Going Micro sergant leptospiroze, inkstų liga Ⅲ

7. Prognozė ir mirtingumas

Sunki leptospirozės forma sudaro 10% visų praneštų atvejų [12]. Anksti neatpažinus ir diagnozavus, sunki forma dažniausiai pasireiškia greitu kelių organų funkcijos sutrikimu, įskaitantūminis inkstų nepakankamumas, ūminis kepenų nepakankamumas, irūminė encefalopatija. Daugumoje tyrimų pacientų, sergančių Weil liga, mirtingumas yra didesnis nei 10–15%, o kraujavimo iš plaučių – daugiau nei 50% [99]. Pažymėtina, kad pacientams, kuriems nėra AKI, mirtis yra nedažna. Yra keletas tyrimų, kurie atskleidė mirtingumo rizikos veiksnius, susijusius su amžiumi, psichine būkle diagnozės nustatymo metu,nenormalios repoliarizacijos charakteristikosdėl elektrokardiografijos ir trombocitopenijos [100–102]. Remiantis ankstesniu tyrimu [103], trombocitopenija yra glaudžiai susijusi su AKI atsiradimu ir yra aprašyta visais anikteriniais AKI atvejais. Trombocitopenija su AKI taip pat atsiranda nepriklausomai nuo diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos ir gali būti kartu su sunkia endotoksemija [104]. Taigi, trombocitopenija gali būti ūminės formos požymisleptospirozė inkstų liga. Išvada dėl su leptospiroze susijusios CKD vis dar prieštaringa. AKI gali sukelti paciento polinkįišsivystyti LŠL ir galutinės stadijos inkstų liga, tačiau neseniai paskelbtoje sisteminėje apžvalgoje teigiama, kad nėra aiškios koreliacijos tarp leptospirozės ir CKD [49].

KIEK TRUNKA, KAD CISTANCHE VEIKTI PACIENTUS, SUSILGIMUS INKSTU LIGOMIS?

Daugelyje tyrimų buvo ištirtas biomarkerių vaidmuo prognozuojant AKI vystymąsi, nors iki šiol nėra sutarimo dėl rekomendacijos naudoti biomarkerius.įprastinė klinikinė praktika[105]. Vienas iš stipriausių AKI biomarkerių yra su neutrofilų želatinaze susijęs lipokalinas (NGAL). Keliuose ankstesniuose tyrimuose NGAL buvo naudojamas kaip ankstyvas AKI žymuo ir kaip rezultatų prognozė [106 107]. Srisawat ir kt. [107] ištyrė NGAL, kaip ankstyvojo su leptospiroze susijusios AKI žymens ir baigties prognozės, vaidmenį daugiacentriuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo 113 leptospirozės atvejų Tailande. Verta paminėti, kad AKI išsivystė 41 iš 113 pacientų (37 proc.). Pacientų, sergančių AKI, šlapimo ir plazmos NGAL koncentracija buvo žymiai didesnė nei nesergančių pacientų. Plotas po imtuvo veikimo charakteristikų (ROC) kreive su AKI susijusiems šlapimo ir plazmos NGAL lygiams buvo atitinkamai 0,91 ir 0,92. Tačiau šioje konkrečioje situacijoje nė vienas iš jų neatrodė galimo inkstų atsigavimo prognozuotojo vaidmens. Galbūt nehomogeniški mėginiai (ūmūs ir sveikstantys mėginiai) gali sutrikdyti rezultatus. Aktyvuojantis 3 transkripcijos faktorius (ATF3), transkripcijos faktorius, dalyvaujantis antiapoptozės arba priešuždegiminiame procese sisteminės infekcijos metu, gali būti įdomi molekulė kalbant apie leptospirozę su AKI [108]. Sepsio ir AKI atveju ATF3 šlapime padidėjo tomis pačiomis dienomis, kai padidėjęs kreatinino kiekis serume, o tai parodė šlapimo AFT3 naudą, palyginti su šlapimo NGAL, prognozuojant AKI [109]. Šlapimo ATF3 nepadidėjo prieš kreatinino koncentraciją serume, ATF3 šlapime, bet ne šlapimo NGAL, būtų geras papildomas biologinis žymuo, palaikantis AKI atsiradimą sąlygomis, kai serumo kreatinino kiekis tik šiek tiek padidėja, įskaitant su leptospiroze susijusį AKI.

