Mes paklausėme ekspertų: kaip chirurgas pasirenka optimalų minimaliai invazinės adrenalektomijos metodą?

Minimaliai invazinė adrenalektomija(MIA) tapo palankiausiu metodu gerybinių antinksčių navikų rezekcijai. Kai kurios neapibrėžtos antinksčių masės taip pat gali būti pašalintos taikant minimaliai invazinius metodus, jei mases galima visiškai rezekuoti nepažeidžiant kapsulės. Puikūs VRM rezultatai buvo įrodyta patyrusių chirurgų rankose, nes buvo mažiau komplikacijų ir trumpesnis atsigavimas, palyginti su atvira operacija. Nuo 1992 m., kai Gagner ir kt. aprašė pirmąjįtransabdominalinė laparoskopinė adrenalektomija [1], chirurgai ištyrė daugybę minimaliai invazinių gydymo būdųadrenalektomija: patekimas į antinksčius per pilvą arba retroperitoneumą, naudojant laparoskopinius instrumentus arba robotines sistemas ir taikant ranka ar vieno pjūvio variantus. Šie skirtingi požiūriai į VRM turi privalumų ir apribojimų, į kuriuos reikėtų atsižvelgti kuriant optimalų veiklos planą. Čia pristatome savo požiūrį, pagrįstą mūsų didele adrenalektomijos patirtimi per du dešimtmečius (lentelė1).

SPUSTELĖKITE ČIA, KAD GAUTI NATŪRALIŲ EKOLOGIŠKŲ CISTANČIŲ EKSTRAKTĄ, SU 25% ECHINAKOZIDU IR 9% AKTEOZIDU, TURINČIŲ INKSTU FUNKCIJĄ

„Wecistanche“ – didžiausio cistansų eksportuotojo Kinijoje – pagalbinė tarnyba:

El. paštas:wallence.suen@wecistanche.com

WhatsApp / Tel.:+86 15292862950

Įsigykite daugiau specifikacijų:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Laparoskopinis transabdominalinis metodas

Ankstyviausias VRM buvolaparoskopinis transabdominalinis10-ojo dešimtmečio pradžioje sukurtas metodas, pagal kurį paprastai naudojami trys ar keturi prievadai išilgai dešiniojo arba kairiojo pošonkaulinio krašto, kad atskleistų ir pašalintų antinksčius. Taikant šį metodą naudojama operacinė erdvė, panaši į kitas minimaliai invazines pilvo operacijas, taip palengvinant mokymosi kreivę. Laparoskopinio transabdominalinio metodo privalumai yra didesnė operacinė erdvė, prieiga prie gretimų organų ir, jei reikia, lengvas pakeitimas į atvirą operaciją. Mes teikiame pirmenybę tokiam požiūriui pacientams, kurių antinksčių navikai paprastai yra [6-8 cm, labai priekyjeantinksčių navikaiapie inkstus (ypač kairėje), kūno įpročius, kurie apsunkintų judėjimą užpakalinėje pusėje (pvz., sunki skoliozė), nugaros problemas, sunkų liguistą nutukimą arba scenarijus, kai nurodoma kita pilvo procedūra. Galima pridėti papildomų prievadų, kad būtų lengviau atlikti rezekciją, taip pat galima įdėti ranka valdomus prievadus kaip tarpinį žingsnį tarp visiškai laparoskopinės arba visiškai atviros rezekcijos.

Rankinė VRM

Rezekuodami didesnius antinksčių navikus laparoskopiškai, chirurgai gali pasirinkti rankinį variantą, kai chirurgas įkiša ranką į išpūstą pilvą per plaštakos angą vidurinėje, pošonkaulinėje padėtyje. Dažniausiai chirurgai pradeda naudoti grynai laparoskopinį metodą, o vėliau pereina prie rankų pagalbos metodo, kad palengvintų procedūrą.

