Inkstų traumos pažeidimų kontrolė: kuo konservatyvesnis chirurgas, tuo geriau inkstams
Feb 28, 2022
Abstraktus
Pacientams, patyrusiems skvarbią traumą, dažnai pranešama apie urologinę traumą. Šiuo metu kompiuterinė tomografija ir kraujagyslių metodas naudojant angiografiją / embolizaciją yra standartiniai gydymo metodai.inkstų traumos. Tačiau valdymasinkstųar šlapimo takų trauma pacientui, kuriam nustatytas hemodinamikos nestabilumas ir skubios laparotomijos kriterijai, yra diskusijų tema. Šiame straipsnyje pateikiamas Kalio traumų ir skubios chirurgijos grupės (CTE) sutarimas dėl įsiskverbimo valdymo.inkstųir šlapimo takų traumos dėl žalos kontrolės operacijos. Intrachirurginės perirenalinės hematomos charakteristikos, pavyzdžiui, ar ji plečiasi ar aktyviai kraujuoja, gali būti nuoroda sprendžiant, ar galimas konservatyvus požiūris ir vėlesni radiologiniai tyrimai. Tačiau jei yra sunkių požymiųinkstastraumos, chirurginis tyrimas yra privalomas ir yra didelė tikimybė, kad prireiks nefrektomijos. Šlapimo takų pažeidimo kontrolė turėtų būti konservatyvi ir atidėta, nes tokio tipo traumos nekelia pavojaus gydant ūmią traumą.
Raktiniai žodžiai:Inkstų trauma, šlapimo takų trauma, žalos kontrolės operacija, šlapimo pūslės hematurija, inkstai, nefrektomija
CISTANCHE PAGERINS INKSTŲ/INKSTŲ NEAPTARKIMĄ
CV
El traumainkstųy de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar fact de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a través de técnicas de angiografía/embolización. Sin embargo, el manejo de un paciente hemodinámicamente inestable con criterios de laparotomía de emergencia, con hallazgos de traumainkstųo de vías urinarias es aún tema de discusión. El siguiente articulo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali respecto al manejo del trauma penetranteinkstųy de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referencia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si existe la sospecha de un traumainkstųSevero, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.
Įvadas
Urologinės traumos paplitimas yra mažas, o dažniausiai pažeidžiamas organasinkstas1 . 80 procentų atvejų,inkstų pažeidimaiyra dėl bukos traumos. Dideli pokyčiai diagnozuojant ir valdantinkstųtraumos buvo padarytos dėl diagnostinio vaizdo gavimo ir neoperacinio gydymo pažangos 2 . Šiuo metu endovaskuliniai metodai ir angioembolizacija laikomi kertiniais akmenimisinkstųtraumų valdymą ir sumažino labiau invazinių metodų, tokių kaip visiška nefrektomija, naudojimą.inkstųtraumos ir hemodinamikos nestabilumo atveju reikia skubiai atlikti chirurginį tyrimą, neleidžiant atlikti išankstinio radiologinio įvertinimo. Kita vertus, šlapimtakiai, šlapimo pūslė ir kiti urologiniai organai pažeidžiami rečiau4, o hemodinamikos nestabilumo rizika yra maža 1,2,5,6. Šis straipsnis yra sutarimas, kuriame apibendrinama patirtis, įgyta per pastaruosius 30 metų gydant sunkiai sužalotą pacientą iš Traumos ir skubios chirurgijos grupės (CTE) iš Kalio, Kolumbija. Šį sutarimą sukūrė ekspertai iš Valle del Lili universiteto ligoninės Fundación Valle del Lili, Valle universiteto ligoninės Evaristo Garcia, Universidad del Valle ir Universidad Icesi, Asociacion Colombiana de Cirugia, Pan-Amerikos traumų draugijos ir bendradarbiaujant. Jungtinių Amerikos Valstijų ir Europos nacionalinių ir tarptautinių specialistų. Šio straipsnio tikslas – apibūdinti sprendimų priėmimo algoritmą, skirtą urologinei traumai gydyti pacientams, kurių hemodinamikos nestabilumas ir kuriems atliekama žalos kontrolės operacija.