8. Gydymas

8.1. Specifinis leptospirozės gydymas

Gydymas nuosu leptospiroze susijusi inkstų ligadažniausiai priklauso nuo klinikinių simptomų, ypač ankstyvoje infekcijos fazėje. Todėl ankstyvas leptospirozės inkstų ligos atpažinimas ir diagnozavimas yra pagrindiniai veiksniai, lemiantys teigiamus rezultatus. Sunkiais leptospirozės atvejais rekomenduojami intraveniniai antibiotikai turi būti nedelsiant skirti diagnozės nustatymo metu; tai yra 0,5–1 g ampicilino kas 6 val., 1 g ceftriaksono kas 12 val. arba 1 g cefotaksimo kas 6 val. Pažymėtina, kad Tailande atliktas tyrimas parodė, kad 1,5 milijono vienetų intraveninio natrio penicilino G skyrimas kas 6 valandas yra toks pat veiksmingas kaip ir ceftriaksonas pacientams, sergantiems sunkia leptospiroze [110]. Vartojant vieną kartą per parą, papildomas privalumas yra ambulatorinis švirkštimas į raumenis, kaip alternatyva į veną. Tačiau suaugusiems ambulatoriniams pacientams, kuriems infekcija prasideda anksti, turėtų būti skiriama 100 mg doksiciklino du kartus per parą arba 500 mg azitromicino per parą. Gydymas antibiotikais yra veiksmingas per 7–10 dienų po injekcijos, tačiau 5 mln. vienetų per dieną benzilpenicilino injekcija turėtų būti skiriama tik 5 dienas. Pacientams, kuriems yra padidėjęs jautrumas arba alergija penicilino grupei, gali būti skiriama 250 mg eritromicino keturis kartus per parą 5 dienas arba 100 mg doksiciklino du kartus per parą 10 dienų. Tetraciklinas draudžiamas vaikams, nėščioms moterims ir pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu [111].

8.2. Sepsis ir organų nepakankamumas sergant leptospiroze

Sepsis sergant leptospiroze, su šoku arba be jo, gali pasireikšti neįprastai, visų pirma miestuose [29]. Panašiai kaip ir bendras sepsio gydymas, sepsio gydymas leptospiroze grindžiamas greitu tinkamo antibiotiko skyrimu ir geriausiu palaikomuoju gydymu [112]. Skysčių skyrimas yra sepsio gaivinimo kertinis akmuo. Pacientams, kurių reakcija į skysčius (mažiau nei 40 % pacientų, sergančių sepsiu), insulto tūris padidėja 10–15 % po skysčių vartojimo (250–500 ml), vadovaujantis Frank-Starling principu (kaip išankstinis krūvis). didėja, eigos tūris didėja, kol pasiekiamas optimalus išankstinis krūvis) [113]. Esant optimaliam išankstiniam krūviui, tolesnis skysčių skyrimas nepadidina insulto tūrio, bet padidina arterinį spaudimą, veninį spaudimą, plaučių hidrostatinį slėgį ir natriuretinį peptidą (skysčio judėjimo induktorių iš intravaskulinės dalies į intersticinę erdvę). Padidėjęs veninis slėgis (ir inkstų subkapsulinis slėgis) sumažina inkstų glomerulų filtracijos greitį (GFR). Pagal Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) skysčių terapija sepsio atveju skirstoma į gelbėjimo (didelės apimties gaivinimo), optimizavimo, stabilizavimo ir deeskalavimo [114], priklausomai nuo konkretaus paciento. Eskalavimo fazėje gali prireikti sumažinti bendrą skysčių, diuretikų ir (arba) pakaitinės inkstų terapijos (RRT) vartojimą. Kalbant apie skysčio sudėtį, normalus fiziologinis tirpalas (arba 0,9 % NaCl; nefiziologinis tirpalas) gali sukelti hiperchloreminę metabolinę acidozę, dėl kurios sumažėja inkstų kraujotaka [115]. Sintetinis hidroksietilo krakmolas gali būti nefrotoksiškas [115]. Nors šiuo metu įprastas fiziologinis tirpalas yra pagrindinis skysčių pakaitalas, naudojamas sergant sepsiu-AKI dėl prieinamos kainos visame pasaulyje, ribotas įprasto fiziologinio tirpalo kiekis, iš dalies naudojant kitus skystus preparatus, gali būti naudingas.

