Paratiroidektomijos planas kandidatams po inkstų persodinimo Ⅱ

Priešoperacinis vaizdas

Nors SHPT diagnozė yra biocheminė ir nereikia patvirtinti vaizdų, minimaliai invazinės prieskydinės liaukos chirurgijos eroje priešoperacinis patologinių prieskydinių liaukų nustatymas yra būtinas tiksliniam chirurginiam metodui [106, 107]. Įprastai naudojami diagnostikos vaizdavimo metodai yra ultragarsas, scintigrafija, kompiuterinė tomografija (KT) ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Nė vienas tyrimas neįvertino naujesnio 4-matmens KT (4D-CT) [108] (5 pav.).

Ultragarsas ir scintigrafija yra du vaizdavimo metodai, dažniausiai naudojami patologiniam prieskydinės liaukos audiniui nustatyti, ir tai yra pirmosios eilės lokalizacijos metodai [109]. Jų diagnostinis tikslumas yra panašus arba netgi pranašesnis už antros eilės lokalizacijos metodus, tokius kaip KT ar MRT [110–112]. Prieskydinės liaukos scintigrafija naudoja technecio (99mTc) sestamibi (MIBI) kaip radiofarmacinį preparatą padidėjusioms ar negimdinėms prieskydinėms liaukoms įvertinti, o jo derinys su KT (SPECT/CT) garantuoja didesnį jautrumą prieskydinių liaukų vertinimui atliekant SHPT [108, 113]. Scintigrafija yra jautresnė nei ultragarsas nustatant išsiplėtusias prieskydines liaukas, o ultragarsas yra specifiškesnis. Scintigrafijos ir ultragarso derinys leidžia 95% specifiškumo diagnozuojant padidėjusias prieskydines liaukas. Taigi scintigrafija ir ultragarsas yra vienas kitą papildantys ir turėtų būti naudojami kartu [114].

Ultragarsu nustatomi prieskydinių liaukų navikai ir galima gretutinė skydliaukės liga bei nustatomos įtariamos prieskydinės liaukos [115, 116]. Ankstesniuose tyrimuose vakarinio roidinio ultragarso jautrumas svyravo nuo 20 iki 79 % [117, 118], tačiau per senąją apžvalgą ultragarso jautrumas ir teigiama nuspėjamoji vertė (PPV) svyravo nuo 51 iki 96 % ir nuo 50 iki 50 %. 100 % atitinkamai [119]. Šiuo atžvilgiu ultragarso prietaisai nuolat tobulėja ir užtikrina geresnės kokybės vaizdą. Veiksniai, mažinantys ultragarso jautrumą ir PPV, yra kartu esantys liaukos mazgeliai ir daugybinės prieskydinės liaukos adenomos arba prieskydinės liaukos hiperplazija.

Prieskydinių liaukų echoskopija atliekama aukšto dažnio linijiniais keitikliais (9–15 MHz), reikia ištirti visą priekinę gimdos kaklelio sritį. Prieskydinės liaukos audinys paprastai randamas palei skydliaukės skilčių užpakalinį kraštą arba šalia jų apatinių polių. Normalios prieskydinės liaukos yra mažos ir izoechoiškos, palyginti su skydliaukės parenchima, todėl jų negalima vizualizuoti. Patologinis prieskydinės liaukos audinys (arba paprasčiau – adenoma) tampa matomas dėl padidėjusio dydžio ir pakitusio echogeninio miesto. Prieskydinės liaukos adenomos atrodo kaip gerai apibrėžtos, ovalios masės, kurių echogeniškumas yra mažesnis nei gretimos skydliaukės (6A pav.). Didesnėse prieskydinės liaukos adenomose kartais susidaro iš dalies skystos aido struktūros, atspindinčios cistinės involiucijos sritis. Spalvoto Doplerio vaizdavimas atskleidžia kraujagyslių modelius (6B pav.), kurie gali padėti atskirti šalutinį roidinį adenomą nuo išsiplėtusių limfmazgių ir nustatyti skydliaukės prieskydinių liaukų adenomas.

