Vaizdo įrašų vaizdai apie sprendimus dėl etinių rezultatų sergant inkstų liga (VIDEO-KD): kelių centrų atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo tyrimo protokolas Ⅱ

Intervencijos planavimas, įgyvendinimas ir laikymosi stebėjimas

Pirmasis vaizdo intervencijos elementas yra vaizdo sprendimo pagalba, kurioje apžvelgiami inkstų nepakankamumo gydymo būdai (10 min.) ir CPR (2 min.). 12-Minutė vaizdo įrašo sprendimų pagalba skirta vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, priimantiems sprendimus dėl medicininio gydymo.38 Kuriant vaizdo įrašą buvo laikomasi sistemingo požiūrio, naudojant kartotinį dizaino, turinio ir struktūros peržiūrų procesą, kurį atlieka geriatrai, nefrologai, paliatyvios slaugos gydytojai, inkstų ligomis sergantys pacientai ir juos slaugantys asmenys. Sprendimo pagalba buvo sukurta pagal tarptautiniu mastu pripažintus pagalbos sprendimų priėmimo kriterijus (International Patient Decision Aid Standards, http://ipdas.ohri.ca/). Siūloma vaizdo pagalba, skirta šiam tyrimui priimti sprendimus, buvo patvirtinta Vašingtono sveikatos priežiūros tarnybos ir yra vienintelė šiuo metu sertifikuota sprendimo pagalba sergant inkstų ligomis (https://www.hca.wa.gov/about-hca/healthier-washington/patient- de cision-aids-pdas). Be to, vaizdo įrašas buvo sukurtas naudojant objektyvų ir subalansuotą turinį. Jis parašytas šeštoje sveikatos raštingumo klasėje anglų ir ispanų kalbomis ir turi uždarus antraštes. Ispaniškas raštas taip pat buvo išverstas į anglų kalbą ir peržiūrėtas daugelio suinteresuotųjų šalių, kad būtų užtikrintas kultūrinis tinkamumas ir tikslumas. Visi tyrimo grupės nariai peržiūrėjo ir patvirtino vaizdo įrašą naudoti savo konkrečioje svetainėje.

SPUSTELĖKITE ČIA, KAD GAUTI ŽOLELĖS CISTANCHE FORMUOTI INKSTS

Pagalbinė vaizdo priemonė skirta vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems pažengusia LIL, ir jų šeimos nariams, priimantiems sprendimus dėl trijų inkstų nepakankamumo gydymo galimybių: hemodializės, peritoninės dializės arba medicininio gydymo be dializės. Pagalba taip pat peržiūri CPR. Šio įrankio tikslas – panaudoti sprendimų mokslą, siekiant paremti asmens gebėjimą priimti į pacientą orientuotus pagrįstus sprendimus, atsižvelgiant į: (1) tikslią informaciją apie kiekvieną variantą; 2) kiekvienos alternatyvos rizika ir nauda; (3) kiekvienas pasirinkimas atsižvelgiant į jų vertybes ir gyvenimo būdą; 4) sprendimas, pagrįstas pasirinkimo sandorių kompromisais; ir (5) priemones, skirtas bendradarbiauti su gydytojais, siekiant aptarti ir dokumentuoti vertybes, gyvenimo būdą ir prognozes.

Vaizdo įrašas prasideda tuo, kad gydytojas supažindina žiūrovą su AKR samprata, taip pat pažengusio ŠKL ir inkstų nepakankamumo apžvalga. Pasakotojas tiria kiekvieną iš inkstų nepakankamumo variantų, apžvelgdamas kiekvienos iš jų riziką ir naudą, o tada aptaria trijų variantų kompromisus. Kiekvienos parinkties atveju vaizdiniai vaizdai iliustruoja terapiją, aptariant riziką ir naudą. Vizualiuose vaizduose, iliustruojančiuose pirmąjį variantą, hemodializę, yra pacientas, kuriam atliekama hemodializė centre, slaugytojos, prižiūrinčios asmenį, kuriam atliekama hemodializės, ir slaugytojų vaizdai. Antrasis variantas – pilvaplėvės dializė – apima vaizdinius asmens namuose, kuriems atliekama peritoninė dializė, padedant globėjams, ir kasdienės veiklos, susijusios su peritoninės dializės įrangos priežiūra. Trečiąjį variantą – medicininę vadybą be dializės – pasakotojas pristato kaip galimą variantą tiems asmenims, kurie nenori atlikti dializės ar bet kokios su ja susijusios naštos ir kurie norėtų susitelkti ties savo gyvenimo kokybe. Pasakotojas paaiškina, kad medicinos valdymas be dializės yra sutelktas į gydytojus, pacientus ir slaugytojus, kurie dirba kartu, kad gydytų simptomus ir taikytų kitus pagrindinius paliatyviosios priežiūros principus.

