Įvadas: Paulas Atkinsonas (@PaulAtkinsonEM)

Ši redakcinių straipsnių serija pateikiaCJEMskaitytojai turi galimybę išgirsti įvairių požiūrių temomis, susijusiomis su Skubiosios medicinos praktika. Debatų dalyviams buvo paskirstyti priešingi argumentai temomis, kuriose yra tam tikrų prieštaravimų ar galbūt mokslinės pusiausvyros.

Remiantis atitinkamais tyrimais,cistancheyra tradicinė kinų žolelė, šimtmečius naudojama įvairioms ligoms gydyti. Moksliškai įrodyta, kad jis turi priešuždegiminių, senėjimą stabdančių ir antioksidacinių savybių. Tyrimai parodė, kad cistanche yra naudinga pacientams, sergantiemsinkstų liga.Yra žinoma, kad cistanche veikliosios medžiagos mažina uždegimą,pagerinti inkstų funkcijąir atkurti pažeistas inkstų ląsteles. Taigi, integruojantcistancheper ainkstų ligagydymo planas gali suteikti daug naudos pacientams valdant jų būklę.Cistanchepadeda sumažinti proteinuriją, mažina BUN ir kreatinino kiekį bei sumažina tolesnio inkstų pažeidimo riziką. Be to, cistanche taip pat padeda sumažinti cholesterolio ir trigliceridų kiekį, kuris gali būti pavojingas pacientams, sergantiems inkstų liga.

Cistanche antioksidacinės ir senėjimą stabdančios savybės padeda apsaugoti inkstus nuo oksidacijos ir laisvųjų radikalų daromos žalos. Taigerina inkstų sveikatąir sumažina komplikacijų išsivystymo riziką.Cistanchetaip pat padeda stiprinti imuninę sistemą, kuri yra būtina kovojant su inkstų infekcijomis ir skatinant inkstų sveikatą. Sujungus tradicinę kinų žolelių mediciną ir šiuolaikinę vakarietišką mediciną, kenčiantys nuoinkstų ligagali turėti visapusiškesnį požiūrį į ligos gydymą ir gyvenimo kokybės gerinimą.Cistancheturėtų būti naudojamas kaip gydymo plano dalis, bet neturėtų būti naudojamas kaip alternatyva įprastiniam gydymui.

Spustelėkite Kur galiu nusipirkti Cistanche sergant inkstų liga

Klauskite daugiau: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

Tęsiame temąVaizdo gavimas su kontrastu skubios pagalbos skyriuje. "Kas yra kreatininas?" – klausia radiologas, kai yra skubi situacijakompiuterinė tomografija su kontrastu(KT)prašoma pacientui, kuriam įtariama išeminė žarnyno liga. Ar tai yra pagrįstas susirūpinimas, kurį reikėtų kelti siekiant išvengti nuolatinio inkstų pažeidimo arba pasenusios mantros, kuri nesugeba subalansuoti sužalojimo rizikos ir vėlavimo kritiniu atveju? Ar kreatininas yra svarbus, ar reikia imtis standartinių atsargumo priemonių, kad būtų sumažinta rizika, tačiau būtų užtikrintas savalaikis tyrimas?

Rosenberg, Hiremath ir Yadav komanda teigia, kad kontrasto sukeltas ūminis inkstų pažeidimas yra nedažnas ir kad rizika iš esmės yra pervertinta, o jų oponentai šiose diskusijose Neilipovitzas, Savage'as, Ohle ir Alarefas teigia, kad kai kuriais atvejais reikia būti atsargiems. vis dar reikia atidėti kontrastinį vaizdą.

Skaitytojai gali sekti diskusijas „Twitter“ ir balsuoti už bet kurią perspektyvą, apsilankę @CJEMonline arba ieškodami #CJEMdebate.