Epidemiologija
Urogenitalinių takų pažeidimai gali būti nustatyti 8-10 proc. pacientų, patyrusių buko pilvo traumą, ir apie 6 proc. besiskverbiančių traumą patyrusių pacientų6,7. Dažniausiai pažeidžiamas organas yrainkstas65 proc. pacientų, patyrusių urologinę traumą.Inkstųtraumos sudaro 1-5 proc. visų priėmimų į skubios pagalbos skyrių [2, 8]. Šio tipo traumos dažnai siejamos su kitų organų pažeidimais, daugiausia pilvo traumos atveju, kai kepenys (37 proc.) ir blužnis (29 proc.) yra dažniausiai pažeidžiami organai 8-10. Nors dauguma atvejųinkstųtraumos yra bukos traumos, smurtas mieste padidino prasiskverbimo dažnįinkstųtrauma 11. Tai buvo parodyta Mingolio ir kt. atliktame tyrime, kuriame aprašyta 13 824inkstųtraumą patyrusių pacientų, iš kurių 10 826 (78,3 proc.) patyrė skvarbią traumą, o 2 998 (21,7 proc.) bukas traumas. Aštuoniasdešimt vienas procentas turėjo aukštą pažymįinkstųtraumos ir 18,5 proc. 82 procentams buvo atliktas nechirurginis gydymas, o 17,3 procentams prireikė operacijos. Chirurginis gydymas buvo dažnesnis pacientams, patyrusiems didelio laipsnio sužalojimą ir skvarbią traumą 12. Šlapimo takų pažeidimai sudaro 1–5 proc. šlapimo takų pažeidimų 9,13. Dažniausias pažeidimo mechanizmas yra prasiskverbianti trauma, o dažniausiai pažeidžiama anatominė dalis yra distalinis šlapimtakio trečdalis 6,14. Šlapimo pūslės traumos sudaro apie 12 procentų šlapimo takų pažeidimų 9 . Nuo 65 iki 86 procentų šlapimo pūslės traumų atvejų yra dėl buko mechanizmo. Šio tipo sužalojimas yra susijęs su dubens lūžiais 60–90 procentų atvejų. Tačiau pacientams, kuriems yra dubens lūžiai, šlapimo pūslės pažeidimas yra mažas (6-8 proc.) 7, 15, 16.
CISTANCHE PAGERINS INKSTU/INKSTŲ FUNKCIJĄ
Pradinis įvertinimas ir diagnozė
Pradinis gydymas turi būti nukreiptas į paciento hemodinamikos stabilizavimą pagal Išplėstinės traumos gyvybės palaikymo (ATLS) gaires 17,18. Klinikiniai požymiai, rodantys šlapimo takų pažeidimą, yra juosmens hematoma arba ekchimozė, hematurija ir šonkaulių lūžiai 1,5,15. Naudojant e-FAST ar kitą ultragarso metodą, jautrumas yra mažas, o tai reiškia, kad neigiamas rezultatas neatmeta diagnozės 19-23. Jei paciento hemodinamika stabili arba laikinai stabilizavosi, reikia atlikti dvigubo kontrasto kompiuterinę tomografiją (KT) su arterijų, venų ir vėlyvųjų fazių gavimu, siekiant visapusiškai vizualizuoti šlapimo takus 15, 24, 25, leidžiančius nustatyti stadiją. pacientą ir nustatyti optimalų gydymą 15. Turi būti sudaryta bendra šlaunies arterijos ir venų prieiga, kad būtų užtikrintas nuolatinis hemostazinis gaivinimas, invazinis hemodinamikos stebėjimas ir, esant nuolatiniam hemodinamikos nestabilumui, įterpiamas gaivinantis endovaskulinis aortos okliuzija (REBOA). 25. Jei pacientas turi skvarbią žaizdą su hemodinamikos nestabilumu ar pilvaplėvės dirginimo požymiais, jis turi būti nedelsiant perkeltas į Operacinę (OR).Inkstas,šlapimtakio ir šlapimo pūslės pažeidimai operacijos metu turi būti klasifikuojami pagal Amerikos traumų chirurgijos asociacijos (AAST) balą (1, 2, 3 ir ir.4 lentelės). Pasaulio skubios chirurgijos draugija postulavo klasifikavimo sistemąinkstastrauma, apimanti tiekinkstasanatominis pažeidimas ir paciento hemodinaminė būklė (5 lentelė) 15,26.
