Stereotaksinė kūno radioterapija esant kontralateralinei inkstų oligometastazei dėl inkstų ląstelių karcinomos pacientams, kuriems atlikta nefrektomija
Apr 17, 2023
Fonas: Inkstų ląstelių karcinoma (RCC) dažnai metastazuoja į distalinius organus, tokius kaip plaučiai, pilvas, kaulai ir smegenys. Nors buvo aprašyti reti antinksčių metastazių iš RCC atvejai, mūsų žiniomis, nebuvo pranešta apie stereotaksinės kūno radioterapijos (SBRT) taikymą priešingos pusės inkstų oligometastazėms pacientams, kuriems atlikta RCC nefrektomija.
Remiantis atitinkamais tyrimais, cistanche yra tradicinė kinų žolelė, šimtmečius naudojama įvairioms ligoms gydyti. Moksliškai įrodyta, kad jis turipriešuždegiminis, anti-senėjimo, irantioksidantassavybių. Tyrimai parodė, kad cistanche yra naudinga pacientamssergantys inkstų liga. Yra žinoma, kad cistanche veikliosios medžiagos mažina uždegimą,pagerinti inkstų funkcijąir atkurtisutrikusios inkstų ląstelės. Taigi, integruojant cistanche į ainkstų ligagydymo planas gali suteikti daug naudos pacientams valdant jų būklę.Cistanchepadeda sumažinti proteinuriją, mažina BUN ir kreatinino kiekį bei sumažina tolesnio vystymosi rizikąinkstų pažeidimas. Be to, cistanche taip pat padeda sumažinti cholesterolio ir trigliceridų kiekį, kuris gali būti pavojingas sergantiems pacientamsinkstų liga.
Spustelėkite Cistanche Tubulosa Supplementon
Daugiau informacijos:
david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501
Įvykio Pranešimas:Pranešame apie retą atvejį, kai 65-metų moteriai viena kontralateralinė metastazė inkstuose iš RCC pasireiškė praėjus 1 metams po radikalios dešinės nefrektomijos. Diagnozavus atkrytį, pacientas 9 mėnesius iš eilės gavo tikslinį gydymą sunitinibu, todėl inkstų metastazės iš dalies regresavo. Siekiant išsaugoti organą ir sustiprinti atsaką, SBRT buvo skiriama likusiai masei. Tikslinė terapija buvo laikinai nutraukta 15 dienų prieš ir po SBRT. Bendra SBRT dozė buvo 40 Gy per 5 dienos frakcijas, duodama naudojant tūrio moduliuojamą lanką ir vaizdo valdomu metodu. Po trijų mėnesių magnetinio rezonanso tomografija patvirtino visišką ligos regresiją, o rezultatas išliko paskutiniame stebėjime praėjus 19 mėnesių po SBRT.
Išvada:Nuoseklios tikslinės terapijos ir SBRT derinys suteikė puikų rezultatą pacientui, turinčiam pavienį inkstą, kuris patyrė priešingą inkstų metastazę dėl RCC. Šis gydymo metodas buvo gerai toleruojamas ir kontroliuoja ligą.
Raktiniai žodžiai:Antineoplastiniai vaistai, karcinomos-inkstų ląstelės, vaistų terapija, navikų metastazės, radiochirurgija
ĮVADAS
Inkstų ląstelių karcinoma (RCC) yra trečias labiausiai paplitęs urologinio vėžio tipas po prostatos ir šlapimo pūslės vėžio, o tarp pacientų, kuriems iš pradžių buvo lokalizuota liga ir kuriems atliekama nefrektomija, 30–40 procentų atsiranda metastazių.1 Inkstų ląstelių karcinoma yra gerai žinoma dėl nenuspėjamo plisti ir metastazuoti į beveik visus organus greitai arba po uždelsimo; dažniausiai metastazuoja į regioninius limfmazgius, plaučius, kepenis, kaulus, antinksčius, smegenis ir odą. Metastazės į priešingą inkstą yra nedažnos, 2020 m. rugpjūčio mėn. mūsų žiniomis apie atvejus nebuvo pranešta, o asinchroninio priešingo pirminio vėžio atsiradimo tikimybė yra reta. Praktinė dilema yra atskirti metastazavusią nuosėdą nuo asinchroninio pirminio naviko likusiame inkste po nefrektomijos, o biopsija negali atskirti 2 subjektų.