Vis dar diskutuojama apie kontrastinės ultragarso tyrimą (CEUS) prieš operaciją pacientams, kuriems yra pirminė HPT [120, 121]. Prieskydinių liaukų adenomų ir hiperplazijos CEUS būdingas stiprus ankstyvas kontrasto sustiprėjimas, prasidedantis 12 s po boliuso injekcijos prieskydinių liaukų pakraštyje arterinėje fazėje, trumpas necistinės parenchimos padidėjimas, po kurio prasideda ankstyvas išplovimas, prasidedantis po 50 s (6C pav. ). Sen-pozityvumas buvo 96–97%, o specifiškumas ir PPV – 98% [121–123].

Įprastas ultragarsas turi mažą jautrumą vertinant SHPT sunkumą, nes jis negali parodyti dinaminių perfuzijos savybių. CEUS galėtų pašalinti šį trūkumą ir aptikti mazgines hiperplazines prieskydines liaukas, kol SHPT tampa atspari medicininei terapijai, naudodama laiko intensyvumo kreives, kurios iliustruoja dinamines audinių vaskuliarizacijos ir kraujotakos ypatybes (skalbimo laiką, intensyvumą ir išplovimo laiką) [124]. ] (6D pav.).

Daugeliu atvejų ekspertų atliekamo ultragarso turėtų pakakti, kad būtų galima nustatyti nenormalias prieskydines liaukas. Aukštas CEUS PPV yra naudingas abejotinais atvejais atliekant diferencinę diagnozę tarp kelių radinių.

Paratiroidektomijos planavimas SHPT

Paratiroidektomija siūloma pacientams, sergantiems SHPT, atspariu medicininiam gydymui [112].

Chirurginiai metodai.

Yra trys chirurginiai metodai: visa paratiroidektomija su timektomija arba be jos, tarpinė paratiroidektomija (3/4 liaukų arba 7/8 liaukų) ir visa partija skydliaukės pašalinimas su heterotopine autotransplantacija [89, 125].

6 PAVEIKSLAS: (A) Kaklo ultragarsas, rodantis apatines prieskydinės liaukos adenomas (maždaug 1,16 × 0,69 cm), esančias už skydliaukės. Prieskydinės liaukos adenoma atrodo kaip gerai apibrėžta, ovali masė, hipoechoinė, palyginti su gretima skydliauke. Išilginis (kairysis) ir skersinis (dešinėje) skenavimas. (B) Apatinės prieskydinės liaukos adenoma yra už skydliaukės, naudojant spalvotą Doplerio vaizdą (išilginis skenavimas). (C) Išilginis skenavimas, rodantis apatinę prieskydinės liaukos adenomą, esančią šalia apatinio skydliaukės skilties poliaus (kairėje). CEUS tyrimui būdingas stiprus ankstyvas kontrasto padidėjimas arterinėje fazėje, prasidedantis 15 s po boliuso injekcijos (dešinėje). (D) CEUS laiko intensyvumo kreivės: adenomų išplovimas (paveiksle arterinė fazė, 0–30 s po kontrastinės medžiagos panaudojimo) ir išplovimas (veninė fazė, 30–120 s) (a), grafike pavaizduota raudona linija, palyginti su skydliauke (b), pavaizduota geltona linija.

Paprastai, sergant SHPT, visos keturios liaukos yra padidintos, o visa paratijos roidektomija sumažina atkryčio riziką, tačiau padidina nuolatinės hipokalcemijos ir alkano kaulų sindromo riziką [108]. Taigi, norėdami subalansuoti nuolatinės ar pasikartojančios ligos riziką, palyginti su nuolatiniu hipoparatiroidizmu ir hipokalcemija, dauguma centrų pastaraisiais metais pasirinko tarpinę paratiroidektomiją arba visišką paratiroidektomiją + autotransplantaciją, kad būtų išsaugota mineralinė homeostazė, paliekant nedidelę partijos roidinio audinio likutį [23]. .