Tada pasakotojas pradeda apibūdinti CPR ir galimybę gauti CPR, ar ne. Vaizdai apima CPR ant manekeno ir sėkmės tikimybę vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems CKD. Vizualiniai vaizdai apima gydytojus, slaugytojus, pacientus ir slaugytojus klinikoje, namuose ir ligoninėje. Vaizdo įrašas buvo sukurtas naudojant šios tyrėjų grupės suformuluotus filmavimo kriterijus.46 Vaizdo įrašas buvo nufilmuotas nenaudojant raginimų ar scenos nurodymų (ty be aktorių), siekiant perteikti nuoširdų tikroviškumą, žinomą kaip cinema verité.74

Norint žiūrėti vaizdo įrašą po pradinio poveikio tyrimo metu (intervencinei grupei), dalyviams bus suteiktas kodas be galiojimo pabaigos, skirtas naudoti namuose, taip pat pasidalinti su savo globėjais; kodą galima naudoti tiek kartų, kiek nori. Tyrimo grupė stebės vaizdo įrašo naudojimą (ty, kiek kartų pacientas, naudodamas savo kodą, iš namų pasiekė vaizdo sprendimo pagalbinę priemonę).

Peržiūrėjęs vaizdo sprendimą, RA padės dalyviui įrašyti savo AKR nuostatų ViDec. Pirma, RA kviečia pacientą prisistatyti; vėliau RA užduos keletą atvirų klausimų, skirtų gauti atsakymus į įvairias temas, svarbias išsamiai aptarti AKR pirmenybes ir iškeltas mūsų ankstesniame kokybiniame tyrime.60 Klausimus ir šį procesą sukūrė branduolys. grupė tyrimo grupės narių (NE, MP-O, AV, LMQ), turinčių patirties sveikatos raštingumo, nefrologijos, sveikatos teisingumo, kokybinių metodų, vaizdo dokumentikos ir AKR kalbos tinkamumo ir turinio platumo srityse. Šios temos apima supratimą apie inkstų ligą, tikslus ir vertybes, inkstų nepakankamumo gydymo pasirinkimus (ty medicininį valdymą be dializės, peritoninę dializę, hemodializę), skubius medicininius gydymo būdus (ty CPR, intubaciją), tikėjimą / dvasingumą ir bet kokias kitas temas. pacientas norėtų aptarti. Po įrašymo RA užduoda pacientui klausimų apie ViDec kūrimo naudingumą ir lengvumą ir pasidalins ViDec su pacientu ir paciento nefrologu, pirminės sveikatos priežiūros gydytoju ir bet kuriuo kitu paciento pageidaujamu paslaugų teikėju. Gydytojai bus skatinami medicininiuose dokumentuose įrašyti pageidavimus ir tikslus. Vaizdo įrašas bus bendrinamas naudojant HIPAA suderinamus metodus (pvz., saugias internetines platformas arba šifruotus „flash drives“), kuriuos patvirtino IRB ir privatumo pareigūnas svetainėje, kurioje pacientas buvo įtrauktas. Pacientas bus raginamas pasidalinti savo vaizdo įrašu su šeima ir artimaisiais.