Chirurginis požiūris
Tiriamosios laparotomijos metu traumos chirurgas turėtų įvertinti ir siekti kontroliuoti visus vykstančio chirurginio kraujavimo ir žarnyno užteršimo šaltinius. Jei pacientui išlieka hemodinamikos nestabilumas, esant nuolatiniam SKS (70 mm Hg, nepaisant optimalaus žalos kontrolės gaivinimo), REBOA įdėjimas į 1 zoną turėtų būti svarstomas kaip papildoma hemostazinio gaivinimo priemonė. 27. Vėliau chirurgas turi įvertinti. galimi pilvo organų sužalojimai Jei nustatoma retroperitoninė hematoma, tuomet ainkstųarba reikia įtarti šlapimo takų pažeidimą. Traumos ir ūminės priežiūros chirurgijos grupė (CTE) iš Kalio (Kolumbija) siūlo tokį valdymo metodąinkstųir šlapimo takų pažeidimas (1 pav.):
Perinkstinė hematoma AAST II laipsnio hematoma (2 pav.): jei vizualizuojama vidutinio dydžio ir nesiplečianti hematoma, o paciento hemodinaminė būklė stabili, gydymas turi būti konservatyvus. Mūsų rekomendacija yra paliktiinkstasnepaliestos ir neištirtos, siekiant visiškai kontroliuoti kitų organų pažeidimus ir perkelti pacientą į Intensyviosios terapijos skyrių (ICU). Kai paciento hemodinamika tampa stabili, rekomenduojama atlikti viso kūno CT (WBCT)inkstų pažeidimas, nuspręsti dėl galutinio valdymo ir įvertinti urologo konsultacijos poreikį.inkstųdidelė hematoma, neišsiplečianti ir be aktyvaus kraujavimo AAST II-III laipsnio hematoma (3 pav.): jei randama didelė periinkstinė hematoma, bet ji nesiplečia ir kraujuoja neaktyviai, tada periinkstinis sandarumas yra Rekomenduojamas.Inkstųžvalgymo reikia vengti bet kokiais atvejais ir nerekomenduojama atidaryti Gerotos fascijos. Prisiminkite: „palietėinkstas,pašalintasinkstas". Chirurgas turi užbaigti žalos kontrolės operaciją, palikdamas atidarytą pilvą ir įdėdamas neigiamo slėgio sistemą. Po to turėtų būti atliekamas nuolatinis hemostatinis gaivinimas ir neatidėliotina KT. Jei KT rodoinkstųarterinis kraujavimas, selektyvi pažeistos šakos ar pagrindinės angioembolizacijainkstųarterija (kaip paskutinis išteklius) turėtų būti atliktas (4 pav.). Jei yra kokių nors sužalojimo požymiųinkstųdubens ar šlapimtakių, pacientas turi gauti skubią urologo konsultaciją, kad nuspręstų, ar reikia įdėti dvigubą J kateterį ir planuoti galutinį gydymą. Masyvi periinkstinė hematoma, besiplečianti su aktyviu kraujavimu arba be jo AAST IV–V laipsnio (5 pav.): Įtarimas dėl IV–V laipsnio AASTinkstųsužalojimas, susijęs su pyelocaliceal sistema arba šlapimo ekstravazacija, sukeliainkstaschirurginis tyrimas privalomas. Rekomenduojama pasiektiinkstųhilum per šoninį pjūvį, atliekant kairįjį arba dešinįjį koloparietalinį pakėlimą. Gerotos fascija atidaroma per jos šoninę dalį. Jei yra galimybė išsaugoti funkcionalumąinkstasparenchima,
Chirurgas gali atlikti pažeistos srities lobektomiją arba nefroragiją siūlu, naudodamas monofilamentą ir pridedant vietinio hemostatiko (oksiduotos regeneruotos celiuliozės, fibrino sandariklio ir kt.). Tadainkstųduobė turi būti supakuota ir baigta žalos kontrolės operacija. Pilvas turi būti paliktas atidarytas su neigiamo slėgio sistema ir pacientas turi būti perkeltas į intensyviosios terapijos skyrių. Po 24-48 valandų pacientas turi būti iš naujo įsikišęs, kad būtų iš naujo įvertinta pilvo ertmė ir kartu su urologu nuspręstų dėl galutinio gydymo. Jei yra inkstų parenchimos sunaikinimas,inkstųarterijos ar venos sutrikimas, sužeidus pyelocaliceal sistemą ir esant šlapimo ekstravazacijai, neįmanoma išsaugotiinkstasir reikia atlikti nefrektomiją. Theinkstųarterija ir vena turi būti dvigubai perrištos šilku 1.0, bet jei neįmanoma, galima perrišti visą kraujagyslių paketą. Tada atliekama nefrektomija, perrišant šlapimtakį kuo žemiau. Atlikus,inkstųFossa yra supakuota ir baigta pažeistos kontrolės operacija, paliekant atvirą pilvą su neigiamo slėgio sistema. Galiausiai pacientas perkeliamas į ICU, kad būtų baigtas hemostazinis gaivinimas. Po 24-48 val. jis arba ji vėl įsikiša, kad iš naujo įvertintų pilvo ertmę, išpakuokiteinkstųfossa ir toliau gydyti kitus sužalojimus.