Nėra sutarimo dėl indikacijų, skirtų bendros ir tarpinės prieskydinės liaukos pašalinimui, ir dėl likusio prieskydinio audinio kiekio atliekant tarpinę paratiroidektomiją. 34 iš eilės inkstų nepakankamumu sergantiems pacientams, sergantiems SHPT, 3/4 tarpinės paratiroidektomijos buvo veiksmingos ir saugesnės nei 7/8 sub-talinės paratiroidektomijos, įvertinus mažesnį negrįžtamo hipoparatiroidizmo dažnį ir trumpesnį buvimą ligoninėje [126]. Paplitimo skirtumai tarp paratiroidektomijos ir tarpinės paratiroidektomijos iš dalies atspindi skirtingus dializės metodus [127, 128]. Pooperacinis sergamumas ir mirštamumas tarp visos paratiroidektomijos + autotransplantacijos ir tarpinės paratiroidektomijos nesiskiria [129]. Tačiau pakartotinės HPT operacijos po tarpinės prieskydinės liaukos pašalinimo sukelia daugiau galimų komplikacijų, atsižvelgiant į poreikį pakartotinai ištirti kaklą taikant bendrąją nejautrą, o po visiškos prieskydinės liaukos tomijos + autotransplantacijos pacientams, sergantiems nuo prieskydinės liaukos transplantato priklausoma pasikartojančia liga, autotransplantatas pašalinamas tik taikant vietinę nejautrą [129 ]

Prieskydinių liaukų autotransplantacija.

Yra įvairių prieskydinių liaukų autotransplantacijos protokolų. Paprastai prieskydinės liaukos audinys suskaidomas, o po to automatiškai persodinamas injekcijomis į ranką. Tačiau kadangi automatiškai persodintas prieskydinės liaukos audinys neveiks tol, kol nebus pakankamai aprūpintas krauju dėl neovaskuliarizacijos, kai kurie chirurgai mobilizuoja dalį vienos prieskydinės liaukos ir pastato audinį į priekį, paviršutiniškai juostos raumenims. Kraujo tiekimas šiuo atveju yra garantuotas, o liauka lengvai pasiekiama pakartotinės operacijos atveju, uždedant rentgeno nuotraukoje lengvai atpažįstamą chirurginį segtuką [130]. Autotransplantacija gali būti nedelsiant arba uždelsta. Neatidėliotina autotransplantacija leidžia palaikyti PTH lygį po paratiroidektomijos. Tačiau ne visiems pacientams išsivystys hipoparatiroidizmas. Tai reiškia, kad kai kuriems pacientams bus atliekama nereikalinga autotransplantacija ir kyla nuolatinio HPT rizika. Alternatyva yra prieskydinių liaukų šalčio konservavimas [131]. Kriokonservavimas išsaugo ląstelių funkciją (iki 5 metų) ir leidžia saugoti prieskydinių liaukų audinį potencialiai reimplantacijai pacientams, kuriems išsivysto hipoparatiroidizmas [132].

Veiksmingumo vertinimas.

The effectiveness of parathyroidtomy is usually determined by a rapid decrease in PTH values, although there is no clear numerical definition. Rapid intraoperative PTH (ioPTH) testing can guide an adequate resection of parathyroid tissue [133]. A reduction of 60–70% of the pre-excision ioPTH value 10–30 minutes after excision was strongly correlated with resolution of HPT, while the Miami criteria (50% reduction in PTH compared with the highest pre-excision value 10 min after excision) were not predictive [108]. However, the ioPTH value after excision does not predict the risk of postoperative hypoparathyroidism. Severe hypoparathyroidism and hypocalcemia have been observed even if patients have a PTH >2-karto viršija viršutinę normos ribą praėjus 15–20 min. po ekscizijos [108, 134].