Siekdama padėti dalyviams sukurti ViDec, RA pateiks trumpą įvadą pacientams, paaiškindama, kad vaizdo įrašas padės gydytojams ir šeimoms suprasti jų norus (2 papildomas failas internete). RA naudos konferencijų programinę įrangą (pvz., jei apsilankymas vyksta nuotoliniu būdu) arba iPad (jei apsilankymas vyksta asmeniškai), kad užduotų pacientui klausimus ir įrašytų paciento atsakymus. Jei pacientas atsisako įrašyti vaizdo įrašą, RA pasiūlys tik garso parinktį. Kai įrašymas bus baigtas, RA pasiūlys pacientui paleisti vaizdo įrašą, kad pamatytų, ar jis mano, kad jis tiksliai atspindi jo pasirinkimą, o jei ne, ar jis norėtų iš naujo įrašyti vaizdo įrašą. Pacientai galės iš naujo įrašyti savo ViDecs kiekvieną kartą registruodamiesi į tyrimą (kas 2 mėnesius) arba, jei norės, anksčiau. Tikimės, kad pacientai norės aptarti savo pageidavimus su šeima ir kad laikui bėgant jų pageidavimai gali keistis. Kadangi nauji ViDecs pakeičia ankstesnius vaizdo įrašus, jie vėl bus bendrinami su pacientu ir paciento gydytojais, gavus paciento leidimą.

Kad būtų užtikrintas tinkamas intervencijos įgyvendinimas, pagrindiniai tyrėjai ir vietos tyrėjai kassavaitinius priežiūros susitikimus su RA ves, kad aptartų visus klausimus, susijusius su vaizdo sprendimų pagalbos ir ViDecs įgyvendinimu. Be to, visos vaizdo pagalbos sprendimų rodymo priemonės bus stebimos nurodant datą, laiko žymą ir atkūrimo greitį, kad būtų užtikrintas visiškas vaizdo pagalbos sprendimų rodymas pacientams, atsitiktine tvarka priskirtiems intervencijai. Dėl COVID{1}} pandemijos studijų veikla bus pasiekiama tiek asmeniškai, tiek nuotoliniu būdu

Kontrolės būklė

Kontrolinei grupei priskirti pacientai gaus tipines dabartines AKR praktikas, kurios jau taikomos kiekvienoje jų vietinėje atitinkamoje vietoje. Tai gali skirtis priklausomai nuo vietos ir gali apimti tokias veiklas kaip mokomosios medžiagos, kurioje apžvelgiama dializė, medicininis inkstų nepakankamumo valdymas, CPR, platinimas, edukaciniai užsiėmimai ar mokymo sesijos apie dializės galimybes ir nuolatinė veikla, susijusi su bendradarbiavimu su AKR. Pažymėtina, kad ypač atsižvelgiant į COVID{0}} pandemiją, AKR gerinimo iniciatyvos gali būti aktyvios ir įvairiose svetainėse skirtingose ​​bandymo metu gali būti skirtingos, todėl šis nevienalytiškumas atspindi dabartinę dinamišką „įprastos“ priežiūros būklę.

Rezultatai

Pagrindinis VIDEO-KD tyrimo rezultatas yra AKR dokumentų buvimas ESI per 1 metus nuo stebėjimo po įtraukimo į tyrimą arba mirties, atsižvelgiant į tai, kas įvyks anksčiau. Antriniai rezultatai apima: bendravimą su AKR, AKR pokalbiuose pateiktus pageidavimus, asmeninius AKR pokalbius, tiek su inkstų liga, tiek su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, sprendimų konfliktą, vaizdo intervencijos priimtinumą, diskusijose išdėstytas CKD priežiūros nuostatas (hemodializė, peritoninė dializė arba medicininis gydymas be dializės) ir sveikatos priežiūros išlaidos, įvertintos pagal QALY, susijusias su pacientų inkstų nepakankamumu ir CPR gydymo sprendimais.

Papildomi tiriamieji rezultatai apims (1) teminę ViDec turinio analizę; (2) ViDec pokyčių analizė laikui bėgant (dalyviams, kurie per savo dalyvavimą įrašo kelis ViDec įrašus); 3) AKR pirmenybių įvertinimas, kaip nurodyta ViDec įrašuose; 4) ViDec įrašuose pateiktų AKR pirmenybių palyginimas su tuo metu praneštomis AKR preferencijomis, dokumentuotomis medicininiuose įrašuose ir tyrimų apklausose; ir (5) vaizdo intervencijos paketo naudingumo, suprantamumo ir aktualumo aprašymas.

Duomenų šaltiniai, duomenų elementai ir sąsajos

1 lentelėje parodyti tyrimo duomenų elementai ir šaltiniai bei duomenų rinkimo laiko momentai.