Šlapimtakio pažeidimo kontrolė:Inkstų pažeidimaidažnai yra susiję su šlapimtakių pažeidimais. Tačiau ūminio gydymo metu šlapimtakis nėra svarbus kraujavimo šaltinis. Taigi paprastai pakanka tokių priemonių kaip retroperitoninis įpakavimas. Pažeidimo kontrolės operacijos metu sisteminga šlapimtakio paieška hematomoje nerekomenduojama, nes tai gali sunaudoti brangų laiką. Be to, kai atliekama plati ir netinkama skrodimas, kyla šlapimtakio sienelės devaskuliarizacijos pavojus. Tačiau, jei nustatoma, kad tai greita, ligatūrą su šilku 2-0 galima • padaryti kuo toliau. Pilvas turi būti paliktas atidarytas su neigiamo slėgio sistema ir pacientas perkeliamas į intensyviosios terapijos skyrių fiziologiniam reanimacijai. Kai paciento hemodinamika stabili, reikia atlikti kontrastinę KT, kad būtų galima įvertinti ir nustatyti žalą. Galiausiai, norint nuspręsti dėl dvigubo J kateterio ar perkutaninės nefrostomijos įdėjimo ir galimo galutinio gydymo, reikia pasikonsultuoti su urologu. • Šlapimo pūslės pažeidimo kontrolė: šlapimo pūslės sužalojimas arba šlapimo ekstravazacija nepadidina mirties rizikos per pirmąsias 24 gydymo valandas. Jei įmanoma, šlapimo pūslė turi būti susiūta vienoje plokštumoje su tęstiniu siūlu ir absorbuojamu 2-0, taip pat supakuojant zoną ir įvedant foley kateterį. Tačiau, jei paciento, kurio hemodinamikos nestabilumas, šlapimo pūslė yra sunaikinta, pirmenybė turi būti teikiama kitiems sužalojimams, o dubens dubuo turi būti supakuotas su foley kateteriu. Pacientas turi būti perkeltas į ICU, kad būtų tęsiamas hemostazinis gaivinimas, o tada urologas turi nuspręsti dėl galutinio gydymo. Visi pacientai, patyrę inkstų ir šlapimo takų traumą, privalo turėti šlapimo kateterį ir beveik nedelsiant juos įvertinti urologo.
Komplikacijos
Po ainkstųtraumos, komplikacijų dažnis gali atsirasti 3-33 proc. atvejų 28. Dažniausios ankstyvosios komplikacijos yra kraujavimas, perinefritinis abscesas, hipertenzija ir urinoma 28. Vėlyvosios komplikacijos yra kraujavimas, šlapimo akmenligė, hidronefrozė, lėtinis pielonefritas, arterioveninis fistulė irinkstų nepakankamumas28. Starnes ir kt. įvertino komplikacijų dažnį 889 pacientams pagal jų gydymo tipą. Jie nustatė, kad turėjo 1,3 procinkstų nepakankamumas, ir tai buvo dažniau pacientams, kuriems buvo atlikta nefrektomija, nei tiems, kuriems nebuvo atlikta (4,6 proc., palyginti su 0,6 proc., p.<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
Diskusija
Pacientai, sergantys sunkiuinkstųtrauma su AAST IV ir V laipsnio sužalojimais turi didesnę galimybę prireikti nefrektomijos 30. Taip pat pacientams, patyrusiems skvarbią traumą, didesnė rizika, kad prireiks nefrektomijos, nei pacientams, kuriems yra buka trauma. 31. Pacientams, kurių hemodinamikos stabilumas arba AAST I-II-III laipsnis sužalojimai turi būti gydomi ne chirurginiu būdu, atliekant vaizdinį įvertinimą ir, jei reikia, endovaskulinį kraujavimo šaltinių valdymą. Konservatyvus gydymas leido sumažinti nefrektomijų, buvimo ligoninėje ir komplikacijų skaičių 15. Nors prasiskverbiančios traumos nefrektomijos rizika yra didesnė, tai nėra absoliuti chirurginio gydymo indikacija. Navsaria ir kt. atliko perspektyvinį tyrimą, kurio metu buvo vertinami pacientai, sergantysinkstųtraumos dėl šautinių žaizdų, be indikacijų skubiai laparotomijai. Neoperacinis gydymas buvo sėkmingas 90 procentų pacientų, nereikalaujant chirurginio pilvo ertmės tyrimo 32. Schellenger ir Demetriades et al. pranešė apie 459 pacientusinkstųtraumos, padarytos šautinės žaizdos, iš kurių dauguma turėjo AAST I-II-III laipsnio sužalojimus. Šie pacientai buvo gydomi neoperaciniu būdu ir, palyginti su pacientais, kuriems buvo atliktas chirurginis gydymas, jiems buvo trumpesnis buvimas ligoninėje, mažesnis komplikacijų dažnis ir mažesnis nefrektomijos poreikis 33. Hotaling ir kt. 31, atliko retrospektyvią Nacionalinio traumų duomenų banko analizę, kurioje dalyvavo maždaug 9,000 pacientai, sergantysinkstųtraumos, iš kurių 78 procentai patyrė AAST IV-V laipsnio traumas. Aštuoniasdešimt trys procentai AAST V klasėsinkstųtraumos buvo gydomos neoperaciniu metodu, naudojant endovaskulinį arba laukiantį gydymą, neatlikus nefrektomijos, nepaisant to, kad 88 procentais atvejų prireikė antros chirurginės intervencijos.