Skirta: Hans Rosenberg (@hrosenberg33), Swapnil Hiremath (@hswapnil), Krishan Yadav (@KrishanYadavMD)

„Su kontrastu susijęs ūminis inkstų pažeidimas neturėtų kelti susirūpinimo greitosios medicinos pagalbos gydytojams“

Kompiuterinė tomografija su kontrastu(KT) dažniausiai naudojamas skubios pagalbos skyriuje (ED), kad padėtų gydytojams nustatyti svarbias ir dažnai kritines diagnozes. Šiose diskusijose daugiausia dėmesio skiriama intraveninio kontrasto naudojimui (pvz., KT vaizdavimui) ir neapima kontrasto įvedimo į arteriją (pvz., vainikinių arterijų angiografija). Istoriškai gydytojai vartojo terminą kontrasto sukelta nefropatija (CIN), o dabar kontrasto sukeltas ūminis inkstų pažeidimas (CI-AKI), kad apibūdintų ūminį inkstų pažeidimą (AKI), įvykusį per 48–72 valandas po intraveninio kontrasto suleidimo, po pašalinimo. dėl kitų nefrotoksinių priežasčių [1]. Ši nomenklatūra yra problemiška, nes ji reiškia priežastinį ryšį su AKI, priešingai nei asociacija. Tai iš dalies lėmė kontrastinių medžiagų vaidmens AKI pervertinimą [2]. Todėl vietoj jų reikėtų vartoti terminus su kontrastu susijęs AKI (CA-AKI) ir pokontrastinis AKI (PC-AKI), kurie yra tikslesni ir nenurodo jokio priežastinio ryšio [3]. CA-AKI apibrėžiamas kaip AKI (remiantis inkstų ligos visuotinius rezultatus gerinančiomis [KDIGO] kriterijais [4], atsirandančiais per 48 val. po kontrasto vartojimo. Svarbu tai, kad CA-AKI reiškia koreliaciją, o ne priežastinį ryšį. CI-AKI yra CA- pogrupis. AKI, kur kontrasto vartojimas tiesiogiai sukelia AKI. Naujausias sutarimas yra tas, kad CI-AKI rizika buvo iš esmės pervertinta, o jos mastas yra ypač svarbus ED nustatymui [3].

CI-AKI yra nedažnas ir jo rizika yra pervertinta

CI-AKI yra nedažnas ir, mūsų nuomone, rizika iš esmės yra pervertinta. Didžiąją dalį tariamos CI-AKI rizikos lėmė ankstyvieji tyrimai, kurie neatspindi dabartinės ED veiklos praktikos. Pirma, pradiniuose tyrimuose, kuriuose buvo tiriamas CI-AKI dažnis ir rizika, dalyvavo pacientai, vartoję didelės osmolinės kontrastinės medžiagos (HOCM). Barrett ir kt. metaanalizė. nustatė, kad mažo osmolinio kontrasto (LOCM) naudojimas sumažino nefrotoksiškumo tikimybę pacientams, kuriems jau buvo inkstų nepakankamumas [5]. Šiandien HOCM buvo pakeistas LOCM arba izoosmolinėmis kontrastinėmis medžiagomis. Atliekant tyrimą, kuriame dalyvavo pacientai, kuriems buvo skiriamas intraveninis LOCM, nebuvo jokio ryšio su nefrotoksiškumu pacientams, kurių pradinis apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis (eGFR) buvo 45 ml/min/1,73 m2 ar didesnis [6]. Antra, ankstyvuose tyrimuose dalyvavo pacientai, kuriems buvo skiriamas intraarterinis kontrastas. Kontrastinės medžiagos tiekimas į arteriją gali sukelti didesnę kontrasto koncentraciją inkstų arterijose ir tikrai didesnę CI-AKI riziką, palyginti su intraveniniu kontrastu. Intraarterinis kontrastas taip pat kelia cholesterolio embolizacijos, sukeliančios AKI, riziką, kurią atspindi didesnė AKI rizika naudojant šlaunikaulio kateterizaciją, palyginti su radialiniu kateterizavimu, o tai nėra svarbus intraveninio kontrasto veiksnys [7]. Nors stebėjimo duomenys yra prieštaringi, neseniai atliktas atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame dalyvavo pacientai, kuriems įtariama vainikinių arterijų liga, parodė, kad pacientams, kuriems buvo atlikta intraveninė kontrastinė KT angiografija, palyginti su vainikinių arterijų angiografija intraarterine būdu, AKI dažnis buvo mažesnis [8]. Trečia, ankstyvuosiuose tyrimuose paprastai trūko kontrolinės pacientų grupės, kuriai nebuvo suteikta kontrastinė medžiaga, ir juos glumino keli CI-AKI apibrėžimai [1, 2]. Net vartojant intraveninį kontrastą, pacientams, kuriems atliekamas kontrastinis vaizdas, dažnai pasireiškia kiti AKI patofiziologiniai procesai, pvz., ūminė kanalėlių nekrozė dėl sepsio ar šoko ir, pavyzdžiui, ūminis intersticinis nefritas dėl vaistų, o tiksliai priskirti kontrastą beveik neįmanoma.