Socialiniai demografiniai duomenys Socialiniai demografiniai duomenys, įskaitant amžių, lytį, rasę, etninę kilmę, pradinę kalbą, sveikatos draudimą, išsilavinimą, šeimyninę padėtį, religiją ir religijos lankymą, bus vertinami atliekant apklausas.

AKR dokumentai

Į ESI įtrauks visus dokumentus, atspindinčius AKR pokalbį (išankstinio nurodymo įvykdymas arba gydytojo nurodymai dėl gyvybę palaikančio gydymo (POLST); kodo būsenos dokumentai; teikėjo pastaba, atspindinti AKR diskusiją) (pirminis rezultatas). Pirminė analizė bus pagrįsta nefrologijos klinikos komandos EHR pastabomis. Antrinėje analizėje taip pat pridėsime pastabų iš kitų tiekėjų.

AKR įsitraukimas

Per RA RA administruojamą apklausą užduosime keturis patvirtintus klausimus apie AKR dalyvavimą.75 (Ar esate pasirengęs pasikalbėti su savo slaugytoju? ​​Su gydytoju? ​​Paskirti pakaitalą? Pasirašyti AKR dokumentą?)

AKR pirmenybės Reanimacijos pomėgiai, susiję su CPR (taip, ne arba neaišku) ir dializiniu gydymu, palyginti su nedializiniu gydymu (hemodializė, peritoninė dializė, medicininis gydymas be dializės arba nesate tikri), bus vertinami po atsitiktinės atrankos ir kas 2 mėnesius iki tyrimo pabaigos. sulaukus 12 mėnesių arba mirus.

AKR pokalbiai Mes apklaussime pacientus, ar jie anksčiau buvo aptarę AKR.

Inkstų ligai būdinga gyvenimo kokybė

Taip pat išmatuosime konkrečiai ligai būdingą gyvenimo kokybę naudodami duomenis, gautus iš inkstų ligos gyvenimo kokybės (KDQOL-36)76, skirto pradžioje ir po to kas 60 dienas. Atsakymai į kiekvieną iš 36 klausimų bus vertinami balais (0–100), o bendras vidurkis bus naudojamas kaip gyvenimo kokybės matas kiekviename tyrimo etape.

Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė Norėdami užfiksuoti gyvenimo kokybės skirtumus, be ilgaamžiškumo, susijusių su inkstų priežiūros metodo pasirinkimu, kaip kokybės matą naudosime EuroQol EQ-5D-5L instrumentą. 77 Šis instrumentas atsako į penkis klausimus apie mobilumą, rūpinimąsi savimi, gebėjimą atlikti įprastą veiklą, skausmą ir nerimą / depresiją, kad gautų patvirtintą kokybės balą (0–1). Šis instrumentas bus skiriamas pradžioje ir po to kas 60 dienų. Sukaupti kokybės balai, gauti iš nuoseklių tyrimo etapų, bus naudojami ekspozicijos laiko QALY gauti.

Sprendimo konfliktas

Sprendimo konfliktą išmatuosime naudodami Sprendimų konflikto skalę (DCS), kuri bando išmatuoti sprendimo neapibrėžtumą.78

Vaizdo intervencijos priimtinumas

Tiems pacientams, kurie atsitiktinai atrinkti į vaizdo įrašo intervenciją, atlikdami apklausą išmatuosime sprendimo priėmimo pagalbos priimtinumą, naudodami patvirtintos Jorkšyro dializės sprendimo pagalbos naudingumo skalės modifikuotą versiją.79 Taip pat užduosime klausimus, susijusius su vaizdo įrašo peržiūros patogumu. patvirtino mūsų ankstesniame darbe.38 47 48 50 52 54–56 80

CKD priežiūros nuostatos

Visų pacientų bus klausiama, ar jie pirmenybę teikia inkstų nepakankamumo priežiūrai. Tada įvertinsime jų tolesnius pasirinkimus, peržiūrėdami diagramą elektroniniame medicininiame įraše.

