Kokios yra LIL sergančių pacientų širdies nepakankamumo gydymo strategijos ir dėmesio problemos?

Širdies nepakankamumas su sumažėjusia išstūmimo frakcija (HFrEF) yra dažna gretutinė LIL sergančių pacientų liga. Maždaug 50 procentų HFrEF pacientų turi apskaičiuotą glomerulų filtracijos greitį (eGFR).<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

Spustelėkite, kad sužinotumėte apie deserticola šalutinį poveikį ir naudą inkstams

2023 m. vasario mėn. „Current Heart Failure Reports“ paskelbė apžvalgą iš Prancūzijos, kurioje nurodoma, kad HFrEF sergantiems LIL sergantiems pacientams galimi vaistai yra angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius (AKF), angiotenzino receptorių II antagonistas (ARB), angiotenzino receptorių neprilizino inhibitorius (ARNI). ), mineralokortikoidų receptorių antagonistų (MRA) ir natrio ir gliukozės kotransporterio 2 inhibitorių (SGLT-2i). Tačiau, palyginti su pacientais, kuriems yra tik ŠNrEF, gydymo metodai pacientams, sergantiems ŠNFR kartu su ŠKL, yra sudėtingesni, todėl reikia atkreipti dėmesį į daugiau specifinių ŠKL nepageidaujamų reiškinių rizikos.

Dabartinė narkotikų vartojimo padėtis pacientams, sergantiems LIL, komplikuota su širdies nepakankamumu

Klinikinėje praktikoje inkstų funkcijai įvertinti paprastai naudojamas eGFR. Tačiau gydytojai turi žinoti, kad eGFR turi apribojimų, nes tam įtakos gali turėti individuali paciento fiziologinė būklė ir vaistų vartojimas. Pavyzdžiui, eGFR tiksliai neatspindi inkstų funkcijos pacientams, kurių raumenų masė nenormali arba vartoja diuretikus. Be to, eGFR gali paveikti vaistai, diabetas, AKF/ARB, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir kt. Tačiau šių vaistų poveikio vietos skiriasi. Pavyzdžiui, AKF/ARB ir diuretikai gali paveikti pacientų inkstų perfuziją ir taip paveikti eGFR; nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo gali turėti įtakos inkstų intersticiui ir inkstų kanalėliams (1 pav.). Trumpai tariant, vaistai, dažniausiai naudojami LIL ir širdies nepakankamumui gydyti, gali turėti įtakos inkstų funkcijai. Gydytojai turi būti susipažinę su pirmiau minėtais įtakos turinčiais veiksniais ir būti atidūs dėl inkstų funkcijos pokyčių gydant pacientus.

1 pav. GFR įtakojantys veiksniai

2 paveiksle parodytas vaistų vartojimas LIL sergantiems pacientams, sergantiems HFrEF, esant skirtingam eGFR lygiui. Verta paminėti, kad daugelis pacientų nevartoja vaistų, bet periodiškai nutraukia arba vėl pradeda vartoti vaistus. Be to, palyginti su pacientais, kurių eGFR yra didesnis arba lygus 60 ml/min/1,73 ㎡, pacientų, sergančių eGFR, gydymo situacija<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

2 pav. Vaistų vartojimas LIL sergantiems pacientams, sergantiems ŠNrEF

Nors LIL sergančių pacientų, sergančių HFrEF, narkotikų vartojimas yra sudėtingas, daugiausia dėmesio skiriama 5 vaistams, būtent AKFI/ARB, ARNI, MRA, -blokatoriams ir SGLT{2}}i.

5 pagrindiniai vaistų režimai

1 ACEi/ARB

Abu ACEi / ARB gali tiesiogiai paveikti hemodinamiką glomeruluose, taip sumažindami vidinį kraujospūdį ir sumažindami eGFR. Tačiau ilgainiui ACEi/ARB gali padėti palaikyti paciento eGFR ir išvengti paciento glomerulų pažeidimo dėl aukšto kraujospūdžio. Todėl ACEi/ARB sukeltas „inkstų pažeidimas“ yra laikinas, o tai trumpuoju laikotarpiu sumažina eGFR, bet yra naudingas eGFR išsaugojimui pacientams ilgą laiką.

Naujausi įrodymai rodo, kad klinikinėje praktikoje AKF/ARB turėtų būti toliau vartojamas siekiant pagerinti širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą pacientams, sergantiems eGFR.<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI yra naujas vaistas širdies nepakankamumui gydyti. Be širdies nepakankamumo gydymo, jis taip pat gali padidinti paciento GFR. Klinikinėje praktikoje ARNI gali žymiai padidinti pacientų mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų bei hospitalizavimo dėl širdies nepakankamumo riziką, nepaisant to, ar pacientai serga LIL, ar ne. ARNI taip pat yra saugus ir veiksmingas dializuojamiems pacientams.