FIGURE 7: Roadmap to parathyroidectomy for kidney failure patients with SHPT candidates to KT. The first step to reduce the risk of persistent HPT in KT candidates is the correction of modifiable factors: hypocalcemia, hyperphosphatemia, and hyperparathyroidism (PTH target values 2–9 times the upper limit of normal in dialysis patients). If PTH levels are >800 pg/mL with or without hypercalcemia and/or hyperphosphatemia and symptoms or complications coexist related to SPHT, referral for parathyroidectomy should be considered. Imaging is necessary for preoperative parathyroidectomy planning, aimed at localizing and defining the size of parathyroid glands. Enlarged parathyroid glands (volume >500 mm3 and/or diameter >10 mm) yra dar vienas parametras, be aukšto PTH lygio, priimant sprendimus dėl paratiroidektomijos. Mūsų centruose multidisciplininė komanda (nefrologai, otolaringologai, radiologai) sprendžia dėl paratiroidektomijos indikacijos pagal priešoperacinius radinius. Visais atvejais CEUS likus kelioms dienoms iki operacijos atlieka ekspertas ir specialus sonografas, dalyvaujant nefrologui ir chirurgui, kad patikrintų, ar yra naudingų orientyrų (odos, kraujagyslių ašies, trachėjos, stemplės, viršutinės ir apatinės skydliaukės polių) operacijai. EPO, eritropoetinas; 4D-KT, 4-dimensinė kompiuterinė tomografija

Paratiroidektomijos planas pacientams, laukiantiems KT: kodėl gi ne?

Po sėkmingo KT kai kurie CKD-MBD indeksai [kalcis, fosfatas, 1,25(OH)2D] normalizuojasi arba pagerėja daugumoje KTR, nors nuolat didelis PTH ir FGF-23 kiekis gali pabloginti kaulų ir mineralų homeostazę ir neigiamai paveikti. įtakos transplantato ir paciento rezultatams. Atsistačius transplantato funkcijai, prieskydinių liaukų hiperplazija ir SHPT pagerėja per 6–12 mėnesių, todėl dauguma nefrologų mano, kad saugu palaukti 12 mėnesių po KT prieš svarstydami paratiroidektomiją. Tačiau SHPT gali visiškai neišnykti 70 % ir 40 % KTR per pirmuosius ir antruosius metus po transplantacijos [27]. KDIGO klinikinės praktikos gairėse dėl kandidatų į inkstų transplantaciją vertinimo ir valdymo rekomenduojama nepersodinti pacientų, sergančių sunkia HPT, kol jie nebus tinkamai gydomi (mediciniškai arba chirurgiškai) pagal KDIGO CKD MBD gaires [38]. Iš tiesų, pacientams, kurie nereaguoja į medicininį gydymą arba kuriems yra sunkių, nuolatinių HPT komplikacijų [38], prieš transplantaciją turėtų būti atlikta paratiroidektomija. Be bendrųjų KDIGO gairių indikacijų, nėra susitarimo dėl SHPT kontrolės tinkamumo apibrėžimo pacientams, įtrauktiems į KT. Iš tiesų, KDIGO transplantacijos gairėse nurodomas poreikis atlikti tyrimus, kuriuose būtų nagrinėjamas ryšys tarp PTH lygio prieš KT ir kliniškai svarbių rezultatų po transplantacijos [35].

Prieš KT paratiroidektomijos indikacijos.

Persistent HPT is usually associated with pre-KT PTH levels above the target of KDOQI guidelines (PTH >300 pg/mL, which is well below the KDIGO target), the use of calcimimetics while on dialysis, and the presence of enlarged parathyroid glands [32, 36, 40–42]. We propose that pre-KT parathyroidectomy should be preferred in KT candidates to prevent persistent HPT and to protect graft function. In KT candidates, similar to patients with stage 5D CKD, parathyroidectomy should be considered when PTH levels are >800 pg/mL for >6 mėnesius nepaisant maksimalios medicininės terapijos, ypač jei tai susiję su nuolatine hiperkalcemija ar hiperfosfatemija, audinių ar kraujagyslių kalcifikacija, įskaitant kalcio profilaktiką ir (arba) osteodistrofijos pablogėjimą.

PTH įvertinimas prieš KT.