Molekulinė tikslinė terapija žymiai pagerino pacientų, sergančių metastazavusiu RCC, prognozę. Tirozino kinazės inhibitoriaus sunitinibo vidutinis išgyvenamumas be ligos progresavimo yra 11,5 mėnesio, o bendras išgyvenamumas – 26 mėnesius, o tai gali siekti 40 mėnesių, taikant tinkamą nuoseklų gydymą.1,2 Priklausomai nuo jų amžiaus ir istorijos, metastazavusia RCC pacientams gali būti taikomas skirtingas gydymas. , įskaitant chirurgiją, molekulinę tikslinę terapiją ir imunoterapiją.3 Nors metastazavusio RCC priežiūros standartas yra sisteminis gydymas, vietinis metastazių gydymas tebėra prieštaringas.
Oligometastazinė būklė yra nauja ligos forma (įvairiai apibrėžiama nuo 1 iki 5 metastazių), kuriai gali būti taikomos gydomosios gydymo strategijos.4 Pacientai, sergantys kontroliuojamu pirminiu naviku ir oligometastazavusia liga, gali būti veiksmingai gydomi vietine terapija, tokia kaip chirurgija arba į metastazes nukreipta radioterapija. .5 Chirurginių tyrimų rezultatai rodo, kad atrinkti pacientai, sergantys RCC, kuriems buvo atlikta metastazių pašalinimas, išgyveno ilgiau, palyginti su pacientais, kuriems nebuvo atlikta metastazių pašalinimo operacija.6 Kita serija parodė pagerėjusį išgyvenamumą po kelių ribotų metastazių rezekcijos.7 Šie radiniai parodė, kad kad pilna metastazektomija atrinktiems pacientams, sergantiems oligometastazavusia RCC, gali pagerinti išgyvenamumą ir gyvenimo kokybę. Stereotaksinė kūno radioterapija (SBRT), lokaliai abliacinio gydymo forma pacientams, turintiems ribotą skaičių (mažiau nei 5) tolimų metastazių, buvo aprašyta 2018 m. spalio mėn. Europos medicinos onkologijos draugijos kongrese Miunchene, Vokietijoje. „naujoji radioterapijos pristatymo technologija, leidžianti galimai gydyti oligometastazavusius pacientus.“8 SBRT ar chirurgija turėtų būti pasirenkama kiekvienu konkrečiu atveju, o geriausia – daugiadisciplininė komanda.
Kadangi RCC paprastai laikomas spinduliui atspariu naviku, tradiciškai frakcionuota spindulinė terapija istoriškai buvo naudojama keletą kartų ir tik su paliatyviu tikslu.9 Tačiau naujausi (2019 m.) radiobiologiniai įrodymai parodė, kad naviko atsparumą spinduliuotei galima įveikti padidinus dozę, ypač didinant dozę. dozė vienai frakcijai.10 SBRT, apibrėžiamas kaip 1–5 gydymo didelės dozės spinduliuotės gydymas navikams, iš pradžių buvo naudojamas smegenų metastazėms gydyti, tačiau buvo naudojamas ir ekstrakranijinėms metastazėms gydyti.11,12 SBRT leidžia paspartinti išorinį spindulį. hipofrakcionavo dideles dozes į metastazes ir saugo aplinkinius sveikus audinius, greitai sumažindama dozę už tikslo ribų.
Pranešame apie retą vienos priešingos pusės inkstų metastazių iš RCC atvejį, kuris įvyko praėjus 1 metams po dešinės radikalios nefrektomijos ir buvo gydomas tiksline terapija ir SBRT.