Naujausi tyrimai, kuriuose dalyvavo ED pacientai, parodė, kad CI-AKI rizika šioje populiacijoje yra maža

ED pacientams dažnai reikalingas kontrastinis vaizdas, kad gydytojai galėtų nustatyti labai svarbias diagnozes, tokias kaip plaučių embolija arba išeminis kolitas. Tačiau inkstų pažeidimo galimybė naudojant kontrastinį KT vaizdą yra problema, su kuria kasdien susiduria greitosios medicinos pagalbos gydytojai ir radiologai. Neseniai atlikta metaanalizė, kurioje dalyvavo 107 335 pacientai, esantys ED, intensyviosios terapijos skyriuje ir stacionare, parodė, kad, palyginti su nekontrastiniu KT vaizdavimu, KT su kontrastu nebuvo reikšmingai susijusi su AKI, inkstų poreikiu. pakaitinė terapija arba mirtingumas dėl visų priežasčių [9]. Autoriai padarė teisingą išvadą, kad kiti veiksniai (ty susiję su ūmia liga ar paciento veiksniais) gali vaidinti svarbesnį vaidmenį vystant AKI. ED pagrįstas kohortinis tyrimas, kuriame lyginami pacientai, kuriems buvo atlikta kontrastinė KT ir nekontrastinė KT, nepadidėjo AKI rizikos po intraveninio kontrastinio vartojimo, o šansų santykis buvo 0,96 (95 proc. PI 0,85–1,08). [10]. Svarbu tai, kad pacientai, kurių kreatinino koncentracija serume buvo didesnė nei 354 μmol/L, pacientai, kuriems persodintas inkstas arba kuriems atliekama hemodializė, nebuvo įtraukti. Neseniai atlikta sisteminė apžvalga paneigia baimę, kad kontrastas gali turėti įtakos likutinei inkstų funkcijai dializuojamiems pacientams [11]. Keletas tyrimų neparodė jokių CI-AKI požymių, nepaisant lėtinės inkstų ligos (LIL) stadijos. Tačiau šie tyrimai yra stebėjimo ir nepakankamai pajėgūs nustatyti sunkios CKD (eGFR<30 mL/min/1.73 m2 ) [3].

Kam gresia CA-AKI?

Nors dauguma ED pacientų gali saugiai švirkšti į veną kontrastinės medžiagos, kai kuriose populiacijose reikia būti atsargiems, kad būtų sumažinta CA-AKI rizika. Svarbiausias rizikos veiksnys yra prieš tai buvusi sunki ŠKL su pradiniu eGFR<30 mL/min/1.73 m2 [3]. Other potential factors associated with CA-AKI are states that cause reduced kidney perfusion [12] (e.g., sepsis, hypotension, congestive heart failure). These risk factors are not absolute contraindications to contrast-enhanced imaging in the ED, especially when the indication for the test is to rule out life-threatening pathology.

Dauguma CA-AKI prevencijos priemonių yra neveiksmingos ir jų reikėtų atsisakyti. Tačiau pacientams, kuriems yra didelė CA-AKI rizika, tikslinga apsvarstyti galimybę skirti intraveninę hidrataciją

