Paratiroidektomijos planas kandidatams po inkstų persodinimo

SANTRAUKA

Lėtinė inkstų ligamineralinis irkaulų sutrikimaigali išlikti posėkminga inksto transplantacija. Patvarushiperparatiroidizmasbuvo nustatyta iki 80 % pacientų per pirmuosius metus po toinkstų transplantacija. Tarptautinėse gairėse trūksta griežtų rekomendacijų dėl jų valdymonuolatinis hiperparatiroidizmas. Tačiau tai siejama su nepalankiomis transplantato ir pacientų pasekmėmis, įskaitant didesnę lūžių riziką ir didesnę mirtingumo dėl visų priežasčių bei transplantato praradimo riziką. Antrinis hiperparatiroidizmas gali būti gydomas medicininiu būdu (vitaminu D, fosfatų rišikliais ir kalcimimetikais) arba chirurginiu būdu (paratiroidektomija).

NAUJA ŽOLOLIŲ ARBATALĖTINĖS INKSTŲ LIGOS PACIENTAI

Rekomendacijose pirmiausia siūloma medicininė terapija, tačiau nepaaiškinami optimalūs prieskydinių liaukų hormono tikslai ar indikacijos bei paratiroidektomijos laikas. Nėra aiškių gairių ar ilgalaikių tyrimų apie hiperparatiroidizmo gydymo poveikį. Paratiroidektomija yra veiksmingesnė už medikamentinį gydymą, nors ji susijusi su padidėjusia trumpalaike rizika. Idealiu atveju paratiroidektomija turėtų būti atlikta prieš inksto transplantaciją, kad būtų išvengta nuolatinio hiperparatiroidizmo ir pagerintų transplantacijos rezultatus. Dabar siūlome antrinio hiperparatiroidizmo gydymo pacientams, kuriems gali būti atlikta inkstų transplantacija, planą, apimantį prieskydinės liaukos pašalinimo indikacijas ir laiką (prieš arba po inkstų transplantacijos), prieskydinės liaukos dydžio įvertinimą ir prieskydinės liaukos dydžio integravimą į sprendimų priėmimo procesas, kurį atlieka daugiadalykė komandanefrologai,radiologai, irchirurgai.

Raktiniai žodžiai:inkstų persodinimas, paratiroidektomija, antrinis hiperparatiroidizmas

ĮVADAS

Inkstų transplantacija (KT) yra aukso standarto pakaitinė inkstų nepakankamumo terapija. Inkstų transplantacijos recipientai (KTR) turi geresnį išgyvenamumą, sumažina širdies ir kraujagyslių ligų riziką, geresnę gyvenimo kokybę ir mažesnes sveikatos išlaidas nei nuo dializės priklausomi pacientai [1–3]. Tačiau KTR slegia ilgalaikis jų ankstesnės lėtinės inkstų ligos (CKD) poveikis. Nors buvo manoma, kad sėkmingas KT didele dalimi ištaisė CKD-mineralinį ir kaulų sutrikimą (CKD-MBD), CKD MBD išlieka KTR, nors fenotipas vystosi. CKD-MBD po KT priklauso nuo ankstesnio kaulų pažeidimo, nuolatinio antrinio hiperparatiroidizmo (SHPT), de novo CKD-MBD ir imunosupresinio gydymo. Kiekvieno iš šių komponentų indėlis laikui bėgant kinta [4] (1 pav.).

Nuolatinis HPT pasireiškia iki 80 % pacientų pirmuosius metus po KT, o jo klinikinės ir biocheminės pasekmės gali išlikti metų metus, jei nebus tinkamai gydomos [5–7]. Tarptautinėse gairėse trūksta griežtų rekomendacijų dėl aukšto PTH lygio prieš transplantaciją valdymo, tačiau dėl neigiamo nuolatinio HPT poveikio transplantato ir pacientų rezultatams būtina nustatyti SHPT gydymo planą pacientams, kuriems gali būti taikoma KT, analizuojant tiek senus, tiek naujus įrodymus. .

SHPT ir tretinis HPT (THPT): patofiziologija

HPT is very common in CKD patients. It is present in ∼50% of patients with stage 3 or 4 CKD and in >90 % sergančiųjų inkstų nepakankamumu [8]. Pastaraisiais dešimtmečiais žinios apie SHPT patofiziologiją labai išsiplėtė. Tiek prieskydinės liaukos hormonas (PTH), tiek fibroblastų augimo faktorius 23 (FGF-23) yra pagrindiniai SHPT veiksniai, kurie turi tą patį poveikį inkstams kalciui (geresnė reabsorbcija) ir fosfatui (padidėjusiam išsiskyrimui), tačiau turi priešingą poveikį vitamino D metabolizmas [9]. PTH. PTH vaidina pagrindinį vaidmenį tvarkant kalcį: kai kalcio koncentracija serume nukrenta žemiau normalios nustatytos vertės, aktyvuojamas kalcio jutimo receptorius (CaSR), skatinantis PTH išsiskyrimą iš prieskydinių liaukų. PTH padidina kaulų rezorbciją, išskirdamas kalcį kraujyje; suaktyvina 25-hidroksivitamino D konversiją kanalėlių ląstelėse į jo aktyvią formą 1, 25-dihidroksivitaminą D [1,25(OH)2D] ir kalcio reabsorbciją; ir padidina FGF-23 gamybą padidindamas su branduoliniais receptoriais susijusį 1 osteocituose reguliavimą (2 pav.). Proksimaliniuose kanalėliuose PTH sukelia natrio ir fosfato kotransporterių NPTIIa ir NPTIIC internalizavimą, padidindamas fosfaturiją ir sumažindamas fosfato kiekį serume [10, 11]. Kalcio koncentracijos serume grįžimas į normalias vertes nutildo CaSR ir normalizuoja PTH reikšmes [12, 13]. Šie kompensavimo būdai neveiksmingi sergant CKD, nes dėl SHPT ir CKD progresavimo išlieka keli veiksniai: hipokalcemija, hiperfosfatemija, mažas aktyvaus vitamino D kiekis ir didelis FGF{20}} kiekis. Kaulų atsakas į PTH yra labai sutrikęs sergant pažengusia CKD, reiškiniu, vadinamu hiporeaktyvumu arba atsparumu PTH (3 pav.). Pagrindiniai PTH atsparumo veiksniai yra fosfatų apkrova, kalcitriolio trūkumas, oksidacinis stresas, prieskydinės liaukos hormono 1 receptorių (PTH1R) sumažėjęs reguliavimas ir disfunkcija, PTH fragmentų kaupimasis, Wnt/-katenino kelio antagonistai ir ureminiai toksinai. PTH fragmentų buvimas, susijęs su PTH1R desensibilizavimu, gali paaiškinti didelį mažos apyvartos kaulų ligos paplitimą SHPT metu ir dėl to nuolatinę hipokalcemiją [14].