Verta paminėti, kad ARNI gali žymiai sumažinti kraujospūdį, todėl gali sumažėti inkstų perfuzija ir negrįžtamai pažeisti inkstus. Priešingai nei ACEi, ši žala atrodo negrįžtama. Kai kurios post hoc analizės parodė, kad ARNI buvo žymiai geresnis už AKFI ilgalaikio eGFR išsaugojimo ir inkstų reiškinių rizikos mažinimo požiūriu. Tačiau šios duomenų analizės neapėmė sunkia hipotenzija sergančių pacientų. Tai reiškia, kad LIL sergantys pacientai, sergantys HFrEF, gydydami ARNI turėtų atkreipti dėmesį į savo kraujospūdį ir inkstų perfuziją, kad išvengtų sunkios hipotenzijos ir inkstų hipoperfuzijos.

3 MRA

MRA gali užkirsti kelią nenormaliam mineralokortikoidų receptorių aktyvumui ir taip gydyti su širdimi ir inkstais susijusį uždegimą bei fibrozę. Esami įrodymai rodo, kad MRA gali saugiai ir veiksmingai gydyti HFrEF pacientus, sergančius ŠKL ir eGFR.<60ml/min/1.73㎡.

Metaanalizė parodė, kad MRA naudojimas dializuojamiems pacientams gali žymiai sumažinti širdies ir kraujagyslių reiškinių riziką. Be to, finerenonas, naujas nesteroidinis selektyvus MRA, gali sulėtinti ŠKL progresavimą ir širdies ir kraujagyslių reiškinių riziką, o hiperkalemijos rizika yra maža. Tai rodo, kad finerenonas yra saugesnis ir veiksmingesnis nei tradicinis MRA.

4 beta blokatoriai

Beta adrenoblokatoriai yra vieninteliai vaistai, kurie neturi tiesioginio poveikio inkstų hemodinamikai. Metaanalizė, apimanti 10 klinikinių tyrimų, parodė, kad blokatoriai gali pagerinti LIL sergančių pacientų širdies ir kraujagyslių sistemos baigtį, taip pat yra veiksmingi pacientams, kurių eGFR yra nuo 30 iki 44 ml/min/1,73 ㎡. Be to, beta adrenoblokatoriai nesukėlė inkstų funkcijos pablogėjimo. Apibendrinant galima teigti, kad -blokatoriai gali užkirsti kelią ir gydyti širdies nepakankamumą pacientams, sergantiems LIL, nedarant neigiamos įtakos inkstų funkcijai.

5 SGLT-2i

Keli tyrimai parodė, kad SGLT{0}}i turi reikšmingą širdies ir inkstų apsauginį poveikį LIL sergantiems pacientams, įskaitant pacientus, kurių eGFR svyruoja nuo 20 iki 30 ml/min/1,73 ㎡. Nors kai kuriems pacientams pirmą kartą pavartojus SGLT-2i gali trumpai sumažėti eGFR, ilgainiui SGLT-2i gali žymiai sumažinti eGFR sumažėjimo greitį, išsivysto paskutinės stadijos inkstų liga arba mirtis dėl inkstų priežasčių.

Nepageidaujamas įvykis

Dažni nepageidaujami reiškiniai pacientams, gydytiems nuo ŠKL ir HFrEF, yra inkstų funkcijos pablogėjimas, hiperkalemija ir hipotenzija. Tačiau šių nepageidaujamų reiškinių riziką ir jų žalą pacientams galima sumažinti stebint ir koreguojant receptus.

1 Inkstų funkcijos pablogėjimas

Pacientams, sergantiems ŠNFR, pablogėjusi inkstų funkcija (kreatinino koncentracijos serume padidėjimas > 0,3 mg/dl) yra dažnas reiškinys. Dauguma vaistų, vartojamų širdies nepakankamumui gydyti, pvz., AKFi/ARB, SGLT-2i ir ARNI, gali sumažinti eGFR, tačiau šie pokyčiai dažniausiai yra susiję su pacientų hemodinamikos pokyčiais ir nereiškia esminės inkstų ar inkstų pažeidimo. glomerulų. Ilgą laiką inkstų liga progresavo lėčiau pacientams, vartojantiems vaistus, nei pacientams, kurie nevartojo. Todėl šie vaistai širdies nepakankamumui gydyti turėtų būti laikomi ne nefrotoksiniais vaistais, o inkstų hemodinamikos moduliatoriais. Ankstyvoje minėtų vaistų vartojimo stadijoje, labai padidėjus paciento kreatinino kiekiui, reikia atlikti inkstų doplerio tyrimą, įvertinti inkstų kraujotaką ir imtis savalaikių intervencinių priemonių.