ĮVYKIO PRANEŠIMAS
Praėjus vieneriems metams po kairiosios radikalios nefrektomijos dėl aiškių ląstelių RCC, {{0}} metų moteriai išsivystė priešingos pusės inkstų metastazės. Pacientas buvo nukreiptas į mūsų skyrių balandžio 2 018 d., jo sveikata buvo gera, o Karnofsky veiklos būklės balas buvo 100 proc. Jos ligos istorijoje buvo cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija ir farmakologiškai gerai kontroliuojama hipotirozė. Fiziniai ženklai buvo tokie: orientuotas, bendradarbiaujantis ir savarankiškas ėjimas; nėra neurologinio tyrimo nukrypimų; kraujospūdis 125/70 mmHg ir pulsas 75/min.; nėra karščiavimo; ir reguliarios žarnyno bei šlapimo pūslės funkcijos. Įprasti laboratoriniai tyrimai, įskaitant bendrą kraujo tyrimą, inkstų ir kepenų funkcijos tyrimus bei elektrolitų kiekį, buvo normos ribose. 2016 m. balandžio mėn. buvo atlikta radikali dešiniojo nefrektomija, o pooperacinės patologijos radiniai patvirtino lokalizuotą 2 laipsnio RCC naviką (pT2N0M0 II stadija) pagal Amerikos Jungtinio vėžio komiteto 2017 m. vėžio stadiją.13 Atkryčio nepastebėta stebėjimo metu iki 2017 m. liepos mėn., kai viso kūno kompiuterinė tomografija (KT) atskleidė 24- mm padidėjusią masę kairiajame inkste, nes nebuvo kitų metastazių požymių smegenyse, plaučiuose, kepenyse, pilvo limfmazgiuose ir kauluose. Pacientas atsisakė biopsijos, todėl pagal trumpą laiką nuo nefrektomijos (14 mėnesių) ir pažeidimo periferinę vietą buvo diagnozuota priešinga inkstų metastazė, o ne asinchroninis pirminis navikas.
Pacientas pradėjo tikslinį gydymą sunitinibu, vartojamu 50 mg per burną kartą per parą 4 savaites per kiekvieną 6-savaitės ciklą. Po devynių mėnesių inkstų metastazės sumažėjo nuo 24 mm iki 12 mm. Paciento atvejis buvo aptartas mūsų ligoninės urologinėje daugiadalykėje grupėje, o SBRT indikacija dėl inkstų liekamojo pažeidimo (1 pav.) buvo pasidalinta tarp visų specialistų, siekiant sustiprinti atsaką, gautą taikant tikslinę terapiją. Tikslinė terapija buvo laikinai nutraukta 15 dienų prieš ir po SBRT. Siekiant geriau apibrėžti tikslą, pacientas buvo tiriamas naudojant magnetinio rezonanso tomografiją (MRT).
Buvo atlikta planinė kompiuterinė tomografija, pacientui gulint ant nugaros imobilizacijos įtaise, o tiksliai naviko lokalizacijai buvo panaudota specialiai sukurta koordinačių sistema (kūno rėmas). Siekiant sumažinti sąrankos judesį, buvo naudojama pilvo dubens termoplastinė kaukė. MIMvista, 6.6 versija (MIM Software Inc) buvo naudojama MRT apimties kontūravimui ir vaizdo sujungimui su planavimo KT. Bendrasis naviko tūris (GTV) buvo apibrėžtas kaip radiologiškai matomas pažeidimo tūris kontrastą stiprinančiose T2-svertinėse MRT sekose. Klinikinis tikslinis tūris (CTV) sutapo su GTV, o planavimo tikslinis tūris (PTV) buvo GTV / CTV plius papildomi 4 mm visomis kryptimis. Nugaros smegenys, saugos riba nuo laido (laivo planavimo gelbėjimo tūris), kairysis inkstas ir plonoji žarna buvo priskirti rizikos organams (2 pav.).
SBRT buvo skiriamas naudojant tūrinės moduliuotos lanko terapijos techniką, nesant laisvo kvėpavimo ar kvėpavimo sulaikymo metodų, suprojektuotą su Monako gydymo planavimo sistema (Elekta AB) pagal Monte Karlo algoritmą. Gydymas buvo atliktas naudojant Elekta Synergy linijinį greitintuvą su 6-MV rentgeno spindulių energija be išlyginančio filtro režimo ir vieno 340 laipsnių lanko, besisukančio pagal laikrodžio rodyklę nuo 190 laipsnių iki 170 laipsnių. Monte Karlo algoritmo statistinis neapibrėžtis buvo 1 proc., o galutinė dozė buvo apskaičiuota 2 mm tinklelio skiriamąja geba. Receptinė dozė iš viso buvo 40 Gy 5 frakcijomis kiekvieną dieną iš eilės, o 95 procentai PTV gaudavo bent 95 procentus receptinės dozės. Apribotos dozės buvo pritaikytos Hanna ir kt. pasiūlymams (ty Dmean buvo 40 Gy; V10Gy vienam inkstams buvo 28 procentai).14 PTV ir organų, kuriems gresia dozės, yra parodyta lentelėje.