FGF-23. FGF-23 padidėja labai anksti sergant CKD, kad būtų išvengta fosfatų kaupimosi [13], kompensuojant sumažėjusią fosfato glomerulų filtraciją. FGF signalizuoja per keturis skirtingus FGF receptorius (FGFR1–4), kurie visi yra tirozino kinazės receptoriai. FGFR1c tikriausiai yra svarbiausias FGFR FGF-23 signalizacijai, bent jau fiziologinėmis sąlygomis, ir jam reikalingas koreceptorius -Klotho [15]. Proksimalinėse kanalėlių ląstelėse FGF-23, prisijungęs prie FGFR1-Klotho komplekso, skatina fosfaturiją, mažindamas fosfato pernešėjų NPTIIA ir NPTIIC ekspresiją, taip pat sumažina fosfato absorbciją žarnyne, mažindamas CYP27B1 aktyvumą (ty 1,2D5). kartos] [9, 10]. FGF-23 taip pat slopina 1- - hidroksilazę tiek nuo Kloto priklausomu būdu (FGFR1), tiek per FGFR3 ir FGFR4 nepriklausomai nuo Kloto [16]. Sumažėjęs 1,25(OH)2D prieinamumas savo ruožtu pagerina PTH sintezę [17]. Be to, uždegimas, albuminurija [18] ir kiti veiksniai taip pat mažina inkstų Klotho ekspresiją ankstyvoje CKD stadijoje, todėl atsiranda atsparumas FGF-23 [19]. Sergant pažengusia lėtine inkstų liga, PTH ir FGF-23 fosforinis poveikis nebėra akivaizdus, ​​o didelis fosfatų kiekis serume taip pat padidina PTH kiekį [20, 21].

FGF-23 aktyvina FGFR dviem pagrindiniais būdais: nuo Kloto priklausomu mitogeno aktyvuotos proteinkinazės (MAPK) kaskados aktyvavimu ir nuo Klotho nepriklausomu kaskadu, kuriam būdingas aktyvuotų T ląstelių kalcineurino-branduolinio faktoriaus (NFAT) aktyvavimas. ) (2 pav.). Tiksliau, prieskydinėse liaukose FGF-23 sumažina PTH sekreciją daugiausia dėl klasikinės nuo Klotho priklausomos aktyvacijos arba, antra, per nuo Klotho nepriklausomą kaskadą [22]. Esant sunkiam SHPT, šio slopinamojo poveikio trūksta dėl sumažėjusių nuo FGF-23–Kloto priklausomų receptorių prieskydinėse liaukose [23, 24].

Nuosekli SHPT kūrimo etapai.

HPT vystymuisi būdingi keturi nuoseklūs prieskydinių liaukų hiperplazijos modeliai. Pirmajai polikloninės proliferacijos fazei būdinga difuzinė hiperplazija arba ankstyvas difuzinės hiperplazijos mazgiškumas. Jei prieskydinės liaukos nėra tinkamai ir agresyviai valdomos, atsiranda laipsniškas monokloninis išsiplėtimas ir mazginė hiperplazija arba viena mazginė liauka [23, 25]. Ilgai trunkantis ir blogai kontroliuojamas HPT palaipsniui lemia perėjimą nuo difuzinės prie mazginės hiperplazijos (4 pav.). Šie mazgeliai paprastai pasireiškia funkcinėmis autonominių adenomų savybėmis, kaip ir pirminėje HPT. Mazginei hiperplazijai būdinga sumažėjusi vitamino D receptorių CaSR, FGFR1 ir jo bendro receptoriaus Klotho ekspresija, todėl SPHT yra atsparus medicininiams veiksmams, tokiems kaip vitamino D preparatai ir kalcimimetikai. Tai yra negrįžimo taškas, vadinamas THPT [25]. THPT paprastai nustatomas po KT, nors jis gali būti stebimas pacientams, kuriems atliekama dializė. Dializuojamiems pacientams THPT turi būti atskirtas nuo SHPT su susijusia jatrogenine hiperkalcemija ir (arba) hiperfosfatemija, susijusia su pernelyg dideliu gydymu, pvz., vitaminu D [23].