Sveikatos priežiūros išlaidos

Pagrindinis vaizdo įrašo ir valdymo dalių kainų skirtumų šaltinis bus naudojamas sveikatos priežiūros paslaugų srautas, įskaitant inkstų nepakankamumo priežiūrą, per ekspozicijos laiką. Remdamiesi ankstesniais LIL sergančių pacientų sveikatos priežiūros išlaidų įrodymais, nustatysime pagrindinius naudojamų paslaugų komponentus, įskaitant stacionarines, vaistinės, ambulatorines, skubios pagalbos skyrius ir dializę.{0}} Taip pat išnagrinėsime naudojimą pagal pogrupius, sergančius cukriniu diabetu. širdies nepakankamumas ir širdies ir kraujagyslių ligos. Naudosime Medicare ieškinių duomenis, kad gautume susijusias išlaidas, įskaitant Medicare ir antrinių mokėtojų mokėjimus (pvz., mokėjimus iš kišenės).82 Medicare ieškinių duomenys yra prieinami daugumai Medicare užsiregistravusių asmenų (apie 75 % pasirenka mokestį už Paslaugų planas). Kadangi šie duomenys nėra prieinami kitiems, kurie pasirenka valdomus priežiūros planus arba yra užsiregistravę iš Veteranų reikalų, išlaidas (per metus) priskaičiuosime pagal vidutines Paslaugos dalyvių išlaidas atskirai pagal pasirinktą inkstų priežiūros rūšį. 81

Natūralios kalbos apdorojimas

Mes atliksime NLP padedamą ESI peržiūrą AKR dokumentavimui (pirminis rezultatas). Ši ESI peržiūra apims raktiniais žodžiais pagrįstą paiešką, ieškant dokumentų apie gyvybę palaikančio gydymo apribojimus, priežiūros tikslus, sveikatos priežiūros įgaliotinio paskyrimą arba bendravimą pacientų vardu, paliatyviosios priežiūros dalyvavimą, hospiso pirmenybę ar naudojimą, diskusijas apie dializinius ir nedializinius. terapijos (įskaitant ribotą laiką atliekamus dializės tyrimus), taip pat bet kokios išankstinės instrukcijos ir (arba) POLST užbaigimas. Pacientams, kurie miršta anksčiau nei 12 mėnesių, atliksime NLP padedamą ESI peržiūrą, kad įvertintume AKR dokumentus (pirminį rezultatą), inkstų nepakankamumo gydymo tipą, gautą prieš mirtį, paliatyviosios priežiūros, slaugos ar CPR / intubacijos gavimą. paskutinis gyvenimo mėnuo ir mirties vieta (pvz., intensyviosios terapijos skyrius, namai ir kt.).

NLP padedama ESI peržiūra bus pagrįsta ClinicalRegex programine įranga, kuri leidžia greitai pusiau automatizuotai peržiūrėti klinikinius užrašus. „ClinicalRegex“ operatoriams pateikia klinikines pastabas, paryškintas tam tikrose srityse, esančiose pagal raktinius žodžius, susijusius su nagrinėjamomis sąvokomis. Tada svetainės operatoriai užtikrins, kad užrašuose rasti raktiniai žodžiai būtų rodomi tinkamame klinikiniame kontekste (kaip AKR pokalbių dokumentacijoje). Šis metodas bus naudojamas kiekvienoje vietoje ieškant visų surinktų ambulatorinių klinikinių dokumentų duomenų iš ESI ir ieškant AKR dokumentų, panašiai kaip ir ankstesniuose tyrimuose naudojant NLP.83–85

Kiekvienai NLP sričiai (ty aptarimui apie priežiūros tikslus, gyvybę palaikančio gydymo apribojimus) sukūrėme raktinių žodžių biblioteką, kurios tikslas – identifikuoti atitinkamą dokumentaciją klinikinėse pastabose. Kiekviena raktinių žodžių biblioteka bus patobulinta ir patvirtinta peržiūrint retrospektyvias klinikines pastabas kiekvienos svetainės vietinėse EHR, kad būtų sugeneruota formali metrika (tikslumas, jautrumas, specifiškumas ir kt.) visose svetainėse.86

Visi svetainės operatoriai, kurie užsiims šiuo NLP, turi dalyvauti mokymuose apie pastabų anotavimo praktiką ir turi įrodyti, kad geba komentuoti pastabas, kuriose yra klinikinių sąvokų, kurių tikimasi aptikti šio tyrimo metu. Mokėjimas bus nustatytas naudojant kalibravimo testą, sudarytą iš 20 netikrų klinikinių pasakojimų, kurie bus naudojami kryžminiam anotavimo praktikos patvirtinimui visose svetainėse.