Pacientas negavo premedikacijų ir gydymo metu neturėjo ūmaus šalutinio poveikio. Praėjus 1 savaitei po SBRT, inkstų funkcijos tyrimo pokyčių nepastebėta. Kreatinino ir kreatinino klirenso vertės prieš SBRT ir po SBRT išliko stabilios (atitinkamai 1,4 mg/dL ir 38 ml/min.). Siekiant išvengti galimo KT jodo kontrastinio nefrotoksiškumo, radiologinis stebėjimas naudojant MRT buvo atliktas praėjus 3 mėnesiams po SBRT ir vėliau kas 4 mėnesius. Paskutinio stebėjimo, praėjus 19 mėnesių po SBRT, metu MRT parodė visišką atsaką; gydomo pažeidimo nebebuvo galima aptikti (3 pav.).
DISKUSIJA
Esant metastazavusiam RCC, sisteminė terapija yra gydymo kertinis akmuo. Tikslinis gydymas tirozino kinazės inhibitoriais ir kontrolinio taško inhibitoriais buvo nustatytas kaip veiksmingas metastazavusio RCC gydymo būdas, tačiau tik nedidelė dalis pacientų pasiekia visišką atsaką po tikslinio gydymo15. Norint pagerinti šių vaistų veiksmingumą, reikia imtis papildomų metodų. Viena strategija grindžiama tikslinės terapijos deriniu su radioterapija, todėl dėl šių metodų sinergijos padidėja RCC jautrumas jonizuojančiosios spinduliuotės poveikiui.16 Keliuose klinikiniuose tyrimuose buvo įrodyta, kad SBRT labai veiksmingai kontroliuoja kaulų ir Plaučių metastazės iš RCC.17 Tačiau yra nedaug duomenų apie SBRT veiksmingumą sergant RCC, pažeidžiančiu kitus organus. Per numatomą 2 fazės tyrimą Svedman ir kt. nustatė, kad SBRT pacientams, sergantiems pirminiu ir metastazavusiu RCC, užtikrina aukštą vietinės kontrolės lygį (98 proc.).18 Wersäll ir kolegos parodė, kad po SBRT metastazavusio RCC vietinė kontrolė yra 90 proc. plaučius, inkstų lovą, limfmazgius ir antinksčius.19 Altoos ir kt., analizuodami atsako į SBRT dažnį, palyginti su įprastine frakcionuota spinduline terapija krūtinės ląstos, pilvo, odos ir minkštųjų audinių RCC pažeidimams, pranešė apie kontrolinius rodiklius 12 ir 24 mėn. atitinkamai 100 proc. ir 93,41 proc. SBRT, palyginti su 62,02 proc. ir 35,27 proc. taikant įprastinę frakcionuotą radioterapiją.20 Atliekant retrospektyvinį daugiacentrį italų tyrimą, kurio metu buvo tiriamas gydymo SBRT rezultatais 57 antriniams ne smegenų pažeidimams, diagnozuotiems 48 pacientams, sergantiems metastazavusia RCC. et al pranešė, kad 1-metų vietinės kontrolės rodiklis buvo 87,7 proc. naudojant SBRT, o 18 pacientų (37,5 proc.) visam laikui nutraukė sisteminę terapiją po SBRT21. Šie tyrimai rodo, kad SBRT gali būti veiksmingesnis kontroliuojant RCC pažeidimus nei mažesnis. įprastinės radioterapijos dozės.