Ranka atliekama laparoskopinė adrenalektomija remiasi tiek atviros, tieklaparoskopinė chirurgija. Chirurgas gali pagerinti savo lytėjimo pojūtį, leisdamas geriau manipuliuoti naviku, tuo pačiu sumažindamas naviko išsiliejimo riziką. Rankinės angos įdėjimas taip pat gali padėti chirurgui apšviesti operacinį lauką ir išvengti atviro pjūvio. Nerekomenduojame mažinti antinksčių masės ir praktikuoti nepažeistą naviko pašalinimą be prisilietimo. Jei navikai yra [12 cm ir nerodo vietinės invazijos vaizdų, mes dažnai planuojame iš anksto ranka padedamą metodą. Kadangi mūsų rankos prievado pjūvis yra maždaug 5 cm ilgio, tai palengvintų operaciją ir mėginio paėmimą per šį prievadą. Paskelbtų duomenų yra nedaugranka atliekama laparoskopinė adrenalektomija, tačiau mūsų patirtis rodo, kad pooperacinis atsigavimas yra panašus į taikant grynai laparoskopinį metodą.

Užpakalinė retroperitoneoskopinė adrenalektomija

Dešimtojo dešimtmečio pabaigoje, netrukus po to, kai buvo pradėta laparoskopinė transabdomininė adrenalektomija, užpakalinė retroperitoneoskopinė adrenalektomija (PRA) buvo pripažinta kaip dar vienas minimaliai invazinis metodas. Bonjer ir kt. pirmą kartą atliko PRA šoninėje gulimoje padėtyje, o Walz ir kt. tada išpopuliarino PRA, naudodamas gulinčią padėtį [2, 3]. PRA paprastai atliekama įterpiant tris troakarus žemiau dvylikto šonkaulio ir šonuose prie kryžkaulio raumenų ir psoas raumenų, kad būtų galima pasiekti retroperitoninę erdvę ir antinksčius. PRA paprastai rekomenduojama pacientams, kurių antinksčių augliai yra iki 6–8 cm arba kuriems buvo atlikta didelė pilvo operacija, nes taikant šį metodą galima išvengti intraabdominalinių sąaugų. Dvišalė adrenalektomija taip pat yra lengvesnė naudojant linkusį metodą, nes paciento nereikia keisti.

Tačiau pagrindinis PRA apribojimas yra ribota operacinė erdvė, kuri atgraso nuo didesnių ar labai trapių navikų, pavyzdžiui, feochromocitomos, rezekcijos. Operuojant uždaroje erdvėje, trapūs navikai turi didesnę kapsulės plyšimo ir naviko implantacijos riziką. Didesniems, trapiems navikams paprastai būtų geriau pritaikytas priekinis metodas. Autoriai taip pat tiria paciento kūno įpročius, užtikrindami, kad tarp 12-ojo šonkaulio ir užpakalinės klubinės stuburo dalies būtų bent 4 cm atstumas, kad būtų galima įterpti trokarus. Veiksniai, galintys atgrasyti mus nuo užpakalinio požiūrio, yra labai į priekį išsidėsčiusi kairiojo antinksčių masė, sunki skoliozė į naviko šoną, labai reikšmingas retroperitoninis riebalinis audinys su maža antinksčių mase arba storas poodinis audinys, susietas su ribota vieta žemiau 12-ojo šonkaulio. ir sunkios ribotos plaučių ligos arba LOPL buvimas (dėl galimos hiperkarbijos ir pasunkėjusios ventiliacijos). Rankinis PRA taip pat gali būti atliekamas įdėjus rankos angą šono / šoninio pjūvio srityje. Perėjimas į atvirą procedūrą yra sunkesnis gulint, o atviros užpakalinės adrenalektomijos atveju daugeliu atvejų reikia iškirpti 12 šonkaulį.