Nors acidozė yra dažna pacientams, sergantiems sepsiu, gydymas bikarbonatais nerekomenduojamas, nebent kraujo pH yra mažesnis nei 7,15, nes natrio bikarbonato infuzija sukelia hipernatremiją, hipervolemiją, kalcio sukeltos hipokalcemijos poslinkį į ląstelę, acidozę ląstelėje ir deguonies tiekimo sutrikimą [116]. . Priešingai, reikėtų apsvarstyti audinių perfuzijos gerinimo strategijas (tinkamą kvėpavimo palaikymą ir normalų fiziologinio tirpalo tūrį su kitais balansiniais tirpalais). Tris-hidroksimetilaminometanas (THAM), silpna bazė su intraląsteline difuzijaišsiskiria per inkstusminima, kad sumažina tarpląstelinę acidozę, tačiau sukelia hiperkalemiją, hipoglikemiją, pseudo hiponatremiją ir padidėjusį osmolių tarpą, ypač pacientams, kuriems jau yrainkstų funkcijos sutrikimas[117]. Kadangi sumažėjęs kraujagyslių tonusas yra pagrindinė hipotenzijos ir inkstų pažeidimo sepsio metu priežastis, norepinefrinas atkuria normalų kapiliarų greitį, filtravimo slėgį ir vidutinį arterinį slėgį bei padidina inkstų meduliarinę cirkuliaciją, nekeičiant inkstų kraujotakos, todėl pagerėja inkstų funkcija. kaip pirmos eilės vaistas nuo septinio šoko.

Užgreitas AKI apsisukimas(dėl tiesioginių toksinų, hipotenzijos ir leptospirozės hipovolemijos), pakaitinės inkstų terapijos (RRT) temos; turi būti taikomos indikacijos, laikas, būdas ir sušvirkšta dozė. Atitinkamai, bendrosios RRT indikacijos, "AEIOU"; Acidozė, elektrolitų sutrikimas, intoksikacija, skysčių perteklius ir uremija turėtų būti vartojami, nes sunki metabolinė acidozė, skysčių perteklius ir uremija yra trys pagrindinės leptospirozės STT indikacijos. Taikant RRT metodą, kasdienė dializė gali duoti geresnių rezultatų nei dializė, atliekama per kitas dienas sergant sunkia leptospiroze (Weilo sindromu) [118], o ekstrakorporinis kraujo valymas (absorbcinis gydymas polimiksinu B ar kitais citokinų absorbentais) gali būti naudingas [119], ypač hemodinamikos pagerėjimas [120], tačiau vis dar nėra įtikinami. Todėl, norint tinkamai parinkti gydymo metodus, skubiai reikia tinkamų kelių aspektų (ty streso, traumų, funkcinių praradimų ir atsigavimo) biologinių žymenų. Tarp jų bazinis perteklius (BE), kuris yra mažesnis nei –5, gali būti susijęs su inkstų palaikymo nutraukimo sėkme iš mūsų patirties (neskelbti duomenys). Kita vertus, esant ūminiam kepenų nepakankamumui, susijusiam su leptospiroze, ekstrakorporinės paramos sistemos neparodė jokio išgyvenamumo pranašumo klinikinių tyrimų metu, o inkstų palaikymas nerekomenduojamas esant AKI sukeltam lėtiniam kepenų pažeidimui [121]. Nepaisant to, inkstų palaikymas gali būti svarstomas tik pacientams, kurių priežastys yra grįžtamos [122].

9. Išvados

su leptospiroze susijęs AKI; pavyzdžiui, tiesioginis Leptospira nefrotoksiškumas, hiperbilirubinemija, rabdomiolizė ir sepsis. Šie veiksniai lemia didelį mirtingumą ir sergamumą. Atitinkamai, didelis įtarimas dėl leptospirozės ir laiku pradėtas gydymas, ypač vartojant atitinkamą antibiotiką ir geriausią palaikomąją priežiūrą, gali pagerinti komplikacijų sunkių ligų atvejais.