Nedideli tyrimai, kurių metu buvo pranešta apie kreatinino koncentracijos serume pokyčius, paskatino greitą intervencijų, tokių kaip n-acetilcisteino ir bikarbonato kiekio padidėjimas, įsisavinimą. Nuo tada atlikti didesni ir galutiniai tyrimai, kuriuose pateikiami klinikiniai rezultatai, įrodo, kad CA-AKI profilaktikai jie neturi pranašumo, palyginti su vien tik 0,9 proc. fiziologiniu tirpalu [13]. Dabartinis sutarimas palaiko profilaktinį intraveninio tūrio didinimą izotoniniais skysčiais (0,9 proc. normalaus fiziologinio tirpalo arba Ringerio laktato) CA-AKI profilaktikai pacientams, sergantiems AKI arba turintiems eGFR.<30 mL/min/1.73 m2 [3]. Caution should be exercised in those patients who cannot tolerate volume expansion (e.g., those with advanced congestive heart failure). Volume expansion is not indicated in patients with a stable eGFR≥30 mL/min/1.73 m2. A large randomized clinical trial investigating prophylactic intravenous fluid hydration versus no prophylaxis found the latter was non-inferior in the prevention of CI-AKI [14].

Kontrastinės medžiagos neturėtų būti skiriamos ED pacientams, kai būtinas kontrastinis vaizdas

Prieš: Jonathan Neilipovitz, David W. Savage (@DavidSavageEM), Robert Ohle (@robertohle), Amer Alaref

"Su kontrastu susijęs ūminis inkstų pažeidimas kelia susirūpinimą kai kuriems pacientams ir turėtų vadovautis vaizdiniais sprendimais."

Dažnai medicinoje, kai adata pasislenka, ji juda už proto taško, pašėlusiai svyruodama, vieną teoriją ar požiūrį pakeičia kita, kol galiausiai apsisprendžiama ties „geriausiu įrodymu“. Tačiau tiesa retai būna tokia aiški. Daugėja žemos kokybės įrodymų, rodančių, kad kontrastinių medžiagų sukelta nefropatija ED pacientų populiacijoje yra reta. Tai paskatino vis dažnesnius greitosios medicinos pagalbos gydytojų šauksmus, kad mums nebereikia kreatinino prieš bet kokį kontrasto tyrimą. „Tai taip reta!“, „Padidėjęs kreatinino kiekis nėra į pacientą orientuotas rezultatas!“, „Radiologai tik nori mus sugauti!“.

Kontrastų sukeltas ūminis inkstų pažeidimas greičiausiai yra retas, bet dažnesnis tiems, kurių inkstų funkcija pradinė sutrikusi

Kadangi CA-AKI pirmą kartą buvo aprašyta literatūroje 1954 m., manoma, kad CA-AKI paplitimas plačiojoje visuomenėje yra mažesnis nei 2 procentai, o didelės rizikos grupėse – 40 procentų [15]. Nuo 2007 m. tyrimai suabejojo ​​šiais paplitimo įverčiais ir bandė sumažinti šališkumą ir klaidinančius kintamuosius vertinant tikrąjį CA-AKI paplitimą [15]. Ankstesni tyrimai patvirtino, kad didelis sergamumas ir mirtingumas yra susiję su CA-AKI [16]. 2018 m. sisteminė De Simone ir kt. apžvalga. nustatė, kad CA-AKI dažnis pacientams, kurių inkstų funkcija normali, buvo beveik nereikšmingas [17]. Tačiau jie buvo susirūpinę, kad CI-AKI dažnis gali siekti net 25 procentus pacientams, kurių inkstų funkcija susilpnėjusi ir sergantys gretutinėmis ligomis, pvz., cukriniu diabetu, kraujagyslių ligomis, vyresniu amžiumi (70 ir daugiau metų), ir tiems pacientams, kurie vartoja nefrotoksinius vaistus. Šiuose tyrimuose dažnai nebuvo įtraukiami klaidinantys veiksniai, buvo nestandartizuoti ligos apibrėžimai ir neatsižvelgta į tam tikrus paklaidas. Todėl jie naudingi tik hipotezių generavimui.

A randomized trial that would account for the multitude of confounding factors is extremely unlikely. However, there is an alternative study design for investigating this problem, specifically propensity matching. This is where patients are matched 1–1 based on all known confounding factors. A study by Davenport et al. found that a population with a creatinine>141 umol/l AKI dažnis buvo didesnis nei atitinkamų kontrolinių grupių. Šio poveikio nepastebėta tiems, kurių kreatinino kiekis yra < 132 mol/l, o tai rodo, kad CIN egzistuoja, bet labiau tikėtinas tiems, kurių inkstų funkcija pradinė sutrikusi [2].

