Lėtinių inkstų ligų gydymo pažangos ir gairių santrauka ir aprašas 2023 m.

Lėtinė inkstų liga (LIL) serga apie 10 % pasaulio gyventojų, užkrauna didžiulę naštą pasaulinei visuomenei ir individams. Gydytojai ir mokslininkai visame pasaulyje dėl to labai susirūpinę ir kasmet skiria daug laiko, jėgų ir pinigų LŠL gydymo studijoms, ne išimtis ir šie metai.

Spustelėkite Cistanche dėl inkstų ligos

2023 metų pabaigoje BMJ išleido išsamią 2023 metų LIL gydymo pažangos santrauką, kurioje apibendrinamas LIL apibrėžimas ir priežastys, gydymo tikslai, gydymo gairės ir terapinių vaistų tyrimų eiga.

CKD apibrėžimas ir priežastys

Prieš aiškinantis LŠL gydymo eigą, pirmiausia reikėtų išsiaiškinti ŠKL apibrėžimą ir komponentus. Šiuo metu CKD apibrėžiamas kaip inkstų struktūros ar funkcijos anomalijos, kurios išlieka ilgiau nei 3 mėnesius, pasireiškiančios mažu glomerulų filtracijos greičiu (GFR) arba inkstų pažeidimo žymenimis. Konkretūs ŠKL diagnostikos kriterijai turi atitikti bent vieną iš šių:

CKD diagnostikos kriterijai

Šlapimo albumino ir kreatinino santykis (UACR) didesnis arba lygus 30 mg/g;

Albumino išsiskyrimas per 24 valandas Didesnis arba lygus 30 mg;

GFR＜60ml/min/1,73㎡;

Šlapimo nuosėdos, inkstų histologija arba vaizdo anomalijos;

elektrolitų ar kiti anomalijos, kurias sukelia inkstų kanalėlių sutrikimai;

Inksto transplantacijos istorija.

Paprastai tariant, CKD etiologija yra sudėtinga. Gydytojai turėtų nustatyti priežastį vaizduodami, ekstrarenalinėmis apraiškomis, biomarkeriais, inkstų biopsija ir kitomis priemonėmis. Etiologinė klasifikacija paprastai priklauso nuo to, ar pacientas serga sistemine liga, pvz., nutukimu, diabetu, hipertenzija ar autoimunine liga, ir nuo konkrečios inkstų patologijos vietos, pvz., glomerulų, kanalėlių, inkstų kraujagyslių ar cistinių / įgimtų anomalijų. Deja, daugumai pacientų, sergančių LIL, priežastis nenustatyta. Tai riboja CKD gydymą. Verta paminėti, kad pastaraisiais metais fenotipų nustatymas ir genetiniai tyrimai vis dažniau naudojami siekiant padėti diagnozuoti LŠL priežastį. Vienas tyrimas rodo, kad 34% pacientų, sergančių lėtine inkstų liga, jų priežastis bus pakartotinai patvirtinta remiantis genetinių tyrimų rezultatais. 2022 m. pabaigoje Europos inkstų asociacija (ERA) ir Europos retų inkstų ligų informacinis tinklas (ERKDRN) kartu paskelbė sutarimą, kuriame rekomenduojama atlikti genetinius tyrimus šiems LIL sergantiems pacientams:

Aplinkybės, dėl kurių reikia atlikti genetinį tyrimą

inkstų kanalėlių liga;

Glomerulinės ligos, įskaitant įgimtą nefrozinį sindromą, gliukokortikoidams atsparų nefrozinį sindromą ir daugeliui organų atsparų gliukokortikoidams atsparų nefrozinį sindromą;

Komplemento sutrikimai, įskaitant imuninio komplekso sukeltą membranoproliferacinį glomerulonefritą, C3 glomerulonefritą ir netipinį hemolizinį ureminį sindromą (aHUS);

Inkstų ciliopatijos;

įgimtos inkstų ir šlapimo takų apsigimimai;

Jaunesni nei 50 metų pacientai, sergantys sunkia neaiškios priežasties LIL;

Patients >50 metų, serga naujai pasireiškusia CKD ir šeimos anamnezėje yra inkstų liga.

gydymo tikslai

Yra du LŠL gydymo tikslai: gydymas priežastimi ir simptominis gydymas. Priežasties gydymas yra individualus. Pacientams, kurių priežastis buvo nustatyta, priežasties gydymas gali žymiai pagerinti LŠL progresavimą ir netgi apskaičiuoti apytikslį progresavimo laiką iki galutinės inkstų ligos stadijos (NSL), o tai naudinga gydant pacientus. Simptominis gydymas yra gydymas, kurį turi gauti visi LIL sergantys pacientai, pvz., kraujospūdžio kontrolė, cukraus kiekio kraujyje kontrolė (jei kartu su diabetu) ir kt.