Nuorodos

1. Talsiani, SM; Lau, CL; Grahamas, GC; Van Den Hurk, AF; Jansenas, CC; Smythe, LD; McKay, DB; Craig, SB Naujos atogrąžų ligos Australijoje. 1 dalis. Leptospirozė. Ann. Trop. Med. Parazitolis. 2010, 104, 543–556. [CrossRef] [PubMed]

2. Hinjoy, S.; Kongyu, S.; Doung-Ngern, P.; Doungchawee, G.; Kolumbas, SD; Tsukayama, R.; Suwancharoen, D. Sunkios leptospirozės aplinkos ir elgesio rizikos veiksniai Tailande. Trop. Med. Užkrėsti. Dis. 2019, 4, 79. [CrossRef] [PubMed]

3. Lau, CL; Townell, N.; Stephensonas, E.; van den Bergas, D.; Craigas, SB Leptospirozė: svarbi zoonozė, įgyta dirbant, žaidžiant ir keliaujant. Aust. J. Gen. praktika. 2018, 47, 105–110. [CrossRef] [PubMed]

4. Carteris, aš; Cordes, DO Leptospirosis ir kitos Battus rattus ir Rattus norvegicus infekcijos. NZ Vet. J. 1980, 28, 45–50. [CrossRef] [PubMed]

5. Yang, CW; Pakabintas, CC; Wu, MS; Tianas, YC; Chang, CT; Panas, MJ; Vandewalle, A. Toll-like receptorių 2 tarpininkauja ankstyvam uždegimui leptospiralinės išorinės membranos baltymais proksimalinėse kanalėlių ląstelėse. Kidney Int. 2006, 69, 815–822. [CrossRef] [PubMed]

6. Budihal, SV; Perwez, K. Leptospirozės diagnostika: Įvairių laboratorinių tyrimų kompetencija. J. Clin. Diagn. Res. 2014, 8, 199–202. [CrossRef]

7. Costa, F.; Haganas, JE; Calcagno, J.; Kane, M.; Torgersonas, P.; Martinez-Silveira, MS; Stein, C.; Abela-Ridder, B.; Ko, AI Pasaulinis sergamumas ir mirtingumas nuo leptospirozės: sisteminė apžvalga. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0003898. [CrossRef]

8. Hinjoy, S. Leptospirozės epidemiologija iš Tailando nacionalinės ligų priežiūros sistemos, 2003–2012 m. Protrūkio, stebėjimo ir tyrimo ataskaitos (OSIR). Prieiga per internetą: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (prieiga 2021 m. lapkričio 1 d.).

9. Torgersonas, PR; Haganas, JE; Costa, F.; Calcagno, J.; Kane, M.; Martinez-Silveira, MS; Goris, MG; Stein, C.; Ko, AI; Abela-Ridder, B. Pasaulinė leptospirozės našta: apskaičiuota atsižvelgiant į negalią pakoreguotus gyvenimo metus. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0004122. [CrossRef]

10. Lozano, R.; Naghavi, M.; Foreman, K.; Limas, S.; Šibuja, K.; Aboyans, V.; Abraomas, J.; Adairas, T.; Aggarwal, R.; Ahn, SY; ir kt. Pasaulinis ir regioninis mirtingumas nuo 235 mirties priežasčių 20 amžiaus grupių 1990 ir 2010 m.: sisteminė pasaulinės ligų naštos tyrimo analizė, 2010 m. Lancet 2012, 380, 2095–2128. [CrossRef]

11. Yang, CW; Panas, MJ; Wu, MS; Chen, YM; Tsen, YT; Linas, CL; Wu, CH; Huang, CC Leptospirozė: ignoruojama ūminio inkstų nepakankamumo priežastis Taivane. Esu. J. Inkstas Dis. 1997, 30, 840–845. [CrossRef]

12. Yang, HY; jena, TH; Linas, CY; Chen, YC; Panas, MJ; Lee, CH; Yu, CC; Wu, MS; Wu, SS; Weng, CH; ir kt. Ankstyvas leptospirozės kaip ignoruojamos daugelio organų disfunkcijos sindromo priežasties nustatymas. Šokas 2012, 38, 24–29. [CrossRef] [PubMed]

13. Sitprija, V. Inkstų disfunkcija sergant leptospiroze: vaizdas iš tropikų. Nat. Clin. Praktika. Nefrolis. 2006, 2, 658–659. [CrossRef] [PubMed]

14. Telesas, F.; de Mendonça Uchôa, JV; Mirelli Barreto Mendonça, D.; Falcão Pedrosa Costa, A. Ūminis inkstų pažeidimas sergant leptospiroze: inkstų liga, gerinanti visuotinius rezultatus (KDIGO) kriterijai ir mirtingumas. Clin. Nefrolis. 2016, 86, 303–309. [CrossRef] [PubMed]