While calcimimetics reduce PTH, they also lower serum calcium and thus can mask THPT. There is debate as to how to measure PTH in patients waitlisted for KT. Coyne and Delos Santos [135] suggest that calcimimeticit should be stopped for 2–4 weeks before measuring PTH in KT candidates as part of the assessment for transplantation. If the PTH is >800 pg/mL, paciento nuolatinio HPT rizika yra didelė. Taip pat buvo pasiūlyta PTH riba 1000 pg/ml nenaudojant kalcimimetikų arba 500 pg/ml naudojant kalcimimetikus: didesnės vertės reikštų prieskydinių liaukų padidėjimą, todėl pagerėjimas po KT mažai tikėtinas, todėl prieš KT prieskydinės liaukos pašalinimas. pageidautina [37].

Prieskydinės liaukos dydis.

Mūsų nuomone, PTH lygio nustatymas prieš KT nėra optimali priemonė priimant sprendimą dėl paratiroidektomijos KT kandidatams, nes negalima įvertinti prieskydinių liaukų dydžio. Padidėjusios prieskydinės liaukos (tūris didesnis arba lygus 500 mm3 arba skersmuo didesnis arba lygus 10 mm) dažnai atsiranda mazginių hiperplazinių pažeidimų, kurie vargu ar regresuos. Prieskydinių liaukų dydžiui įvertinti reikalingi vaizdiniai įrankiai, kurie papildomai informuoja apie prieskydinių liaukų lokalizaciją, o tai ypač aktualu negimdinėms liaukoms. Vaizdo gavimo priemonės apima ultragarsą ir scintigrafiją, dažnai kartu su KT (ty SPECT/CT) [108]. CEUS leidžia įvertinti prieskydinių liaukų dydį ir diferencinę diagnozę interpretuojant dinamines mikrovaskulines savybes.

Daugiadisciplininės komandos.

Atsižvelgiant į tai, kad kiekvienam dalyvaujančiam specialistui reikia didelės kompetencijos, pageidautina sukurti daugiadisciplinines komandas, sudarytas iš nefrologų, radiologų ir chirurgų, kad būtų optimaliai valdomas KT kandidatų prieš transplantaciją SHPT, taip pat nuolatinio / tretinio HPT KTR.

A roadmap for parathyroidectomy in patients waitlisted for KT. We refer for parathyroidectomy (preferably subtotal parathyroidectomy) candidates for KT with PTH >800 pg/mL despite maximal therapy with calcitriol/vitamin D analogs and calcimimetics or after stopping calcimimetics for 2–4 weeks. Both these conditions have to be associated with enlarged parathyroid glands (diameter >10 mm), nepriklausomai nuo hiperkalcemijos ar hiperfosfatemijos buvimo ar nebuvimo (7 pav.). Kitas daugiadalykės komandos sprendimų priėmimo proceso elementas yra ankstesnių KT skaičius. Taigi pacientus, kurie laukiami antrajai ar daugiau KT, paprastai slegia ilgiau trunkantis ŠKL ir dializės laikotarpis, todėl jiems gali būti daug iš anksto suformuotų antikūnų prieš žmogaus leukocitų antigenus, todėl jie gali likti laukimo sąraše ilgiau, palyginti su nejautriais transplantacijos kandidatais. ypač tiems, kurių HLA neatitikimų ankstesnių transplantacijų metu yra didesnis [136].

INTERESŲ KONFLIKTO PAREIŠKIMAS

MC yra CKJ redakcinės kolegijos narys.

NUORODOS

1. Wang JH, Skeans MA, Israni AK. Dabartinė inkstų persodinimo rezultatų būklė: miršta, kad išgyventų. Adv Chronic Kidney Dis 2016; 23: 281–286

2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL ir kt. Visų dializuojamų pacientų, transplantacijos laukiančių dializuojamų pacientų ir pirmosios lavono transplantacijos recipientų mirtingumo palyginimas. N Engl J Med 1999; 341: 1725–1730

3. Tonelli M, Wiebe N, Knoll G ir kt. Sisteminė apžvalga: inkstų transplantacija, palyginti su dialize, atsižvelgiant į kliniškai reikšmingus rezultatus: sisteminė inkstų transplantacijos apžvalga. Am J transplantacija 2011 m.; 11: 2093–2109