01 Gydykite priežastį

Nustatyti ŠKL priežastį yra labai svarbu, nes skirtingos ŠKL priežastys turi skirtingą prognozę ir skirtingą gydymą. Pavyzdžiui, autosominė dominuojanti policistinė inkstų liga (ADPKD), dažniausia genetinė ŠKL priežastis, dažnai progresuoja greičiau nei kitos ligos. ADPKD gydymas labai skiriasi nuo kitų ŠKL gydymas. Kalbant apie vaistus, reikia pridėti tolvaptano, o dietos intervencija reikalauja padidinti suvartojamų skysčių kiekį. Imunoglobulino A (IgA) nefropatija yra labiausiai paplitęs glomerulonefritas Rytų Azijos ir Ramiojo vandenyno šalyse. Kai kurie naujausi tyrimai rodo, kad su APOL{0}}susiję genų variantai (dažni afroamerikiečiams) gali būti tam tikros IgA nefropatijos priežastis. Neseniai paskelbtas 2A fazės tikslinės APOL{2} ligos gydymo tyrimas parodė, kad IgA nefropatija sergantiems pacientams, turintiems APOL1 geno variantų, albuminurija mažėja. Be to, vilkligės nefritu sergančius pacientus reikia gydyti belimumabu, o pacientus, sergančius pirmine hiperoksalurija, gydyti lumasiranu. Didelė tikimybė, kad minėtų vaistų kitų LIL sergančių pacientų receptuose neatsiras.

Apibendrinant galima teigti, kad išsiaiškinus ligos priežastį, galima naudoti tikslią mediciną ir padėti gydytojams valdyti LIL sergančius pacientus.

02 Simptominis gydymas

Simptominis gydymas daugiausia skirtas pašalinti rizikos veiksnius, lemiančius LŠL progresavimą ir komplikacijas, pvz., mitybos kontrolę, didesnį fizinį krūvį, svorio valdymą, kraujospūdžio valdymą, svorio valdymą ir lipidų reguliavimą.

Tarp pirmiau minėtų intervencijos ir gydymo modelių keturi pagrindiniai punktai reikalauja ypatingo dėmesio:

① Kraujospūdžio kontrolė

Dabartiniai įrodymai rodo, kad intensyvi kraujospūdžio kontrolė nesustabdo GFG mažėjimo visiems pacientams, sergantiems LIL, tačiau Dietos modifikavimo inkstų ligų tyrime (MDRD) nustatyta, kad pacientams, kurių pradinė proteinurija yra didesnė arba lygi 3 g/ d, intensyvus kraujospūdžio mažinimas Gali sulėtinti GFR mažėjimo greitį. Tai rodo, kad intensyvus kraujospūdžio mažinimas gali būti naudingesnis LIL sergantiems pacientams, kuriems yra didžiulė proteinurija.

Be to, kraujospūdžio kontrolė yra svarbi priemonė, padedanti įsikišti į LIL sergančių pacientų širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimą ir progresavimą. SPRINT tyrimas atskleidė, kad nors ir nebuvo reikšmingo skirtumo tarp sistolinio kraujospūdžio (SBP) tikslinės grupės pacientų, sergančių CKD, sudėtinių inkstų baigčių rizika.<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!

② Cukraus kiekio kraujyje valdymas

Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir LIL, cukraus kiekio kraujyje kontrolė yra svarbi kompleksinio gydymo dalis. ADVANCE tyrimas atskleidė, kad 11 140 pacientų, sergančių cukriniu diabetu (19 % eGFR<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).

③ Venkite nefrotoksinių vaistų

Daugelis vaistų pašalinami glomerulų filtracijos arba kanalėlių sekrecijos būdu. Sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis gali sukelti vaistų ar jų metabolitų kaupimąsi, o tai gali sukelti nepageidaujamų reakcijų. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientams, sergantiems LIL, kai kurie antivirusiniai, antibiotikai, geriamieji antikoaguliantai, chemoterapiniai vaistai, diabeto vaistai, o minėtų vaistų dozes reikia koreguoti pagal eGFR. JAV maisto ir vaistų administracija (FDA) pataria, kad minėtų vaistų dozei koreguoti nerekomenduojama naudoti kreatinino klirenso, apskaičiuoto pagal Cockcroft-Gault lygtį.

Žmonės, sergantys CKD, turėtų vengti arba sumažinti tam tikrų vaistų vartojimą, kad sumažintų inkstų funkcijos pablogėjimo riziką. Gydant LIL sergančius pacientus angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (AKF) arba angiotenzino II receptorių blokatoriais (ARB) + diuretikais, reikia vengti vartoti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU). Be to, protonų siurblio inhibitoriai (PSI) gali sukelti ūminį arba lėtinį intersticinį nefritą. Nors mechanizmas nežinomas, dauguma ekspertų mano, kad pacientams, sergantiems LIL, PSI reikia vartoti atsargiai.