Robotinė adrenalektomija

Robotinę adrenalektomiją 2001 m. pirmą kartą aprašė Horganas ir Vanuvo [4]. Lyginant su laparoskopiniais instrumentais, roboto sistema turi trimačio regėjimo lauko, riešo judesių ir ergonomiškos konsolės chirurgui operuoti privalumus. Be to, chirurgas taip pat gali valdyti visus korpuso aspektus, įskaitant fotoaparato rankeną, dvi darbo rankas ir ketvirtą ranką, kuri veikia kaip įtraukiklis. Šiuos pranašumus atsveria didesnė robotinės adrenalektomijos kaina ir ilgesnis veikimo laikas, palyginti su laparoskopiniu metodu. Kaip ir laparoskopija, robotinė adrenalektomija gali būti atliekama transabdominaliniu ir retroperitoniniu būdu. Įrodyta, kad pooperacinės komplikacijos yra panašios tarp robotų ir laparoskopinių procedūrų. Robotinis metodas gali būti ypač tinkamas tais atvejais, kai atliekama žievę tausojanti adrenalektomija, kai padidinta, trimatė vizualizacija gali padėti išsaugoti antinksčių žievę.

Vieno pjūvio laparoskopinė ir robotinė adrenalektomija

Taip pat aprašytos vieno pjūvio laparoskopinės ir robotinės adrenalektomijos. Vieno pjūvio adrenalektomija buvo propaguojama kaip priemonė sumažinti galimas komplikacijas, susijusias su trokaro įdėjimu, pavyzdžiui, vidaus organų sužalojimą, pjūvio išvaržą ir chirurginės vietos infekciją. Tyrimai parodė panašius VRM rezultatus naudojant vieną pjūvį ir kelis pjūvius, tačiau šie tyrimai yra nedideli, retrospektyvūs, vienos institucijos tyrimai. Nesant patikimų duomenų, įrodančių vieno pjūvio operacijos naudą, chirurgo patirtis yra svarbiausia. Chirurgai, atliekantys robotizuotą PRA, rekomendavo rinktis pacientus su mažesniu KMI ir mažesniais navikais tiems, kurie mokosi vieno prievado robotizuoto PRA.

Nesvarbu, ar tai būtų laparoskopinis, ar robotinis, transabdominalinis ar retroperitoninis, kelių prievadų ar vieno pjūvio, ar rankinis, optimalaus metodo, skirto gydyti PIA, pritaikymas reiškia, kad chirurgas turi būti susipažinęs su aukščiau aprašytomis galimomis operacijos galimybėmis. Jie taip pat turėtų atlikti daug adrenalektomijų, nes didesnis atvejų skaičius buvo susijęs su mažesniu komplikacijų dažniu [5]. Chirurgai turėtų pasirinkti minimaliai invazinės adrenalektomijos metodą, atsižvelgdami į savo operatyvinę patirtį, paciento anatomiją ir gretutines ligas bei, svarbiausia, naviko ypatybes, siekdami atlikti saugią, išsamią ir operatyvią operaciją.

Finansavimas

Finansinės paramos autoriai negavo.

Deklaracijos

Interesų konfliktas Autoriai pareiškia, kad neturi interesų konflikto.

Nuorodos

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte' E (1992) Laparoskopinė adrenalektomija sergant Kušingo sindromu ir feochromocitoma. N Engl J Med 327(14):1033

2. Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ ir kt. (2000) Endoskopinė retroperitoninė adrenalektomija: pamokos, išmoktos iš 111 atvejų iš eilės. Ann Surg 232(6):796–803

3. Walz M, Peitgen K, Hoermann R et al (2000) Užpakalinė retroperitoneoskopija kaip naujas minimaliai invazinis adrenalektomijos metodas: 30 adrenalektomijų 27 pacientams rezultatai. World J Surg 20:769–774

4. Horgan S, Vanuno D (2001) Robotai laparoskopinėje chirurgijoje. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 11(6):415–419

5. Park HS, Roman SA, Sosa JA (2009) 3144 adrenalektomijų Jungtinėse Valstijose rezultatai: kas svarbiau, chirurgo apimtis ar specialybė? Arch Surg 144(11):1060–1067