RCC atsparumą spinduliuotei galima įveikti naudojant radiobiologinę naudą, kurią sukelia hipofrakcija ir vienkartinės didesnės dozės, skiriamos kartu su SBRT. Visų pirma, SBRT esant hipervaskuliniam navikui, pvz., RCC, sukelia endotelio pažeidimą ir antiangiogeninį poveikį.16 Taigi metastazavusioje aplinkoje, o tiksliau oligometastazavusioje fazėje, kai naviko našta yra maža, SBRT gali būti perspektyvi vietinio gydymo galimybė kartu su naujų vaistų. Mūsų retu RCC atveju pacientui, kuriam jau buvo atlikta nefrektomija, o priešinga inkstų metastazė iš dalies reagavo į vienerius metus trukusį tikslinį gydymą, nusprendėme įgyvendinti radikalų tikslą, skirdami SBRT likusiam inkstų pažeidimui. Atliekant pooperacinį pavienio inksto scenarijų, svarbiausia problema buvo abliatyviosios dozės įvedimas į naviką, kartu apsaugant funkcinius likutinius nefronus nuo radiacijos sužalojimo. SBRT technika, naudojant hipofrakcionuotą radioterapiją, didelio tikslumo švitinimą ir kasdieninį taikinio patikrinimą kūgio spindulio CT, leido pasiekti tikslą nepažeidžiant paciento inkstų funkcijos.
IŠVADA
Nors žinome, kad „kregždė nesukelia pavasario“, mūsų atvejo ataskaitoje aprašyto įvykio retenybė rodo SBRT pagrįstumą ir veiksmingumą kartu su tiksline inkstų oligometastazavusio RCC terapija pacientui, turinčiam pavienį inkstą.
PADĖKA
Visos šiame tyrime atliktos procedūros, kuriose dalyvavo žmonės, atitiko institucinio ir (arba) nacionalinio tyrimų komiteto etikos standartus ir 1964 m. Helsinkio deklaraciją bei vėlesnius jos pakeitimus arba palyginamus etikos standartus. Iš paciento, įtraukto į tyrimą, buvo gautas informuotas sutikimas. Autoriai neturi finansinių ar nuosavybės interesų šio straipsnio tema.
NUORODOS
1. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P ir kt. Sunitinibas ir alfa interferonas sergant metastazavusia inkstų ląstelių karcinoma. N Engl J Med. 2007;356(2):115-124. doi: 10.1056 / NEJMoa065044
2. Buti S, Petrelli F, Ghidini A, Vavassori I, Maestroni U, Bersanelli M. Imunoterapija pagrįsti deriniai, palyginti su standartiniu pirmos eilės gydymu metastazavusiai aiškių ląstelių inkstų ląstelių karcinomai: sisteminė apžvalga ir metaanalizė. Clin Transl Oncol. 2020;22(9):1657-1663. doi: 10,1007/s12094-020-02292-z
3. Dabestani S, Marconi L, Hofmann F ir kt. Vietinis inkstų ląstelių karcinomos metastazių gydymas: sisteminė apžvalga. Lancet Oncol. 2014;15(12):e549-e561. doi: 10.1016/S1470 2045(14)70235-9
4. Milano MT, Biswas T, Simone CB II, Lo SS. Oligometastazės: hipotezės istorija. Ann Palliat Med. 2020 m. kovo 31 d. 2020.03.31. doi: 10.21037/apm.2020.03.31
5. Milano MT, Katz AW, Zhang H, Okunieff P. Oligometastazės, gydomos stereotaksine kūno radioterapija: ilgalaikis perspektyvaus tyrimo stebėjimas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83(3):878-886. doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.08.036
6. Kavolius JP, Mastorakos DP, Pavlovich C, Russo P, Burt ME, Brady MS. Metastazavusios inkstų ląstelių karcinomos rezekcija. J Clin Oncol. 1998;16(6):2261-2266. doi: 10.1200 / JCO.1998.16.6.2261
7. van der Poel HG, Roukema JA, Horenblas S, van Geel AN, Debruyne FM. Inkstų ląstelių karcinomos metastazektomija: daugiacentrė retrospektyvi analizė. Eur Urol. 1999;35(3):197-203. doi: 10.1159/000019849