④ Lipidų valdymas

SHARP tyrimas atskleidė, kad statinai gali saugiai ir veiksmingai sumažinti lipidų kiekį LIL sergantiems pacientams (33 % gydomi dializėmis), kurių vidutinis eGFR yra 27 ml/min./1,73 ㎡. Palyginti su placebu, intervencijos grupė patyrė pirmą didelę aterosklerozę. Įvykių rizika žymiai sumažėjo – 17 proc.

orientacinis gydymas

Dabartinės CKD rekomendacijos daugiausia pateikiamos iš Inkstų ligų gerinimo pasaulinių rezultatų organizacijos (KDIGO), Britanijos nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto (NICE), Amerikos kardiologijos koledžo, Amerikos širdies asociacijos, Europos kardiologų draugijos, Europos draugijos. hipertenzija, Tarptautinė aukštųjų mokyklų kraujospūdžio draugija, Amerikos diabeto asociacija (ADA).

Ekspertai apibendrino aukščiau pateiktas gaires ir nustatė, kad plačiai rekomenduojamos 7 nuomonės:

Plačiai rekomenduojamos nuomonės

① Pacientai, sergantys cukriniu diabetu, turėtų būti tikrinami LŠL bent kartą per metus, o specialūs priminimai turėtų apimti proteinurijos tyrimą;

②Išbandykite visus, kuriems gresia CKD, įskaitant tuos, kurie serga hipertenzija, širdies ir kraujagyslių ligomis, diabetu ir yra patyrę ūminį inkstų pažeidimą.

LIL sergantiems pacientams proteinurijos tyrimai turi būti atliekami kartą per metus;

④SBP turėtų būti<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.

⑤NICE gairėse ir KDIGO gairėse rekomenduojamas AKF/ARB kaip pirmos eilės antihipertenzinis gydymas pacientams, nesergantiems cukriniu diabetu, bet sergantiems proteinurija, ir pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir LIL G1-G4 stadija.

⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >Reikėtų naudoti 30 mg/mmol, SGLT{1}}i. Jei UACR yra nuo 30 iki 300 mg/g, reikėtų apsvarstyti SGLT-2i.

⑦KDIGO gairėse taip pat nurodoma, kad paleidus SGLT{0}}i, net jei paciento eGFR yra<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.

Terapinių vaistų tyrimų pažanga

Pastaraisiais metais LIL gydymo vaistų tyrimai sparčiai progresavo, tačiau 5 vaistai reikalauja ypatingo dėmesio. Šiame straipsnyje daugiausia apibendrinamos jų klinikinės atsargumo priemonės:

①ACEi ir ARB

AKF gali sumažinti pakaitinės inkstų terapijos riziką 30%, ARB gali užkirsti kelią LIL progresavimui ir gali užkirsti kelią širdies ir kraujagyslių ligoms pacientams, sergantiems LIL. Tačiau klinikinėje praktikoje pacientai turi vengti vartoti AKF ir ARB vienu metu, kad išvengtų hiperkalemijos ir ūminio inkstų pažeidimo.

②SGLT-2i

Naujausi klinikiniai tyrimai parodė, kad pradiniam eGFR<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.

③Į gliukagoną panašus peptido-1 receptorių agonistas

Įrodyta, kad gliukagono tipo peptido-1 receptorių agonistai (GLP-1RA) pagerina pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, inkstų būklę, sumažindami inkstų sutrikimų (įskaitant albuminuriją) riziką 15–36 %. . Tačiau tikslus mechanizmas, kuriuo GLP{6}}RA sulėtina eGFR ir (arba) proteinurijos sumažėjimą, yra neaiškus.

④Mineralokortikoidų receptorių antagonistai

Mineralokortikoidų receptorių antagonistai (MRA) gali būti naudojami kaip pagalbinis AKF arba ARB gydymas, ypač pacientams, sergantiems albuminurija ir (arba) diabetu. Du įprasti steroidiniai neselektyvūs MRA – spironolaktonas ir eplerenonas – abu mažina albuminuriją.

But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.

⑤Endotelino receptorių antagonistas

Endotelino receptorių antagonistai pasirodė kaip nauji įvairių inkstų ligų gydymo būdai. Pavyzdžiui, SONAR tyrime buvo įvertintas Atrasentan (preliminarus vertimas: Atrasentan) poveikis pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, ir nustatyta, kad, palyginti su placebo grupe, sudėtinė inkstų baigtis (kreatinino arba ESKD padidėjimas serume) atrazentano grupėje buvo rizika sumažėja 35%.

Kitas endotelino receptorių antagonistas, Sparsentan (preliminarus pavadinimas: Sparsentan), turi ypatingą poveikį IgA nefropatijai ir židininei segmentinei glomerulosklerozei (FSGS), ir, palyginti su irbesartanu, jis gali labiau sumažinti proteinuriją.