ESI duomenis peržiūrės Dana-Farber vėžio instituto (DFCI) duomenų darbuotojai ir neakli tyrėjai. Kiekvieno domeno NLP rezultatai ir metaduomenys (raktinių žodžių dažnis, susitarimo tarp anotatoriaus ir raktinių žodžių bibliotekos rodikliai) bus naudojami visose svetainėse, siekiant nustatyti nepatenkančius ar netikėtus rezultatus, o santrauka bus išsiųsta kiekvienai svetainei. Konferenciniai skambučiai bus atliekami su atitinkamais tyrėjais ir programuotojais, kad būtų išspręstos bet kokios problemos. Tada užbaigsime NLP analizės rezultatus ir pateiksime tyrimo statistikui tolesnei analizei.

Turime visų svetainių duomenų naudojimo sutartis, siekdami užtikrinti, kad būtų laikomasi žmonių ir saugomos sveikatos informacijos (SAI) apsaugos proceso ir procedūrų. Iš tyrimo dalyvių rinksime minimalų reikalingą PHI ir visą tyrimo informaciją saugosime su HIPAA suderinamuose, slaptažodžiu apsaugotuose serveriuose. Atskirsime dalyvio identifikavimo informaciją nuo slaptažodžiu apsaugotų failų ir išlaikysime susiejimo failą studijų vietose. Susiejimo failas bus ribojamas pagal vietines PHI taisykles. Tyrimo duomenis perduosime naudodami HIPAA saugius kiekvienai svetainei būdingus metodus. Duomenys bus siunčiami į DFCI duomenims tvarkyti ir į Bostono medicinos centrą bei Masačusetso bendrąją ligoninę analizei atlikti. Galutinis duomenų rinkinys bus prieinamas tyrimo tyrėjams baigus tyrimą, o kitiems gali būti suteikta prieiga, pateikus pagrįstą prašymą.

NUORODOS

1 Sudore RL, Lum HD, You JJ ir kt. Išankstinio suaugusiųjų priežiūros planavimo apibrėžimas: daugiadalykės Delphi komisijos sutarimas. J Pain Symptom Manage 2017;53:821–32.

2 Sudore RL, kepta TR. „Planavimo“ iš naujo apibrėžimas išankstiniame priežiūros planavime: pasiruošimas gyvenimo pabaigos sprendimų priėmimui. Ann Intern Med 2010;153:256–61.

3 Mack JW, Weeks JC, Wright AA ir kt. Diskusijos apie gyvenimo pabaigą, tikslo pasiekimas ir kančia gyvenimo pabaigoje: prognozės ir priežiūros gavimo rezultatai, atitinkantys pageidavimus. J Clin Oncol, 2010; 28:1203–8.

4 Wright ir kt. Asociacijos tarp diskusijų apie gyvenimo pabaigą, pacientų psichikos sveikatos, medicininės priežiūros netoli mirties ir slaugytojo netekties prisitaikymo. JAMA 2008;300:1665–73.

5 Detering KM, Hancock AD, Reade MC ir kt. Išankstinio priežiūros planavimo įtaka vyresnio amžiaus pacientų priežiūrai gyvenimo pabaigoje: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. BMJ 2010;340:c1345.

6 Davison SN, Simpson C. Viltis ir išankstinis pacientų, sergančių galutinės stadijos inkstų liga, priežiūros planavimas: kokybinis interviu tyrimas. BMJ 2006;333:886.

7 Brinkman-Stoppelenburg A, Rietjens JAC, van der Heide A. Išankstinio priežiūros planavimo poveikis priežiūrai gyvenimo pabaigoje: sisteminė apžvalga. Palliat Med 2014;28:1000–25.

8 Ahronheim JC, Morrison RS, Baskin SA. Mirštančiųjų gydymas ūminės priežiūros ligoninėje. pažengusia demencija ir metastazavusiu vėžiu. Arch Intern Med 1996;156:2094–100.

9 Bernacki RE, SD blokas, Amerikos gydytojų koledžo didelės vertės priežiūros darbo grupė. Bendravimas apie sunkių ligų priežiūros tikslus: geriausios praktikos apžvalga ir sintezė. JAMA Intern Med 2014;174:1994–2003.

10 Mitchell SL, Kiely DK, Hamel MB. Miršta nuo pažengusios demencijos slaugos namuose. Arch Intern Med 2004;164:321–6.