4. Khairallah P, Nickolas TL. Inksto transplantacijos recipientų kaulų ir mineralų ligos. Clin J Am Soc Nephrol 2022; 17: 121–130

5. Messa P, Cafforio C, Alfieri C. Hiperkalinės cemijos klinikinė įtaka inkstų persodinimo metu. Int J Nephrol 2011; 2011 m.: 906832

6. Muirhead N, Zaltman JS, Gill JS ir kt. Hiperkalcemija pacientams, kuriems persodintas inkstas: paplitimas ir gydymas Kanados transplantacijos praktikoje. Clin Transplant 2014; 28: 161–165 7. Mazzaferro S, Pasquali M, Taggi F ir kt. Vainikinių arterijų kalcifikacijos progresavimas per inkstų transplantaciją ir antrinio hiperparatiroidizmo bei uždegimo vaidmuo. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 685–690 8. Levin A, Bakris GL, Molitch M ir kt. Nenormalaus vitamino D, PTH, kalcio ir fosforo koncentracijos serume paplitimas pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga: ankstyvosios inkstų ligos įvertinimo tyrimo rezultatai. Kidney Int 2007; 71: 31–38 9. Erben RG, Andrukhova O. FGF{13}}Kloto signalizacijos ašis inkstuose. Kaulas 2017; 100: 62–68 10. Bergwitz C, Jüppner H. Fosfato homeostazės reguliavimas naudojant PTH, vitaminą D ir FGF23. Annu Rev Med 2010; 61: 91–104 11. Meir T, Durlacher K, Pan Z ir kt. Prieskydinės liaukos hormonas aktyvuoja našlaičių branduolinį receptorių Nurr1, kad sukeltų FGF23 transkripciją. Kidney Int 2014; 86: 1106–1115 12. Portillo MR, Rodríguez-Ortiz ME. Antrinis hiperparatiroidizmas: patogenezė, diagnozė, profilaktikos ir gydymo strategijos. Rev Endocr Metab Disord 2017; 18: 79–95 13. Rodríguez-Ortiz ME, Rodríguez M. Naujausi pasiekimai suprantant ir gydant antrinį hiperparatiroidizmą sergant lėtine inkstų liga. F1000Research 2020; 9: 1077 14. Evenepoel P, Bover J, Torres PU. Parathormono metabolizmas ir signalizacija sergant sveikata ir lėtinėmis inkstų ligomis. Kidney Int 2016; 90: 1184–1190 15. Erbenas RG. Fibroblastų augimo faktoriaus fiziologiniai veiksmai- 23. Priekinis endokrinolis 2018; 9: 267 16. Ho BB, Bergwitz C. FGF23 signalizacija ir fiziologija. J Mol Endocrinol 2021; 66: R23–R32 17. Isakova T, Wahl P, Vargas GS ir kt. Fibroblastų augimo faktorius 23 yra padidėjęs prieš parathormoną ir fosfatą sergant lėtine inkstų liga. Kidney Int 2011; 79: 1370–1378 18. Fernández-Fernández B, Valiño-Rivas L, Sánchez-Niño MD ir kt. Anti-senėjimo faktoriaus Klotho sumažėjęs albuminurijos reguliavimas: trūkstama grandis, galinti paaiškinti patologinės albuminurijos ryšį su priešlaikine mirtimi. Adv Ther 2020; 37: 62–72

19. Sakan H, Nakatani K, Asai O ir kt. Sumažėjusi inkstų Klotho ekspresija CKD sergantiems pacientams ir jos poveikis inkstų fosfatų tvarkymui ir vitamino D metabolizmui. PLoS One 2014; 9: e86301

20. Komaba H, Goto S, Fujii H ir kt. Sumažėjusi Klotho ir FGF receptorių 1 ekspresija hiperplazinėse prieskydinėse liaukose iš uremijos pacientų. Kidney Int 2010; 77: 232–238