Kaip Cistanche gydo inkstų ligą?

Cistancheyra tradicinis kinų augalinis vaistas, naudojamas šimtmečius įvairioms sveikatos būklei, įskaitant inkstų ligas, gydyti. Jis gaunamas iš džiovintų stiebųCistanchedeserticola, augalas, kilęs iš Kinijos ir Mongolijos dykumų. Pagrindiniai aktyvūs cistanche komponentai yrafeniletanoidasglikozidai, echinakozidas, irakteozido, kurie, kaip nustatyta, turi teigiamą poveikį inkstų sveikatai.

Inkstų liga, taip pat žinoma kaip inkstų liga, reiškia būklę, kai inkstai neveikia tinkamai. Dėl to organizme gali kauptis atliekos ir toksinai, o tai gali sukelti įvairių simptomų ir komplikacijų. Cistanche gali padėti gydyti inkstų ligą keliais mechanizmais.

Pirma, buvo nustatyta, kad cistanche turi diuretikų savybių, o tai reiškia, kad jis gali padidinti šlapimo gamybą ir padėti pašalinti iš organizmo atliekas. Tai gali padėti sumažinti inkstų naštą ir užkirsti kelią toksinų kaupimuisi. Skatindama diurezę, cistanche taip pat gali padėti sumažinti aukštą kraujospūdį, dažną inkstų ligos komplikaciją.

Be to, buvo įrodyta, kad cistanche turi antioksidacinį poveikį. Oksidacinis stresas, kurį sukelia disbalansas tarp laisvųjų radikalų gamybos ir organizmo antioksidacinės apsaugos, vaidina pagrindinį vaidmenį progresuojant inkstų ligai. Jie padeda neutralizuoti laisvuosius radikalus ir sumažinti oksidacinį stresą, taip apsaugodami inkstus nuo pažeidimų. Feniletanoidiniai glikozidai, esantys cistanche, buvo ypač veiksmingi šalinant laisvuosius radikalus ir slopinant lipidų peroksidaciją.

Be to, buvo nustatyta, kad cistanche turi priešuždegiminį poveikį. Uždegimas yra dar vienas svarbus inkstų ligos vystymosi ir progresavimo veiksnys. Cistanche priešuždegiminės savybės padeda sumažinti uždegimą skatinančių citokinų gamybą ir slopina privalomų uždegimo takų aktyvavimą, taip sumažinant inkstų uždegimą.

Be to, buvo įrodyta, kad cistanche turi imunomoduliacinį poveikį. Inkstų ligos atveju imuninė sistema gali būti sutrikusi, o tai gali sukelti pernelyg didelį uždegimą ir audinių pažeidimą. Cistanche padeda reguliuoti imuninį atsaką, moduliuodama imuninių ląstelių, tokių kaip T ląstelės ir makrofagai, gamybą ir aktyvumą. Šis imuninis reguliavimas padeda sumažinti uždegimą ir užkirsti kelią tolesniam inkstų pažeidimui.

Be to, buvo nustatyta, kad cistanche gerina inkstų funkciją, skatindama inkstų vamzdelių su ląstelėmis regeneraciją. Inkstų kanalėlių epitelio ląstelės atlieka lemiamą vaidmenį filtruojant ir reabsorbuojant atliekas ir elektrolitus. Sergant inkstų ligomis, šios ląstelės gali būti pažeistos, todėl gali pablogėti inkstų funkcija. Cistanche gebėjimas skatinti šių ląstelių regeneraciją padeda atkurti tinkamą inkstų funkciją ir pagerinti bendrą inkstų būklę.

Be šio tiesioginio poveikio inkstams, cistanche teigiamai veikia kitus organus ir organizmo sistemas. Šis holistinis požiūris į sveikatą yra ypač svarbus sergant inkstų ligomis, nes ši būklė dažnai paveikia kelis organus ir sistemas. Įrodyta, kad che turi apsauginį poveikį kepenims, širdžiai ir kraujagyslėms, kurias dažniausiai paveikia inkstų liga. Skatindama šių organų sveikatą, cistanche padeda pagerinti bendrą inkstų funkciją ir išvengti tolesnių komplikacijų.

Apibendrinant galima pasakyti, kad cistanche yra tradicinis kinų augalinis vaistas, šimtmečius naudojamas inkstų ligoms gydyti. Jo aktyvūs komponentai turi diuretikų, antioksidacinių, priešuždegiminių, imunomoduliuojančių ir regeneruojančių savybių, kurios padeda pagerinti inkstų funkciją ir apsaugoti inkstus nuo tolesnio pažeidimo. , cistanche turi teigiamą poveikį kitiems organams ir sistemoms, todėl tai yra holistinis požiūris į inkstų ligų gydymą.