trombektomiją, palyginti su kateteriu nukreipta trombolize. J Vasc Surg. 2017;65(5):1460–6.
16. Escobar GA ir kt. Ūminio inkstų pažeidimo rizika po perkutaninės farmakomechaninės trombektomijos naudojant AngioJet sergant venų ir arterijų tromboze. Ann Vasc Surg. 2017;42:238–45.