2 Hiperkalemija

Hiperkalemija yra pagrindinė priežastis, dėl kurios LIL sergantiems pacientams nutraukiamas AKF/ARB arba MRA, o tai susiję su dviem svarbiais veiksniais: ①Mirties nuo hiperkalemijos rizika yra didesnė; ②Palyginti su bendrąja populiacija, LIL sergantiems pacientams yra didesnė hiperkalemija (kalemija), o AKF/ARB arba MRA vartojimas padidins šią riziką. Tačiau šie keturi metodai gali sumažinti paciento riziką susirgti hiperkalemija.

①Vaisto dozę koreguokite pagal inkstų funkciją. Pavyzdžiui, spironolaktono dozė turi būti kiek įmanoma mažesnė, o vaistų vartojimo dažnis turėtų būti koreguojamas iki 2-3 kartų per savaitę, o kalio kiekis kraujyje turi būti stebimas realiu laiku. STRONGHF tyrimas parodė, kad 80 procentų pacientų gali naudoti MRA koreguodami receptą ir kalio kiekį kraujyje.

② Aktyvus kalio rišiklių, tokių kaip Patiromeris, natrio cirkonio ciklosilikatas ir kiti vaistai, naudojimas. DIAMOND tyrimas parodė, kad Patiromer grupė turėjo mažesnę hiperkalemijos riziką, palyginti su placebo grupe (HR {{0}},63; P=0,006). Pacientams, sergantiems progresavusia ŠKL (eGFR=15ml/min/1,73㎡), gydomiems AKFI/ARB, hiperkalemijos rizika buvo žymiai mažesnė Patiromer grupėje (60 proc., palyginti su 15 proc.; P < 0,001).

③SGLT{0}}i naudojimas gali žymiai sumažinti hiperkalemijos riziką. Dideliame metatyrime, kuriame dalyvavo 50,000 pacientų, SGLT-2i reikšmingai sumažino hiperkalemijos riziką 16 proc., palyginti su placebu, o hipokalemijos rizika nepadidėjo. Be to, panašūs rezultatai buvo gauti pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu.

④ Mažai kalio turinti dieta taip pat gali sumažinti hiperkalemijos riziką.

3 žemas kraujospūdis

Hipotenzija dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu. Tačiau hipotenziją širdies nepakankamumu sergantiems pacientams sukelia įvairūs veiksniai, įskaitant sistolinės funkcijos pokyčius, mažą tūrį ir vaistų poveikį. Todėl, norint išvengti hipotenzijos, vartojant minėtus vaistus, būtina atidžiai pasidomėti paciento anamneze ir gydymo būkle, pvz., ar vartoti diuretikų, ar neseniai nebuvo viduriavimo ar dehidratacijos. Be to, pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, kuriems anksčiau buvo hipotenzija, receptą reikia koreguoti atsargiai.

kaip veikia cistgydo inkstų ligą?

Cistanche yra tradicinė kinų žolė, kuri kinų medicinoje dažniausiai naudojama inkstų ligoms gydyti. Moksliniai tyrimai parodė, kad cistanche turi keletą vaistinių savybių, dėl kurių jis veiksmingas gydant inkstų ligas.

Pirma, cistanche turi imunomoduliacinį poveikį, kuris gali padėti sustiprinti imuninę sistemą, kuri yra svarbi gydant inkstų ligas, nes dažniausiai pasireiškia uždegiminiu atsaku.

Antra, cistanche yra grupė natūralių junginių, vadinamų feniletanoidiniais glikozidais (PEG), kurie turi antioksidacinių ir priešuždegiminių savybių. Šios savybės padeda apsaugoti inkstus nuo oksidacinio streso ir uždegimo, kurie yra dvi pagrindinės inkstų pažeidimo priežastys.

Galiausiai buvo įrodyta, kad cistanche padidina citokinų ir chemokinų, kurie skatina ląstelių augimą ir regeneraciją inkstuose, gamybą, o tai gali padėti pagerinti inkstų funkciją.

Apskritai cistanche gali būti veiksmingas inkstų ligų gydymas, nes mažina uždegimą, apsaugo nuo oksidacinio streso ir skatina ląstelių augimą bei regeneraciją inkstuose.

Nuorodos:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE ir kt. Iššūkiai ir galimybės titruojant ligą modifikuojančią terapiją sergant širdies nepakankamumu su sumažėjusia išstūmimo frakcija ir lėtinėmis inkstų ligomis. Curr Heart Fail Rep. 2023 m. vasario 28 d.