8. Palma DA, Olson R, Harrow S ir kt. Stereotaksinė abliatyvinė spindulinė terapija, skirta visapusiškam 4-10 oligometastazinių navikų (SABR-COMET-10) gydymui: atsitiktinių imčių III fazės tyrimo tyrimo protokolas. BMC vėžys. 2019;19(1):816. doi: 10,1186/s{10}}
9. Cheung P, Thibault I, Bjarnason GA. Nauji stereotaksinės abliacinės radioterapijos vaidmenys metastazavusiai inkstų ląstelių karcinomai. Curr Opin Support Palliat Care. 2014;8(3):258-264. doi: 10.1097 / SPC.0000000000000074
10. Funayama S, Onishi H, Kuriyama K ir kt. Inkstų vėžys nėra atsparus spinduliams: lėtas, bet besitęsiantis naviko mažėjimas po stereotaksinės kūno spindulinės terapijos. Technol Cancer Res gydymas. 2019 m.;18:1533033818822329. doi: 10.1177/1533033818822329
11. Wang CJ, Christie A, Lin MH ir kt. Stereotaksinės abliacinės spindulinės terapijos saugumas ir veiksmingumas inkstų ląstelių karcinomos ekstrakranijinėms metastazėms. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017;98(1):91-100. doi: 10.1016/j.ijrobp.2017.01.032
12. Haque W, Verma V, Butler EB, Teh BS. Stereotaksinės radiochirurgijos panaudojimas inkstų ląstelių karcinomos smegenų metastazėms. Clin Genitourin vėžys. 2018;16(4):e935-e943. doi 10.1016/j.clgc.2018.03.015
13. Amin MB, Edge S, Greene F ir kt., eds. AJCC vėžio stadijos vadovas. 8-asis leidimas Springeris; 2017 m.
14. Hanna GG, Murray L, Patel R ir kt. JK sutarimas dėl normalių audinių dozės apribojimų stereotaksinei radioterapijai. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2018;30(1):5-14. doi 10.1016/j.clon.2017.09.007
15. Iacovelli R, Alesini D, Palazzo A ir kt. Tiksliniai gydymo būdai ir visiškas atsakas gydant metastazavusią inkstų ląstelių karcinomą. Paskelbtų bandymų metaanalizė. Cancer Treat Rev. 2014;40(2):271-275. doi: 10.1016/j.ctrv.2013.09.003
16. Dengina N, Mitin T, Gamayunov S, Safina S, Kreinina Y, Tsimafeyeu I. Stereotaksinė kūno spindulinė terapija kartu su sistemine metastazavusios inkstų ląstelių karcinomos terapija: perspektyvus daugiacentris tyrimas. ESMO Open. 2019 m. spalio 13 d.;4(5):e000535. doi: 10.1136/esmoopen-2019-000535
17. Zaorsky NG, Lehrer EJ, Kothari G, Louie AV, Siva S. Stereotaksinė abliatyvinė spindulinė terapija oligometastazavusiai inkstų ląstelių karcinomai (SABR ORCA): 28 tyrimų metaanalizė. Eur Urol Oncol. 2019;2(5):515-523. doi 10.1016/j.euo.2019.05.007
18. Svedman C, Sandström P, Pisa P ir kt. Perspektyvus II fazės tyrimas naudojant ekstrakranijinę stereotaksinę radioterapiją pirminei ir metastazavusiai inkstų ląstelių karcinomai. Acta Oncol. 2006;45(7):870-875. doi: 10.1080/02841860600954875
19. Wersäll PJ, Blomgren H, Lax I ir kt. Ekstrakranijinė stereotaksinė radioterapija pirminei ir metastazavusiai inkstų ląstelių karcinomai. Radiother Oncol. 2005;77(1):88-95. doi: 10.1016/j.radonc.2005.03.022
20. Altoos B, Amini A, Yacoub M ir kt. Vietinė metastazavusios inkstų ląstelių karcinomos (RCC) kontrolė iki krūtinės ląstos, pilvo ir minkštųjų audinių pažeidimų naudojant stereotaksinę kūno radioterapiją (SBRT). Radiat Oncol. 2015;10:218. doi: 10,1186/s13014-015-0528-z
21. Buti S, Bersanelli M, Viansone A ir kt. Inkstų ląstelių karcinomos metastazavusių pažeidimų gydymo rezultatai, kuriems taikoma ekstrakranijinė stereotaksinė kūno radioterapija: bendras retrospektyvus tyrimas. Cancer Treat Res Commun. 2020;22:100161. doi: 10.1016/j.ctarc.2019.100161
Daugiau informacijos: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501