Įrodymai yra linkę į atrankos šališkumą

Metaanalizę, kurią 2018 m. paskelbė Aycock ir kt. apėmė daug tyrimų, kurie parodė, kad nėra ryšio tarp kontrasto ir mirtingumo ar pakaitinės inkstų terapijos [9]. Tačiau, kaip ir visos metaanalizės, išvados yra tiek pat geros, kiek ir joms sukurti naudojami tyrimai. Su įtrauktais tyrimais yra dvi problemos. Pirma, tyrimas yra šališkas, kad nebūtų finansuojamas kontrasto vartojimas, nes įtrauktų pacientų kreatinino kiekis buvo normalus. Sutinkame, kad tiems, kurių inkstų funkcija normali, CI-AKI rizika yra maža. Šių tyrimų metu daugiau nei dviem trečdaliams pacientų kreatinino kiekis buvo normalus. Jie iš esmės neturi galimybių nustatyti reikšmingą rezultatų skirtumą tiems, kurių inkstų funkcija sutrikusi. Antra problema yra ta, kad didžiajai daugumai tyrimų gresia atrankos šališkumas, nes didesnis pacientų, kurių pradinis inkstų funkcijos sutrikimas, skaičius priskiriamas nekontrastinei populiacijai. Šį atrankos šališkumą iliustruoja Oleinik ir kt. kuris buvo įtrauktas į metaanalizę [18]. Nekontrastinės grupės pradinis inkstų funkcijos sutrikimas buvo 22 proc., o kontrastinės grupės – tik 6 proc.

Galima pagrįstai tikėtis, kad CI-AKI padidės populiacijai senstant ir daugėjant tam tikrų gretutinių ligų

Atrodo, kad dabartinis CIN dažnis yra retas. Kaip minėta, tai gali būti susiję su tuo, kad pacientų, kurių pradinis inkstų funkcijos sutrikimas, skaičius taip pat yra mažas. Daugybė tyrimų, įskaitant De Simone ir kt. įspėja, kad CA-AKI turi būti apsvarstyta atliekant vaizdo tyrimus pacientams, kurių inkstų funkcija susilpnėjusi ir turi specifinių gretutinių ligų [16, 18]. Senstant visuomenei ir didėjant diabeto dažniui [19], vien šie du veiksniai gali būti reikšmingi rizikos veiksniai, didinantys CI-AKI paplitimą. Kanados statistika rodo, kad per pastaruosius penkerius metus sergamumas cukriniu diabetu išaugo 25 procentais nuo maždaug 2 milijonų pacientų 2015 m. iki beveik 2,5 milijono 2019 m. [19]. Be to, vyresnio amžiaus žmonių dalis Kanadoje didėja, o vyresni nei 65 metų gyventojai sudaro maždaug 18 procentų Kanados gyventojų 2019 m., palyginti su 15,6 procento 2014 m., o iki 2030 m. tikimasi, kad jų skaičius išaugs iki 23 procentų [20]. Kadangi CA-AKI rizikai gresia vis daugiau pacientų, logiška, kad sergamumo dažnis taip pat gali padidėti.

Svarstydami kontrastines medžiagas, rizikuokite stratifikuoti pacientą ir saugiai optimizuoti

Diagnostinė kompiuterinės tomografijos su kontrastu atlikimo vertė pacientams, patyrusiems ūminę traumą ar hemodinamikos nestabilumą, yra didesnė už nefropatijos riziką. Kliniškai neatsakinga būtų atidėti tyrimus pacientams, kuriems pasireiškia simptomai, rodantys gyvybei pavojingą, nuo laiko priklausomą kritinę situaciją (ty galūnės išeminė liga, ūminis aortos sindromas, plyšęs viskis). Tačiau daugelis pacientų, įvertintų ED, nėra ekstremalūs. Jei pacientams gresia inkstų funkcijos sutrikimas, jiems gali būti naudinga trumpam atidėti vaizdavimą, kad būtų galima įvertinti eGFR ir užtikrinti tinkamą hidrataciją.

Deklaracijos

Interesų konfliktasAutoriai neturi konkuruojančių interesų deklaruoti.