CISTANCHE PAGERINS INKSTU/INKSTŲ DIALIZĘ
Neišsiplečianti perirenalinė hematoma su aktyviu kraujavimu yra aktuali tema dėl chirurginio tyrimo indikacijų net ir prasiskverbiančių traumų patyrusiems pacientams. 1998 m. Velmahos ir Demetriades ir kt. 34, pranešė apie pacientų serijąinkstųtraumos dėl šautinių žaizdų, iš kurių nereikėjo 40 procinkstųchirurginis tyrimas. Jie taip pat mini, kad šlaunies sužalojimas ir besitęsiantis kraujavimas yra chirurginio tyrimo rodikliai, priešingai, stabili perirenalinė hematoma nerodo chirurginio požiūrio. Klinikinis perirenalinės hematomos stebėjimas be chirurginio tyrimo buvo naudojamas nuo KT eros. 1985 m. Cass ir kt. 35, aprašė 158 pacientų atvejų serijąinkstųtraumos. Jie nustatė, kad hematomos dydis buvo tiesiogiai susijęs su sužalojimo tipu. Jei hematoma buvo maža ir nesiplečia, tai buvo dėl ainkstųsumušimas irinkstųarterijų trombozė. Nors didesnės ir besiplečiančios hematomos arba aktyvus kraujavimas gali atsirasti dėl didelių plyšimų,inkstasplyšimas ar sužalojimasinkstųdubens su dideliais kraujagyslių struktūrų plyšimais. Rekomenduojama, kad jei paciento negalima įvertinti naudojant KT, hematomos dydis gali būti kriterijus sprendžiant dėl chirurginio tyrimo tinkamumo. Be to, tai taip pat gali būti kriterijus sprendžiant, ar atlikti žalos kontrolės priemones ir užpakalinį radiologinį įvertinimą, ar tiesioginį chirurginį tyrimą.inkstas15,36. Daugeliui šlapimtakių, šlapimo pūslės, šlaplės ir išorinių lytinių organų sužalojimų reikalingas nechirurginis arba minimaliai invazinis gydymas. Tais atvejais, kai reikalinga operacija, po žalos kontrolės operacijos turi būti planuojami atstatymo etapai. Bendras traumatologo ir ūmiosios terapijos chirurgo, intensyviosios terapijos gydytojo, urologo, endovaskulinio specialisto darbas yra geriausias būdas kreiptis į pacientus, patyrusius šlapimo takų traumą, turint omenyje, kad jiems dažnai reikia skirtingų ir kombinuotų gydymo strategijų.
Išvada
Gydant pacientą su hemodinamikos nestabilumu irinkstųtraumos, chirurgas turi priimti sprendimą pradinės laparotomijos metu, kuriam nėra aiškių gairių. Rekomenduojama laikytis įsitikinimo, kad kuo konservatyvesnis chirurgas, tuo geriauinkstas. Chirurginis tyrimas turėtų būti atliekamas tik tada, kai to reikia dėl sužalojimo, o nefrektomija turėtų būti atliekama tik tada, kai neįmanoma išgelbėtiinkstas.Šlapimo pūslės ir šlapimtakio traumos nekelia didelės mirties rizikos, todėl rekomenduojama atidėti remontą arba atlikti chirurginius manevrus, kurie netrukdytų pažeidimo kontrolės operacijai ir leistų anksti perkelti į intensyviosios terapijos skyrių hemodinaminei gaivinti.