Nuorodos

1. Media AMOC. Amerikos radiologijos koledžas. Paskelbta 2020 m. (Prieiga 2020 m. gegužės 3 d.).

2. Davenport MS, Cohan RH, Khalatbari S, Ellis JH. Iššūkiai vertinant kontrasto sukeltą nefropatiją: kur mes dabar? AJR Am J Rentgenol. 2014;202(4):784–9.

3. Davenport MS, Perazella MA, Yee J ir kt. Intraveninės jodo kontrastinės medžiagos naudojimas pacientams, sergantiems inkstų liga: Amerikos radiologijos koledžo ir Nacionalinio inkstų fondo sutarimo pareiškimai. Radiologija. 2020;294(3):660–8.

4. James M, Bouchard J, Ho J ir kt. Kanados nefrologijos draugijos komentaras apie 2012 m. KDIGO klinikinės praktikos gaires dėl ūminio inkstų pažeidimo. Esu J Inkstas Dis. 2013;61(5):673–85.

5. Barrett BJ, Carlisle EJ. Didelio ir mažo osmoliškumo jodo turinčių kontrastinių medžiagų santykinio nefrotoksiškumo metaanalizė. Radiologija. 1993;188(1):171–8.

6. Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH, Dillman JR, Myles JD, Ellis JH. Kontrastinės medžiagos sukeltas nefrotoksiškumas ir intraveninė mažo osmoliškumo jodo kontrastinė medžiaga: rizikos stratifikacija naudojant apskaičiuotą glomerulų filtracijos greitį. Radiologija. 2013;268(3):719–28.

7. Andò G, Gragnano F, Calabrò P, Valgimigli M. Radialinis vs. šlaunikaulio prieiga, skirta ūminio inkstų pažeidimo (AKI) prevencijai po vainikinių arterijų angiografijos ar intervencijos: sisteminga apžvalga ir metaanalizė. Kateteris CardiovascInterv. 2018;92(7):E518-e526.

8. Schönenberger E, Martus P, Bosserdt M ir kt. Inkstų pažeidimas po intraveninės kontrastinės medžiagos, palyginti su intraarterine kontrastine medžiaga, pacientams, įtariamiems vainikinių arterijų liga: atsitiktinių imčių tyrimas. Radiologija. 2019;292(3):664–72.

9. Aycock RD, Westafer LM, Boxen JL, Majlesi N, Schoenfeld EM, Bannuru RR. Ūminis inkstų pažeidimas po kompiuterinės tomografijos: metaanalizė. Ann Emerg Med. 2018;71(1):44-53.e44.

10. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM ir kt. Ūminio inkstų pažeidimo rizika po intraveninės kontrastinės medžiagos suleidimo. Ann Emerg Med. 2017;69(5):577-586.e574.

11. Oloko A, Talreja H, Davis A ir kt. Ar jodo turintis kontrastas turi įtakos liekamajai inkstų funkcijai dializuojamiems pacientams? A Syst Rev metaanalizė Nephron. 2020;144(4):176–84.

12. Toprak O, Cirit M. Kontrastinių medžiagų sukeltos nefropatijos rizikos veiksniai. Kidney Blood Press Res. 2006;29(2):84–93.

13. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H ir kt. Rezultatai po angiografijos su natrio bikarbonatu ir acetilcisteinu. N Engl J Med. 2018;378(7):603–14.

18. Oleinik A, Romero JM, Schwab K, Lev MH, Jhawar N, Delgado Almandoz JE, Smith EE, Greenberg SM, Rosand J, Goldstein JN. KT angiografija dėl intracerebrinio kraujavimo nedidina ūminės nefropatijos rizikos. Insultas. 2009;40(7):2393–7.

19. Kanados statistika. Diabetas 13-10-0096-07 lentelė pagal amžiaus grupes. Pakeista 2020 m. (Prieiga 2020 m. rugpjūčio 29 d.).

20. Kanados vyriausybė. Ataskaita apie veiksmus senjorams. Paskelbta 2014 m. rudenį. Pakeista 2019 m. kovo mėn. (Prieiga 2020 m. rugpjūčio 29 d.).

Klauskite daugiau: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501